Anorecto-vagino-uréthroplastie sagittale postérieure :

C’est le type d’intervention proposé par Peða pour traiter les formes

cloacales. Ces formes, caractérisées par l’existence d’un conduit commun où

débouchent le tractus urinaire, le vagin et le rectum, posent le plus de problèmes aux chirurgiens pédiatres. Elles se distinguent en plusieurs types anatomiques dont les plus fréquemment observés sont (Fig. 27) :

- Forme haute du cloaque. - Forme basse du cloaque.

- Forme cloacale avec fistule recto-vaginale haute. - Forme cloacale avec hydrocolpos.

- Forme cloacale avec duplication utérine.

La longueur du conduit cloacal est variable et représente un élément essentiel pour l’abaissement du rectum mais aussi pour celui du vagin. Le développement de la cavité vaginale est variable et les duplications vaginales ou utérines sont fréquentes. Le recours à un abord abdominal et à des plasties vaginales peut être nécessaire.

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Vu la grande fréquence de l’association d’anomalies urologiques, un bilan doit être fait pour rechercher une anomalie obstructive qui pourra être traitée simultanément au cours de la colostomie. Parfois une vaginostomie pour évacuer un vagin en rétention est obligatoire.

 Incision :

La position de la patiente est la même que celle décrite précédemment (Fig.12).

L’incision commence du milieu du sacrum, passe à travers le centre du sphincter externe et se termine au niveau du seul orifice existant chez ces patientes.

Après incision de la peau, des tissus sous cutanés, des fibres para sagittales et des fibres verticales, on continue profondément pour atteindre le muscle releveur de l’anus que l’on sectionne exactement sur la ligne médiane.

 Dissection du rectum, du vagin et de l’urètre :

Après ouverture du rectum et du conduit cloacal, les trois orifices urinaire, génital et intestinal sont repérés (Fig. 28).

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Figure 27 : les types anatomiques les plus fréquents du cloaque (52). A. Forme haute du cloaque ; B. Forme cloacale avec fistule recto-vaginale haute. C. Forme basse du cloaque ; D. Forme cloacale avec hydrocolpos.

E. Forme cloacale avec duplication utérine.

Figure 28 : Incision de la anorecto-vagino-uréthroplastie sagittale postérieure (52).

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- Séparation du rectum et du vagin :

Des points de sutures sont placés au niveau de la muqueuse rectale immédiatement au dessus de la fistule vaginale. Ces sutures servent à appliquer une traction sur la muqueuse rectale au fur et à mesure que l’on dissèque la paroi commune entre le vagin et le rectum. On continue la dissection jusqu’à ce que le rectum soit complètement séparé du vagin et sa longueur soit suffisante pour faire une anastomose recto-cutanée sans tension (Fig. 29).

- Séparation du vagin de l’urètre :

Cette étape est plus compliquée que la précédente. La paroi commune à ces deux organes est plus mince et moins élastique. En outre, le vagin couvre toute la circonférence postérieure de l’urètre (Fig. 29). Comme dans l’étape précédente, on commence la dissection par des points de suture au niveau de l’orifice vaginal permettant de faire traction sur la paroi vaginale au fur et à mesure qu’un plan de dissection est créé entre la paroi antérieure du vagin d’une part, l’urètre et le col vésical d’autre part.

A ce niveau, le chirurgien doit être prudent car le risque de dévascularisation du vagin est très important. Plus on dissèque, plus le vagin est dévascularisé. Ainsi, dans les cas où le conduit cloacal est long et le vagin est trop petit pour être mobilisé et anastomosé à la peau, le chirurgien doit recourir à des plasties vaginales.

 Reconstitution :

Pour reconstituer l’urètre, les parois du conduit cloacal sont soigneusement suturées autour d’une sonde de Foley préalablement introduite dans la vessie (Fig.30). Le sphincter urinaire doit être détecté par stimulation électrique de

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chaque côté du conduit cloacal. Il peut jouer un rôle important dans la continence urinaire. Selon Peña, la plupart des patientes ayant un sacrum normal auront une continence urinaire normale après ce type de reconstruction.

Une fois l’urètre reconstitué, le vagin est mobilisé puis suturé à la peau périnéale derrière l’urètre (Fig. 31). Grâce aux stimulations électriques, les limites antérieure et postérieure du sphincter externe, qui représentent celles du néo-anus, sont identifiées puis marquées temporairement par des points de suture. Ensuite, les deux bords antérieurs du complexe musculaire sont rapprochés puis suturés.

Dans le cas où la paroi vaginale a été endommagée durant la dissection, une rotation de 90° du vagin est recommandée par Peða dans le but d’éviter tout contact entre la paroi vaginale endommagée et les sutures urétrales, facteur prédisposant à la formation de fistule urétro-vaginale (Fig. 32).

Enfin, le rectum est abaissé derrière le vagin devant le releveur de l’anus et entre les limites du sphincter externe. Le muscle releveur de l’anus, le complexe musculaire et le sphincter externe sont soigneusement reconstitués derrière le rectum. L’anoplastie est réalisée comme décrit précédemment (Fig. 33).

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Figure 29 : séparation du rectum et du vagin (52).

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Figure 32 : Reconstruction vaginale (52).

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Figure 33 : Reconstitution des éléments musculaires et anoplastie (52).

A. Reconstitution du complexe musculaire. B. Anoplastie.

C. Résultat final de l’ARVUPSP.

Actuellement, une nouvelle technique a été introduite (51) afin de simplifier le traitement de ces formes cloacales complexes. Cette technique est appelée : mobilisation totale du sinus urogénital (total urogenital mobilisation) (51) (Fig. 34). En effet, le rectum est séparé du vagin puis l’urètre et le vagin sont mobilisés ensemble. Les ligaments suspenseurs de l’urètre et de la vessie sont divisés et les deux structures (vagin et urètre) sont abaissées comme s’il ne s’agissait que d’une seule. Cette technique permet de diminuer le temps de l’opération de 50 à 70%, de préserver une excellente vascularisation du vagin et de l’urètre, d’éviter le risque de fistule urétro-vaginale et de striction vaginale et de gagner de 2 à 4cm de longueur.

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Figure 34 : Mobilisation totale du sinus urogénital (52).

A. Cloaque.

B. Mobilisation rectale.

C. Mobilisation du vagin et de l’urètre ensemble.

89 C- Soins post-opératoires :