Cadre conceptuel de la recherche

Figure II.2- Cadre conceptuel de recours aux soins de santé maternelle

Légende : En italique, les facteurs non explicitement pris en compte dans la thèse. FACTEURS IMMÉDIATS (PROXIMAL FACTORS)

FACTEURS IMMÉDIATS :Offre de service

Disponibilité des services

Recours aux soins prénatals

Qualité

Recours à l’accouchement

assisté

Intention Normes Utilisation _{des Services} Capacité

contributive Autonomie

Prix

FACTEURS LOINTAINS (DISTAL FACTORS)

Mécanismes contextuels

Caractéristiques individuelles Normes sociales et de

genre Réseaux Connaissance

Facteurs Socioculturels

Bénéfices / besoins perçus

Le cadre conceptuel que nous adoptons pour notre étude est une adaptation de celui de Gabrysch et Campbell (2009) avec la prise en compte d’une part de l’autonomie des femmes et du contexte et d’autre part des deux types de recours aux soins qui nous concerne, à savoir le recours aux soins prénatals et le recours à l’accouchement auprès d’un personnel qualifié. En ce qui concerne l’introduction des facteurs contextuels, il s’inspire des travaux de Dzewatowsky (2002a) et de Ruger (2010) tels que décrits dans la section précédente.

Notre cadre conceptuel, présenté à la Figure II.2, adopte une structuration multiniveau en même temps qu’il met en phase les facteurs proches et les facteurs lointains de recours aux soins de santé maternelle. Au niveau des facteurs immédiats ou proches de recours aux soins, nous distinguons ceux liés à l’individu/ménage et ceux liés à l’offre de services. Dans le premier cas, nous considérons l’influence de cinq facteurs sur le recours aux soins prénatals et à l’accouchement assisté. À l’instar du cadre de Grabysch et Campbell, nous considérons explicitement l’intention des femmes à utiliser les services, la capacité financière des individus ou de leurs ménages à faire face aux coûts liés à cette utilisation, et la perception des bénéfices et des besoins. Ce dernier élément comprend aussi la qualité perçue des soins. Les deux derniers éléments que nous intégrons à notre cadre sont les normes liées à l’utilisation des services de santé (facteurs contextuels) qui peuvent créer de la pression sur les individus à agir d’une manière semblable à ce qui se fait dans leur communauté, et l’autonomie des femmes comme facteur à part entière. Ces deux facteurs sont jugés capital dans la plupart des théories et plusieurs auteurs travaillant sur les pays en développement leur attribue un rôle prépondérant dans l’utilisation des services de santé maternelle (Blanc 2001; Norman and Conner 2005; Ahmed et al. 2010).

En ce qui concerne l’offre de services, elle est nécessaire pour permettre aux familles de pouvoir recourir aux soins sans que cela mette en péril leur bien-être. Les caractéristiques de l’offre peuvent se résumer principalement à la disponibilité des services, à leurs coûts et à leur qualité (Obrist et al. 2007; Grimes et al. 2011). Les éléments d’accessibilité physiques du cadre de Grabysch et Campbell sont considérés dans cet ensemble de facteurs de niveau contextuel qu’est l’offre de service. Nous

postulons enfin une relation d’influence mutuelle entre les facteurs de l’offre et les facteurs lointains dont principalement ceux liés au contexte socio-économique. À cet effet, nous estimons par exemple que les normes défavorables aux recours aux soins persistent difficilement dans un environnement où l’offre de soins est assurée avec qualité.

Les facteurs lointains de recours aux soins portent à la fois sur les caractéristiques individuelles de la femme et les caractéristiques du contexte dans lequel la femme vit. Au niveau individuel, le cadre de Grabrysch et Campbell distinguent les facteurs socioculturels que nous considérons également ici. Ces facteurs vont influencer le recours aux soins par la manière dont ils forgent l’intention des individus. En ce qui concerne le contexte, il comprend outre les facteurs de l’offre, l’environnement socio-économique dans lequel les femmes vivent et le contexte social plus restreint, empreinte de normes et où se crée les réseaux. Les éléments de cet environnement se renforcent ou s’affaiblissent mutuellement pour influencer le comportement des femmes. Ils agissent aussi sur le recours aux soins à travers la manière dont ils façonnent la perception que les gens ont de leurs besoins et les opportunités que cet environnement leur offre de pouvoir faire face aux barrières et aux coûts (Montgomery and Hewett 2005). En effet, certaines variables qui permettent de comprendre le recours aux soins sont elles-mêmes influencées par le contexte dans lequel les femmes vivent. Selon Ruger (2010), l’existence de normes défavorables aux femmes dans un milieu limite leur agency à rechercher les services adéquats.

Nous postulons enfin qu’à des degrés variables, les différents éléments explicatifs de notre cadre contextuel influencent à la fois le recours aux soins prénatals et le recours à l’accouchement assisté. Nous ne distinguons pas, par contre, à la différence de Grabysch et Campbell, le recours préventif à l’accouchement assisté du recours suite à des complications pour des raisons de simplicité et de pragmatisme, car la plupart des collectes ne distinguent pas selon le type (préventif ou curatif) de recours aux soins de santé maternelle.

Ce cadre conceptuel doit cependant être complété pour tenir compte de la dynamique du processus de recours aux soins. S’il révèle clairement les liens entre

recours aux soins prénatals et recours à l’accouchement assisté, il est totalement muet sur l’interrelation entre recours passé et recours présent. Le modèle de Gabrysch et Campbell (2009) à l’opposé de notre cadre conceptuel de la figure II.2 considère que la qualité perçue des soins n’a d’influence sur le recours aux soins qu’à travers l’intermédiaire de l’intention. Cette considération est vraie si nous sommes dans la situation d’un seul comportement qui se réalise une seule fois (par exemple premier accouchement). Cependant, pour une femme qui a déjà recouru aux soins de santé, la qualité des soins reçus devient un facteur important (en termes de barrières ou non) qui influence directement son comportement. Ainsi, dans la compréhension des déterminants du recours aux soins, il faut bien distinguer l’initiation d’un comportement et le maintien dans le comportement, car les facteurs qui influencent l’un ne sont pas forcément les mêmes qui vont influencer l’autre (Norman and Conner 2005).

La figure II.3 décrit une telle relation. La dimension temporelle isole les facteurs spécifiques au temps qui influencent le recours aux soins à un moment donné dans l’espace et permet de comprendre comment les influences de certains éléments décrits dans la figure II.2 peuvent changer au cours du temps.

Figure II.3- Relation entre les recours successifs aux soins

Utilisation ultérieure Utilisation passée

Qualité perçue