BILAN DES MALFORMATIONS ASSOCIEES : TRAITEMENT :
B- Abaissement intestinal par voie postérieur :
VIII- ANORECTOPLASTIE SAGITTALE POSTERIEURE (ARPSP) MODIFIEE : ARPSP laparoscopiquement guidée
La laparoscopie peut aussi être utilisée pour traiter les MAR hautes avec des résultats encourageants à court terme. Elle permet une meilleure visualisation de la fistule rendant sa dissection facile ainsi que l’abaissement du cul-de-sac rectal au centre de l’entonnoir des muscles releveurs, sans avoir à sectionner le sphincter.
L’IRM montre qu’il y a moins d’asymétrie sphinctérienne et moins de fibrose péri-rectale après laparoscopie que dans les autres chirurgies ouvertes. Les études de Vick et al et Georgeson et al (78 ; 14) ont montré que la laparoscopie est équivalente voire supérieure à l’ARPSP classique, c’est l’approche la moins invasive pour réparer les MAR hautes.
Le seul souci était celui de pouvoir fermer la fistule à proximité de l’urètre afin d’éviter la formation de diverticule urinaire qui favorise la stase et donc l’infection urinaire.
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Ichijo et al (23) ont trouvé que le rectum est correctement positionné à
l’intérieur du complexe musculaire que ce soit après ARPSP ou anorectoplastie laparoscopiquement assistée selon Georgeson ; ils ont étudié par échographie endo-anale la symétrie des muscles entourant le rectum abaissé.
On suggère la supériorité des résultats en terme de continence à moyen terme après anorectoplastie laparoscopiquement guidée : les patients ont une continence meilleure et précoce après 3 ou 4 ans en post-opératoire. Cette supériorité peut être expliquée par un contact moindre avec les éléments nerveux pelviens et les muscles du releveur au cours de cette intervention (23).
Ichijo et Iwanaka (23, 25) recommandent l’anorectoplastie
laparoscopiquement assistée comme alternative de l’ARPSP puisque cette dernière est susceptible d’endommager les muscles sphinctériens ainsi que les nerfs fins qui maintiennent la sensibilité et la motilité ano-rectales par l’incision pelvienne.
Dans la littérature, il n’y a que 3 rapports comparant les résultats à moyen terme de l’anorectoplastie laparoscopiquement guidée (ARPLG) et l’ARPSP.
Kudo et al (34) n’ont pas trouvé de différence entre les deux techniques ;
mais il faut signaler que les patients du groupe traité par ARPLG sont plus jeunes que ceux du deuxième groupe traité par ARPSP (âge moyen du 1er groupe : 51 mois et du 2ème : 73 mois) et les résultats peuvent s’améliorer ultérieurement avec l’âge chez le 1er
groupe.
Wong et al (81) ont trouvé qu’il y a significativement plus de patients avec
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traité par ARPSP. Cependant, l’évaluation de la continence s’est basée seulement sur la fréquence des sensations de besoin ce qui est très insuffisant.
Ichijo et al (23) ont évalué la sévérité des souillures et le recours au
traitement médical comme critères conventionnels, ils ont aussi évalué l’état de l’anus et la présence d’érosion péri-anale pour avoir une vision complète, car la présence de prolapsus muqueux peut être à l’origine de troubles de contrôle sphinctérien et d’irritation péri-anale. Ils n’ont pas trouvé de complications anales en rapport avec l’ARPLG, les patients ont une continence meilleure et précoce, ils ont donc conclu que cette méthode semble avoir des résultats post-opératoires meilleurs en cas de MAR hautes ou intermédiaires en dehors de fistule recto-urétrale bulbaire.
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Les malformations ano-rectales hautes et intermédiaires posent toujours un difficile problème thérapeutique en raison de la complexité de la malformation qui touche aussi la musculature et l’innervation pelvienne à des degrés divers et des malformations associées notamment médullaires.
La prise en charge des ces MAR à la naissance inclut donc un bilan complet systématique à la recherche des anomalies associées, notamment sacrées pouvant aggraver le pronostic fonctionnel.
Le traitement chirurgical dont le but est d’obtenir une continence socialement acceptable, est délicat et doit être fait sous couvert de colostomie transverse ou droite avec des soins et une surveillance prolongée jusqu’à l’âge adulte.
L’abord sagittal postérieur introduit par Peða et de Vries en 1982 est actuellement la voie de prédilection pour la chirurgie de ces anomalies, de par le contrôle de toutes les structures musculaires qu’elle permet, la facilité d’accès à la fistule et le respect des structures nerveuses médianes.
L’évolution dans notre série a été marquée par l’apparition de complications, toutes communes et sans séquelles à long terme. Quant à la continence anale, nous avons noté une incontinence totale chez 16,66% des patients.
Les résultats cités ci-dessus ne sont pas définitifs, ils peuvent s’améliorer avec le temps, d’où l’intérêt d’une surveillance des patients jusqu’à l’âge adulte et si nécessaire le recours aux traitements spécifiques de l’incontinence séquellaire.
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Malgré une pratique chirurgicale parfaite, le pronostic reste lié en grande partie aux malformations associées, surtout sacrées, l’absence de deux vertèbres ou plus compromet gravement les résultats au long cours.
Pour conclure, la voie d’abord périnéale postérieure permet donc d’atteindre les objectifs d’un chirurgien pédiatre, assurer la meilleure continence possible à son patient, sans compromettre les structures nobles de la région, cela d’une part. D’autre part, il faut considérer le contrôle de l’exonération comme une priorité psychologique, surtout pour permettre une scolarité et une insertion sociale normales, d’où l’intérêt de choisir la solution thérapeutique la plus convenable à chaque patient.
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120 RESUME
Titre : Anorectoplastie sagittale postérieure dans le traitement des malformations anorectales.
Auteur : HJOUB Saaida
Mots-clès : Anorectoplastie- malformations anorectales- traitement.
Les malformations anorectales regroupent un ensemble d’anomalies congénitales qui touchent les deux sexes et qui affectent le canal anal, le rectum ainsi que le tractus urinaire ou génital.
Le traitement des MAR est toujours chirurgical. Dans les formes hautes et intermédiaires, il est réalisé en trois temps : colostomie première, abaissement du cul-de-sac rectal puis fermeture de la colostomie.
Depuis l’introduction de la technique de Peða dans le traitement des MAR, le pronostic fonctionnel post-opératoire s’est nettement amélioré grâce au respect des structures musculaires et nerveuses de la région.
Dans notre étude, nous avons revu 18 dossiers de patients opérés pour MAR selon la technique de Peða dans le but d’évaluer les résultats thérapeutiques de cette technique, surtout en matière de continence fécale.
Nos résultats, comme ceux de la littérature, plaident en faveur de la voie d’abord postérieure de Peða : 38,88% de nos patients ont une bonne évolution et 16,66% ont une incontinence anale.
Ces résultats ne sont pas définitifs, on peut espérer une amélioration de la continence avec le temps comme l’ont montré Rintala et Templeton dans leurs études.
121 SUMMARY
Title: Posterior sagittal anorectoplasty in the treatement of anorectal malformations.
Author: HJOUB Saaida
Key-words: anorectoplasty- anorectal malformations- treatement.
The anorectal malformations include a set of congenital defects which touch both sexes and which affect the anal canal, the rectum as well as the urinary or genital tract.
The treatment of ARM is always surgical. In the high and intermediate forms is realized in three times: colostomy, pull through of the rectal pouch, then the closure of colostomy.
Since the introduction of the technique of Pena in the treatement of ARM, the post-operative functional prognosis sharply improved thanks to the respect of muscular and nervous structures of the region.
In our study, we revised 18 patient’s files operated for high or intermediate ARM according to the technique of Pena with the aim of estimating the therapeutic results of this technique, especially in fecal continence.
Our results, as those of the literature, plead in favor of the posterior surgical approach of Pena: 38,88% of our patients have a good progress and 16,66% have anal incontinence.
These result results are not definitive, we can hope for an improvement of the continence in time as Rintala and Templeton showed in their studies.
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صخلم
يف ميقخسملاو جسشلل يفلخلا يمهسلا ميىقخلا :ناىىعلا
تيجسشلا ثاهىشخلا جلاع
تيميقخسملا
بىجح ةديعس :فسط هم
ميقخسملاو جسشلا ميىقح :تيساسلأا ثاملكلا
-تيميقخسملا تيجسشلا ثاهىشخلا
-جلاع
ذُػ شٓظذ ٙرنا حٛمهخنا بٕٛؼنا ٍي حػًٕجي ًٍضرذ حًٛٛمرغًنا حٛجششنا خإْشرنا
.ٙهعاُرنا ٔأ ٙنٕثنا صآجنا ٔ ىٛمرغًنا ،حجششنا جاُمنا ةٛصذ ٙرنا ٔ ٍٛغُجنا
حطٛعٕنأ اٛهؼنا لاكشلأا ٙف.ٙحاشج اًئاد ٌٕكٚ خإْشرنا ٍي عُٕنا ازْ جلاػ
جلاؼنا ازْ ًٍضرٚ
3
غضت :محاشي
.ٌٕنٕمنا غضت قلاغإ ىث ىٛمرغًنا ضٛفخذ ,ٌٕنٕمنا
ٙف حضأ ٍغحذ عحٕن ,حًٛٛمرغًنا حٛجششنا خإْشرنا جلاؼن اُٛٛت حُٛمذ سٕٓظ زُي
.حمطًُهن حٛثصؼنا ٔ حٛضؼنا خاُٛثنا واشرحا مضفت ازْ ٔ ,ححاشجنا ذؼت اي ٙفٛظٕنا ًٍٛخذا
صحفرت اًُل ,ِزْ اُرعاسد ٙف
81
ٍي ٌَٕاؼٚ ٗضشًن ٙثط فهي
ٔ اٛهػ خإْشذ
شصحنا حصاخ حُٛمرنا ِزٓن حٛجلاؼنا جئارُنا ىٛٛمذ فذٓت اُٛٛت حُٛمذ ةغح إجنٕػ حطٛعٔ
.ٙطئاغنا
:حُٛمرنا ِزْ حٛناؼف اُرعاسد جئارَ ٍٛثذ
%
31,33
ٙطئاغ شصحت ٌٕؼرًرٚ اَاضشي ٍي
ٔ ،ذٛج
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81,11
.ٙطئاغ ظهع ٍي ٌَٕاؼٚ ظمف
غحذ ةلشذ ٍكًٚ رإ ،حٛنٔأ جئارُن ِزْ ٗمثذ
ٔ لاارُٚس ُّٛت اًك ٍٛغناثنا ذُػ جئارُنا ِزْ ٍ
.آًرعاسد ٙف ٌٕذٕهيٕذ
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