Biais et limites

Il semble pertinent de relever que le nombre de patientes interrogées était insuffisant par rapport au nombre de sujets nécessaires pour réaliser cette étude. Ceci peut s’expliquer par la période d’étude réduite (5 mois), et par le mode de recueil des données qui imposait une visite de la patiente en maternité.

De plus, l’étude de cohorte a été réalisée rétrospectivement, cela constitue donc en soi un biais de mémorisation. Ce biais a pu concerner la participation à des séances de PNP, mais surtout le recueil du choix de la position d’accouchement.

Ce recueil en salle de naissance a pu être effectué quelques heures à plusieurs jours avant que l’enquête n’ait été menée. Nous pouvons donc facilement imaginer que les patientes dont l’accouchement avait eu lieu quelques heures auparavant ont répondu plus aisément à la question que les patientes ayant accouché quelques jours plus tôt.

L’accouchement étant un évènement où la femme est dans un état psychologique particulier, il est possible qu’elle ait répondu à tord au recueil ou au non recueil du choix de la position par la sage-femme. D’ailleurs, lors de la réalisation de l’enquête, certains pères ont confirmé ou infirmé la réponse de leur compagne à la question « Avant de vous installer pour pousser, la sage-femme vous a-t-elle demandé dans quelle position vous vouliez accoucher ? »

Dans ses recommandations de bonne pratique de décembre 2017, la HAS définit, pour les femmes à bas risque obstétrical, les modalités de prise en charge de l’accouchement normal. Celles-ci doivent être respectueuses du rythme et du déroulement spontané de la

la HAS recommande, en l’absence de contre-indication et sous réserve d’une surveillance maternelle et fœtale préservée, d’encourager les femmes à adopter les postures qu’elles jugent les plus confortables lors du second stade du travail. (11)

Par conséquent, nous allons détailler la définition de la HAS de l’accouchement normal, et comparer avec les critères d’inclusion et d’exclusion de notre étude.

Certains critères ne répondaient pas à la définition de la HAS au sujet de l’accouchement normal : (11)

• « Un accouchement normal débute de façon spontanée » : nous avons inclus dans notre étude les déclenchements artificiels du travail.

• « L’enfant naît spontanément en position du sommet entre 37 et 42 semaines d’aménorrhée » : ont été aussi incluses, les femmes ayant accouché par voie basse instrumentale ou par césarienne pour non progression du mobile fœtal à dilatation complète, mais avec tentative de voie basse.

• « Sont exclues les femmes présentant un utérus cicatriciel » : elles n’ont pas été exclues de notre étude.

• « … et la suspicion de retard de croissance ou un petit poids pour l’âge gestationnel » : ils n’ont pas été exclus

• Le diabète gestationnel ne rentre pas non plus dans la définition de l’accouchement normal : les femmes présentant un diabète gestationnel équilibré n’ont pas été exclues. • Est exclu « une présentation céphalique défléchie » : la flexion de la tête n’a pas été un

critère que nous avons observé.

D’autres critères répondaient à la définition de la HAS à propos de l’accouchement normal : (11)

• L’amniotomie entre dans la définition de l’accouchement normal : les femmes ayant eu une rupture artificielle des membranes en cours de travail ont en effet été inclues

• « Sont exclues les grossesses gémellaires » : notre étude n’a traité que des singletons. • « Sont exclus les accouchements par le siège » : ils l’ont été.

• « Sont exclus les accouchements prématurés » : ils l’ont été, nous n’avons interrogé que les patientes ayant accouché entre 37 et 42 SA.

Nous pouvons constater que la définition de l’accouchement normal diffère sur certains points des critères d’inclusion et d’exclusion de notre étude. De façon générale, nos critères d’inclusion ont été plus larges, et nos critères d’exclusion plus souples. En ayant respecté de façon précise les critères de la HAS, le taux de recueil de la position d’accouchement aurait peut-être été plus important, car il n’aurait concerné que les femmes à bas risque obstétrical.

Par ailleurs, ces recommandations de bonne pratique ont été publiées en décembre 2017 par la HAS. (11) Une large diffusion en a été faite en février à la maternité de Romans- Sur-Isère, soit au milieu notre recueil de données.

Nous pouvons penser que ce type d’information auprès des professionnels de santé, et notamment auprès des sages-femmes, a pu modifier leurs pratiques en salle de naissance et jouer en faveur d’un taux plus élevé de recueil de la position d’accouchement. Il aurait été intéressant de comparer la proportion de recueil de la position d’accouchement avant la diffusion des recommandations, et après celle-ci. De la même façon, il serait intéressant de comparer les pratiques des sages-femmes avant une formation, et après celle-ci.

Pour finir, cette étude a été réalisée à la maternité des Hôpitaux Drôme Nord de Romans-Sur-Isère. Elle n’a pas été conduite dans d’autres centres hospitaliers. Il serait intéressant de comparer les résultats de cette étude à d’autres maternités, en tenant compte de

sages-femmes en maison de naissance, en plateau technique, lors d’accouchement à domicile…

Les résultats de cette étude, concernant l’incidence de la PNP sur le choix d’une position, ou le recueil de celle-ci en salle de naissance, ne sont pas extrapolables aux autres maternités.