Appréhender la gen èse des TMS dans un continuum ?

model » (modèle de latence) que les auteurs définissent comme une « programmation précoce par les évènements de la période intra-utérine et périnatale dont les effets peuvent rester longtemps sans expression avant d’induire des maladies à long terme ».

Mais en même temps, un autre modèle se rapproche plus de nos préoccupations, le « pathway model » ; nous pourrions dans ce cas traduire « pathway » par parcours

professionnel, parcours au travail. Selon Goldberg et al. (2003), « le pathway model, quant à

lui, met l’accent sur l’effet cumulatif de facteurs précoces associés à des conditions défavorables tout au long de l’enfance, de l’adolescence et de la vie adulte », « cet effet cumulatif n’est pas la simple addition mécanique au cours du temps, il existe des cheminements marqués par des interactions ». Il y a donc ici la volonté de proposer un modèle d’approche qui permet de repérer des interactions entre un certain nombre d’effets tout au long de l’itinéraire professionnel. Cette volonté se retrouve toujours en épidémiologie, dans les travaux de Plouvier (2010, 2011a) : selon cette auteure, des expositions professionnelles biomécaniques (porter des charges lourdes, effectuer des tâches nécessitant de se pencher ou nécessitant de se tourner) sont bien des facteurs de risques reconnus de lombalgies, mais elle constate que les effets des expositions professionnelles sur les lombalgies prenant en compte une dimension temporelle sont moins, voire très peu documentés. Sa propre recherche constitue une contribution en ce sens, nous y reviendrons. L’existence reconnue de ces effets différés et les questions de recherche qu’ils soulèvent nous encouragent à développer un point de vue diachronique.

Par ailleurs, les TMS présentent des épisodes aigus qui peuvent devenir chroniques (Aptel et Vézina, 2008). C’est la conséquence d’un processus physiopathologique que ces auteurs représentent comme un continuum irrégulier. Celui-ci s’amorce dans le domaine du bien-être physique, mental et social, et évolue vers la pathologie chronicisée. De plus, des études ont montré qu’il n’y a pas de décours temporel univoque d’un TMS (Aublet-Cuvelier, Aptel et Weber 2006 ; Silverstein et al. 2006). Le passage de l’état de bien-être à l’état pathologique est évolutif, et se succèdent des phases d’amélioration et d’aggravation. Un TMS est multidéterminé et polymorphe quant à la manière dont il va évoluer (Aptel et Vézina, 2008). Nous insisterons dans le chapitre 2 de la première partie sur cet acquis des connaissances en physiopathologie, qui constitue pour nous un point d’appui important.

Si les sollicitations biomécaniques au travail sont un facteur de risque déterminant (Kuorinka et Forcier, 1995 ; Melchior et al., 2006 ; Roquelaure et al., 2006), les facteurs psycho-sociaux mais aussi des facteurs individuels ont leur influence. Mais des phénomènes tels que les traitements médicaux, les congés, ou au travail les modifications de production,

d’organisation ou de processus de fabrication, vont peser sur l’évolution clinique selon des modalités encore mal connues. La chronologie sémiologique et physiopathologique résultera des effets intriqués de ces facteurs.

Les théories de la santé et de la santé au travail rapidement évoquées ci-dessus, les apports de l’épidémiologie, les travaux de médecine du travail, nous encouragent à insister sur l’intérêt de prendre en compte l’imbrication de plusieurs dimensions temporelles, de moyen et long termes : les femmes et les hommes au travail avancent en âge, se transforment au fil de l’âge, leur santé et leurs compétences évoluent. Pour Molinié, Gaudart et Pueyo (2012), on retrouve dans chaque situation de travail étudiée, d’un côtéune personne singulière, avec ses caractéristiques, son histoire, ses projets, ses désirs. En même temps, on retrouve d’un autre côté une entreprise, « avec des moyens de production, des règles, des tâches à accomplir, qui ont été conçus - le plus souvent - sans se préoccuper ni de ces personnes singulières, ni plus généralement de tout ce qui introduira de la variabilité, tout ce qui ne sera pas tout à fait (voire pas du tout) conforme à ce qui a été défini à l’avance ». Cette entreprise aussi se transforme, de même que le secteur d’activité auquel elle appartient, et la société dans son ensemble. « Cette rencontre, que l’on saisit dans un moment particulier, s’inscrit toujours au carrefour de plusieurs histoires : histoire de l’entreprise, des dispositifs techniques et organisationnels ; histoire des métiers, des collectifs de travail ; histoires de vie et de travail des individus ». Cette perspective suggère donc aussi un élargissement des approches usuellement mises en œuvre en ergonomie et focalisées sur le « ici et maintenant ». Ce point de vue peut être confronté avec différents retours d’expérience en matière de prévention des TMS.

Les nombreux travaux de recherche de ces 20 dernières années ont permis, on l’a dit en début de cette introduction, de réaliser d’importants progrès dans la connaissance des facteurs de risque TMS, de l’étiologie des TMS ou encore des outils et méthodes de prévention. Néanmoins, la plupart des auteurs admettent que cela n’induit pas pour autant de volonté collective effective d’action à la hauteur de la réalité du risque, comme si un découplage s’était produit entre le niveau de connaissance sur ce sujet et l’engagement des décideurs dans la prévention. Cet engagement est loin d’être suffisant compte tenu du nombre de salariés atteints et, parallèlement, l’efficacité de la prévention reste encore relative (Aptel et Vézina, 2008). Pourquoi cette masse d’informations sur les TMS ne débouche-t-elle pas sur davantage d’actions d’envergure, bien que les initiatives locales au niveau d’entreprises voire de secteurs

ou de branches soient nombreuses ? Quelles sont les recherches dont ont besoin les praticiens des conditions de travail et les décideurs pour s’engager dans la prévention ?

Reprenant cette interrogation à leur compte, Berthet et Gautier (2004) ont souligné de fortes déperditions entre, d’une part la phase diagnostic, de laquelle les acteurs sortent en général d’accord sur l’interprétation du problème et les solutions à envisager, et d’autre part les phases de mise en œuvre et d’évaluation lors desquelles se révèlent souvent des incomplétudes dans les solutions retenues, des renoncements ou des démobilisations en cours ou au terme des transformations ou évolutions. Dit autrement, l’intervention ne parvient pas à traduire dans les transformations toute l’efficacité présumée des éléments contenus dans le diagnostic. Ces constats amènent les auteurs à ré-interroger les pratiques d’intervention. Il leur semble nécessaire de revoir pour partie les objets d’investigation par lesquels passe la compréhension du problème, et de proposer une meilleure appréhension des conditions nécessaires à la mise en place d’une mobilisation des acteurs.

François Daniellou (1998a) propose pour sa part une piste de réflexion en considérant que l’apparition de TMS reflète le blocage, chez différents acteurs de l’entreprise, de la dynamique qui devrait exister entre trois pôles :

- pouvoir agir (sur les situations de travail)

- pouvoir penser (les spécificités des situations locales)

- pouvoir débattre (dans des conditions qui permettent la prise en compte d’une diversité de logiques)

L’ensemble étant référé au « réel du travail ». Dans cette perspective, le traitement et la prévention des TMS passent par la remise en mouvement progressive de la dynamique de réflexion, d’action, et de débat collectifs dans l’entreprise.

- « Pouvoir penser » renvoie selon l’auteur à la compréhension fine du travail, ou plus

précisément à la compréhension des relations entre des caractéristiques de la situation de travail, l’activité humaine qui s’y déploie, et les effets de celle-ci, aussi bien sur l’efficacité que sur l’état interne et le développement des personnes concernées. Or, dans les situations génératrices de TMS, cette compréhension du travail et de ses conséquences n’est pas présente dans les décisions des concepteurs, organisateurs ou responsables, acteurs bien souvent éloignés du réel du travail. Mais cette difficulté à penser le travail réel peut aussi atteindre les acteurs les plus proches, comme les agents de maîtrise et les délégués, voire les travailleurs concernés eux-mêmes. Or les points de vue développés ci-dessus nous encouragent à penser qu’une approche diachronique, par son action de reconstitution de l’histoire de la situation, peut apporter un angle de compréhension complémentaire à l’analyse

synchronique de l’activité.

- Le terme « pouvoir agir » (sur la situation de travail) est utilisé également initialement par

Yves Clot (2008) qui reprend et adapte un usage de ce concept à Paul Ricoeur (1990 p. 223, cité par Daniellou, 1998a). Pour ce dernier, la souffrance peut être mise en lien avec une

atrophie de ce pouvoir d’agir : « La souffrance n’est pas uniquement définie par la douleur

physique, ni même par la douleur mentale, mais par la diminution, voire la destruction de la capacité d’agir, du pouvoir-faire, ressentie comme une atteinte à l’intégrité du soi ». Or à notre sens, l’approche diachronique, par un recensement des changements et évolutions de la situation de travail, peut renforcer l’idée qu’il est possible de faire autrement.

- Enfin, la nécessité de « pouvoir débattre ». Les orientations stratégiques et la survie de

l’entreprise sont liées à la capacité de ses membres à reconnaître et gérer une diversité d’enjeux et de logiques contradictoires, à travers des négociations internes et externes, débouchant sur des compromis réactualisés. Les choix techniques et organisationnels reflètent les arbitrages politiques ainsi produits (Daniellou, 1998a). Or, dans nombre de situations pathogènes, la diversité des logiques qui devraient pouvoir être prises en compte dans les compromis de gestion est écrasée par une logique financière dominante. L’absence de débats qui s’instaure alors est probablement pathogène pour tous les salariés. Une analyse rétrospective des choix stratégiques à moyen et long termes ne serait-elle pas en capacité de remettre en débat les phénomènes d’usure, de régulations ou de sélection au travail conséquents aux choix stratégiques opérés ? C’est un point de vue que nous défendons.

Toujours pour Daniellou (1998a), le triangle pouvoir penser, pouvoir agir, pouvoir débattre n’a de sens que s’il est référé au réel du travail. La compréhension fine des déterminants de l’activité, mais aussi des régulations individuelles et collectives élaborées par les travailleurs est indispensable. Ces régulations se jouent d’abord dans l’activité singulière de chacun, dans le tissage qu’élabore chaque travailleuse ou chaque travailleur entre son histoire personnelle et sa participation, dans un cadre contraint, à une œuvre productive collective. L’auteur rejoint ici le point de vue de Molinié, Gaudart et Pueyo (2012), sur le caractère singulier de la rencontre entre un travailleur et une entreprise : chacun pétrit (de) son histoire propre.

Nous pensons donc que compléter l’analyse in situ des situations de travail par une approche diachronique constituerait un apport à la prévention. Les TMS sont issus de conditions d’exposition complexes dont les caractéristiques s’élaborent au fil des changements successifs (produits, processus de fabrication, modes opératoires, conditions

d’engagement...). Un regard croisant ces évolutions de type structurel avec l’arrivée de signes précurseurs sur la santé peut donner des clés nouvelles d’interprétation ; c’est en tout cas la préoccupation qui a orienté notre recherche.

Les pathologies se révélant en lien avec l’histoire de l’entreprise et celle des salariés, la prévention des TMS exige de prendre en compte différentes temporalités (Bourgeois et al., 2006). Or, toutes les temporalités de l’entreprise ne se synchronisent pas. Ce sont souvent des événements de l’entreprise qui ont marqué les conditions de production et par conséquent, les conditions de travail : passage à flux tendu, changement de produit, diversification des productions, exigences accrues de qualité, nouvelle direction, évolution des effectifs, changements d’horaires, mise en place de la rotation, etc. La recherche de ces étapes et leur tentative de mise en relation avec le développement de TMS peut nourrir des hypothèses de liens entre certaines conditions de l’activité et les pathologies TMS. De même, il importe de repérer les projets d’entreprise qui auront des répercussions sur les conditions de travail et d’anticiper ces changements. Du côté des salariés, les pathologies résultent souvent d’une histoire professionnelle qu’il convient de repérer à titre individuel ou collectif avec un regard vers les populations par type d’exposition homogène : passage d’un atelier à un autre, parcours professionnels « habituels » selon l’évolution en âge, regroupement de certains types de travailleurs en fonction de tâches plus ou moins pénalisantes, etc. A ces différentes temporalités (des changements, des projets, du développement de la pathologie, des parcours professionnels, etc.), il conviendrait d’ajouter le temps de la formation, de la construction de l’expérience ou encore le temps de la prévention : succession de politiques de prévention, souvent bâties sur des représentations variées de la santé, développement de l’évaluation des risques… Il semble donc pertinent de démêler l’enchevêtrement de ces temporalités afin d’y observer d’éventuels anachronismes ou écueils.

Enfin, dans une perspective de « soutenabilité du travail » (Gollac, Guyot et Volkoff,

2008), ou de prévention durable (Bourgeois et al., 2006 ) les auteurs soulignent qu’au delà des interventions ponctuelles à développer auprès des entreprises, le défi est d’installer la prévention de façon pérenne. Car contrairement à certains risques en lien avec des dangers, des expositions et des conséquences clairement identifiables, les TMS apparaissent dans des contextes de travail et de production dont les évolutions, les situations provisoires, les configurations sans cesse mouvantes peuvent devenir pathogènes. Avec un objectif de prévention durable, la cible de l’intervention n’est donc plus seulement d’identifier, à un moment donné, des situations à risques, mais aussi d’installer dans l’entreprise des capacités de veille et d’analyse suffisantes pour anticiper les contextes pathogènes. Cette construction

d’indicateurs, cette formalisation d’une certaine mémoire de l’entreprise relèvent aussi d’une démarche diachronique.

Qu'elles soient menées avec une méthodologie qualitative ou quantitative, des approches en santé qui tiennent compte des parcours ont permis de mettre à jour des résultats nouveaux en matière de connaissance sur la santé. En proposant comme cadre temporel d'étude un problème de santé publique comme les TMS, le parcours professionnel et l'histoire de la santé au travail des salariés, nous déplaçons la temporalité de l'événement « déclaration de TMS » vers la sphère de la construction sociale de la santé au travail. La douleur articulaire devient un motif pour interroger les modalités de l'altération de la santé au travail, puis de son maintien voire de sa reconstruction. Les évolutions éventuelles – de santé, de qualification, d'emploi – consécutives à la pathologie font aussi partie de cette histoire, tout comme le sens que leur donne celui ou celle qui les vit. A l’occasion de la recherche sociologique que nous évoquions en début de ce chapitre sur les parcours professionnels d’accidentés du travail, Véronique Daubas Letourneux (2005) expliquait que dans son approche méthodologique, « l'accident du travail est considéré comme un processus – il ne s'arrête pas à la date t de sa survenue mais peut avoir des implications sur la santé et le devenir professionnel des accidentés – lui-même inscrit dans un processus – en amont comme en aval, il s'inscrit dans une histoire et dans des rapports sociaux qui, d'une certaine manière, influent sur ses conditions de survenue, de reconnaissance et de reconstruction de la santé (marges de manœuvre ou non, connaissance du risque, expérience professionnelle, insertion au sein d'un collectif, ...) ». Nous inscrivons notre recherche, non pas sur les accidents mais sur les TMS, dans cette perspective.

Nous posons comme principe d'appréhension de l'objet de notre recherche que les TMS s'inscrivent dans le temps long du parcours des travailleurs, où se jouent, en amont, pendant et en aval de la douleur, de la plainte ou de la reconnaissance, des enjeux de santé au travail – et de santé publique.

Il s’agit donc, par une approche compréhensive qui puisse prendre en compte le temps qui s’écoule à moyen et long termes, de continuer à démêler l’écheveau des relations entre le travail et la santé.

Dans cette perspective, les travaux du centre de recherche au sein duquel cette thèse a été menée, le CREAPT¹⁰, présentent quelques particularités dans leurs approches et leurs méthodologies, dans le champ des études conduites en ergonomie. Notre recherche ne pourra qu’alimenter cette tradition. Notre premier parti pris méthodologique repose sur la volonté d’interroger les processus de construction ou d’usure, les stratégies mises en place avec l’expérience et qui permettent de tenir des enjeux en termes de santé ou enfin des éléments de mobilité professionnelle, indicateurs d’éventuels enjeux de santé. Considérer la dimension diachronique a notamment conduit à chercher au-delà de ce que l’on peut observer à un moment donné dans une situation de travail, en construisant une méthodologie qui permette d’accéder à des éléments ancrés dans des parcours professionnels. Ce choix nous a naturellement conduit à expérimenter des outils originaux articulant diverses approches (qualitatives, quantitatives) et divers niveaux (du micro sur le poste de travail au macro à l’échelle du groupe industriel), et s’est enrichi de la confrontation entre différents points de vue disciplinaires. Ce travail fut en ce sens une opportunité de faire dialoguer ergonomie, statistique, et médecine du travail, avec pour fil conducteur la diachronie.

Ainsi se fait jour notre questionnement sur les angles morts de la connaissance des travailleurs astreints à des facteurs de TMS. Angles morts de la connaissance des phénomènes

d’usure : en étudiant les effets du travail passé, les cumuls d’astreinte¹¹ ou encore les

changements techniques ou organisationnels perturbant l’activité, nous questionnons l’influence des effets du travail passé sur la santé d’aujourd’hui. Angles morts de la connaissance des stratégies de régulation : en analysant les stratégies individuelles et collectives de préservation de la santé, mais aussi les changements de l’entreprise à plus ou moins long termes qui viennent télescoper le déploiement des stratégies. Angle mort de la connaissance des mécanismes de sélection et reclassement : par la mise en perspective de l’état de santé passée avec le parcours professionnel des travailleurs et en interrogeant par là-même les dispositifs de reclassement en entreprise.

10 Centre de Recherches sur l’Expérience, l’Age et les Populations au Travail

11 Dans le cadre de notre travail, nous avons trouvé utile de distinguer les notions de contrainte et d’astreinte. Ce que nous comprenons par contrainte a été défini en introduction. Pour ce qui concerne l’astreinte, et en nous appuyant sur des pistes proposées par Molinié (2003, p.592) ou Falzon (2004, p.178), dans une vision d‘un opérateur actif dans son environnement, nous appréhenderons l’astreinte comme une combinaison entre les contraintes de la situation de travail et les manières dont celles-ci sont perçues, vécues ou régulées par l’opérateur ou le collectif.

Nous avons cherché, dans le plan d'exposition des résultats, à rendre compte de deux dimensions essentielles à notre approche. D'une part, la prise en compte du temps et de ses effets, tant sur la santé des travailleurs que sur la mémoire de l’entreprise. D'autre part, un questionnement sur le croisement de diverses sources de données, qualitatives et quantitatives, micro et macro, ainsi que sur les apports et limites de ces diverses sources de données. Ce questionnement s’est construit au fil de l’avancement de la recherche.

Dans une première partie, nous allons d'abord proposer un état des lieux critique de la connaissance sur les TMS et leurs facteurs. Nous verrons que dans le modèle très général d’analyse de la survenue des TMS, de nombreux facteurs évoluent à moyen et long termes. La deuxième partie est consacrée à la présentation du contexte de notre travail de terrain. Nous aborderons tout d'abord le terrain d’intervention et la présentation du projet. Nous montrerons ensuite notre posture de recherche ainsi que les différentes sources de données collectées (chapitres 8 et 9).

La troisième partie s'articule autour de l’analyse des données. Nous présenterons une analyse