Approches factorielles pour l’analyse exploratoire

Para além do projecto SaudAR, já referido anteriormente, vários outros estudos relacionando as doenças respiratórias crónicas com a qualidade do ar foram feitos em Portugal. O estudo PM Lx - Diagnóstico e Metodologia para o Estudo dos Efeitos das

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Partículas Finas na Cidade de Lisboa (Ferreira et al, 2009) permitiu identificar uma relação significativa entre a poluição do ar e o atendimento na urgência pediátrica por doenças respiratórias, para além de coincidências na distribuição espacial de PM10 e da

procura no atendimento pediátrico, na cidade de Lisboa. Um outro estudo, Saúde Ambiental em Ambiente Escolar (Fernandes et al, 2009) de acompanhamento de alu- nos adolescentes de escolas da cidade do Porto tendo por base o questionário do estudo ISAAC, caracterizou a qualidade do ar interior nas escolas e conclui que, embo- ra no geral sem associações estatisticamente significativas, as escolas com piores indi- cadores de qualidade do ar apresentavam maior prevalência de sintomas respiratórios.

De acordo com o Relatório do Observatório Nacional de Doenças Respiratórias (2006), a mortalidade por Doenças Respiratórias nas quais se inclui, a tuberculose, cancro do pulmão e doenças do Aparelho Respiratório que engloba, asma e doença crónica das vias aéreas, diminuiu no período 1998-2003 para todas as doenças, com excepção para o cancro do pulmão, cuja taxa de mortalidade aumentou 7,2%. No entanto o número de episódios ocorridos em ambulatório no ano de 2005, aumentou face ao ano anterior, como demonstra a tabela 3:

Tabela 3: Episódios de Doença Respiratória em Ambulatório -Retirado de Relatório do Observatório Nacional das Doenças Respiratórias 2006 (Fonte: Relatório anual GDHs, Instituto de Gestão Informáti-

ca e Financeira da Saúde, 2005)

Número de doentes saídos de internamento hospitalar 2004 2005 Variação Doenças Malignas Respiratórias 14.259 15.074 +5,7%

DPOC 8867 9.815 +10,6%

Pneumonia e Pleurisia Simples 18.863 22.790 +20,8%

Asma e bronquite 5.537 7057 +27,5%

Doença Pulmonar intersticial 884 900 +1,8%

Infecções e inflamações respiratórias 5.522 5.291 -4,7%

Total todos GDH 1.051,27 1.065,77 +1,4%

GDH: Grupo de Diagnóstico Homogéneo

Em Portugal, estima-se uma prevalência de asma de cerca de 10%, pelo que esta doença afecta aproximadamente um milhão de portugueses, com custos directos

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e indirectos muito significativos (Gaspar et al, 2006). O nosso país colaborou no ECRHS, tendo sido possível obter dados da prevalência de diversos sintomas de asma das regiões do Porto e de Coimbra, e no ISAAC durante as três fases do estudo. Neste últi- mo estudo, encontrou-se uma prevalência de asma de 12,8% em 94/95 e de 15,7% em 2000/2001, o que representa um aumento de 23%. Ou seja, também no nosso país se verifica um aumento das taxas de incidência e prevalência desta doença. (ONDR, 2007) Constatou-se no nosso país uma descida gradual das taxas de mortalidade por asma desde a década de oitenta até à presente década, e actualmente estas taxas são semelhantes às observadas em outros países desenvolvidos. Relativamente à distribui- ção das taxas de mortalidade pelos diferentes grupos etários, verifica-se que a morta- lidade por asma no grupo etário pediátrico é um evento raro, sendo as taxas mais ele- vadas encontradas nos indivíduos com mais de 65 anos. No ano de 2004 apenas ocor- reu um óbito de asma em crianças (Taxa de mortalidade por asma por 100 000 habi- tantes=0,06%) para 88 óbitos em idosos (Taxa de mortalidade por asma por 100 000 habitantes=4,91%). Existe alguma variação regional destas taxas, sendo possível identi- ficar regiões com valores superiores às taxas nacionais, como é o caso das regiões Cen- tro, Alentejo e Madeira, uma região com taxas inferiores, a região Norte, e as restantes regiões com taxas semelhantes ao total nacional.No seu relatório de 2007, o Observa- tório Nacional das Doenças Respiratórias (ONDR), refere que a descida das taxas de mortalidade permite sugerir que tenham existido significativos progressos nas tera- pêuticas instituídas.

No estudo realizado por Gaspar et al (2006), foram analisadas taxas de inter- namento hospitalar por asma, em Portugal Continental, entre os anos de 1995 e 2005, tendo-se vindo a assistir a uma diminuição progressiva e sustentada (-44%). Em 1995, a taxa de internamento foi de 54,07 por 100 000 habitantes, enquanto em 2005 a taxa de internamento foi de 28,81 por 100 000 habitantes. No entanto, os dados de 2006 contrariaram a tendência de descida verificada, verificando-se um aumento de cerca de 15,5% (ONDR, 2007).

Relativamente aos internamentos hospitalares, existem variações regionais, apresentando as regiões do Algarve, Centro e Lisboa e Vale do Tejo as taxas de inter- namento mais elevadas, e a região Norte e Alentejo as mais baixas. Os autores suge-

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rem várias justificações para estas diferenças, como sejam as diferentes realidades de assistência médica, e as redes de referenciação do sistema de saúde. Relativamente à distribuição etária destas taxas, o maior número de internamentos correspondeu ao grupo etário 1-15 anos, correspondendo a 81,64 por 100 000 habitantes no ano de 2005 (1269 internamentos pediátricos por asma). Note-se que o número mais alto de internamentos ocorreu na faixa etária até aos quatro anos (correspondendo a mais de 20% do total de internamentos por asma), reflectindo estes dados a tendência interna- cional de que o grupo de maior risco é o grupo de crianças até aos 5 anos de idade.

Este decréscimo das taxas de internamento hospitalar poderá ser um indicador de que os doentes no ambulatório estarão a ser melhor controlados, até porque o número de doentes parece ter vindo a aumentar [Observatório Nacional das Doenças Respiratórias (ONDR, 2006). No entanto, um estudo efectuado nas Farmácias Portu- guesas tendo por base o questionário ACTTM (Asthma Control Test), verificou que a asma só estava controlada em 7,9% da população asmática inquirida, contra 61,2% que tinham a doença não controlada.

Apesar de os indicadores referidos anteriormente serem favoráveis a ONDR (2006) aponta alguns constrangimentos para o controlo e prevenção desta doença. É referido que continuam a existir distorções na prescrição de broncodilatadores, indi- ciadores de má prática clínica nalguns casos; há indicadores de alguns erros de prescri- ção, de comunicação médica e de ensino do doente, apesar dos esforços de ensino continuado já realizados; o peso financeiro dos medicamentos continua alto e é factor de não cumprimento das medicações; o regime de comparticipação do Estado nos medicamentos para o tratamento da asma é inadequado e injusto.

Relevante é ainda o facto de os custos directos (custos hospitalares, assistência médica, medicação) com a asma terem aumentado 44% entre 1995 e 2005, represen- tando cerca de metade dos custos com as doenças alérgicas (ONDR, 2006).

Quanto à DPOC, entre nós calcula-se que sofram desta doença indivíduos entre os 35 e os 69 anos correspondendo a 5,42% da população (Rodrigues et al, 2003). Aci- ma dos 60 anos a prevalência é de 13% no homem e 10% na mulher (ONDR, 2006). A doença atinge mais os homens do que as mulheres devido ao maior número de homens fumadores, já que o tabaco é considerado o maior factor de risco para o

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desenvolvimento desta doença. Com o aumento do número de fumadoras, espera-se no futuro que esta diferença se reduza. Anualmente morrem cerca de 8,7 por 100.000 habitantes por DPOC. Apesar destes números, a ONDR refere que as taxas de incidên- cia e prevalência continuam a parecer subestimadas.

A DPOC é responsável por uma elevada frequência de consultas médicas e de serviços de urgência, assim como por um significativo número de internamentos hospi- talares, frequentemente prolongados, além de contribuir para o consumo de medica- mentos e de oxigenoterapia e ventiloterapia domiciliárias de longa duração.

Esta doença encontra-se sub-diagnosticada no nosso país, facto comprovado por rastreios espirométricos recentes e inquéritos sintomáticos, efectuados um pouco por todo o país, apontando uma prevalência de obstrução brônquica elevada.

Os custos directos em Portugal decorrentes de DPOC, num período de cinco anos (de 1998 a 2002) e em matéria de internamentos hospitalares, aumentaram signi- ficativamente, assim como a taxa de letalidade intra-hospitalar. Ou seja, num intervalo de 5 anos, o número de internamentos por DPOC, em Portugal, aumentou 5%, tendo crescido os seus custos de uma forma despropositada, já que representam um acrés- cimo de 10% (Direcção Geral de Saúde, 2004).

A tabela seguinte (tabela 4) demonstra as variações positivas no movimento hospitalar de doentes com DPOC nos anos 2004 e 2005.

Tabela 4: Movimento Hospitalar de Doentes com DPOC em 2004 -2005

Retirado de Relatório do Observatório Nacional das Doenças Respiratórias 2006 (Fonte: Relatório anual GDHs, Instituto de Gestão Informática e Financeira da Saúde, 2005)

GDH Internamentos Dias Internamento Outros Episódios

Ambulatório 2004 2005 Δ% 2004 2005 Δ% 2004 2005 Δ% DPOC 8805 9772 +10.9 88729 91571 +3.2 8867 9815 +10.7 Bronquite e asma 12668 14330 +13.1 80708 96428 +19.5 5537 7057 +27.5 Bronquite sem asma 9843 11747 +19.3 Total* 18648 21519 +15.4 169437 187999 +10.9 14404 16872 +17.1

*inclui casos de asma

Tal como para a asma, existem variações regionais nas taxas de mortalidade, tendo a região Norte o maior número de óbitos por 100 000 habitantes. Relativamente aos dados de internamento, existe uma grande heterogeneidade regional. Estes dados

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parecem no entanto enviesados pelas diferenças na capacidade de resposta, uma vez que na região de Lisboa, o pico de internamentos verificado não encontra paralelo com a taxa de mortalidade. Deste modo, os dados de mortalidade parecem ser mais adequados para retratar a realidade nacional.

O projecto GEOfases (Análise Geográfica de Factores Ambientais e Socioeco- nómicos em Saúde; INSA, 2007) permitiu analisar as taxas de mortalidade e interna- mentos por doença respiratória (J00-J99 de acordo com a CID-10) a nível distrital e concelhio, para o período de 2000-2004. As regiões com maiores taxas de mortalidade são Alentejo e as Áreas Metropolitanas de Lisboa e Porto, e os distritos com maior número de internamentos hospitalares são Portalegre, Castelo Branco, Guarda e Área Metropolitana de Lisboa.