Axes d’amélioration

La formation des sages-femmes semble se tenir en première ligne pour la réalisation d’accouchements dans des positions autres que gynécologique.

Un mémoire de fin d’étude de sage-femme, réalisé auprès de quatre maternités d’Auvergne, a montré que 58 % des sages-femmes interrogées se considéraient comme « insuffisamment formées » ou « absolument pas formées». En outre, la raison principale qui a été donnée pour le non-respect de la physiologie en salle de naissance était le manque de formation (67%, contre 16,5 % pour le manque de temps, et 16,5 % pour le manque de moyens matériels). Ainsi, 64% des sages-femmes interrogées ne proposaient que « rarement » ou « jamais » à leurs patientes de choisir leur position d’accouchement (31)

Dans un autre mémoire, réalisé auprès de 10 maternités de Lorraine, seulement 54% des sages-femmes interrogées avaient participé à une formation sur la mobilité pendant le travail et l’accouchement au cours de leur carrière. (30)

Cette étude pointe du doigt le manque de formation continue des sages-femmes, malgré l’obligation juridique et déontologique de développement professionnel continu : « D’après l’article L.4021-1 du code de la santé publique, le DPC constitue une obligation pour les sages-femmes ». (32)

Outre la formation continue, la formation initiale des étudiants sages-femmes pourrait comporter un module théorique sur les accouchements en position verticale et en décubitus latéral, pour comprendre la mécanique obstétricale qu’ils induisent. D’autre part, des séances de travaux pratiques permettraient de compléter la théorie en mettant en application certaines positions, et de les tester sur soi-même. L’idée serait de comprendre ce que ces positions

devraient être encouragés par les sages-femmes, autant que faire se peut, à recueillir le choix de position de la parturiente, et à pratiquer l’accouchement dans la position choisie. Cela permettraient aux étudiants de constater les bénéfices apportés par ces positions sur la mécanique obstétricale ainsi que sur la satisfaction des femmes. De cette façon, ils acquerraient de l’expérience et de l’assurance pour pouvoir pratiquer ces accouchements en autonomie dès l’obtention de leur diplôme.

De plus, les sages-femmes, tout comme les autres professions médicales, se doivent d’informer au mieux les patientes, notamment en salle d’accouchement.

Selon la HAS, bien informer c’est : (16)

• Consacrer du temps à l’information de la femme enceinte ou du couple • Apporter une écoute attentive

• Délivrer une information orale fondée sur les données scientifiques actuelles et sur les droits et la réglementation

• Utiliser un langage et/ou un support adaptés • Assurer la continuité des soins

• [...]

Les sages-femmes ont le devoir d’exposer l’offre de soins pour permettre un choix libre et éclairé de la patiente. (15) Elles doivent aussi encourager la femme à exprimer ses besoins et ses envies, qu’ils concernent en particulier sa mobilité, tout au long du travail. Ce choix libre et éclairé concerne également la position d’accouchement. (11)

Des posters produits par l’Alliance Francophone pour l’Accouchement Respecté ont été réalisés à cet effet, pour que les sages-femmes puissent proposer aux parturientes un vaste choix de positions pour l’accouchement. (33) (ANNEXE 3)

Néanmoins, dans le mémoire réalisé en Auvergne et cité précédemment, 90% des sages-femmes interrogées permettaient aux femmes d’accoucher dans une certaine position, si la patiente leur faisait part de son souhait au cours du travail. (31)

Ces résultats montrent toute l’importance de la communication des souhaits de position de la parturiente à la sage-femme.

La construction d’un projet de naissance revêt alors toute son importance. Il est l’expression des souhaits des couples concernant la naissance de leur enfant. Il est la conjonction entre leurs aspirations et l’offre de soins locale. Le projet de naissance encourage les femmes à se sentir davantage responsables et moins démunies face au corps médical. Le couple, en ayant réalisé ce projet en anténatal, aura plus de facilité en salle de naissance à s’exprimer et à faire part du choix de position à l’équipe médicale.

Il paraît essentiel que la promotion de ce projet soit faite par tous les acteurs de la périnatalité, afin de favoriser son accès au plus grand nombre.

L’Union Nationale des Associations Familiales (UNAF) a publié en 2010 une étude subjective, ne prenant en compte que le ressenti personnel des patientes, et donnant des résultats qui confirment que les femmes éprouvent le besoin de se sentir libres et souhaitent que leur projet de naissance soit au maximum respecté. (34) La prise en compte des souhaits des patientes est un critère de satisfaction majeur, et est fortement corrélé au vécu de l’accouchement. (26)

Dans l’enquête du CIANE, les femmes qui n’avaient pas exprimé leur demande (souvent par méconnaissance des choix possibles ou parce qu’elles ne se sont pas senties autorisées à la faire) regrettaient à posteriori de ne pas l’avoir fait. (26)

Cependant, le CIANE met en avant l’accueil parfois négatif fait aux projets de naissance ou simplement à l’expression d’un souhait. (26) De surcroît, dans l’enquête de

l’UNAF, 15 % des femmes interrogées ont déclaré que leur projet de naissance n’avait pas été respecté. (34)

De cette façon, nous pouvons penser que des séances de sensibilisation au vécu des femmes en salle de naissance pourraient être mises en place, afin de mettre l’accent sur le recueil du choix de la position d’accouchement, sur le respect de ce choix et sur son application.

Le plan périnatalité 2005-2007 pose le cadre de l’EPP : « Un entretien individuel et/ou en couple sera systématiquement proposé à toutes les femmes enceintes, aux futurs parents, au cours du 4ème mois, afin de préparer avec eux les meilleures conditions possibles de la venue au monde de leur enfant. Cet entretien aura pour objectif de favoriser l’expression de leurs attentes, de leurs besoins, de leur projet […] » (34) Cet entretien permet donc d’offrir aux futurs parents un temps d’expression favorisant la réassurance et la confiance.

Mais, la pratique de cet entretien reste marginale. (5) (19) La proposition insuffisante de l’EPP par les sages-femmes et les autres acteurs de la périnatalité pourrait expliquer cela. Dans l’enquête de l’UNAF, seulement 29 % des femmes interrogées déclaraient avoir eu une proposition d’EPP. 66 % n’avaient pas eu de proposition, alors même que cette mesure était l’une des plus importantes du plan périnatalité. (34) (34)

Au vu des objectifs de cet entretien, et des ressources qu’il apporte aux couples, toutes les femmes devraient pouvoir être informées de son existence. Même si l’EPP est mentionné dans le carnet de santé maternité que les femmes reçoivent après avoir déclaré leur grossesse, le rôle d’information qu’ont les acteurs de la périnatalité reste primordial. (24)

Dans le mémoire réalisé en Lorraine et cité précédemment , 96% des sages-femmes interrogées pensent que l’information en préparation à la naissance, au sujet de la mobilisation

et des positions d’accouchement, leur permettrait d’optimiser leurs pratiques en salle de naissance. (30)

Cette étude suggère donc que la sensibilisation et l’information des femmes aux positions d’accouchement en séances de PNP seraient essentielles pour favoriser l’utilisation des positions autres que gynécologique.

De cette façon, la sage-femme de PNP devrait faire essayer aux femmes les différentes positions. Cela leur permettrait de savoir lesquelles sont les plus confortables pour elles, et ainsi, probablement décider d’une position pour l’accouchement.

La PNP, dont l’un des objectifs est de renforcer la confiance en soi chez la femme et le couple, devrait être davantage encouragée par les professionnel de santé. (19)

Elle pourrait permettre à la future mère d’exprimer son souhait de position en salle de naissance, et d’avoir des connaissances suffisantes pour participer à la mise en œuvre de la position choisie pour l’expulsion.

Pour cela, la sage-femme de PNP doit, tout comme la sage-femme de salle de naissance, être formée aux différentes positions pour l’expulsion, et doit être sensibilisée à l’importance qu’ont ces séances sur le déroulement et le vécu de l’accouchement. Ces sages- femmes, de PNP et de salle de naissance, doivent également pouvoir travailler en collaboration pour que la sage-femme de PNP puisse proposer à la patiente des positions en rapport avec les possibilités de la maternité.

Concernant le père, sa place au moment de la naissance est très importante. Il apporte du soutien, de l’aide, du bien-être à la future mère. De ce fait, il est important de l’intégrer dans les séances de préparation à la naissance et à la parentalité. L’intégration doit être active,

Néanmoins, bien que les conjoints soient les bienvenus lors des séances de PNP, leur participation reste le plus souvent faible. A la différence de certaines méthodes de préparation telles que l’haptonomie, où la présence des pères est nécessaire, la participation classique ne nécessite pas obligatoirement leur présence. Pourtant, pour la mère, la seule compagnie du père peut constituer un véritable soutien.

Les futures mères interrogées dans le cadre d’un mémoire de fin d’étude de sage- femme étaient conscientes de cette difficulté, et ont suggéré la mise en place de séances spéciales réservées uniquement aux futurs pères. (21) Ils auraient ainsi tout le loisir de poser leurs questions et d’exprimer leurs ressentis, libérés du regard des femmes. Même si ce type de séance est rare, quelques sages-femmes en font la proposition. Dans une autre étude, tous les pères ayant participé à ce type de séance ont déclaré en être satisfaits. (22)

De plus, une enquête réalisée auprès des pères permettrait d’appréhender leurs attentes en matière d’accompagnement. Cela n’a pas encore été étudié.

Pour finir, une piste de réflexion supplémentaire serait la mise en place d’une séance post-natale. Les femmes s’étant rencontré en PNP en anténatal seraient conviées à participer ensemble à une séance post-natale. Cela leur permettrait d’interagir entre elles, de parler du vécu de leur accouchement, du degré de réalisation ou non de leur projet de naissance. Cette séance serait une sorte de « débriefing ». Elle serait aussi l’occasion pour la sages-femme de répondre aux interrogations des femmes quant au déroulement de leur accouchement.

Cette séance post-natale permettrait en somme de faire le lien avec l’anténatal et de renforcer les capacités parentales des couples.