Bilan d’extension des tumeurs malignes :

Le bilan d’extension tumorale est important car il détermine le traitement qui va être proposé au patient porteur d’une tumeur de vessie. Malgré les progrès de l’imagerie, il y a encore des erreurs entre le stade clinique et le stade pathologique. Il y a souvent un sous-staging des patients avec les tumeurs de haut grade ou de stade intermédiaire (environ 30% des cas).

2.2.1. Bilan locorégional

Il est pratiqué en cas de tumeur infiltrante et peut faire appel à la lymphographie, au scanner, à l’imagerie par résonnance magnétique et enfin au curage ganglionnaire chirurgical ou cœlioscopique.

2.2.1.1. Lymphographie bipédieuse

Elle permet de rechercher les ganglions métastatiques en particulier ilio-obturateurs. Ces ganglions pathologiques sont volontiers augmentés de volumes, lacunaires et associés parfois à un blocage lymphatique.

2.2.1.2. Scanner

En dehors de la visualisation d’une éventuelle extension pariétale ou des vésicules séminales, le scanner est surtout indiqué dans la recherche de ganglions métastatiques ilio-obturateurs ou lomboaortiques. Il faut savoir qu’il

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s’agit d’un examen souvent pratiqué après la résection et qu’une réaction inflammatoire peut fausser les images aussi bien sur le plan local que sur le plan ganglionnaire. Les différentes études montrent que sa sensibilité varie de 10 à 90% et que sa spécificité varie de 83 à 95%. Ces taux extrêmement variables montrent qu’il ne s’agit pas d’un examen parfaitement fiable pour apprécier l’extension locorégionale des tumeurs de vessie. Combiné à quelques clichés d’UIV, on obtient un uroscanner [207]

.

2.2.1.3. Imagerie par Résonance Magnétique (IRM)

Les performances de l’IRM sont supérieures à celles de la TDM pour préciser les stades > T3 et l’exploration de la cavité pelvienne, grâce à l’analyse multidirectionnelle et à son excellente résolution en contraste. En IRM en séquences pondérées en T2, le seul critère fiable d’envahissement du muscle est l’existence d’un hypersignal anormal, identique à la tumeur vésicale.

Quant aux adénopathies, la recherche s’effectue en séquences pondérées en T1 dans le plan axial et frontal ^[208].

2.2.2. Bilan général

Ce bilan recherche les métastases dont le siège principal, outre les ganglions, est les os, les poumons et le foie.

La radiographie pulmonaire préopératoire permettra de visualiser d’éventuelles métastases pulmonaires. L’échographie hépatique recherche des métastases hépatiques. La scintigraphie osseuse est réalisée en présence de signes cliniques d’appel ou d’autres localisations secondaires.

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F. EVOLUTION Et PRONOSTIC :

Les tumeurs urothéliales papillaires (pTa ou pT1) de la vessie sont le mode de présentation le plus fréquent des tumeurs vésicales, elles représentent 75 % des tumeurs au moment du diagnostic. Elles sont également appelées par les urologues « tumeurs superficielles » car elles n’infiltrent pas la musculeuse vésicale. Mais elles constituent un ensemble hétérogène de tumeurs de la vessie et la dénomination de « tumeurs n’envahissant pas le muscle » tend à remplacer celle de « tumeurs superficielles » qui laisse croire qu’il s’agit d’une entité homogène. Sur le plan clinique, elles diffèrent entre elles par leur potentiel évolutif et, de ce fait, par leur surveillance et leurs traitements. L’Association Française d’Urologie (AFU) a défini trois catégories de tumeurs par rapport aux

risques de récidive et de progression : faible, élevé et intermédiaire. Ces catégories reposent sur des paramètres histopathologiques (stade, grade, présence de Cis) associés à des paramètres cliniques (taille de la lésion, caractère unique ou multiple, caractère récidivant ou non) ^[209]. Ces paramètres sont indispensables dans l’arbre décisionnel de la prise en charge des patients pour évaluer la gravité de la maladie et proposer le traitement adéquat (chimiothérapie intravésicale, immunothérapie intravésicale par BCG) (voir annexe 6). Il faut d’ailleurs souligner que la détermination du grade dans les

tumeurs de la vessie n’a d’enjeu que pour les tumeurs n’envahissant pas le muscle (Ta et T1). Au niveau européen, la European Organisation for Research and Treatment of Cancer (EORTC) a développé un système à usage clinique, bâti sur

un score et des tables de probabilité, permettant de calculer séparément le risque de récidive et le risque de progression, à court terme (un an) ou à moyen terme

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(cinq ans) ^[210,211]. Ces tables sont disponibles sur le site :

http://www.eortc.be/tools/bladdercalculator/.

G. TRAITEMENT :

Les cancers de la vessie se traitent le plus souvent par la chirurgie transurétrale ou la cystectomie et plus rarement par radiothérapie accompagnée de chimiothérapie. Les résultats très variables et le besoin d’améliorer le traitement expliquent l’intérêt porté vers des thérapies telles l’immunothérapie.

1. Chirurgie :

La résection endoscopique reste le traitement opératoire de référence des tumeurs superficielles de la vessie (hors Tis). Elle se pratique par les voies naturelles et consiste à retirer la tumeur par électrocoagulation à l’aide d’une anse diathermique. Les fragments tumoraux ainsi prélevés sont envoyés pour examen histopathologique afin de déterminer la présence d’atypie nucléaire des cellules tumorales, le stade de la tumeur ainsi que le degré d’envahissement. Les complications sont très rares mais le taux de récidive est important ce qui pourra amener l’utilisation de traitements intraveineux complémentaires de chimiothérapie ou d’immunothérapie (en effet, 70% des patients traités par résection transurétrale subiront une récidive dans les cinq ans suivant l’opération) [212]

. Les tumeurs montrant un risque important de récidive ou de progression (type T1G3, multiples ou accompagnées de Tis) ainsi que les tumeurs infiltrantes nécessitent une approche thérapeutique plus agressive comme la cystectomie partielle ou radicale, qui consiste en l’ablation partielle ou totale de la vessie, combinée parfois à une chimiothérapie systémique. Cette

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opération est traumatisante pour le patient, ce qui explique qu’elle n’est pas pratiquée sans avoir considéré les autres formes de traitements moins radicaux.