Assurer les besoins de la personne âgée

 Besoins énergétiques: 30 à 35 kcal/kg de poids/j, jamais < 1500 kcal/j :  12 à 15 % protéines (1 à 1,2 g/kg de poids/j: végétales et animales ;  50 à 55% glucides ;

 Lipides: 30 à 35% ;  Besoins en fibres: 25 à 30 g/j :

 sont gorgées d’eau mais aussi diminuent l’appétit ;

 elles induisent une bonne contraction des muscles intestinaux assurant ainsi un rôle laxatif ;

 diminuent l’absorption des glucides et des lipides.

 Besoins en eau: 25 à 35 ml/kg/j (2 l/j), perte fréquente, assurez donc une bonne compensation, généralement les aliments rapportent 1 l/j, les boissons 1,2 l/j et l’oxydation cellulaire 0,23 l/j.

 Besoins en micronutriments:

 vitamines (A, D, E, K), vitamines C, vitamines B: les besoins sont ceux de l’adulte mais avec les difficultés du sujet âgé;

 Minéraux et oligoéléments: Ca (1,2 g/j), P (0,8 g/j), Mg (0,42 g/j), Na (4 g/j), K (3 g/j), I (150 µg/j), Se (80 µg /j).

 Autres besoins:

 textures adaptées ;

 Diversifications en nature et en mode de préparation ;

 repas à heures fixes: 3 principaux avec une ou 2 collations selon les besoins. On décrit dans un premier temps des moyens d’enrichissements, puis en cas d’échec, ou devant d’emblée une malnutrition associée à des apports alimentaires très faibles, ou enfin en cas de contre-indication à l’alimentation peros, le recours à la nutrition artificielle s’impose, en premier lieu grâce à la nutrition entérale[9].

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III. Les éléments de l’action nutritionnelle A. Alimentation oral

1. Conseil diététique et enrichissement alimentaire

Il y a en premier le principe qui consiste à proposer des plans de menus avec des préparations culinaires traditionnelles, particulièrement riches en énergie ou en protéine (voir annexe 5) [9]. Les repas doivent avoir une texture facilitant la prise alimentaire, ils doivent être principalement moelleux, mous, humides et avoir des saveurs marquées. Il est aussi possible de concentrer l’apport énergétique et protéique dans des mets à haute densité énergétique sans augmenter le volume de la portion servie. Les préparations telles que potages, purées, gratins, terrines, mousses, flans, boissons, desserts se prêtent particulièrement bien à cet enrichissement. L’enrichissement en énergie est en général réalise en incorporant des matières grasses, des glucides, alors que l’enrichissement en protéines se fait grâce à des produits laitiers, fromages, œufs, poudre de protéine[9]. Les recettes doivent être précisément respectées pour permettre d’assurer des apports en macronutriments et micronutriments bien définis et de conserver de manière constante la qualité gustative et hygiénique des mets enrichis (voir annexe 6).

L’alimentation naturelle peut être enrichie en protides ou en énergie, par exemple, lait en poudre ou fromage à pâte dure râpé. Le fractionnement des prises et la préparation de collations plus larges sont préférables à l’augmentation de la ration d’un repas (à 10 h, au goûter ou avant le coucher par exemple et dans tous les cas au moins deux heures avant tout nouveau repas).

2. Compléments nutritionnels oraux (CNO) a. Généralité

Les CNO sont des préparations nutritives permettant d’avoir sous un volume restreint un apport énergétique et/ou protéique important. Les CNO sont qualifiés par la réglementation d’aliments diététiques destinés à des fins médicales spéciales (ADDFMS) [9]. La loi française précise que « les ADDFMS représentent une catégoried’aliments destinés à une alimentation

particulière, quisont spécialement traités ou formulés et destinés à répondreaux besoins nutritionnels des patients et qui nepeuvent être utilisés que sous contrôle médical » et précise

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également que « La composition des ADDFMS doit êtreadaptée aux besoins nutritionnels

particuliers des personnesauxquelles ils sont destinés et doit être fondée sur desdonnées scientifiques généralement admises » [9]. Toutefois, Selon la revue récente de Baldwin [24]

de 24 essais contrôles et randomisés, les CNO se révèlent plus efficaces que les conseils diététiques pour influencer la prise énergétique totale et le poids à court terme.

Il existe une grande variété de CNO sur le marché permettant d’adapter au mieux la prescription. Les CNO existent en version sucrée et salée et sous différentes textures :

 textures liquides (boisson lactée, jus de fruit, potage) ou semi-liquides (yaourt à boire), présentées le plus souvent en briquette ou bouteille plastique;

 textures pâteuses (crème, compote) ; poudres à diluer avec du lait ou de l’eau ; plats mixés, prêts à l’emploi (en bol) ou en poudre à reconstituer ; pates ou semoule.

 Les plats mixés sont plus des produits de remplacement que de compléments, destinés aux personnes ayant des troubles de la déglutition aux solides.

Pour chaque type de CNO sucré ou salé, il existe en général plusieurs aromes et saveurs [9].

Selon, leur composition, les CNO se repartissent en trois catégories générales, polymériques (voir annexe 7),

-Glucido-protidiques (voir annexe 8) : Ces produits sont dépourvus de lipides ou très pauvres en lipides. Il s’agit de jus ou de compote (à base de fruits ou légumes ou d’aromes de fruits ou de légumes) ou encore de pâtes ou de semoule. Ils sont composés de protéines animales ou végétales, ou d’hydrolysat de protéines du lactosérum avec une teneur supérieure ou égale à 3,75 g/100 ml ou 100 g[9]. Leur valeur énergétique est supérieure ou égale à 1,25 kcal/ml ou g, avec un apport en lipides inferieur à 5 % des apports énergétiques totaux (AET) du mélange[9].

-Les CNO peuvent ne contenirqu’un seul macronutriment (voir annexe 9). On trouve des protéines seules (plus de 95 % des AET du mélange) proposées pour l’enrichissement protéique de l’alimentation en cas de déficit d’apport protéique isolé ou prédominant ; des glucides seuls (maltodextrines, plus de 95 % des AET du mélange) indiqués pour

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l’enrichissement calorique de l’alimentation en cas de déficit énergétique isolé ou prépondérant ; des lipides seuls (95 % des AET du mélange), à base de triglycérides à chaînes moyennes, indiqués en cas de malabsorption lipidique et dans les épanchements chyleux (chylothorax, ascite chyleuse)[9].

-il existe également d’autres CNO destinés spécifiquement à certaines maladies ousituations pathologiques [9] (voir annexe 10) l’intolérance au glucose, escarres, maladie de Crohn, insuffisance rénale dialysée, cancer, cancer digestif en période péri-opératoire, cancer traité par chimiothérapie et/ou radiothérapie à risque de mucite[9].

b. Modalité d’utilisation des CNO

La complémentation nutritionnelle orale est un acte médico-diététique qui doit être personnalisé, en fonction des besoins nutritionnels, des gouts et des possibilités d’alimentation du malade; évalué et réévalué régulièrement en termes de respect de la prescription, d’efficacité et de bénéfice/cout[9]. Considérer :

 Les niveaux d’apports en énergie et protéines souhaités ;

 L’existence d’une dysphagie (troubles de la déglutition, sténose œsophagienne…) nécessitant une adaptation de la texture ;

 L’existence d’une pathologie nécessitant une alimentation spécifique: diabète, insuffisance rénale, intolérance au lactose...

 Les gouts du malade: aversion pour le lait, pour certains aromes…

Il est souvent utile de varier les aromes et les textures afin d’éviter la lassitude et le dégout et de favoriser la compliance.

La prescription est réalisée par le médecin ou, en milieu hospitalier, par le (la) diététicien(ne). La complémentation nutritionnelle orale, comme son nom l’indique, ne doit pas se substituer à l’alimentation normale, qui doit être maintenue et favorisée. Idéalement, la CNO devrait apporter au minimum 30 g de protéines ou 400 kcal par jour et au maximum 80 g de protéines ou 1 000 kcal par jour (au-delà il faut penser à la nutrition entérale)[9]. Elle est poursuivie tant que les apports oraux spontanés ne sont pas quantitativement et

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qualitativement satisfaisants et si elle s’avère insuffisante, une nutrition entérale partielle ou totale est indiquée[9].

Le malade et/ou sa famille doivent être informés sur les objectifs nutritionnels, les CNO en général et leur place dans la thérapeutique de soutien. Il est utile de présenter les CNO comme des médicaments en les intégrant dans la stratégie thérapeutique globale[9].

La prescription doit comporter le type de CNO, le nombre quotidien, les horaires de prises en tenant compte des horaires des repas et du rythme de vie du malade.