Les problèmes nutritionnels du sujet âgé : Synthèse de la littérature actuelle.

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Toutes les lettres ne sauraient trouver les mots qu’il faut…

Tous les mots ne sauraient exprimer la gratitude,

L’amour, le respect, la reconnaissance…

Aussi, c’est tout simplement que

À ma mère et à mon père

Aucune dédicace ne saurait exprimer mon respect, mon amour

eternel et ma considération pour les sacrifices que vous avez consenti

pour mon instruction et mon bien être. Je vous remercie pour tout le

soutien et l’amour que vous me portez depuis mon enfance et j’espère

que votre bénédiction ne me quitte jamais.

Que ce modeste travail soit l’exaucement de vos vœux tant

formulés, le fruit de vos innombrables sacrifices, bien que je ne vous en

acquitterai jamais assez et que je ne vous déçois jamais.

Puisse Dieu, le Très Haut, vous accorde santé, bonheur et longue

vie pour que vous demeurez le flambeau illuminant le chemin de vos

enfant.

A mes frères, Mohamed, Omar et Abdourahim

En témoignage de mon affection fraternelle de ma profonde

tendresse et reconnaissance, je vous remercie d’être pour moi des

exemples de persévérance, de courage et de générosité.

Aucune expression ne pourrait exprimer à sa juste valeur, le respect

et l’estime que je vous dois. J’espère avoir répondu aux espoirs que vous

avez fondés en moi. Je vous souhaite une vie rempli de bonheur et succès

et que Dieu, Le Tout puissant, vous protège, vous garde et vous accorde

succès et une longue de vie.

A mes chères et adorables sœurs

Fatouma, la prunelle de mes yeux et Fathia, mon âme sœur.

Tous les mots du monde ne sauraient exprimer mon amour, ma

tendresse et ma reconnaissance que je vous porte, ni la profonde

gratitude que je vous témoigne pour tous les efforts et les sacrifices.

C’est à travers vos encouragements que j’ai opté pour cette noble

profession et c’est à travers vos critiques que je me suis réalisée.

A toute ma famille

Que ce travail soit le témoignage de mon respect avec mes souhaits

de bonheur pour vous tous. Que Dieu vous procure santé, bonheur et

succès.

A tous mes amis

En souvenir de notre sincère, profonde amitié et des moments

agréables que nous avons passés ensembles, veuillez trouver dans ce

travail l’expression de mon respect et mon affection la plus sincère.

A toutes les personnes qui ont participe à l’élaboration de ce travail

à tous ce que j’ai omis de citer.

A notre maître et président de thèse

Madame le Professeur TELLAL Saïda

Professeur de Biochimie

Je suis très honorés de vous avoir comme président du jury de cette

thèse. Je vous suis très reconnaissant de la spontanéité et de l’amabilité

avec lesquelles vous avez accepté de juger mon travail.

Veuillez, madame le Professeur trouver dans ce travail l’expression

de ma sincère considération et de mon profond respect.

A notre maître et rapporteur de thèse

Monsieur le Professeur BALOUCH Lhousaine

Professeur de Biochimie-chimie

Vous m’avez toujours accueilli et encouragé avec bienveillance et

compréhension, c’est à vous que revient tout le mérite de cette thèse.

J’ai eu le grand plaisir de travailler sous votre direction, et trouvé

auprès de vous le conseiller et le guide qui m’a reçu en toute circonstance

avec sympathie, sourire et bienveillance.

J’ai été profondément touché par votre rigueur scientifique et votre

précieuse attention.

Vous êtes et vous serez pour moi l'exemple de rigueur et de droiture

dans l'exercice de la profession.

Veuillez trouver ici, mon cher Professeur, l’expression de ma grande

reconnaissance, de mes vifs remerciements, de ma profonde estime et de

ma gratitude.

A notre maître et juge de thèse

Madame le Professeur AOUFI Sara

Professeur de Parasitologie

Je tiens à vous exprimer ici mes sincères remerciements pour

l’’honneur que vous me faites en acceptant de juger ce modeste travail ;

la richesse de votre savoir, votre esprit de synthèse et votre ardeur ont

toujours suscité l’admiration de vos étudiants.

Veuillez trouver dans ce travail, madame le Professeur, le

témoignage de ma haute considération et de mon profond respect.

A notre maître et juge de thèse

Monsieur le professeur SEKHSOKH Yessine

Professeur de Microbiologie

Je vous remercie chaleureuse pour le privilège que vous m’avez

accorde en siégeant parmi mon jury ; j’ai pour vous le respect

d’admiration qui s’impose, votre compétence et vos qualité humaines.

Veuillez, cher Maître et Professeur de vous exprimer mon immense

reconnaissance et mon respectueuse estime.

LISTE DES ABREVIATIONS

ADH : AntiDiretic Hormonal

ADN : Acide Désoxyribonucléique

ADDFMS : Aliments Diététiques Destinés à des fin Médicales Spéciales

AET : Apports Énergétiques Totaux

ANAES : Agence National d’Accréditation et d’Evaluation en Santé

ARN : Acide Ribonucléique

BMI : Body Mass Index

CB : Circonférence Brachiale

CCK : CholésCystoKinine

CMB : Circonférence Musculaire Brachiale

CNO : Complément Nutritionnel Oral

CRP : C-ReactiveProtein

DBP : vitamine D BindingProtein

DHA : Acide doscosahexaénoïque

dTG : distance Talon-Genou

EHPA : Etablissement accueillant des personnes âgées

EPA : Acide eicosapentaénoïque

GNRI : Gériatrique Nutritionnel de Risque Index

GPE : Gastrotomie Percutanée Endoscopique

IMC : Indice de Masse Corporelle

INSEE : Institut National de la Statistique et des Études Économiques

MNA : MininNutritionalAssessment

NE : Nutrition Entérale

NP : Nutrition Parentérale

NPD : Nutrition Parentérale à Domicile

NPP : Nutrition Parentérale Prolongée

NPT : Nutrition Parentérale Temporaire

NRI : Nutritional Risque Index

NSI : Nutrition Screening Initiative

NSGA : Nutritional Subjective Global Assessment

OMS : Organisation Mondiale de la Santé

ORL : Oro-Rhino-Laryngologie

PCT : Pli Cutanée Tricipital

PINI : Pronostic Inflammatory and Nutrition Index

PNNS : Programme National de Nutrition de la Santé

RBP : Retinol-BindingProtein

RGPH : Récemment Général de la Population et de l’Habitat

SFAP : societefrancaise d’accompagnement et de soins palliatifs

SNG : Sonde NasoGastrique

SPG : Soins palliatifs-généralité

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Tableau 1: Apports conseillés en vitamines hydrosolubles et liposolubles pour les adultes et

personnes âgées ...34

Tableau 2: Situations à risque de malnutrition chez la personne âgée. Selon la synthèse des

recommandations professionnelles 2007 de l’HAS ...46

Tableau 3: Variations de taille, de poids corporel et d’indice de Quételet, chez des hommes et

femmes de 70 à 82 ans ...49

Tableau 4: Évaluation globale subjective (Nutritional Subjective Global Assessment). ...54

Tableau 5: Marqueurs biochimiques de la dénutrition avec syndrome inflammatoire. ...58

Tableau 6: Outils de l’évaluation de l’état nutritionnel chez le sujet âge ...63

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Figure 1:Diminution de la quantité d’eau corporelle totale avec le vieillissement ...26

Figure 2: recensement de la population, d’après: Insee ...37

Introduction ...1 Objectif du travail ...4 Matériel et méthode ...6 Partie I :Données générales surle sujet âge ...8 Chapitre I: Les principales modifications affectant la nutrition chez le sujet âgé ... 11 I. Modifications digestives ... 11 A. la sphère buccodentaire ... 11 B. Le tube digestif ... 15 II. Modifications sensorielles ... 19 III. Modifications métaboliques ... 22 A. Les macronutriments ... 22 B. les Micronutriments ... 28 1. Calcium-phosphore. ... 28 2. Magnésium... 29 3. Le sodium, le potassium, le chlore : ... 30 4. Les oligoéléments :... 31 a. Fer ... 31 b. Zinc. ... 31 5. Métabolisme des vitamines : ... 32 a. Vitamines hydrosolubles ... 32 b. Vitamines liposolubles ... 33 Chapitre II : Les facteurs déterminants la nutrition de la personne âgée ... 35 I. les paramètres influençant la nutrition de la personne âgée ... 35 II. Les autres facteurs déterminant l’apport nutritionnel du sujet âgé ... 36 A. Les trajectoires socioculturelles :... 36 1. Le couple âgé à domicile: ... 36 2. La personne âgée en famille: ... 37 B. Aspect psychologique ... 38 1. Effets de l’âge ... 38 2. Les personnes âgées en institution: ... 38

3. La personne âgée seule à domicile ... 39 Partie II :Prescription Diététique ... 43 Chapitre I: Détecter la malnutrition ... 44 I. Introduction ... 44 II. Évaluation et diagnostic de la malnutrition chez le sujet âgé... 44 A. Évaluation de la prise alimentaire... 44 1. Rappel de l’alimentation des 24 heures ... 45 2. Agenda alimentaire ou journal alimentaire ou semainier ... 45 3. Examen du contenu du réfrigérateur ... 46 B. Outil d’évaluation de la dénutrition ... 47 1. Paramètres anthropométriques ... 47 a. le poids ... 49 b. la Taille ... 50 c. Indice de masse corporelle (IMC) ... 51 d. Plis cutanés et circonférence des membres ... 51 2. Impédancemétrie ... 52 3. Index nutritionnels... 53 a. Mini Nutritional Assessment (MNA) (voire annexe 2) ... 53 b. Auto-évaluation nutritionnelle (Nutrition Screening Initiative) ... 53 c. Évaluation globale subjective (Nutritional Subjective Global Assessment)... 53 d. L’index de risque nutritionnel ... 55 4. Marqueurs biologiques ... 56 a. Albumine ... 57 b. Transthyrétine ... 57 c. Importance des protéines de l’inflammation ... 58 d. Le profil nutritionnel ... 59 C. Evaluation du risque de morbimortalité liée à la dénutrition ... 60 1. Albuminémie... 60 2. Pronostic Inflammatory and Nutritional Index (PINI) ... 60 3. Geriatric Nutritional Risk Index (GNRI)... 61

4. En Pratique ... 62 Chapitre II : Éléments de prise en charge nutritionnelle ... 64 I. Introduction ... 64 II. Comment peut-on agir ... 64 A. Action générale ... 64 B. Assurer les besoins de la personne âgée ... 65 III. Les éléments de l’action nutritionnelle ... 66 A. Alimentation oral ... 66 1. Conseil diététique et enrichissement alimentaire ... 66 2. Compléments nutritionnels oraux (CNO)... 66 a. Généralité ... 66 b. Modalité d’utilisation des CNO... 68 B. Nutrition artificielle ... 69 1. Nutrition entérale (NE) ... 69 a. Généralité ... 69 b. Modalités d’administration ... 71 2. Nutrition parentérale (NP) ... 71 a. Généralités ... 71 b. Mise en œuvre de la nutrition parentérale ... 73 IV. Surveillance de patient sous nutrition artificielle ... 77 Conclusion ... 78 Résumés ...1 Annexes ...5 Références Bibliographiques ... 24

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Le vieillissement entraine d’importantes modifications physiologiques dans l’organisme. Ces modifications rendent l’individu plus vulnérable et disposé à développer plus de pathologies. Cette situation nécessite alors une prise en charge particulière et spécifique afin d’assurer une meilleure vie d’une part et d’autre part d’aider la personne âgée à demeurer productive le plus longtemps possible et dans les limites de ses capacités. Ceci bénéficierait aussi bien à l’individu et à son entourage immédiat qu’à la société dans sa globalité.

La proportion des personnes âgées au sein de la population générale ne cesse d’augmenter partout dans le monde et dépasse actuellement un demi-milliard pour doubler vers 2025 [1,2]. Ce phénomène si ample sera à l’origine de profondes transformations d’ordre économique et social. En effet, le vieillissement de la population a des répercussions substantielles sur la demande de soins et sur le plan social. L’amélioration de leurs états de santé permettrait de leur conserver un degré suffisant d’autonomie qui leur permettrait de garder une vie productible beaucoup plus longtemps. Cet objectif ne serait amplement atteint que s’il fait partie d’une politique de santé globale préparant l’individu depuis son jeune âge pour pouvoir maintenir son équilibre lors de sa vieillesse.

La prise en charge correcte de la personne âgée s’impose à plusieurs égards. D’une part, c’est une nécessité d’ordre morale, d’autre part c’est une nécessité de rentabilité. En effet, dans un tel monde au vieillissement accéléré, il serait judicieux de faire jouer aux personnes âgées un rôle dans la vie sociale. Ceci serait possible, entre autre, grâce à leur travail bénévole, la transmission de leur expérience et de leur savoir, l'aide qu'ils apporteront à leurs familles comme responsables de leurs soins, ainsi que par leur participation possible à la force de travail rémunérée. Les parents âgées peuvent par exemple assurés des taches à domicile permettant aux chefs de familles plus jeunes d’assurer efficacement leurs taches à l’extérieur tout en épargnant des charges supplémentaire à la bourse familiale. En effet, dans toute l'Afrique, tout comme ailleurs, des millions d'adultes malades sont soignés à la maison par leurs parents et prends en charge leurs enfants orphelins à leur mort. Ce rôle, si important ne se limite pas aux pays en développement. En Espagne, par exemple, ce sont surtout les personnes âgées (pour la plupart des femmes) qui se chargent de soigner les individus

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dépendants et malades [1]. Ces contributions au développement ne peuvent être assurées que si les personnes âgées jouissent d'un degré de santé suffisant pour les assurer. Ce niveau serait assuré par des prises en charge médicale dans les temps et de façon efficace pour avoir plus de chance à sauvegarder le disponible et pourquoi pas l’améliorer. L’approche thérapeutique ne peut pas à elle seule suffire pour atteindre l’objectif. En effet, il est prouvé sans aucun doute actuellement que la dimension nutritionnelle et diététique est d’une importance capitale dans ce sens en général et encore plus particulièrement chez le sujet âgé. De nombreux travaux [3] mettent aujourd'hui en avant ce rôle déterminant pour retarder le vieillissement et prévenir, ou du moins limiter la survenue des pathologies qui lui sont liées. Or, la prévalence de la malnutrition est assez élevée chez les personnes âgées selon certaines études, et pour combattre ce fléau de déficit, il est impératif de comprendre les particularités physiologiques du sujet âgé. Ceci pour pouvoir réussir l’utilisation adéquate des aliments par cette catégorie de personne et par conséquent améliorer leur vécu au moins.

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Vue que l’importance de la nutrition et de la diététique ne cesse de s’intensifier, vue une pénurie de documents académiques de synthèse sur ce sujet chez la personne âgée, nous avons jugé utile de remédier à ce déficit à notre niveau et par les moyens disponibles. Dans ce sens, nous avons décidé de réaliser une analyse de la bibliographie dont on dispose actuellement afin de tenter d’en produire une synthèse. Celle-ci sera mise à la disposition des praticiens et de la sorte, on pourra dire au moins qu’on a essayé de participer de notre part et malgré les moyens limités à la réalisation d’une sorte de guide nutritionnelle qui constituerait une base documentaire aidant à mieux comprendre les bases fondamentales pour réussir une prise en charge du sujet âgé.

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Nous avons travaillé sur des publications qui se sont intéressées à la nutrition et diététique du sujet âgé. Pour avoir ce matériel, nous avons réalisé une recherche bibliographique qui nous a permis d’avoir un listing des références en utilisant les mots clés suivants : sujet âgé, nutrition et diététique, physiologie, pathologies, épidémiologie. Grace à ce listing, nous avons collectés toutes les publications que nous avons estimés intéressantes soit sur la base de leurs titres ou de lecture de leurs résumés et des fois même après l’avoir lu en totalité. Après cette sélection, nous avons procédés à une lecture plus approfondie en réalisant des résumés que nous avons exploités dans un second lieu. Un plan de travail s’est dégagé alors, et nous avons réalisé des synthèses au niveau de chacune de ces rubriques. Pour faciliter l’exploitation de ce document par les lecteurs intéressés, nous avons décidé de l’organiser en parties.

Il est à noter que nous avons bien constaté une véritable pénurie des références bibliographiques sur le sujet, nous étions obligé d’exploiter plus de document rapport réalisés par des institutions qui s’intéresse au sujet, exemples les rapports de l’OMS.

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Partie I :

Données générales sur

le sujet âge

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Epidémiologie

Au sens commun, la personne âgée est celle, dont l'âge est avancé et qui présente un état physique de la vieillesse tel que la société se la représente à une époque déterminée. En effet, selon ce sens, les critères ne sont pas les mêmes des années soixante par exemple qu’aujourd’hui. On le retrouve clairement marqué par l’espérance de vie. Actuellement, quand on parle d’une personne qui a moins de 70 ans, on ne la considère pas comme âgée malgré son départ en retraite depuis l’âge de 60 ans marquant symboliquement cette entrée dans la catégorie sociale du troisième âge.

La définition de l’OMS est basée sur des critères rationnels de la santé au sens large. Elle s’inspire des changements psycho-physiques remarquables que subit l’être humain à partir d’un certain âge. Ainsi, selon la réglementation de cette institution internationale spécialisée (OMS), le terme de « personne âgé » s’applique aux personnes de 60 ans et plus. C’est aussi cet âge qui a été retenu pour certaines prestations ou dispositions concernant les personnes âgées, tel que le départ à la retraite dans certains pays.

La proportion de la population de cette tranche d’âge ne cesse de s’accroître de plus en plus vite partout. C’est une révolution démographique qui est en cours dans le monde. Entre 2000 et 2050, la proportion de la population mondiale de plus de 60 ans doublera pour passer d’environ 11% à 22% [2]. Ce taux correspond à un nombre absolu passant de 65 millions à deux milliards au cours de la même période [2].Actuellement le nombre de cette catégorie de personnes dépasse 600 millions; ce chiffre doublera vers 2025 et atteindra deux milliards vers 2050, dont la majorité se trouverait dans les pays en développement (voir annexe 1) [1].

Ainsi, il a fallu plus de 100 ans pour que la part de la population française âgée de 65 ans et plus atteint le double. En effet, elle est passée de 7 à 14% [2], avec 767 000 en situation de dépendance pour les actes de la vie quotidienne en l’an 2000 (Insee, 2000) [4]. Cependant, il n’a fallu que 25 ans à des pays tels que le Brésil et la Chine pour connaître la même croissance de leur population âgée. D’un autre coté, le nombre de personnes âgées de 80 ans ou plus, aura été multiplié par quatre ou presque pour atteindre 395 millions entre 2000 et 2050. Pour la première fois dans l’histoire de l’humanité, une majorité d’adultes d’âge moyen voire plus âgés auront leurs parents toujours en vie [2].

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En Afrique, la proportion des personnes âgées dans la population totale ne devrait que peu augmenter au cours de cette période, passant de 5 % à 6 % avant de doubler entre 2025 et 2050, mais sera deux fois moins élevée en Afrique subsaharienne, qui doit toujours faire face à des difficultés économiques et sociales [5]. Les conditions socioéconomiques défavorables dans ces pays ont des répercutions sérieuses sur l’état de santé de leurs citoyens. Ainsi l’espérance de vie à la naissance reste plus limitée, d’où moins de personnes âgées dans ces Etats.

Au Maroc, les personnes âgées de 60 ans et plus représentaient une proportion de 8,1% selon le RGPH (récemment général de la population et de l’habitat) de 2004 après avoir été de 7,2% en 1962[6]. Avec la baisse continue de la fécondité et l’allongement de la durée de vie, nous assisterons, de plus en plus, à un accroissement du poids de cette frange de la population. Les projections réalisées par le Haut-commissariat au Plan indiquent que le vieillissement sera la principale et peut être la plus inquiétante caractéristique des modifications démographiques du 21ième siècle [6]. Elles estiment la proportion des personnes âgées de 60 ans et plus à près de 11,5% en 2020 .Et les prévisions pour 2030 sont alarmantes à 15,4% alors que la proportion des moins de 15 ans passerait de 31% en 2004 à 24,1% en 2020 pour chuter à prés de 20,9% à l’horizon 2030[6].

Plus remarquable serait l’évolution en termes absolus. L’effectif des personnes âgées de 60 ans et plus passerait, entre 1960 et 2030, de prés d’un million à environ 5,8 millions, soit une multiplication de près de 6 fois. Le rythme de l’évolution de l’effectif des personnes âgées de 60 ans et plus connaîtrait une croissance accélérée, notamment à partir de 2010[6].

Cependant, du fait de l’évolution démographique de la population, on note une nette augmentation du nombre de personnes dépendantes pour les actes de la vie quotidienne. Les avancées de la recherche ont précisé le rôle que jouent l’inadéquation des apports nutritionnels et l’insuffisance d’activité physique dans le déterminisme de nombreux cancers et maladies cardio-vasculaires, qui représentent plus de 55 % des 550 000 décès annuels en France [7]. Quant à une alimentation variée, équilibrée et adaptée, est un facteur important de bonne santé, de bien être et de vieillissement réussi [8].

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Quel sont alors les changements liés à l’âge et qui auraient un impact sur la nutrition ? C’est important de les connaitre pour bien les considérer quant à la réussite de la prise en charge nutritionnelle du sujet âgé.

Chapitre I: Les principales modifications affectant la nutrition chez le sujet âgé

Le vieillissement entraine d’importantes modifications physiologiques intéressant l’organisme de la personne âgée. En plus, ces modifications facilitent l’installation des entités pathologiques chez cette catégorie de personnes. Concernant la nutrition, elles peuvent intéresser en plus du volet psychique toutes les étapes depuis la dégradation physique des aliments jusqu’au métabolisme des nutriments, en passant par leurs absorptions.

I. Modifications digestives A. la sphère buccodentaire

La digestion chez l’homme est affectée par le vieillissement, cette affection intéresse la totalité du tube digestif depuis la sphère buccodentaire. En effet, de toute évidence une mauvaise digestion aboutit à une dégradation insuffisante des aliments, ce qui rend l’aboutissement aux nutriments, assimilables par la muqueuse intestinale, très contrarié. On aurait alors des déficits nutritionnels avec des retentissements organiques et fonctionnels portant atteinte au confort de vie voire à l’intégrité de la personne âgée.

L’appareil dentaire, les structures osseuses, la musculature orale, la muqueuse buccale, la production salivaire, la perception de la saveur des aliments… subissent des modifications. La fréquence et l’importance de ces modifications augmentent et provoquent l’apparition de troubles fonctionnels, plus ou moins marqués [9]. Dans le cadre d’un vieillissement physiologique et enl’absence de pathologie associée, ces modifications sont lentes et peu pénalisantes jusqu’à un âge avancé.

La baisse des performances buccales et particulièrement de l’efficacité masticatoire affecte le choix des aliments, le sujet âgé tend à préférer des aliments de texture adaptée, plus faciles à mastiquer ce qui augmente le risque de déséquilibre alimentaire avec des conséquences sur la sante générale de l’individu [9]. Ces aliments sont souvent très riches en

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cholestérol et en acides gras satures, et leur consommation augmente le risque de survenue des maladies cardiovasculaires [9].

Le vieillissement peut aussi intéresser les muscles masticateurs, la perte de fibres musculaires associées à leur atrophie ainsi qu’à un envahissement par les tissus fibreux et graisseux, engendrent une diminution de volume et de densité des muscles. Ces modifications sont beaucoup plus marquées chez le sujet âgé. Les modifications morphologiques et physiologiques ont comme conséquence une diminution de la force produite (langue et muscles masticateurs)[9]. La réduction de la force produite par les muscles masticateurs est dépendante de l’âge et du sexe. Le déclin de la force musculaire mesure par la force de morsure maximale apparaît chez la femme dès l’âge de 25 ans, alors qu’il est retardé jusqu’après 45 ans chez l’homme [9]. A partir de 90 ans, les forces maximales de morsure et l’endurance lors de la morsure sont considérablement réduites mais sujettes à d’importantes variations interindividuelles [9].Les variations de tension des muscles de la langue sont également sous la dépendance de l’âge et du sexe [9]. L’endurance, en revanche, n’est pas affectée par l’âge dans les deux sexes. La langue des sujets édentes totaux joue un rôle différent et a une activité accrue lors de la mastication, de la déglutition et de la phonation par rapport aux sujets dentes. La pose de prothèses diminue cet effet.

La salive joue un rôle primordial dans la digestion et la xérostomie est fréquente chez les sujets âgés. Cette sensation de bouche sèche et brulante s’accompagne de difficultés lors de la mastication de la déglutition [9]. Elle a généralement pour étiologie l’hypofonction des glandes salivaires. On considère que la sécheresse buccale apparaît quand le débit salivaire est diminue de 50 %. Selon Duseket al. (1996)[9] les préférences alimentaires et les performances masticatoires sont modifiées par la xérostomie. Ce paramètre doit être pris en considération lors de l’évaluation des capacités masticatoires pour les édentés appareillés car l’absence de salive limite l’adhésion de la prothèse à son support muqueux. Ladiminution de la salive augmente la fréquence des blessures sous-prothétiques et des sensations d’inconfort lors de la mastication [9]. Cette diminution serait aussi à l’origine d’une baisse de dégradation des glucides à cause d’un manque des amylases à ce niveau.

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La muqueuse buccale devient plus fragile au cours du vieillissement, on constate une déshydratation progressive aggravée secondairement par un amincissement de l’épithélium de revêtement et une diminution d’épaisseur de la muqueuse et de la sous-muqueuse. Cette muqueuse devient donc plus sensible aux agressions avec l’âge. La résistance tissulaire diminue, ce qui favorise les états inflammatoires et l’apparition d’ulcérations sous les prothèses amovibles [9]. L’état de la muqueuse buccale dépend de l’état de santé général, de l’usage de médicaments et de la situation socioéconomique. Elle dépend également de la présence ou de l’absence d’une prothèse amovible [9]. Chez la femme, la situation hormonale a une incidence importante sur la muqueuse buccale et semble jouer un rôle dans l’apparition des douleurs idiopathiques et de la sensation de brulures buccales [9]. Les altérations de la muqueuse buccale limite suffisamment le désire de manger, et par conséquent peut engendrer des déficits nutritionnels considérables.

L’appareil dentaire, élément essentiel à la digestion, et par conséquent de la nutrition, est largement affecté par l’âge. Le vieillissement physiologique suffit à lui seul pour assurer cette affection. Ce vieillissement normal des dents associe :

 une attrition dentaire : perte de substance au niveau de l’émail et coloration jaune-brun des dents ;

 une prolifération de la dentine : elle continue à proliférer chez le sujet âgé, entraînant la formation de dentine secondaire qui va réduire le volume de la chambre pulpaire (contenant les structures neurologiques et vasculaires de la dent) ;

 une récession gingivale : physiologique chez le sujet âgé, elle expose le cément au contact des aliments ;

 une exposition du cément : moins résistant, il est le siège des caries du sujet âgé qui se développent au niveau des régions cervicales dénudées ;

 une altération de la fonction salivaire, habituellement le fait d’une pathologie iatrogène ou générale. Le risque de carie du collet est alors augmenté [10].

En cas d’hygiène bucco-dentaire défaillante, on observe l’accumulation d’une plaque dentaire avec altération des tissus gingivaux, c’est la maladie parodontale [10]. On assiste alors à une dénudation extensive de la racine avec mobilité anormale puis chute des dents[10].

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Dans ces conditions, l’os alvéolaire n’échappe pas au vieillissement. Lorsqu’une dent est perdue, l’os alvéolaire de support subit une résorption ostéoclastique[10]. De plus, comme pour les autres structures osseuses, l’os alvéolaire du sujet âgé est victime d’une ostéopénie, voire même d’une ostéoporose. L’association de celle-ci avec la perte de fonction montre que plus l’individu est âgé, plus il subit une perte osseuse alvéolaire[10]. Ces atteintes osseuses lorsqu’elles sont négligées, limitent largement les choix de prise en charge, limite en effet le choix des appareils de remplacement. Par conséquent, des patients à moyens limités se trouvent contraints à se suffire de ce qu’ils ont de naturel, d’où les conséquences de déficit digestif et de la sorte nutritionnel.

*Au niveau nutritionnel, il apparaît clairement que l’état buccodentaire et la capacité de mastication qui lui est corrélée influencent les choix alimentaires.

Ainsi, la perte des dents modifie le choix des aliments et elle réduit la consommation de viande, de fruits frais et de légumes [10]. Une mauvaise mastication n’agit pas isolément comme un facteur étiologique de malnutrition, mais en association avec d’autres facteurs de risque.

Afin de pouvoir maintenir un régime alimentaire équilibre favorable à la bonne santé de la personne âgée, il est indispensable de conserver quelques dents postérieures en occlusion ou d’utiliser une prothèse pour compenser la perte des dents. Ainsi une occlusion fonctionnelle, même réduite, pourrait augmenter l’espérance de vie [9]. Le remplacement des prothèses totales conventionnelles par des prothèses sur implants ne permettrait pas d’améliorer significativement le régime alimentaire des sujets. Malgré l’amélioration de leur satisfaction et de leur mastication, 30 à 50 % des patients continuent d’exclure certains aliments de leur alimentation [9]. Pour modifier durablement les comportements alimentaires, le recours aux diététiciens serait certainement la solution la plus efficace.

En dehors des aspects financiers, les habitudes alimentaires prises au cours de la vie sont difficiles à modifier par la personne âgée qui a du mal à adapter, de façon qualitative, son régime alimentaire à des performances masticatoires diminuées. Dans cette situation, un régime diététique adapte en termes de texture doit être propose [9].

15 B. Le tube digestif

Grâce à leur capacité remarquable de renouvellement, les muqueuses digestives peuvent s’adapter et compenser leur propre vieillissement tant que des phénomènes pathologiques intercurrents ne viennent pas déséquilibrer le processus trophique naturel. De ce fait, le vieillissement intrinsèque, de l’estomac, du pancréas ou de l’intestin grêle, a moins de conséquences que celui d’autres organes, et le vieillissement digestif n’est jamais à lui seul source de dénutrition. En revanche, les états de malnutrition représentent des facteurs majeurs aggravant le vieillissement digestif. Alors, ne pas priver le sujet âgé d’un plaisir oral encore possible, sans prendre de risque inconsidéré de provoquer des fausses routes [10].

*La déglutition est un mécanisme dynamique qui fait passer les aliments de la bouche à l’estomac, tout en protégeant l’accès respiratoire. Elle associe trois fonctions, dont l’incoordination entre elles est source de dysphagie : un stade oral volontaire, un stade pharyngé et un stade œsophagien automatiques [10].

Les épisodes de fausse route (passage d’une partie du bol alimentaire ou salivaire dans les voies aériennes) sont fréquents lors de l’avancée en âge [10]. Il existe en effet un véritable vieillissement de la déglutition qui entraîne une moindre capacité de protrusion du muscle lingual (aggravé par la sarcopénie), une diminution de salivation (aggravée par les médicaments anticholinergiques), une diminution du réflexe de toux et un retard de l’ouverture de l’œsophage[10]. Les causes plus ou moins curables doivent être éliminées, comme certaines tumeurs rares, mais surtout la déshydratation aggravée par les diurétiques ou une séquelle d’accident vasculaire cérébral, voire un traitement sédatif ou somnifère, qui diminue la vigilance et a de plus un effet myorelaxant sur les muscles du cou.Une fausse route consciente (car beaucoup ne le sont pas) est toujours source d’anxiété, voire d’angoisse, pour la personne elle-même et pour ceux qui l’entourent. Si ce trouble n’est pas reconnu rapidement, il est à l’origine d’une dénutrition par diminution des apports alimentaires[10]. Enfin, il ne faut jamais oublier que la déglutition est un réflexe qui, de ce fait, peut se perdre si l’on ne s’en sert pas, y compris pour boire, ce qui est le plus souvent difficile. Le mécanisme physiologique qui sous-tend ce phénomène permet de l’aider par une boisson un peu gazeuse (bien avant l’eau gélifiée).

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Chez les personnes âgées, le déclin de la perception olfactive et de la perception gustative est bien démontré, tant au niveau périphérique (moindre réactivité des récepteurs) qu’au niveau central. Ce déclin est encore renforcé dans certains cas comme le tabagisme, la prise au long cours de certains médicaments ou certaines pathologies telles que les maladies neurodégénératives[10]. La stimulation du système trigéminal chez les personnes âgées peut contribuer à rehausser les perceptions olfactives et gustatives comme dans le cas du bullage (donc de l’adjonction de CO2) et l’intérêt est multiple. En premier lieu, le bullage permet

d’augmenter la sensation perçue et conjointement l’attention. Il peut permettre également d’augmenter le plaisir lié à la consommation, un facteur non négligeable dans la nutrition de la personne âgée[10]. En second lieu, comme toute substance qui active le système trigéminal, le CO2 accroît un certain nombre de réactions physiologiques caractéristiques (vasodilatation,

sécrétions. . .) dont beaucoup sont reliées à l’activité réflexe. Ainsi, le bullage peut constituer une aide à la déglutition (et une alternative à l’eau gélifiée) impliquant moins de fausses routes[10]. En effet, les « fausses routes » chez la personne âgée sont en grande partie liées à un défaut de fonctionnement du réflexe mandibulaire (réflexe indispensable pour la déglutition, qui remonte la mandibule sous la mâchoire supérieure et permet la fermeture de la bouche) trop ralenti ou incomplet et l’action du CO2 peut renforcer ce réflexe[10].

Il convient néanmoins d’introduire progressivement le bullage dans un apprentissage progressif pour éviter un éventuel « état de panique » avec un bullage trop intense susceptible d’entraîner lui-même une fausse route. Par ailleurs, l’intérêt du bullage réside dans le fait qu’il peut s’appliquer non seulement à l’eau mais à toutes les boissons (froides et chaudes) : les sirops, les soupes, les tisanes . . . et mêmes les sauces. Enfin, l’intérêt du bullage réside aussi dans sa mise en place facile, rapide et peu onéreuse[10]. Il existe en effet sur le marché des appareils à buller à prix modique, facile d’utilisation et tous les cuisiniers possèdent un siphon qu’ils peuvent également utiliser pour le bullage.

*Le vieillissement gastrique a été peu étudié chez l’animal, encore moins chez l’homme. Les données de l’exploration fonctionnelle ont permis de mettre en évidence une discrète atrophie de la muqueuse. Cette atrophie est associée à une diminution de la capacité sécrétoire gastrique en conditions basales chez la personne âgée et à une élévation progressive

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du pH gastrique. La diminution des capacités sécrétoires gastriques est souvent modifiée par des pathologies intercurrentes. On sait en effet que la fréquence des ulcères gastroduodénaux augmente avec l’âge. L’ulcère, chez la personne âgée, est souvent indolore, simplement révélé par un état d’anorexie ou des signes de dysphagie, et il est donc trop souvent découvert devant une complication majeure (perforation ou hémorragie). Notons aussi que les états de malnutrition favorisent la survenue des ulcères[10].

De même, les lésions de gastrite chronique sont plus fréquentes avec l’âge. Helicobacterpylori jouerait un rôle important dans la physiopathologie de ces lésions[10]. Souvent méconnues ou non diagnostiquées, elles sont pourtant responsables de troubles fonctionnels, ralentissement du transit et défauts de l’évacuation gastrique, dyspepsies fonctionnelles, état d’anorexie.

*le pancréas n’est pas épargné des modifications dues à la vieillesse. En effet, au cours de l’exploration fonctionnelle de cette glande par tubage duodénal, sous sa stimulation hormonale, l’homme âgé présente une diminution parallèle (environ 40 %) des débits en bicarbonate, lipase, chymotrypsine et amylase[10]. En utilisant un test non invasif explorant la fonction lipasique du pancréas (Pancrealauryl test), on observe que la fonction pancréatique exocrine est particulièrement sensible à l’état nutritionnel chez la personne âgée : une malnutrition sévère induit des signes majeurs d’insuffisance pancréatique avec un abaissement considérable des réponses au Pancrealauryl test[10]. Ces constatations laissent alors supposer qu’un état de dénutrition pourrait révéler chez la personne âgée une insuffisance pancréatique exocrine latente, voire que la dénutrition pourrait provoquer une atrophie pancréatique et/ou une pancréatite chronique[10].

Des travaux menés sur les cellules acineuses isolées de rat ont permis de constater une diminution du nombre de récepteurs à la cholécystokininepancréozymine (CCK), avec simultanément une augmentation des taux sériques de CCK. Or, il est clairement démontré que la CCK est un des facteurs princeps du contrôle de la satiété. Chez l’homme, les taux accrus de CCK pourraient alorsexpliquer la perte d’appétit de la personne âgée, avec pour corrélation une malnutrition qui elle-même favoriserait l’insuffisance pancréatique.

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La CCK pourrait donc constituer un lien privilégié entre troubles du comportement alimentaire et troubles organiques dans le processus du vieillissement digestif et pancréatique[10]. Par ailleurs, la CCK, par le biais de récepteurs centraux, aurait un impact négatif sur les capacités mnésiques et augmenterait le niveau d’anxiété. Ces troubles psychocognitifs sont souvent observés dans le tableau clinique de la personne âgée sévèrement dénutrie[10].

*l’intestin grêle n’échappe pas lui aussi aux atteintes secondaires à l’âge. Chez la personne âgée en bonne santé, l’absorption des graisses, des glucides, des oligoéléments et des vitamines ne semble pas être altérée. Une malabsorption peut apparaître lors de proliférations bactériennes digestives habituellement favorisées par la gastrite atrophique et la réduction d’acidité[10].

Une mention particulière doit être envisagée pour la vitamine D dont le nombre des récepteurs intestinaux semble diminuer parallèlement à une réduction d’activité métabolique de cette vitamine. À l’inverse, la vitamine A est davantage absorbée par la muqueuse intestinale chez la personne âgée. En fin de vie, l’alimentation et l’hydratation impliquent la recherche prioritaire du confort du malade[11,12]. Concordant avec d’autres modifications du métabolisme de la vitamine A avec le vieillissement, il s’agit d’un argument incitant à la circonspection et à la prudence face à d’éventuelles supplémentations en cette vitamine[11].

L’intestin s'use et est moins bien fonctionnel avec l’âge, il y a en particulier une diminution de la motricité provocant une diminution du péristaltisme intestinal d'où un ralentissement du transit. Ce ralentissement augmenterait le temps d’échange avec toutes les conséquences qui en découlent. La constipation particulièrement marquée à cause de ce ralentissement génère des sensations d’inconfort digestif décourageant la personne âgée à consommer plus d’aliments.

La flore intestinale est un élément déterminant dans la stabilité de l’environnement digestif et absorptif. Il serait alors judicieux de tenter de la conserver dans un état d’équilibre optimal, pour d’une part optimiser le paramètre nutritionnel et d’autre part pour éviter les troubles digestifs qui risquent aussi d’affecter la nutrition. Beaucoup de facteurs intrinsèques et extrinsèques influencent la microflore intestinale. On estime que la flore définitive est

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obtenue à partir de l’âge de deux ans et il est admis qu’elle reste ensuite relativement constante et stable[9]. La principale différence entre lessujets jeunes et les personnes âgées était une concentration plus élevée d’entérobactéries et une concentration plus basse d’anaérobies chez ces derniers.

II. Modifications sensorielles

L'appareil sensoriel (olfactif et gustatif) perd de son acuité au cours de la vie. Il est à préciser que l'olfaction est plus affectée que le goût par les effets de l'âge. De multiples maladies, accidents, traitements pharmacologiques contribuent à altérer le goût des aliments. En effet, l'identification des stimuli alimentaires est plus difficile aux sujets âgés et la perception de l’amer est très diminuée en comparaison de celle du sucré. Cette diminution importante de la fonction sensorielle contribue certainement au manque d'appétit enregistré chez le sujet âgé. Le goût et l’odorat sont des facteurs essentiels de la régulation de l’appétit dont on oublie trop souvent l’évaluation chez les sujets âgés.

*Le goût « sens qui permet de discerner la saveur des aliments » est un phénomène complexe à la fois physiologique et culturel. L’évocation des différentes causes de perturbation du goût permet de le préserver au maximum chez le sujet âgé pour lutter contre l’anorexie et donc la malnutrition. Les modifications du goût (et de l’odorat) entraînent des modifications importantes de détection des saveurs à partir de 50 ans et, notamment, du plaisir perçu au cours de l’acte alimentaire. Il en résulte des changements du comportement alimentaire et une diminution de consommation, d’autant plus dangereuse qu’elle s’installe de façon progressive et non perçue, et qu’elle est, le plus souvent, niée par la personne âgée concernée. Ceci pourrait expliquer les régimes alimentaires plus monotones pour le goût des sujets de plus de 60 ans[10]. Les capacités olfacto-gustatives chez le sujet âgé sont modifiées à plusieurs niveaux et de différentes façons :

 Le seuil de détection des quatre sensations de base du goût est augmenté (hypogueusie). Cette modification affecte par ordre croissant : le sucré, l’acide, l’amer et surtout le salé. Elle est encore plus importante pour les saveurs complexes. Ainsi, le sujet âgé a une appétence relative pour le sucré et un rejet relatif pour le salé.

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 La capacité discriminative diminue; cette diminution s’observe surtout pour les mélanges qui contiennent les saveurs les plus touchées, notamment le salé, ce qui explique le caractère très anorexigène des régimes hyposodés en gériatrie.

 Il existe parfois des distorsions du goût : les dysgueusies (le goût rance des graisses n’est pas perçu). L’odorat est davantage affecté que le goût.

 La diminution du seuil de perception des odeurs commence à 20 ans et se poursuit de manière continue au cours de la vie chez l’homme alors qu’elle ne commence que vers 40-50 ans chez la femme. Elle commence plus tôt pour les odeurs volatiles que pour les odeurs alimentaires et elle aboutit à une anosmie totale chez 10 à 15 % des personnes de 80 ans.

 La capacité de perception des changements de concentration et de discrimination des odeurs diminue avec l’âge. Cette diminution, d’abord lente, commence plus tôt chez l’homme (20-30 ans) que chez la femme (40-50 ans) et s’accélère rapidement à partir de 60 ans. Cela peut mettre en danger la personne âgée : par exemple, entraîner la non-perception d’odeurs de gaz ou de brûlé. De même, la stimulation olfactive de l’appétit est moins grande, avec pour conséquence une diminution progressive de ce dernier[10]. *Les altérations fonctionnelles du système olfactif observées chez les personnes âgées saines notamment, peuvent avoir des répercussions non négligeables sur certains aspects liés à la santé et à la qualité de vie[10]. C’est d’ailleurs au travers de ces troubles que l’importance de cette modalité sensorielle prend tout son sens, lorsque les sujets deviennent incapables de percevoir l’odeur agréable d’une fleur, l’arôme du café, l’essence d’un parfum, leur odeur corporelle ou celle de leur partenaire. La perte de l’odorat peut également placer les individus âgés dans des situations à risque lorsqu’il devient impossible de détecter des produits toxiques ou avariés ou encore des agents d’alerte (fumée, gaz. . .). Par ailleurs, l’anosmie ou l’hyposmie liée au vieillissement peut avoir un impact important sur la nutrition des personnes âgées[10]. Les déficits olfactifs affectent le plaisir de s’alimenter et les statuts nutritionnels, ce qui peut être une cause de malnutrition et de perte de poids.

*Sur ce vieillissement des sens, de nombreux facteurs qui perturbent l’appétit viennent se greffer[10].

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 Les médicaments : leur liste est très longue. Il est essentiel devant toute agueusie, anorexie et/ou dénutrition de vérifier les thérapeutiques du patient. Certains médicaments peuvent agir sur le goût lui-même, comme les antibiotiques ou les inhibiteurs de l’enzyme de conversion. Ils peuvent également diminuer le goût par le biais d’une baisse de la sécrétion salivaire, la salive étant nécessaire pour imbiber l’aliment et solubiliser les molécules porteuses des qualités gustatives. C’est le cas des psychotropes et des traitements anticholinergiques. Un tiers de la pharmacopée est susceptible de modifier le goût.

 Les facteurs nutritionnels : la déshydratation, elle est responsable d’une sécheresse de la bouche ; la malnutrition, elle ralentit le renouvellement cellulaire des bourgeons du goût ; le déficit en vitamine B3 et en zinc ; la cirrhose ; l’alcoolisme.

 Les facteurs locaux. Ils altèrent la muqueuse buccale tels que : brûlures ; irradiations ; produits chimiques : hexétidine et laurylsulfate de sodium contenus dans certains dentifrices et produits antiseptiques pour bains de bouche ; mycoses buccales.

 Les facteurs neurologiques : comme toute lésion d’un nerf crânien (V, VII, IX ou X) ; traumatisme crânien, accident vasculaire cérébral, tumeur cérébrale ; maladie de Parkinson ; maladie d’Alzheimer ; épilepsie.

 Les autres facteurs pathologiques : chirurgie (ORL) ; affections ORL chroniques (sinusites, pharyngites, etc.) ; mycoses digestives ; hypothyroïdie ; affection virale (influenza-like) ; tous les cancers (taste aversion) ; insuffisance rénale chronique.

 L’altération des récepteurs cellulaires : hyposialie chronique par syndrome de Gougerot-Sjögren ou médicaments ; et . . . le tabac, grand pourvoyeur de dysgueusie [10].

 Tous ces éléments ne sont pas particuliers au vieillissement mais sont plus fréquemment observés chez les sujets âgés, du fait de la fréquence des maladies et de l’emploi des médicaments qu’elles génèrent. Il est à noter que :

 la déshydratation, même débutante, est toujours une cause de perte de goût ;

 et l’odorat diminue dès la phase très précoce de la maladie d’Alzheimer (évoquée par le diagnostic) [10].

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La perturbation du goût et de l’odorat est présente lors de l’évolution de la maladie et participe aux perturbations nutritionnelles[10].

*Enfin, l’ensemble de ces troubles peut conduire dans certains cas à des changements d’humeur et des syndromes dépressifs[10]. La perte des fonctions olfactives liée à l’âge est probablement sous-estimée dans la mesure où les patients ne signalent pas toujours leur handicap ou n’en n’ont pas conscience. De plus, l’évaluation clinique de l’odorat et du goût par des tests spécifiques est rarement effectuée. À l’heure actuelle, il n’existe pas de traitement médicamenteux qui serait susceptible d’agir sur les perturbations de l’odorat et du goût des personnes âgées. Dans le domaine de la nutrition, une façon simple de pallier à l’hyposmie peut être de relever les plats avec différentes épices puisque, même dans certains cas d’anosmie, les sensations trigéminales sont encore perçues[10]. Cependant de récents travaux de recherche montrent qu'il est possible de pallier les déficits sensoriels en amplifiant la saveur et l'arôme des aliments présentés aux personnes âgées. Dans ce cas, l'appétit est facilité et certains paramètres biologiques sont améliorés[10].

III. Modifications métaboliques

Le vieillissement engendre des perturbations métabolique, leurs mécanismes sont bien connus pour certaines et restent ambigües pour d’autres. Ces modifications peuvent concernées les macronutriments et les micronutriments, elles ont des retentissements sur l’état de santé de la personne âgée. Pour une meilleure prise en charge, il est incontournable de les prendre en considération.

A. Les macronutriments

 L’élévation de la glycémie chez le sujet âgé résulte de plusieurs phénomènes associés :

 le diabète authentique, maladie chronique (habituellement de type 2 chez le patient âgé) ;

 le stress métabolique, non spécifique du patient âgé, mais qui induit chez lui des désordres sévères du métabolisme du glucose.

 la détérioration des mécanismes de sécrétion et d’action de l’insuline liée au vieillissement [10].

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La cinétique de sécrétion d’insuline est modifiée avec l’âge, le pic précoce est retardé et d’amplitude réduite. Il en résulte un mauvais contrôle de l’ascension glycémique et un retard de suppression de la production hépatique de glucose[10]. L’hormone sécrétée par les cellules β du sujet âgé contient plus de pro-insuline, que chez le sujet jeune, la pro-insuline ayant un plus faible pouvoir hypoglycémiant que l’insuline[10]. La rétro-inhibition de la sécrétion d’insuline par l’insuline elle-même est retardée d’environ 40 minutes chez le sujet âgé. Finalement, à capacité sécrétoire identique ou modérément abaissée, le pouvoir hypoglycémiant de l’insuline du sujet âgé est inférieur à celui du sujet jeune[10].

Chez le sujet âgé, les récepteurs de l’insuline sont normaux en nombre et en affinité. Le nombre de transporteurs de glucose (GLUT4) diminue ou la translocation du pool intracellulaire vers la membrane se fait moins bien, mais chaque transporteur fonctionne normalement[10]. L’utilisation intracellulaire du glucose est altérée. L’accumulation de graisse intra-abdominale et intramusculaire accroît l’insulino-résistance. Enfin, l’utilisation du glucose non médiée par l’insuline est défaillante. De ces différents facteurs résulte une diminution de la sensibilité à l’insuline avec l’âge[10].

 Le métabolisme lipidique chez le sujet âgé est caractérisé par l’accumulation ectopique de triglycérides et la lipotoxicité qui en résulte. Celles-ci sont aggravées en partie par l’obésité associée à l’âge, mais elles existent indépendamment de l’augmentation de la masse grasse observée au cours du vieillissement. La lipotoxicité contribue à l’insulino-résistance et probablement aussi au déficit d’insulino-sécrétion observes chez les sujets âges. Le concept de lipotoxicité a été propose par Unger[9]. Ce concept maintenant bien documenté suggérait l’existence d’un lien entre l’accumulation de lipides dans des sites extra-adipocytaires, en particulier dans le muscle squelettique, le foie, le pancréas et le cœur. L’accumulation ectopique de lipides induit in situ des altérations métaboliques liées a des dérives lipidiques. L’accumulation ectopique de triglycérides (foie et muscle en particulier) caractérise la sénescence, y compris en l’absence d’obésité[9].

L’âge est susceptible d’altérer la capacité d’expansion du tissu adipeux[9]. Avec l’âge, la masse adipeuse périphérique sous-cutanée tend à diminuer alors que l’adiposité viscérale tend à être préservée[9]. La diminution du tissu adipeux sous-cutané est essentiellement due à

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la moindre capacité des pré-adipocytes à stocker les lipides et à leur moindre capacité à se différencier. Le vieillissement induit une diminution de l’expression de facteurs de transcription pro-adipogéniques (C/EBPα et PPAR-) et stimule l’expression des facteurs de transcription anti-adipogéniques (C/EBPβ-LIP et CHOP)[9]. La capacité des pré-adipocytes à se différencier et à exprimer les facteurs de transcription adipogéniques décline avec les divisions successives. Les adipocytes viscéraux se divisant plus lentement que les pré-adipocytes sous-cutanés, il est possible que le tissu adipeux sous-cutané perde plus rapidement la capacité de division des pré-adipocytes du fait d’un passe de divisions cellulaires plus intense. La réduction de la capacité de stockage lipidique des adipocytes favorise le détournement des acides gras libres vers les tissus non adipeux et conduit ainsi à un stockage ectopique de triglycéride[9].

La résistance est aussi une caractéristique du vieillissement[9]. La leptino-résistance joue un rôle à plusieurs niveaux. Elle contribue à favoriser un bilan d’énergie positif du fait d’une moindre freination de la prise alimentaire et de la moindre stimulation de la dépense énergétique. Elle contribue à l’augmentation de la masse grasse avec l’âge à la fois en favorisant un bilan d’énergie positif et en empêchant l’adaptation de la prise alimentaire aux stocks lipidiques du tissu adipeux. De plus, la leptino-résistance contribue aussi à la lipotoxicité[9]. En effet, la leptine favorise l’oxydation des acides gras et la déplétion des stocks lipidiques ectopiques. La leptino-résistance pourrait être due à la fois à une diminution de l’expression du récepteur hypothalamique de la leptine (Ob-Rb) et à une altération de sa voie de signalisation[9].

 Les protéines sont pour l’homme la seule source d’azote. Chez le sujet âgé, le pool azoté total est inférieur d’environ 20 % par rapport au sujet jeune. Cette réduction de capital protéique, sensible après 50 ans, est liée à une diminution de la synthèse, qui se manifeste surtout entre 30 et 50 ans. Mais, il est important de souligner que la diminution des réserves protéiques au sein de la masse maigre est hétérogène[10]. La masse maigre est représentée par les muscles, les viscères (cœur, foie, reins. . .), la peau et les os[10].

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Avec le vieillissement, la réduction de la masse maigre se fait surtout au détriment des muscles squelettiques. Si le poids du tissu musculaire diminue (45 % du poids du corps chez le sujet jeune, 25 % chez le sujet âgé), celui des organes diminue relativement moins pour préserver les grandes fonctions[10].

Le catabolisme protéique diminue également mais moins que les synthèses. Le rendement du métabolisme protéique est donc légèrement diminué. De ce fait, si les besoins énergétiques peuvent être réduits parallèlement à la baisse d’activité, les besoins en protéines ne diminuent pas[10].

Cette différence catabolisme/anabolisme au cours du vieillissement semble plus marquée à partir de 50 ans[10]. Elle est due principalement à une séquestration (ou utilisation partielle) des acides aminés absorbés dans l’aire splanchnique (viscères abdominaux)[10]. Il en résulte un moindre passage des acides aminés absorbés dans le sang après un repas protéique et, donc, une moindre synthèse protéique dans les organes périphériques qui dépend, entre autres, des taux d’acides aminés sériques[10]. Ce phénomène peut être contré en modifiant le rythme journalier de consommation des protéines. Il a été montré que, chez des personnes de 65 ans en bonne santé, on pouvait relancer la synthèse protéique en concentrant les protéines ingérées au repas de midi[10].

Un tel rythme alimentaire permettrait de stimuler la synthèse tout en diminuant le catabolisme protéique nocturne, restaurant ainsi une balance protéique positive. Mais d'autres interventions sont aussi à l’étude[10].

 L’eau corporelle totale diminue avec le vieillissement. On observe une diminution de 0,3 L/année de l’âge adulte jusqu’à 70 ans environ[10]. Au-delà de cet âge, la diminution serait plus marquée. Chez la femme, cette diminution est faible à l’âge adulte et s’accélère après 60 ans. Chez l’homme, la diminution commence à l’âge adulte et se poursuit régulièrement au-delà[10]. Elle est liée à une diminution de la masse maigre avec laquelle elle est strictement corrélée (figure 1).

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La diminution de l’eau corporelle totale avec l’âge explique en partie l’augmentation des troubles de l’hydratation du sujet âgé et leur gravité. Les apports conseillés en eau sont donc plus élevés chez le sujet âgé[10]. Il est nécessaire d’obtenir 1500 à 2000 ml d’apport hydrique par jour, dont 1200 ml au moins sous formes de boissons[10]. Certaines eaux minérales peuvent être une source intéressante de calcium.

Le seuil de perception de la soif est déterminé par l’osmolarité. Ce seuil est plus élevé que chez l’adulte jeune, et la correction de l’hyperosmolarité par la boisson est donc plus tardive. De plus, le pouvoir de concentration des urines par réabsorption de l’eau « libre » par le rein diminue avec l’âge (si bien que l’élimination des substances toxiques nécessite une plus grande quantité d’urines)[10]. Le risque de déshydratation est donc plus important chez le sujet âgé, et le besoin minimum en eau augmente. Lorsque la quantité d’aliments consommée diminue, il est nécessaire d’augmenter la quantité de boissons pour compenser le déficit en eau apporté par les aliments[10]. Rappelons par ailleurs que les besoins en sodium (75 à 100 mmol/j, soit environ 4 à 6 g de NaCl) et en potassium (12 à 15 mmol/j) sont semblables à ceux de l’adulte plus jeune. Une alimentation normale les apporte quotidiennement[10].

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La plupart des sujets âgés réduisent leur consommation liquidienne par diminution de la sensation de soif[10]. L'âge s'accompagne d'une réduction du pouvoir de concentration des urines, du pouvoir de réabsorption sodée, et de la masse maigre, donc de la masse hydrique corporelle totale. L'hormone antidiurétique est moins active[10]. Les sujets âgés incontinents réduisent souvent leurs apports en eau pour pallier l'inconfort. Les pertes en eau sont encore plus aggravées par des thérapeutiques diurétiques et laxatives fréquemment utilisées par les sujets âgés[10].

Le vieillissement s’accompagne d’une adaptation progressive aux modifications physiologiques qu’il induit afin de maintenir au mieux « l’équilibre du milieu intérieur ». De ce fait, l’eau corporelle totale est distribuée dans la masse maigre, puisque la masse grasse est anhydre. Le facteur d’hydratation de la masse maigre (environ 72 %) varie peu après l’âge adulte, et la diminution de l’eau totale est due à la perte progressive de masse maigre par une combinaison de vieillissement biologique et de sédentarité qui accompagne ce vieillissement.

La localisation de la perte hydrique a son importance, puisque l’eau intracellulaire est liée au concept de masse cellulaire corporelle, compartiment métaboliquement actif, riche en potassium, consommateur d’O2[10], d’où par exemple la diminution de la consommation

maximale d’oxygène avec l’âge. Il faut toutefois noter que la notion de diminution d’eau intracellulaire n’est généralement pas admise puisqu’une étude longitudinale[10] suggère que la perte d’eau est essentiellement extracellulaire. Schoeller et al[10] attribuent ces différences de résultats à des modifications nutritionnelles au cours de la vie et à des difficultés méthodologiques pour la mesure du secteur extracellulaire.

Les causes des modifications hydriques et plasmatiques avec l’âge peuvent être recherchées dans les modifications physiologiques liées au vieillissement. Les contrôles du volume extracellulaire et de l’eau totale sont étroitement liés, et l’âge affecte ces mécanismes tant au niveau affecteur, central, qu’effecteur. Le vieillissement est associée a une atténuation de la fonction reflexe des volorécepteurs (barorécepteurs situés dans le compartiment vasculaire et responsable du contrôle de petites variations de volume sanguin) [10], atténuation qui pourrait contribuer à l’état hypohydraté de la personne âgée saine, tandis que la sensibilité au volume de la sécrétion d’hormone anti diurétique (ADH) est diminuée[10].