Bilan quantitatif des prescriptions

Durant la période de référence de l’étude (du 1er décembre 2013 au 28 février 2014), sur les

16 établissements participant, 617 prescriptions ont été rapportées pour les six biothérapies étudiées. Pour rappel, seules les initiations de traitement (nouveaux patients ou changement de ligne de traitement) ont été prises en compte (données d’incidence).

Au total, environ 37 % des prescriptions concernaient le bevacizumab (Avastin®), 23 % le pemetrexed (Alimta®), 16 % le rituximab (Mabthera®), 14 % le trastuzumab (Herceptin®) et moins de 10 % le cetuximab (Erbitux®) et le panitumumab (Vectibix®) (Figure 5).

Cette répartition d’utilisation est assez concordante avec les consommations annuelles de ces biothérapies au plan régional (Figure 6).

Sur l’ensemble de ces prescriptions :

§ 75,2 % respectent le cadre de l’AMM ;

§ 2,6 % concernent des prescriptions dans le cadre d’un PTT ; et

§ 22,2 % des prescriptions sont hors AMM et hors PTT (hors référentiels).

Ainsi, 22,2 % des patients inclus dans l’étude ont reçu une de ces chimiothérapies dans une situation clinique hors référentiels. Ce taux de prescription hors AMM est concordant avec les données de la littérature sur la prévalence des prescriptions hors AMM en oncologie médicale et hématologie (13).

Le taux de prescriptions hors référentiels est variable selon les molécules, allant de 0 % pour le panitumumab (Vectibix®) à 44 % pour le pemetrexed (Alimta®) (Figure 7).

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* AMM, PTT et Hors AMM/hors PTT

Figure 5 : Répartition des prescriptions (tous statuts confondus*) en fonction de la molécule (n=617)

Données SNATIH (nombre d’UCD consommées)

* Rituximab dans l’ensemble de ses indications (hors cancérologie compris)

Figure 6 : Répartition des consommations des 6 biothérapies en Haute-Normandie en 2013 (Données SNATIH)

Il est à noter que cinq prescriptions hors AMM (3 situations cliniques) ont été comptabilisées comme prescriptions de bevacizumab (Avastin®) mais concernent en réalité, des prescriptions de l’association de bevacizumab (Avastin®) et pemetrexed (Alimta®).

72 Figure 7 : Répartition des prescriptions recueillies (n=617) en fonction de leur respect ou non de l’AMM et/ou d’un PTT.

Concernant les deux cas particuliers, raltitrexed (Tomudex®) et busulfan (Busilvex®), seul le nombre de patients traités dans le cadre d’un PTT devait être renseigné par les établissements. Les résultats en Haute-Normandie sont les suivants :

§ Busulfan (Busilvex®) : 7 prescriptions dans le cadre du PTT « Traitement préalable à une transplantation de cellules souches hématopoïétiques en association à une chimiothérapie et/ou radiothérapie » (56).

§ Raltitrexed (Tomudex®) : 1 prescription dans le cadre du PTT « Traitement de la progression métastatique des cancers colorectaux chez des malades ayant une contre-indication ou une intolérance aux fluoropyrimidines» (54).

Le volet « Synthèse par molécule » du fichier de recueil a permis d’obtenir une synthèse régionale quantitative, par molécule, du statut des prescriptions (AMM, PTT ou hors AMM et hors PTT) (Tableau III).

Les 137 prescriptions hors référentiels représentent, toutes molécules confondues, 54 situations cliniques différentes. Nous entendons par « situations cliniques différentes », des

73 situations différant les unes des autres par une ou plusieurs des caractéristiques suivantes : localisation, protocole ou molécules associées, type et ligne de traitement.

Tableau III : Synthèse du recueil de données pour la région Haute-Normandie - Volet « Synthèse par molécule »

Code ATC Spécialité DCI CLASSE ANSM N total

n1 % n PPT 1

n PTT

2 % n3 % n4 %

L01BA04 ALIMTA Pemetrexed ANTICANCEREUX 69 49% 4 6 7% 0 0% 61 44% 140

L01XC07 AVASTIN Bévacizumab ANTICANCEREUX 193 84% 0 0 0% 0 0% 37 16% 230

L01XC06 ERBITUX Cétuximab ANTICANCEREUX 45 90% 0 0 0% 0 0% 5 10% 50

L01XC03 HERCEPTIN Trastuzumab ANTICANCEREUX 84 97% 0 0 0% 0 0% 3 3% 87

L01XC02 MABTHERA CANCEROLOGIE

Rituximab

CANCEROLOGIE ANTICANCEREUX 64 63% 6 0 6% 0 0% 31 31% 101

L01XC08 VECTIBIX Panitumumab ANTICANCEREUX 9 100% 0 0 0% 0 0% 0 0% 9

TOTAL 464 75% 10 6 3% 0 0% 137 22% 617 AMM RTU Hors AMM et Hors PTT/RTU PTT Pemetrexed, Alimta® :

PTT 1 : Mésothéliome péritonéal, maladie orpheline (54).

PTT 2 : Mésothéliome pleural malin non résécable chez des patients n’ayant pas reçu de chimiothérapie antérieure, en association à

carboplatine en cas de contre-indication documentée à cisplatine (53).

Trastuzumab ,Herceptin® :

PTT 1 : Cancers du sein en situation métastatique, en association avec paclitaxel hebdomadaire chez des patients non pré-traités par

l'association Trastuzumab-Paclitaxel (59)

PTT 2 : Cancers du sein en situation métastatique, en association avec capécitabine après progression sous Trastuzumab associé ou non aux

taxanes (59)

Rituximab, Mabthera®

PTT 1 : Lymphome non hodgkinien diffus à grandes cellules B CD20+ en 2ème ligne en association à une chimiothérapie de type R-ICE ou R-

DHAP.

La majorité des prescriptions hors référentiels (43,8 %) a été rapportée par un seul établissement. Ces 60 prescriptions correspondent à 44 situations cliniques différentes. Près d’un tiers (31,4 %) des prescriptions hors référentiels a été rapporté par plus de 2 établissements. Ces prescriptions correspondent à seulement 2 situations cliniques.

La proportion importante de prescriptions hors référentiels sur ces deux seules situations cliniques est un résultat notable de l’étude. Elle interroge sur l’éventualité d’un besoin thérapeutique non couvert par l’AMM dans ces deux situations cliniques (Figure 8).

74 Figure 8 : Répartition des prescriptions hors AMM et hors PTT (n=617) et des différentes situations cliniques recueillies (n=54) en fonction du nombre d’établissements prescripteurs

Afin de savoir si les prescriptions hors référentiels révèlent des pratiques de prescriptions isolées (un établissement donné et/ou un patient donné) ou des situations récurrentes, nous nous sommes intéressés au nombre de patients concernés par chacune des 54 situations cliniques différentes recueillies (Figure 9).

Figure 9 : Répartition des situations cliniques hors AMM et hors PTT (n=54) en fonction du nombre de patients ayant fait l’objet d’une prescription dans ces situations

75 La majorité des situations cliniques correspond à des prescriptions isolées pour un patient donné, dans un établissement donné (63,0 %). Seules 5,5 % des situations cliniques hors référentiels ont fait l’objet de prescriptions pour plus de 4 patients mais ces 3 situations cliniques représentent à elle seules 43,1 % de l’ensemble des prescriptions hors référentiels. Pour l’une de ces 3 situations (prescription de pemetrexed dans le cadre du traitement du cancer bronchique non à petites cellules en association avec le carboplatine en première ligne métastatique), 40 prescriptions sont concernées, soit 6,5 % (40/617) du nombre total de prescriptions étudiées. Pour une autre de ces 3 situations (prescription de bevacizumab dans le cadre du traitement des gliomes de haut grade en situation de rechute), 14 prescriptions sont concernées, soit 2,3 % (14/617) du nombre total de prescriptions.

Par ailleurs, 61,1 % (n=33) des situations cliniques hors référentiels recueillies sont des situations déjà évaluées par l’INCa via les RBU et classées comme « situations hors AMM

pour lesquelles l'insuffisance des données ne permet pas l’évaluation du rapport bénéfice/risque ». Dans la suite de la présentation des résultats nous appellerons ces

situations : situations avec « insuffisance de données ». Ces situations correspondent à des situations pour lesquelles les données de la science ne permettent pas de conclure quant au rapport bénéfice/risque du médicament. Ces 33 situations cliniques correspondent à 103 prescriptions, soit 75,2 % de l’ensemble des prescriptions hors référentiels rapportées. Cependant, dans les RBU, la caractérisation avec « insuffisance de données » des situations cliniques est décidée sur la base de références bibliographiques intégrées qui n’ont pas été mises à jour depuis 2010.

Nous nous sommes ensuite intéressés aux autres situations hors référentiels qui ne sont pas décrites dans les RBU. Ces situations représentent 38,9 % des situations cliniques et un quart des prescriptions hors référentiels recueillies. L’utilisation des 6 biothérapies dans ces situations repose sur des données non décrites dans les RBU (hors RBU). Ces prescriptions sont justifiées par d’autres données actualisées de la science (références bibliographiques et recommandations de groupes d’experts).

76 Au total, 70,6 % des prescriptions recueillies dans les 21 situations cliniques hors RBU décrites ci-dessus sont justifiées par des données de la littérature scientifique. Les prescriptions restantes (soit 29,4 %) n’ont pas été justifiées par des données bibliographiques mais probablement par des arguments cliniques ad hoc. Nous atteignons une des limites de notre étude : ce type de justifications cliniques ne fait pas partie des données recueillies dans le cadre de notre étude.

Enfin, nous pouvons souligner qu’aucune prescription hors référentiels ne correspond à une situation dite « non acceptable » dans les RBU (rapport bénéfice/risque défavorable).