Des déficits en Cuivre (Cu), en Fer (Fe), en Sélénium (Se), en Zinc (Zn), en Manganèse (Mn) et en vitamines A, B et E ont été décrits de manière répétée. Ils sont proportionnels à la sévérité de l’atteinte cutanée et sont associés à des problèmes de cicatrisation ainsi qu’aux complications infectieuses.
La réponse inflammatoire s’accompagne d’une redistribution des micronutri-ments, on observe un déplacement du zinc (Zn) de ses réserves (muscle, peau, os)
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vers les tissus où la prolifération cellulaire et la synthèse protéique sont intenses, en particulier le thymus, la moelle osseuse et le foie.
Les concentrations sériques en Zn diminuent à 12 h en miroir des concentrations hépatiques, Les conséquences sont une baisse des concentrations sériques de plusieurs éléments traces (Fe, Se, Zn) ainsi que de leurs protéines vectrices, alors que celles cuivre (Cu) et du manganèse (Mn) augmentent, aboutissant à un déséquilibre des an-tioxydants circulants.
Les concentrations plasmatiques en micronutriments sont abaissées au-delà de ce que provoque une réponse inflammatoire intense : ceci s’explique en grande partie par les pertes exsudatives de Cu, de Se et de Zn pendant la première semaine suivant, mais aussi par les fuites urinaires.
Le déficit en Cu est particulier: ses concentrations plasmatiques restent très basses pendant plusieurs semaines, de manière proportionnelle à l’atteinte cutanée. Il peut être sévère au point de causer des arythmies fatales. On estime la perte cutanée en cuivre par semaine à 20 à 40% du cuivre corporel total.
Un autre élément affecté par la condition est la vitamine C.
Son statut est rapidement altéré avec des concentrations plasmatiques souvent infé-rieures à 50 % de la normale. D’où l’intérêt d’une supplémentation en microéléments et en complexes vitaminiques.[69,70]
5. Contrôle de la douleur
Les lésions cutanées, de même que l’atteinte des muqueuses provoquées par la NET imposent une condition de douleur intense. Ainsi, il est opportun de faire une évaluation systématique de la douleur à l’aide d’une échelle numérique toutes les 4 heures.
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Cette évaluation permet au clinicien, d’initier le traitement antalgique adapté à l’in-tensité de la symptomatologie.
L’évaluation est également réalisée lors des mobilisations, et de la réalisation des bains afin de pouvoir adapter l’effet antalgique. Si l’intensité de la douleur est inférieure à 4, un traitement antalgique de niveau 1, voire 2 (hormis les AINS) est administré de façon régulière toutes les 6 à 8 heures.
Toute douleur de fond supérieure ou égale à 4 justifie l’initiation d’un traitement morphinique par voie intraveineuse à la seringue électrique après titration et surveil-lance régulière des constantes (dont la fréquence respiratoire), de l’échelle de sédation de la douleur et de la survenue de nausées et vomissements.
Cette évaluation est répétée toutes les 4 heures avec une réadaptation de la posologie par des bolus IV de 1 mg/10 kg toutes les 4 heures puis, si besoin, augmentation de la posologie globale de morphine/24 heures.
Les patients non intubés nécessiteront des analgésiques opiacés. Les patients ventilé auront besoin d'une sédation avec de la morphine et du midazolam. Les changements de pansements nécessitent une analgésie supplémentaire avec par exemple la kétamine, le propofol, ou le remifentanil. [74]
6. Les soins locaux
a. Les soins cutanés
Les soins locaux cutanés sont d’une très grande importance dans la prise en charge de la NET et leur réussite a un impact sur la mortalité et la morbidité.
Certains auteurs suggèrent une approche conservatrice basée sur la percée des bulles et le replacement de l’épiderme décollé. D’autres à l’inverse préconisent le débride-ment chirurgical (parage).
Dans tous les cas, les zones érodées doivent être couvertes d’un pansement. Le pan-sement idéal doit réunir les caractéristiques suivantes :
68 protéger la plaie,
créer et conserver l’environnement physiologique local pour une meilleure épithélialisation,
permettre de libres mouvements,
être perméable à la vapeur d’eau pour éviter la macération des lésions, et être confortable, facile à mettre en place, non toxique et non adhésif.[75] Parmi les agents topiques utilisés pour éviter l’infection, les crèmes à sulfadiazine argentiques viennent en tête, mais elles ne peuvent être utilisées que chez les patients n’ayant aucun antécédent d’hypersensibilité aux sulfamides. Certains chercheurs dé-conseillent leur utilisation. En outre leurs utilisation nécessitent un changement régu-liers des vêtements qui non seulement sont douloureux mais augmentent le risque de perte épidermiques.[76]
Dans la littérature, plusieurs pansements ont été proposés. On a : Les produits biologiques :
Ils ont montré leur efficacité mais sont difficiles à trouver. On cite les allogreffes cadavériques, les xénogreffes, les feuillets d’épidermes allogéniques ou autologues hu-mains issus de cultures.
Les greffes cadavériques peuvent exposer le patient aux infections.
Pour éviter ces désagréments des substituts cutanés synthétiques ont été proposé.
On cite le Biobrane TM qui est une membrane synthétique bi-laminaire. Dans un essai, une protection précoce des plaies par le Biobrane a donné de meilleurs résultats par rapport aux mesures de prise en charge conventionnelles.
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Parmi les avantages des substituts cutanés synthétiques, on a une réduction de la douleur, de la perte protéique et de l’inflammation, une cicatrisation rapide et une mo-bilisation facile du patient. Toutefois la mortalité n’a pas été réduite dans le groupe traité par la Biobrane.[77]
D’autres auteurs ont proposé des revêtements cutanés adsorbants. Dans cette caté-gorie, on retrouve les alginates, les hydrofibres, les biofilms à microfibres cellulo-siques, et des produits à base de copolymères synthétiques
Enfin, l’utilisation de revêtements enduits d’argent nanocristallin a été proposée. Ces derniers ont un effet antimicrobien et anti inflammatoire. [12,78]
Afin de respecter au maximum l’épiderme potentiellement décollable des zones d’ap-pui et d’améliorer le confort du patient, des plaques de pansements hydro cellulaires sont appliquées sur la face postérieure du tronc et sur les fesses toutes les 24 heures. Les bénéfices sont un effet antalgique, l’absorption des sérosités, l’absence d’adhérence et de décollement supplémentaire secondaire au changement du pansement.