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Préparation à la naissance et à la parentalité : incidence
sur le choix d’une position d’accouchement pendant la
grossesse : étude réalisée au centre hospitalier de
Romans-sur-Isère
Chloé Prod’Homme
To cite this version:
Chloé Prod’Homme. Préparation à la naissance et à la parentalité : incidence sur le choix d’une position d’accouchement pendant la grossesse : étude réalisée au centre hospitalier de Romans-sur-Isère. Gynécologie et obstétrique. 2018. �dumas-01908575�
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U.F.R. DE MÉDECINE DE GRENOBLE
DÉPARTEMENT DE MAÏEUTIQUE
ÉCOLE DE SAGES-FEMMES DE GRENOBLE
PRÉPARATION À LA NAISSANCE ET À LA
PARENTALITÉ : INCIDENCE SUR LE CHOIX
D’UNE POSITION D’ACCOUCHEMENT
PENDANT LA GROSSESSE
Étude réalisée au centre hospitalier de Romans-sur-Isère
Mémoire soutenu le 20 juin 2018 Par Chloé PROD’HOMME
UNIVERSITÉ GRENOBLE ALPES
U.F.R. DE MÉDECINE DE GRENOBLE
DÉPARTEMENT DE MAÏEUTIQUE
ÉCOLE DE SAGES-FEMMES DE GRENOBLE
PRÉPARATION À LA NAISSANCE ET À LA
PARENTALITÉ : INCIDENCE SUR LE CHOIX
D’UNE POSITION D’ACCOUCHEMENT
PENDANT LA GROSSESSE
Étude réalisée au centre hospitalier de Romans-sur-Isère
Mémoire soutenu le 20 juin 2018 Par Chloé PROD’HOMME
En vue de l’obtention du Diplôme d’État de Sage-femme
RÉSUMÉ
Introduction : Les objectifs généraux de la préparation à la naissance et à la parentalité,
définis par la Haute Autorité de Santé en 2005 ne mentionnent pas de façon précise la notion de position d’accouchement. Pourtant, lors de celle-ci, il est recommandé d’encourager les femmes à préparer un projet de naissance pouvant en préciser une. Nous nous sommes interrogés sur l’incidence que pouvait avoir la préparation à la naissance et à la parentalité sur le choix d’une position d’accouchement.
Méthodes : Une étude de cohorte rétrospective et monocentrique a été réalisée dans une
maternité de niveau IIA dans la Drôme. Des questionnaires ont été remplis à partir des dossiers Audipog et auprès des patientes hospitalisées en suites de couches.
Résultats : L’incidence de la préparation à la naissance et à la parentalité sur le choix d’une
position d’accouchement par les femmes pendant leur grossesse n’a pas pu être démontré.
Discussion : L’accent doit être mis sur l’élaboration d’un projet de naissance par les couples,
et sur la formation des sages-femmes aux différentes positions d’accouchement.
Conclusion : La préparation à la naissance et à la parentalité doit permettre au couple de
s’affirmer comme protagoniste de la naissance de leur enfant.
Mots-clés : Préparation à la Naissance et à la Parentalité, Position d’accouchement,
Entretien Prénatal Précoce, Projet de Naissance, Consentement
ABSTRACT
Introduction : The general objectives of antenatal classes, defined by the French Health
Authority in 2005, do not precisely mention the notion of delivery position. However, at this time, it is recommended to encourage women to prepare a birth plan that includes a determined delivery position. We asked ourselves about the impact antenatal classes can have on the choice of a delivery position.
Methods : A retrospective, monocentric cohort study was conducted in a level IIA maternity
clinic in the Drôme department. Surveys were completed from Audipog records and from patients hospitalised after childbirth.
Results : The impact of antenatal classes on women's choice of delivery position during
pregnancy could not be demonstrated.
Discussion : Emphasis should be placed on the development of a birth plan by couples, and
on the training of midwives in different delivery positions.
Conclusion : Antenatal classes must enable the couple to assert themselves as protagonists of
the birth of their child.
Keywords : Antenatal classes, Delivery position, Early prenatal appointment, Birth plan,
REMERCIEMENTS
Je remercie les membres du jury :
Mme Chantal SEGUIN, Directrice du Département de Maïeutique de l’UFR de Médecine de Grenoble, Présidente du Jury ;
Mme le Dr Virginie GUIGUE, PH en gynécologie obstétrique au CHU de Grenoble, Co-présidente du Jury ;
Mme Christelle MOREON, Sage-femme Coordinatrice Maternité aux Hôpitaux Drôme Nord, Membre Invité du Jury ;
Mme Sophie CASTRY, Sage-femme à la maternité de Romans-sur-Isère, Directrice de ce mémoire ;
Mme Chrystèle CHAVATTE, Sage-femme Enseignante à l’école de Sages-femmes de Grenoble, Guidante de ce mémoire.
Je remercie plus particulièrement :
Mme Sophie CASTRY, sage-femme à la maternité de Romans-sur-Isère, et directrice de ce mémoire ;
Pour son soutien, sa disponibilité, ses conseils, son aide précieuse. Je la remercie
d’avoir accepté de diriger ce mémoire et lui fais part de toute ma reconnaissance
Mme Chrystèle CHAVATTE, sage-femme enseignante à l’école de sage-femme de Grenoble, guidante de ce mémoire ;
Pour sa patience, ses conseils avisés et son aide à la réalisation de ce mémoire
Mme Christelle MOREON, sage-femme coordinatrice maternité aux Hôpitaux Drôme Nord ;
Pour m’avoir permis de réaliser cette étude et pour la confiance apportée à ce travail
Toute l’équipe de sages-femmes de la maternité de Romans-sur-Isère ;
Pour leur encadrement et leur pédagogie pendant mes quatre années d’études
M Lionel CURTO et Mme Claudine MARTIN, femmes enseignants à l’école de sages-femmes de Grenoble, et référents de ma promotion ;
Pour leurs encouragements durant ces quatre années d’études
Ma famille, mes proches, mes amies de promotion, David...
TABLE DES MATIÈRES
I. INTRODUCTION...9
II. MATÉRIEL ET MÉTHODE...12
1. Type d’étude...13
2. Site de l’étude...13
3. Échantillon...13
4. Variables...14
5. Recueil des données...15
6. Taille de l’échantillon...16
7. Analyse statistique...16
III. RÉSULTATS...17
1. Inclusion...18
2. Caractéristiques...19
3. Choix d’une position d’accouchement...22
4. Recueil du choix de la position d’accouchement...24
IV. DISCUSSION...26
1. Caractéristiques de la population...27
2. Choix d’une position d’accouchement...30
3. Recueil du choix de la position d’accouchement...33
4. Biais et limites...37
5. Axes d’amélioration...41
V. CONCLUSION...47
VI. RÉFÉRENCES BIBLIOGRAPHIQUES...49
ABRÉVIATIONS
UNAF = Union Nationale des Associations Familiales CIANE = Collectif Interassociatif Autour de la Naissance DPC = Développement Professionnel Continu
EPP = Entretien Prénatal Précoce HAS = Haute Autorité de Santé IC = Intervalle de Confiance IMC = Indice de Masse Corporelle
OMS = Organisation Mondiale de la Santé
PNP = Préparation à la Naissance et à la Parentalité RCF = Rythme Cardiaque Fœtal
RR = Risque Relatif
Les femmes, au fil du temps, ont intuitivement adopté différentes positions pendant la parturition afin de faciliter leur accouchement. (1) (2) (3) Au XVIIe siècle, F. Mauriceau est
l’un des premiers à préconiser le décubitus dorsal lors de l’expulsion afin d’améliorer le confort de l'accoucheur. (4) Aujourd’hui en France, 94,7 % des femmes accouchent ainsi. (5) Pourtant, cette position a commencé à être remise en cause à partir de la fin du XXe siècle.
Depuis, des recherches s’intéressent de nouveau aux positions les plus physiologiques pour accoucher. Il a ainsi été démontré que le décubitus dorsal avait des répercussions néfastes sur le plan vasculaire, anatomique, mécanique, dynamique et périnéal, en comparaison avec le décubitus latéral et les positions verticales. (1) (3) (7) (8) (9) (10)
Outre le stéréotype de la position gynécologique, l’accouchement se caractérise aujourd’hui par un niveau de médicalisation et de technicisation élevé, quel que soit le niveau de risque obstétrical. Dans ce contexte, a émergé de la part des usagers la demande croissante d’une prise en charge plus respectueuse de la physiologie de la naissance. (11) (12)
C'est pourquoi, la HAS et l’OMS encouragent, entre autres, le recueil du choix de la position d’accouchement, et stipulent clairement que les positions horizontales et figées pour l’expulsion ne sont pas recommandées. (11) (13) (14) Il convient ainsi d’apporter aux femmes une information claire et loyale leur permettant de choisir les modalités d’accouchement qui leur conviennent. (11) (15) (16) (17) (18)
Par ailleurs, huit séances de préparation prénatales sont proposées aujourd’hui en France (un entretien prénatal précoce et sept séances de préparation à la naissance et à la parentalité). Le taux de participation aux séances de PNP est de 77,9 % pour les nullipares et de 33,8 % pour les multipares. L’EPP ne concerne que 28,5 % des femmes. (5)
Les objectifs généraux de l’EPP et de la PNP définis par la HAS ne mentionnent pas de façon précise la notion de position d’accouchement. Néanmoins, le professionnel de santé doit « accompagner la femme ou le couple dans ses choix et ses décisions concernant [...] les modalités d’accouchement [...]. ». (19) (20)
De ce fait, notre étude a pour but de mettre en évidence le rôle qu'aurait la participation à des séances de préparation sur le choix d’une position d’accouchement, effectué par les femmes pendant leur grossesse. Ce rôle n’a jamais été évalué auparavant.
Le but de cette étude est également d’évaluer la proportion de femmes pour qui le recueil du choix de la position d’accouchement en salle de naissance n’a pas été effectué.
L’objectif principal de cette étude est donc de comparer les groupes de femmes exposées ou non à la préparation à la naissance, et de déterminer l’incidence de la préparation à la naissance et à la parentalité sur le choix d’une position d’accouchement pendant la grossesse.
L’objectif secondaire est de déterminer la proportion de femmes pour qui le recueil du choix de la position d’accouchement a été effectué par les sages-femmes en salle de naissance.
Nous formulons l’hypothèse que la participation à des séances de préparation à la naissance et à la parentalité a une incidence sur le choix d’une position d’accouchement.
1.
Type d’étude
Nous avons mené une étude monocentrique, d’une cohorte de femmes exposées à la préparation à la naissance par rapport à une population de femmes non exposées. Le recueil des données a été rétrospectif.
2.
Site de l’étude
Cette étude a été réalisée aux Hôpitaux Drôme Nord, sur le site de Romans-sur-Isère, au sein de la maternité de niveau IIA.
L’étude a été menée sur les mois de novembre et décembre 2017, ainsi que sur les mois de janvier, février, et mars 2018 ; c’est-à-dire sur une période de cinq mois.
3.
Échantillon
Ont été incluses dans l’étude :
o Les patientes dans le post-partum, ayant accouché à la maternité de Romans-sur-Isère durant la période de l’étude, et hospitalisées dans le service de maternité.
o Les patientes ayant accouché d’un singleton à terme (de 37 SA à 42 SA), en présentation céphalique.
o Les patientes ayant accouché par voie basse.
o Les patientes ayant accouché par césarienne pour non progression du mobile fœtal à dilatation complète, mais avec tentative de voie basse avant césarienne.
Ont été exclues de l’étude :
o Les patientes ayant accouché en plateau technique avec une sage-femme libérale.
o Les patientes ayant accouché par voie basse instrumentale et dont l’indication a été « anomalies du rythme cardiaque fœtal ».
o Les patientes dont une suspicion anténatale de macrosomie fœtale a été dépistée (estimation de poids fœtal supérieure au 90e centile).
o Les patientes ayant eu une interruption thérapeutique de grossesse ou une mort fœtale in utéro.
o Les patientes ne comprenant pas et ne parlant pas le Français. o Les patientes ne souhaitant pas participer à l’étude.
4.
Variables
Le critère de jugement principal est le taux d’incidence des femmes ayant choisi une position d’accouchement parmi celles ayant participé à des séances de préparation à la naissance, par rapport au taux d’incidence des femmes ayant choisi une position d’accouchement mais n’ayant pas participé à des séances de préparation à la naissance. Le risque relatif encadré de son intervalle de confiance sera ainsi calculé.
Le critère de jugement secondaire est la proportion de femmes pour qui le recueil du choix de la position d’accouchement a été effectué.
Les variables d’exposition sont :
o La présence d’une analgésie péridurale pendant le travail o L’IMC
o L’existence d’un projet de naissance en anténatal o La participation à l’entretien prénatal précoce
Les variables de confusion sont : o La gestité et la parité
o Le niveau d’étude, la profession exercée o La durée de la phase active du travail o La durée à dilatation complète
5.
Recueil des données
Le recueil des données a été réalisé dans un premier temps à partir de la quatrième de couverture des dossiers Audipog disponibles dans le service de maternité, pour exclure les patientes ne répondant pas aux critères de cette étude.
Puis, les modalités du travail et de l’accouchement ont été relevées grâce à l’intégralité du dossier Audipog de la patiente .
Enfin, le recueil des données telles que le recueil du choix de la position d’accouchement ou la participation pendant la grossesse à des cours de préparation à la naissance a été réalisé grâce à des questionnaires. Les patientes ont toutes été interrogées durant leur séjour en maternité afin de répondre le plus justement possible aux questions.
6.
Taille de l’échantillon
La taille idéale de l’échantillon est de 384 sujets, pour un niveau de confiance à 95 %. Mais nous avons décidé de fixer plutôt une limite temps pour l’étude. Elle a été fixée à 5 mois.
7.
Analyse statistique
Le logiciel StatView a été utilisé pour l’analyse statistique.
Les variables qualitatives telles que le recueil du choix de la position d’accouchement et la participation à des cours de préparation à la naissance ont été décrites par l’effectif et le pourcentage.
Les variables quantitatives ont été décrites par la moyenne et l’écart-type pour les variables à distribution normale, et par la médiane et l’écart inter-quartile pour les variables ne répondant pas au critère de distribution normale.
1.
Inclusion
FIGURE 1 : diagramme d’inclusion
Après avoir analysé 67 dossiers de patientes répondant aux critères d’inclusion, l’effectif final portait sur 56 cas.
26 questionnaires concernaient des femmes n’ayant pas participé à des séances de préparation à la naissance, et 30 concernaient des femmes ayant participé à des séances.
Inclusion dans l’étude :
→Patientes ayant accouché à la maternité de Romans-sur-Isère sur la période choisie. →Patientes ayant accouché d’un singleton à terme, par voie basse, ou par césarienne après tentative de voie basse
67 patientes
Patientes retenues pour participer à l’étude
59 patientes (67 – 8)
Nombre de questionnaires remplis
56 questionnaires (59 – 3)
Exclusion de l’étude :
→Suspicion anténatale de macrosomie fœtale n1 = 2
→Interruption médicale de grossesse ou mort fœtale in utéro n2 =0
→Voie basse instrumentale pour anomalies du rythme cardiaque fœtal n3 = 4
→Accouchement en plateau technique par une sage-femme libérale n4 = 0
→Français non parlé n5 = 2
8 patientes
Perdus de vue →Entretien refusé n6 = 0
→Patiente non disponible n7 = 3
3 patientes
Non participation à la PNP
26 questionnaires
Participation à la PNP
2.
Caractéristiques
TABLEAU I : Caractéristiques à l’inclusion des mères
Caractéristiques * PNP P value Non participation (n=26) Participation (n=30)
Age ; moy (e.t) ; années 28,4 (5,3) 28,8 (4,6) 0,76
IMC ; med (IIQ) ; kg/m² 23,3 (20,0-25,7) 23,0 (21,7-24,9) 0,84
Niveau d’étude ; med (IIQ)
Niveau I : master, doctorat, diplôme de
grande école ; n (%)
Niveau II : licence ; n (%)
Niveau III : DUT, BTS, écoles des
formations sanitaires et sociales ; n (%)
Niveau IV : Bac général, technologique
ou professionnel ; n (%)
Niveau V : CAP, BEP ; n (%)
Niveau VI : brevet ou sans diplôme ; n
(%) 5 2 (7,7) 1 (3,8) 3 (12) 4 (15) 11 (42) 5 (19) 3 6 (20) 2 (6,7) 8 (27) 10 (33) 3 (10) 1 (3,3) 0,002 1,19 0,64 1,15 0,12 0,005 0,06
Parité avant l’accouchement ; med (IIQ) 1 (1-2) 0 (0-1) 0,003
Réalisation de l’entretien prénatal
précoce ; n (%) 2 (7,7) 9 (30) 0,03
Existence d’un projet de naissance ; n
(%)
7 (27) 11 (37) 0,44
Abréviations : n = nombre ; moy = moyenne ; e.t = écart type ; med = médiane ; IIQ = espace interquartile
* Les valeurs n’étaient pas renseignées pour l’IMC (n=1).
Les caractéristiques à l’inclusion différaient pour le niveau d’étude, la parité et la réalisation de l’entretien prénatal précoce.
En effet, la participation à des séances de préparation à la naissance était associée à un niveau d’étude plus élevé (3 versus 5, p=0,002). Elle était également associée à une parité avant l’accouchement plus faible (0 versus 1, p=0,003). Enfin, elle était associée à un taux plus élevé de réalisation de l’entretien prénatal précoce (30 % versus 7,7 %, p=0,03)
TABLEAU II : Caractéristiques du travail et de l’accouchement
Caractéristiques * PNP P value Non participation (n=26) Participation (n=30)
Mode d’entrée en travail
Travail spontané ; n (%) Déclenchement ; n (%) 23 (88) 3 (12) 27 (90) 3 (10) 0,85
Analgésie péridurale en cours de
travail ; n (%) 17 (65) 18 (60) 0,68
Rupture des membranes
RPM avant travail ; n (%) RSM ; n (%) RAM ; n (%) 7 (27) 8 (31) 11 (42) 9 (30) 17 (57) 4 (13) 0,03
Durée de la phase active du travail (de 5cm à dilatation complète) ; med (IIQ) ;
minutes 105 (75-155) 90 (60-210) 0,30
Durée de la phase de dilatation complète au début des efforts expulsifs ; med
(IIQ) ; minutes
18 (0,5-77) 45 (14-75) 0,47
Durée des efforts expulsifs ; med (IIQ) ;
minutes 12 (7-21) 18 (10-29) 0,06
Abréviations : n = nombre ; moy = moyenne ; e.t = écart type ; med = médiane ; IIQ = espace interquartile
* Les valeurs n’étaient pas renseignées pour la durée de la phase active du travail (n=4), la durée de la phase de dilatation complète au début des efforts expulsifs (n=6), la durée des efforts expulsifs (n=4)
Les caractéristiques à l’inclusion ne différaient pas pour le mode d’entrée en travail, la présence de l’analgésie péridurale, la durée de la phase active, la durée de la phase de dilatation complète au début des efforts expulsifs, et la durée des efforts expulsifs.
Les caractéristiques à l’inclusion différaient pour la rupture des membranes.
TABLEAU III : Caractéristiques des nouveau-nés
Caractéristiques * PNP P value Non participation (n=26) Participation (n=30)
Bilan d’Apgar ; (med) (IIQ)
À 1 minute À 5 minutes À 10 minutes 10 (10-10) 10 (10-10) 10 (10-10) 10 (10-10) 10 (10-10) 10 (10-10) 0,86 0,48 0,29
pH artériel ; moy (e.t) 7,29 (0,08) 7,30 (0,06) 0,58
pH veineux ; moy (e.t) 7,33 (0,06) 7,36 (0,06) 0,09
Poids de naissance ; moy (e.t) ; grammes 3341 (425) 3272 (356) 0,51
Abréviations : n = nombre ; moy = moyenne ; e.t = écart type ; med = médiane ; IIQ = espace interquartile
* Les valeurs n’étaient pas renseignées pour le pH artériel (n=7) et le pH veineux (n=7)
Les caractéristiques à l’inclusion ne différaient pas pour le bilan d’Apgar, le pH artériel et veineux, et le poids de naissance.
3.
Choix d’une position d’accouchement
TABLEAU IV : Choix d’une position d’accouchement en fonction de la participation à des
cours de préparation à la naissance, et type de position choisie
PNP P Value Non participation (n=26) Participation (n=30)
Choix d’une position pour
l’accouchement en anténatal ; n (%) 11 (42) 17 (57) 0,28 Type de position choisie en anténatal ;
n (%) Décubitus dorsal Décubitus latéral Quatre pattes Accroupie Debout 6 (54) 3 (27) 0 (0) 1 (9) 1 (9) 6 (35) 6 (35) 1 (5,9) 4 (24) 0 (0) 0,45 Abréviations : n = nombre
La proportion de femmes ayant choisi une position pour l’accouchement ne différait pas significativement entre le groupe exposé et le groupe non exposé.
Le type de position choisi en anténatal ne différait pas non plus entre le groupe exposé et le groupe non exposé.
TABLEAU V : Tableau de contingence PNP Total Participation Non participation Choix d’une position Oui 17 11 28 Non 13 15 28 Total 30 26 56
Le taux d’incidence du choix d’une position d’accouchement parmi les femmes ayant participé à des séances de préparation à la naissance est de 0,57 [0,39-0,75].
Le taux d’incidence du choix d’une position d’accouchement parmi les femmes n’ayant pas participé à des séances de préparation à la naissance est de 0,42 [0,24-0,60].
Le risque relatif de choisir une position d’accouchement pendant la grossesse, en ayant participé à des séances de préparation à la naissance, est égal à 1,34 [0,78-2,31]. L’intervalle de confiance chevauchant la valeur un, on ne pas conclure à une association statistiquement significative entre la participation à des séances de préparation à la naissance et le choix d’une position pour l’accouchement.
4.
Recueil du choix de la position d’accouchement
TABLEAU VI : Recueil du choix de la position d’accouchement en salle de naissance et
modalités de l’accouchement
Recueil du choix de la position d’accouchement avant le
début des efforts expulsifs ; n (%) 37 (66)
Type de position choisie si recueil du choix
Décubitus dorsal ; n (%) Décubitus latéral ; n (%) Quatre pattes ; n (%) Accroupie ; n (%) Debout ; n (%) 19 (51) 17 (46) 0 (0) 0 (0) 1 (3)
Conservation de la position choisie tout au long de
l’expulsion si recueil du choix ; n (%) 28 (76)
Position d’accouchement si modification de la position
Décubitus dorsal ; n (%) Décubitus latéral ; n (%) Quatre pattes ; n (%) Accroupie ; n (%) Debout ; n (%) 8 (89) 0 (0) 0 (0) 1 (11) 0 (0)
Position d’accouchement si pas de recueil du choix de la position Décubitus dorsal ; n (%) Décubitus latéral ; n (%) Quatre pattes ; n (%) Accroupie ; n (%) Debout ; n (%) 17 (89) 2 (11) 0 (0) 0 (0) 0 (0)
Position au début des efforts expulsifs
Décubitus dorsal ; n (%) Décubitus latéral ; n (%) Quatre pattes ; n (%) Accroupie ; n (%) Debout ; n (%) 35 (64) 19 (35) 0 (0) 0 (0) 1 (1,8)
Nombre d’accouchements en décubitus dorsal ; n (%) 44 (79)
Le recueil du choix de la position d’accouchement a été effectué pour 66 % des femmes interrogées.
Parmi celles-ci, 19 ont choisi le décubitus dorsal, 17 le décubitus latéral, et une la position debout. Aucune n’a choisi la position à quatre pattes ou la position accroupie.
76 % de ces femmes ont pu conserver la position choisie tout au long des efforts expulsifs. Parmi les femmes n’ayant pas pu conserver la position choisie tout au long des efforts expulsifs, huit ont été finalement installées en décubitus dorsal, et une en position accroupie.
Parmi les femmes pour qui le choix de la position d’accouchement n’a pas été recueilli, 17 ont accouché en décubitus dorsal et deux en décubitus latéral.
Au total, 64 % des patientes interrogées ont débuté les efforts expulsifs en décubitus dorsal, 35 % en décubitus latéral, et 1,8 % debout.
Finalement, 79 % des parturientes ont accouché en décubitus dorsal.
FIGURE 2 : Recueil du choix de la position d’accouchement en salle de naissance
66 % 34 %
Recueil du choix effectué Recueil du choix non effectué
1.
Caractéristiques de la population
En ce qui concerne les deux groupes de patientes, constitués en fonction de la participation ou non à des séances de préparation à la naissance et à la parentalité, ceux-ci étaient équilibrés (30 patientes versus 26).
Dans notre étude, les groupes n’étaient pas comparables pour le niveau d’étude (p=0,002), la parité (p=0,003), la réalisation de l’entretien prénatal précoce (p=0,03) et le type de rupture des membranes (p=0,03).
En effet, la participation à des séances de PNP était associée à un niveau d’étude plus élevé (3 versus 5). Des résultats similaires ont été retrouvés dans deux mémoires de fin d’études de sages-femmes, où les deux tiers des femmes ayant participé à des séances PNP avaient suivi un cursus universitaire supérieur. (21) (22)
La participation à des séances de PNP était aussi associée à une parité plus faible (0 versus 1 avant l’accouchement). Cette tendance se retrouve dans l’enquête nationale périnatale de 2016, où les séances de préparation à la naissance et à la parentalité étaient suivies par 77,9 % des nullipares, (contre 74 % en 2010) et 33,8 % des multipares (contre 28,6 % en 2010). Cette participation a donc augmenté entre 2010 et 2016, quelle que soit la parité des femmes. Toutefois les nullipares restent sur-représentées en séances de PNP par rapport aux multipares. (5)
l’inexpérience des nullipares pourrait les inciter à davantage participer à des séances de préparation à la naissance et à la parentalité. Le motif principal d’absence de préparation évoqué par les femmes nullipares et multipares est l’absence de souhait de préparation. (16) Un mémoire de fin d’étude de sage-femme confirme cette tendance. (23)
De plus, dans notre étude, la participation à la PNP était associée à une participation plus élevée à l’entretien prénatal précoce (30 % versus 7,7 %).
Cela pourrait s’expliquer par le rôle qu’a l’EPP dans la programmation des séances de PNP. En effet, cet entretien permet, entre autres, de présenter la PNP, de proposer aux couples de participer à des séances collectives ou individuelles, adaptées à leurs besoins et à leurs attentes. (19) (20) Le carnet de santé maternité stipule également que l’EPP est utile notamment pour définir le calendrier et le programme des séances de préparation à la naissance. (24) Le mémoire de fin d’étude d’une sage-femme, réalisé auprès de 25 sages-femmes travaillant sur le secteur de Metz, a montré que toutes informaient les patientes sur l’existence de la PNP. Grâce à cette information, quatre des cinq patientes qui n’avaient pas envisagé de préparation l’ont envisagé après l’EPP. (25) Cela conforte l’idée que cet entretien semble avoir toute sa place dans le parcours de la PNP, et qu’il en constitue le point de départ en étant la première des huit séances remboursées par la sécurité sociale. En ce sens, l’EPP pourrait donc être un vecteur de participation aux séances de PNP. Il serait également créateur d’un climat de confiance qui inciterait les femmes à revenir par la suite aux séances de préparation à la naissance proposées par la sage-femme. (25)
Néanmoins, ce rôle reste difficile à appréhender. L’entretien pourrait être porteur de cette orientation majeure vers les séances de préparation. Ou, la participation des femmes à l’EPP pourrait résulter d’un désir préexistant de préparation à la naissance. Dans le mémoire cité précédemment, 22 mères sur 27 envisageaient déjà, avant la réalisation de l’EPP,
d’effectuer des séances de PNP. (25) De ce fait, l’EPP pourrait renforcer ce choix initial de PNP, ou en adapter le type. Nous pouvons également remarquer que dans l’enquête périnatale de 2016, à l’instar de la PNP, l’EPP était plus souvent réalisé chez les nullipares (39,5 %) que chez les multipares (20,5 %). (5) Cela conforte notre deuxième hypothèse qui nous laisse à penser que l’EPP n’est pas le vecteur principal de participation aux séances de PNP.
Par ailleurs, le type de rupture des membranes différait significativement entre le groupe exposé à la PNP et le groupe non exposé.
Ce résultat pourrait correspondre à l’existence d’un projet de naissance visant à réduire les interventions relatives aux ruptures artificielles des membranes. Ainsi, parmi les femmes ayant participé à des séances de préparation à la naissance, 57 % avaient eu une rupture spontanée des membranes contre 31 % des femmes n’ayant pas participé à la PNP, et 13 % avaient eu une rupture artificielle des membranes contre 42 %. Les groupes étaient comparables pour la rupture prématurée des membranes avant travail (30 % parmi les femmes ayant participé à des séances de PNP contre 27%).
De ce fait, il serait intéressant de reconduire une étude centrée sur l’incidence de la PNP sur le déroulement du travail, et plus particulièrement sur le type de rupture des membranes. Aujourd’hui, l’efficacité de la préparation à la naissance reste inconnue tant pour ses effets sur le déroulement de la naissance que sur la fonction parentale (études randomisées de faible niveau de preuve). (19)
2.
Choix d’une position d’accouchement
Dans notre étude, le taux d’incidence des femmes ayant fait le choix d’une position d’accouchement parmi celles ayant participé à des séances de préparation à la naissance est plus élevé que celui des femmes ayant fait un choix de position mais n’ayant pas participé à des séances de PNP (0,57 [0,39-0,75] versus 0,42 [0,24-0,60])
Le risque relatif de choisir une position d’accouchement pendant la grossesse, au moyen de la participation à des séances de préparation à la naissance, est égal à 1,34 [0,78-2,31]. L’intervalle de confiance chevauchant la valeur un, on ne peut donc pas conclure à une association statistiquement significative entre la participation à des séances de préparation à la naissance et le choix d’une position pour l’accouchement.
Le mémoire d’une sage-femme évoque cette question du choix de la position d’accouchement. Dans celui-ci, parmi les femmes interrogées et ayant participé à des séances de PNP, 25 sur 32 souhaitaient choisir leur position d’accouchement. (21) Cependant, nous n’avons pas de précision sur ce choix pendant leur grossesse. Les positions d’accouchement sont donc un sujet qui intéressent les femmes.
Lors des séances de PNP, connaître et essayer ces différentes postures aide à une prise de conscience corporelle. Ce moment représente un aspect très concret de la préparation en permettant à la femme de se projeter et d’envisager son accouchement futur.
Concernant notre étude, celle-ci comporte plusieurs limites.
En premier lieu, la taille de l'échantillon est discutable. Le nombre de sujets nécessaire a été fixé à 384 en début d’étude. Le nombre de patientes interrogées a finalement été de 56.
Le mode de recueil de données et le temps imparti n’a pas permis d’interroger davantage de patientes. Le fait de ne pas pouvoir conclure à une association statistiquement significative est donc peut-être imputable à la petite taille de l’échantillon.
La question du nombre de séances pourrait aussi être posée.
Dans l’enquête périnatale de 2016, parmi les femmes ayant participé à une ou plusieurs séances de PNP, 19,4 % avaient participé à moins de quatre séances, 37,2 % à quatre, cinq ou six séances, 38,9 % à sept ou huit séances, et 4,5 % à plus de neuf séances. (5)
En effet, nous pouvons facilement imaginer qu’une femme ayant participé à sept séances de PNP en ressort avec davantage de connaissances qu’une femme n’ayant participé qu’à une seule séance. Ainsi, la binarité de la réponse apportée à la question « Avez-vous participé des séances de préparation à la naissance pendant cette grossesse ? » pourrait être complétée par une question plus précise « A combien de séances de préparation à la naissance avez-vous participé durant cette grossesse ? ». De cette façon, entrerait dans la balance le nombre de séances auxquelles les femmes ont participé.
Nous pouvons également nous interroger sur la problématique des multipares, qui ont effectué de la PNP pour leur(s) précédente(s) grossesse(s), mais pas pour la grossesse actuelle. Ces femmes ont donc répondu « non » à la question « Avez-vous participé des séances de préparation à la naissance pendant cette grossesse ? ». Néanmoins, en ayant participé à des séances de PNP pour des précédentes grossesses, elles auraient pu faire partie du groupe « participation à des séances de PNP ». De cette façon, ne resteraient dans le groupe « non participation à des séances de PNP » que les femmes ne s’étant jamais rendues à des séances de PNP, que ce soit pour une précédente grossesse ou pour la grossesse actuelle.
Une dernière limite qui pourrait être évoquée serait la non catégorisation des femmes en fonction du type de préparation qu’elles ont effectué.
Nous pouvons penser que les différents types de PNP (classique, piscine, hypnose, sophrologie, yoga… etc) ne prépareraient pas de la même façon à l’accouchement, et n’aborderaient pas la question de la position d’accouchement toutes de la même façon. Avec un effectif total de 56 patientes, et une répartition très inégale entre les différents types, cette catégorisation n’a pas été possible dans notre étude.
L’hypothèse de recherche ne peut donc pas être confirmée par ce travail. Il n’a pas été démontré que la participation à des séances de préparation à la naissance avait une incidence sur le choix d’une position d’accouchement pendant la grossesse.
En somme, la démonstration de l’intérêt de la préparation à la naissance pourrait être renouvelée mais avec un échantillon de patientes au moins égal à 384. Elle pourrait également être renouvelée en regroupant les femmes ayant participé à des séances de PNP pour la grossesse actuelle ou pour des grossesses précédentes, en tenant compte du nombre de séances auxquelles elles ont participé, et en catégorisant les femmes en fonction du type de PNP qu’elles ont effectué.
3.
Recueil du choix de la position d’accouchement
Le recueil du choix de la position d’accouchement a été effectué pour 66 % des femmes interrogées, ce qui signifie que 34 % des femmes n’ont pas pu choisir leur position pour l’accouchement. Les femmes pour qui le choix n'a pas été recueilli, ont été majoritairement installées en décubitus dorsal pour l’expulsion (17 versus 2 en décubitus latéral).
En effet, un des motifs de mécontentement le plus souvent cité par les patientes concerne, entre autre, le choix de la position pendant le travail et pendant l’expulsion. Accorder une vraie liberté de mouvement et de position aux femmes apparaît donc comme une mesure susceptible d’améliorer très sensiblement les conditions de leur accouchement. (26) Il a effectivement été démontré que lorsque les femmes étaient mobilisées, celles-ci étaient plus satisfaites. (27)
De surcroît, les femmes ayant eu des demandes particulières concernant leur accouchement sont très souvent satisfaites des réponses apportées par l’équipe médicale à leurs souhaits. (5)
Par ailleurs, le plan périnatalité 2005-2007 visait à « améliorer la sécurité et la qualité des soins, tout en développant une offre plus humaine et plus proche ». (29) Et, la loi de mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé stipule que : « Aucun acte médical ni aucun traitement ne peut être pratiqué sans le consentement libre et éclairé de la personne ». (15)
envies tout au long du travail. La démarche doit ainsi être proactive, volontaire, et tendre vers le cas par cas. (11) (28)
Aussi, nous pouvons nous interroger sur les raisons de ces installations majoritaires en décubitus dorsal par les sages-femmes.
Ces dernières ont pu installer les parturientes dans cette position pour leur propre confort, comme le prônait Mauriceau au XVIIe siècle. (4)
La difficulté à quantifier rigoureusement les pertes sanguines lors de la délivrance peut aussi être avancée. (30). En effet, les packs d’accouchement actuels possèdent des sacs de recueil dédiés à un accouchement en position gynécologique. Il est parfois difficile de l’adapter lors de l’utilisation du décubitus latéral, de la position quatre pattes ou encore même de la position accroupie. Néanmoins, après l’expulsion, la patiente peut être réinstallée en décubitus dorsal afin de pouvoir utiliser le sac de recueil de façon optimale.
L’IMC élevé, la présence d’une analgésie péridurale fortement dosée, un travail long, ont pu être des freins à l’installation des patientes dans d’autres positions que le décubitus dorsal. De plus, une mauvaise « impression clinique » ont pu faire préférer le décubitus dorsal dans l’optique d’une éventuelle extraction instrumentale. En effet, la difficulté à adopter rapidement une position d’intervention en cas d’urgence peut être justifiée. Le changement de position peut retarder de quelques minutes la prise en charge, de l’extraction instrumentale ou de l’hémorragie de la délivrance. (30)
D’autre part, l’inexpérience et la non-maîtrise des positions d’accouchement « moins classiques » ont pu être un frein au recueil du choix de la position d’accouchement,
Pour y remédier, la solution serait de former les sages-femmes à encadrer et mener à bien les accouchements des femmes ayant choisi des positions autres que la position gynécologique. (13) Il semble nécessaire d'intégrer ces formations dans le cursus du personnel médical ;
autant sur l'aspect théorique pour étudier les bénéfices et inconvénients des différentes positions (en s’appuyant sur la littérature) que sur l'aspect pratique. Ainsi il n'y aurait plus de « position classique » mais « des » positions d'accouchement.
La formation des sages-femmes permettrait ainsi le retour à l’adoption de postures d’accouchement plus confortables et moins iatrogènes. Bien entendu, même avec une formation, la sage-femme en salle de naissance reste maîtresse de son travail et de ses pratiques. Le recueil du choix de la position d’accouchement relève donc de son initiative personnelle, et doit être encouragé.
Par ailleurs dans notre étude, parmi les femmes pour qui le recueil du choix de la position a été effectué, 76 % ont pu conserver la position choisie tout au long des efforts expulsifs. Cela signifie que près d’une femme sur quatre n’a pas pu accoucher dans la position choisie.
Nous pouvons donc nous interroger sur les raisons de ces changements de position. Lors d'un accouchement en décubitus latéral, les résultats de la littérature ont noté une tendance à l'augmentation de la durée des efforts expulsifs par rapport au décubitus dorsal. (10) Il est de ce fait possible que les sages-femmes aient conclu à des efforts de poussée inefficaces dans cette position, ou jugés trop longs.
De même que précédemment, la sage-femme a pu avoir une mauvaise impression clinique qui l’a incitée à ré-installer la patiente sur le dos dans l’hypothèse d’une extraction instrumentale.
Par ailleurs, elle ne s’est peut-être pas sentie à l’aise dans la position choisie par la parturiente. En conséquence, elle a pu lui demander de s’installer dans une position qu’elle connaissait mieux.
Si l’inexpérience, le manque de pratique ou le manque de confiance en soi en sont la cause, la formation des professionnels semble être au premier plan pour y remédier.
Dans notre étude, 64 % des patientes ont débuté les efforts expulsifs en décubitus dorsal, et 79 % ont finalement accouché dans cette position. Ces résultats semblent convenables quand on les compare à ceux de l’enquête périnatale de 2016 : « Parmi les femmes ayant accouché par voie basse, près de 89 % étaient en décubitus dorsal (allongées ou semi-allongées) au début des efforts expulsifs [...]. Chez les femmes ayant accouché par voie basse non instrumentale, la part de celles en décubitus dorsal au moment de l’expulsion est de 94,7 %. » (5)
4.
Biais et limites
Il semble pertinent de relever que le nombre de patientes interrogées était insuffisant par rapport au nombre de sujets nécessaires pour réaliser cette étude. Ceci peut s’expliquer par la période d’étude réduite (5 mois), et par le mode de recueil des données qui imposait une visite de la patiente en maternité.
De plus, l’étude de cohorte a été réalisée rétrospectivement, cela constitue donc en soi un biais de mémorisation. Ce biais a pu concerner la participation à des séances de PNP, mais surtout le recueil du choix de la position d’accouchement.
Ce recueil en salle de naissance a pu être effectué quelques heures à plusieurs jours avant que l’enquête n’ait été menée. Nous pouvons donc facilement imaginer que les patientes dont l’accouchement avait eu lieu quelques heures auparavant ont répondu plus aisément à la question que les patientes ayant accouché quelques jours plus tôt.
L’accouchement étant un évènement où la femme est dans un état psychologique particulier, il est possible qu’elle ait répondu à tord au recueil ou au non recueil du choix de la position par la sage-femme. D’ailleurs, lors de la réalisation de l’enquête, certains pères ont confirmé ou infirmé la réponse de leur compagne à la question « Avant de vous installer pour pousser, la sage-femme vous a-t-elle demandé dans quelle position vous vouliez accoucher ? »
Dans ses recommandations de bonne pratique de décembre 2017, la HAS définit, pour les femmes à bas risque obstétrical, les modalités de prise en charge de l’accouchement normal. Celles-ci doivent être respectueuses du rythme et du déroulement spontané de la
la HAS recommande, en l’absence de contre-indication et sous réserve d’une surveillance maternelle et fœtale préservée, d’encourager les femmes à adopter les postures qu’elles jugent les plus confortables lors du second stade du travail. (11)
Par conséquent, nous allons détailler la définition de la HAS de l’accouchement normal, et comparer avec les critères d’inclusion et d’exclusion de notre étude.
Certains critères ne répondaient pas à la définition de la HAS au sujet de l’accouchement normal : (11)
• « Un accouchement normal débute de façon spontanée » : nous avons inclus dans notre étude les déclenchements artificiels du travail.
• « L’enfant naît spontanément en position du sommet entre 37 et 42 semaines d’aménorrhée » : ont été aussi incluses, les femmes ayant accouché par voie basse instrumentale ou par césarienne pour non progression du mobile fœtal à dilatation complète, mais avec tentative de voie basse.
• « Sont exclues les femmes présentant un utérus cicatriciel » : elles n’ont pas été exclues de notre étude.
• « … et la suspicion de retard de croissance ou un petit poids pour l’âge gestationnel » : ils n’ont pas été exclus
• Le diabète gestationnel ne rentre pas non plus dans la définition de l’accouchement normal : les femmes présentant un diabète gestationnel équilibré n’ont pas été exclues. • Est exclu « une présentation céphalique défléchie » : la flexion de la tête n’a pas été un
critère que nous avons observé.
D’autres critères répondaient à la définition de la HAS à propos de l’accouchement normal : (11)
• L’amniotomie entre dans la définition de l’accouchement normal : les femmes ayant eu une rupture artificielle des membranes en cours de travail ont en effet été inclues
• « Sont exclues les grossesses gémellaires » : notre étude n’a traité que des singletons. • « Sont exclus les accouchements par le siège » : ils l’ont été.
• « Sont exclus les accouchements prématurés » : ils l’ont été, nous n’avons interrogé que les patientes ayant accouché entre 37 et 42 SA.
Nous pouvons constater que la définition de l’accouchement normal diffère sur certains points des critères d’inclusion et d’exclusion de notre étude. De façon générale, nos critères d’inclusion ont été plus larges, et nos critères d’exclusion plus souples. En ayant respecté de façon précise les critères de la HAS, le taux de recueil de la position d’accouchement aurait peut-être été plus important, car il n’aurait concerné que les femmes à bas risque obstétrical.
Par ailleurs, ces recommandations de bonne pratique ont été publiées en décembre 2017 par la HAS. (11) Une large diffusion en a été faite en février à la maternité de Romans-Sur-Isère, soit au milieu notre recueil de données.
Nous pouvons penser que ce type d’information auprès des professionnels de santé, et notamment auprès des sages-femmes, a pu modifier leurs pratiques en salle de naissance et jouer en faveur d’un taux plus élevé de recueil de la position d’accouchement. Il aurait été intéressant de comparer la proportion de recueil de la position d’accouchement avant la diffusion des recommandations, et après celle-ci. De la même façon, il serait intéressant de comparer les pratiques des sages-femmes avant une formation, et après celle-ci.
Pour finir, cette étude a été réalisée à la maternité des Hôpitaux Drôme Nord de Romans-Sur-Isère. Elle n’a pas été conduite dans d’autres centres hospitaliers. Il serait intéressant de comparer les résultats de cette étude à d’autres maternités, en tenant compte de
sages-femmes en maison de naissance, en plateau technique, lors d’accouchement à domicile…
Les résultats de cette étude, concernant l’incidence de la PNP sur le choix d’une position, ou le recueil de celle-ci en salle de naissance, ne sont pas extrapolables aux autres maternités.
5.
Axes d’amélioration
La formation des sages-femmes semble se tenir en première ligne pour la réalisation d’accouchements dans des positions autres que gynécologique.
Un mémoire de fin d’étude de sage-femme, réalisé auprès de quatre maternités d’Auvergne, a montré que 58 % des sages-femmes interrogées se considéraient comme « insuffisamment formées » ou « absolument pas formées». En outre, la raison principale qui a été donnée pour le non-respect de la physiologie en salle de naissance était le manque de formation (67%, contre 16,5 % pour le manque de temps, et 16,5 % pour le manque de moyens matériels). Ainsi, 64% des sages-femmes interrogées ne proposaient que « rarement » ou « jamais » à leurs patientes de choisir leur position d’accouchement (31)
Dans un autre mémoire, réalisé auprès de 10 maternités de Lorraine, seulement 54% des sages-femmes interrogées avaient participé à une formation sur la mobilité pendant le travail et l’accouchement au cours de leur carrière. (30)
Cette étude pointe du doigt le manque de formation continue des sages-femmes, malgré l’obligation juridique et déontologique de développement professionnel continu : « D’après l’article L.4021-1 du code de la santé publique, le DPC constitue une obligation pour les sages-femmes ». (32)
Outre la formation continue, la formation initiale des étudiants sages-femmes pourrait comporter un module théorique sur les accouchements en position verticale et en décubitus latéral, pour comprendre la mécanique obstétricale qu’ils induisent. D’autre part, des séances de travaux pratiques permettraient de compléter la théorie en mettant en application certaines positions, et de les tester sur soi-même. L’idée serait de comprendre ce que ces positions
devraient être encouragés par les sages-femmes, autant que faire se peut, à recueillir le choix de position de la parturiente, et à pratiquer l’accouchement dans la position choisie. Cela permettraient aux étudiants de constater les bénéfices apportés par ces positions sur la mécanique obstétricale ainsi que sur la satisfaction des femmes. De cette façon, ils acquerraient de l’expérience et de l’assurance pour pouvoir pratiquer ces accouchements en autonomie dès l’obtention de leur diplôme.
De plus, les sages-femmes, tout comme les autres professions médicales, se doivent d’informer au mieux les patientes, notamment en salle d’accouchement.
Selon la HAS, bien informer c’est : (16)
• Consacrer du temps à l’information de la femme enceinte ou du couple • Apporter une écoute attentive
• Délivrer une information orale fondée sur les données scientifiques actuelles et sur les droits et la réglementation
• Utiliser un langage et/ou un support adaptés • Assurer la continuité des soins
• [...]
Les sages-femmes ont le devoir d’exposer l’offre de soins pour permettre un choix libre et éclairé de la patiente. (15) Elles doivent aussi encourager la femme à exprimer ses besoins et ses envies, qu’ils concernent en particulier sa mobilité, tout au long du travail. Ce choix libre et éclairé concerne également la position d’accouchement. (11)
Des posters produits par l’Alliance Francophone pour l’Accouchement Respecté ont été réalisés à cet effet, pour que les sages-femmes puissent proposer aux parturientes un vaste choix de positions pour l’accouchement. (33) (ANNEXE 3)
Néanmoins, dans le mémoire réalisé en Auvergne et cité précédemment, 90% des sages-femmes interrogées permettaient aux femmes d’accoucher dans une certaine position, si la patiente leur faisait part de son souhait au cours du travail. (31)
Ces résultats montrent toute l’importance de la communication des souhaits de position de la parturiente à la sage-femme.
La construction d’un projet de naissance revêt alors toute son importance. Il est l’expression des souhaits des couples concernant la naissance de leur enfant. Il est la conjonction entre leurs aspirations et l’offre de soins locale. Le projet de naissance encourage les femmes à se sentir davantage responsables et moins démunies face au corps médical. Le couple, en ayant réalisé ce projet en anténatal, aura plus de facilité en salle de naissance à s’exprimer et à faire part du choix de position à l’équipe médicale.
Il paraît essentiel que la promotion de ce projet soit faite par tous les acteurs de la périnatalité, afin de favoriser son accès au plus grand nombre.
L’Union Nationale des Associations Familiales (UNAF) a publié en 2010 une étude subjective, ne prenant en compte que le ressenti personnel des patientes, et donnant des résultats qui confirment que les femmes éprouvent le besoin de se sentir libres et souhaitent que leur projet de naissance soit au maximum respecté. (34) La prise en compte des souhaits des patientes est un critère de satisfaction majeur, et est fortement corrélé au vécu de l’accouchement. (26)
Dans l’enquête du CIANE, les femmes qui n’avaient pas exprimé leur demande (souvent par méconnaissance des choix possibles ou parce qu’elles ne se sont pas senties autorisées à la faire) regrettaient à posteriori de ne pas l’avoir fait. (26)
Cependant, le CIANE met en avant l’accueil parfois négatif fait aux projets de naissance ou simplement à l’expression d’un souhait. (26) De surcroît, dans l’enquête de
l’UNAF, 15 % des femmes interrogées ont déclaré que leur projet de naissance n’avait pas été respecté. (34)
De cette façon, nous pouvons penser que des séances de sensibilisation au vécu des femmes en salle de naissance pourraient être mises en place, afin de mettre l’accent sur le recueil du choix de la position d’accouchement, sur le respect de ce choix et sur son application.
Le plan périnatalité 2005-2007 pose le cadre de l’EPP : « Un entretien individuel et/ou en couple sera systématiquement proposé à toutes les femmes enceintes, aux futurs parents, au cours du 4ème mois, afin de préparer avec eux les meilleures conditions possibles de la venue au monde de leur enfant. Cet entretien aura pour objectif de favoriser l’expression de leurs attentes, de leurs besoins, de leur projet […] » (34) Cet entretien permet donc d’offrir aux futurs parents un temps d’expression favorisant la réassurance et la confiance.
Mais, la pratique de cet entretien reste marginale. (5) (19) La proposition insuffisante de l’EPP par les sages-femmes et les autres acteurs de la périnatalité pourrait expliquer cela. Dans l’enquête de l’UNAF, seulement 29 % des femmes interrogées déclaraient avoir eu une proposition d’EPP. 66 % n’avaient pas eu de proposition, alors même que cette mesure était l’une des plus importantes du plan périnatalité. (34) (34)
Au vu des objectifs de cet entretien, et des ressources qu’il apporte aux couples, toutes les femmes devraient pouvoir être informées de son existence. Même si l’EPP est mentionné dans le carnet de santé maternité que les femmes reçoivent après avoir déclaré leur grossesse, le rôle d’information qu’ont les acteurs de la périnatalité reste primordial. (24)
Dans le mémoire réalisé en Lorraine et cité précédemment , 96% des sages-femmes interrogées pensent que l’information en préparation à la naissance, au sujet de la mobilisation
et des positions d’accouchement, leur permettrait d’optimiser leurs pratiques en salle de naissance. (30)
Cette étude suggère donc que la sensibilisation et l’information des femmes aux positions d’accouchement en séances de PNP seraient essentielles pour favoriser l’utilisation des positions autres que gynécologique.
De cette façon, la sage-femme de PNP devrait faire essayer aux femmes les différentes positions. Cela leur permettrait de savoir lesquelles sont les plus confortables pour elles, et ainsi, probablement décider d’une position pour l’accouchement.
La PNP, dont l’un des objectifs est de renforcer la confiance en soi chez la femme et le couple, devrait être davantage encouragée par les professionnel de santé. (19)
Elle pourrait permettre à la future mère d’exprimer son souhait de position en salle de naissance, et d’avoir des connaissances suffisantes pour participer à la mise en œuvre de la position choisie pour l’expulsion.
Pour cela, la sage-femme de PNP doit, tout comme la sage-femme de salle de naissance, être formée aux différentes positions pour l’expulsion, et doit être sensibilisée à l’importance qu’ont ces séances sur le déroulement et le vécu de l’accouchement. Ces sages-femmes, de PNP et de salle de naissance, doivent également pouvoir travailler en collaboration pour que la sage-femme de PNP puisse proposer à la patiente des positions en rapport avec les possibilités de la maternité.
Concernant le père, sa place au moment de la naissance est très importante. Il apporte du soutien, de l’aide, du bien-être à la future mère. De ce fait, il est important de l’intégrer dans les séances de préparation à la naissance et à la parentalité. L’intégration doit être active,
Néanmoins, bien que les conjoints soient les bienvenus lors des séances de PNP, leur participation reste le plus souvent faible. A la différence de certaines méthodes de préparation telles que l’haptonomie, où la présence des pères est nécessaire, la participation classique ne nécessite pas obligatoirement leur présence. Pourtant, pour la mère, la seule compagnie du père peut constituer un véritable soutien.
Les futures mères interrogées dans le cadre d’un mémoire de fin d’étude de sage-femme étaient conscientes de cette difficulté, et ont suggéré la mise en place de séances spéciales réservées uniquement aux futurs pères. (21) Ils auraient ainsi tout le loisir de poser leurs questions et d’exprimer leurs ressentis, libérés du regard des femmes. Même si ce type de séance est rare, quelques sages-femmes en font la proposition. Dans une autre étude, tous les pères ayant participé à ce type de séance ont déclaré en être satisfaits. (22)
De plus, une enquête réalisée auprès des pères permettrait d’appréhender leurs attentes en matière d’accompagnement. Cela n’a pas encore été étudié.
Pour finir, une piste de réflexion supplémentaire serait la mise en place d’une séance post-natale. Les femmes s’étant rencontré en PNP en anténatal seraient conviées à participer ensemble à une séance post-natale. Cela leur permettrait d’interagir entre elles, de parler du vécu de leur accouchement, du degré de réalisation ou non de leur projet de naissance. Cette séance serait une sorte de « débriefing ». Elle serait aussi l’occasion pour la sages-femme de répondre aux interrogations des femmes quant au déroulement de leur accouchement.
Cette séance post-natale permettrait en somme de faire le lien avec l’anténatal et de renforcer les capacités parentales des couples.
De nos maternités de France où les parturientes accouchent majoritairement en décubitus dorsal, ont émergé des demandes de plus en plus nombreuses de prise en charge physiologique de la naissance, et respectueuse des désirs des couples. En effet, une conduite adaptée et personnalisée de la sage-femme, en tenant compte des souhaits des futurs parents, est la clé de l’alternative à un accouchement stéréotypé.
Le dialogue, entre les futurs parents et les professionnels de la périnatalité, doit donc être de qualité pour permettre aux couples de formuler leurs attentes.
Un souhait concernant la position d’accouchement peut être formulé. Et, ce choix par la femme de sa position pour l’expulsion semble contribuer au rétablissement de la place légitime qu’a le couple dans la naissance de leur enfant : il redevient acteur.
Le projet de naissance du couple semble jouer un rôle primordial dans la capacité d’expression de leurs souhaits en salle de naissance. Il doit pour cela être au minimum abordé, et au mieux construit en entretien prénatal précoce et en préparation à la naissance et à la parentalité. Ces séances doivent donc s’adapter aux demandes des femmes et des couples en étant personnalisées. Enfin, elles doivent avoir pour objectif de renforcer leurs connaissances afin d’éclairer leurs choix.
Pour mener des accouchements dans des positions moins classiques, les sages-femmes doivent mettre l’accent sur leur formation, afin qu’elles acquièrent toutes les compétences requises pour répondre de manière adéquate aux souhaits des femmes.
En somme, le choix d’une position d’accouchement par la parturiente, et son recueil par la sage-femme, n’est qu’un élément de ce qui doit être entrepris en salle de naissance pour rendre au couple son rôle légitime qu’est d’être acteur de la naissance de leur enfant.
VI.
RÉFÉRENCES
BIBLIOGRAPHIQUES
1. Racinet C, Brément S, Lucas C. Analyse objective des différentes positions maternelles pour l’accouchement. Extrait des Mises à jour en Gynécologie et Obstétrique – TOME XXXII; 2008.
2. Leroy F. Histoire de naître : de l’enfantement primitif à l’accouchement médicalisé. De Boeck. Bruxelles; 2002.
3. Brément S, Mossan S, Belery A, Racinet C. Accouchement en décubitus latéral. Essai clinique randomisé comparant les positions maternelles en décubitus latéral et en décubitus dorsal lors de la deuxième phase de travail. Gynécologie Obstétrique Fertil. 2007;35:637-44.
4. Mauriceau F. Traité des maladies des femmes grosses, et de celles qui sont accouchées. Paris; 1668.
5. INSERM, DREES. Enquête nationale périnatale. 2016.
6. Lucas C, Racinet C. Positions maternelles pour l’accouchement. Extrait des Mises à jour en Gynécologie et Obstétrique – Tome XXII; 1998.
7. Paternotte J, Potin J, Diguisto C, Neveu M-N, Perrotin F. Accouchement sur le côté. Étude comparative chez les grossesses à bas risque entre décubitus latéral et dorsal lors de la phase expulsive des accouchements eutociques. Gynécologie Obstétrique Fertil. mai 2012;40(5):279-83.
8. Moreau Y. Décubitus latéral ou décubitus dorsal : que préfère le périnée des patientes ? Rev Sage-Femme. juin 2009;8(3):133-7.
9. Vendittelli F. Position allongée ou verticale durant le deuxième stade du travail : revue des méta-analyses.
10. Schaal J-P, Equy V, Hoffmann P. Postures au cours du travail (sans l’expulsion). Extrait des Mises à jour en Gynécologie et Obstétrique – TOME XXXII; 2008.
11. HAS. Accouchement normal : accompagnement de la physiologie et interventions médicales. Recommandation de bonne pratique; 2017.
12. CIANE. Qu’est-ce que le Ciane [Internet]. CIANE. Disponible sur: https://ciane.net/ciane/ciane/
13. OMS. Les soins liés à un accouchement normal : guide pratique. Genève; 1997. 14. de Gasquet B. Accouchement : la méthode de Gasquet. Marabout. 2012.
15. Loi n° 2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé. 2002-303 mars 4, 2002.
16. HAS. Comment mieux informer les femmes enceintes ? Recommandations pour les professionnels de santé; 2005.
17. Moutel G. Pourquoi le consentement des patients ne doit-il pas être banalisé ? Gynécologie Obstétrique Fertil. nov 2012;40(11):698-700.
18. HAS, FORAP. Le déploiement de la bientraitance. Guide à destination des professionnels en établissements de santé et EHPAD; 2012.
19. HAS. Préparation à la naissance et à la parentalité (PNP). Recommandations professionnelles; 2005.
20. HAS. Préparation à la naissance et à la parentalité (PNP), argumentaire. Recommandations pour la pratique clinique; 2005.
21. Brunet M. La préparation à la naissance et à la parentalité en secteur hospitalier. Pour une meilleure prise en charge des femmes enceintes primipares. Mémoire sage-femme; 2011.
22. Guise C. La préparation à la naissance et à la parentalité : à chacun sa méthode. Mémoire sage-femme; 2009.
23. INPES. Les séances de préparation à la naissance et à la parentalité. Fiche action n°12; 2010.
26. CIANE. Respect des souhaits et vécu de l’accouchement. Enquête sur les accouchements, dossier n°3; 2012.
27. Lepleux F, Hue B, Dugué AE, Six T, Riou C, Dreyfus M. Données obstétricales dans une population bénéficiant de variations posturales en cours de travail et d’accouchement. Rev Sage-Femme. oct 2014;13(5):231-41.
28. Artzner F, CIANE. Information et consentement des femmes. Diaporama présenté à: 41èmes Journées Nationales du CNGOF; 2017 déc; Lille.
29. Ministère de la Solidarité de la Santé et de la Protection Sociale. Plan « Périnatalité » 2005-2007 : humanité, proximité, sécurité, qualité. Paris: Ministère chargé de la santé; 2004 p. 2-3.
30. Noirclere D. La mobilité des parturientes en salle de naissances - La pratique actuelle des sages-femmes. 2010.
31. Nésen M. Gestion du travail d’accouchement : pratiques déclarées par les sages-femmes d’Auvergne. Gynécologie et obstétrique; 2013.
32. La formation continue : le DPC [Internet]. Conseil national de l’Ordre des sages-femmes. Disponible sur: http://www.ordre-sages-femmes.fr/etre-sage-femme/formation/continue/
33. Alliance Francophone pour l’Accouchement Respecté. Des positions pour faciliter la naissance de votre bébé.
34. UNAF. Regards de femmes sur leur maternité. Enquête périnatalité; 2010.
35. Gomez L, Collectif des Cafés Physio. Choisir son accouchement [Internet]. Disponible sur: https://choisirsonaccouchement.com/
