Limplantologie est une technique dentaire qui consiste à fixer dans los une racine
artificielle en titane supportant une dent prothétique. Elle comporte trois phases principales
(Figure 41) : une phase de planification de la chirurgie qui consiste à définir les
caractéristiques et le positionnement du ou des implants à poser, une phase de chirurgie qui
consiste à poser le ou les implants dans la bouche du patient en respectant les choix réalisés
durant la phase de planification et, une phase dite prothétique qui consiste à réaliser et à poser
la prothèse sur la partie de limplant qui émerge de la mâchoire du patient. Notre EVAH ayant
pour objectif dapprendre à des dentistes experts à réaliser une chirurgie implantaire efficace,
Figure 41 : Illustration des trois phases de limplantologie
2.1) Lintervention chirurgicale
Lintervention chirurgicale se réalise dans un secteur déterminé. Les implants
dentaires sont en effet localisés dans la bouche du patient en fonction de secteurs. La Figure
42 présente ces différents secteurs.
Figure 42 : Illustration de la signification des secteurs sur les mâchoires
Lorsque le protocole implantaire intégrant le choix de limplant a été défini et le
positionnement en bouche de limplant déterminé (phase de planification), dentiste et patient
sengagent dans la phase de chirurgie. Pour décrire cette tâche nous avons mobilisé trois
sources principales dinformations :
· des ouvrages spécialisés de référence en implantologie dentaire (Renouard et Rangert,
2005 ; Davarpanah et Szmukler-Moncler, 2007) ;
Prothèse
Chirurgie
Planification
Secteur 1 Secteur 2
Secteur 3 Secteur 4
Maxillaire
Mandibule
Côté
gauche
Côté
droit
· une observation de cours théoriques et de travaux pratiques organisés dans le cadre de
la première année du diplôme universitaire dimplantologie de Brest ;
· les protocoles opératoires définis par les fabricants dimplants dentaires ;
Lintervention chirurgicale en implantologie dentaire peut être décrite en trois phases :
la préparation du forage, le forage et la mise en place de limplant.
Nous présentons successivement ces trois phases.
2.1.1) Préparation du forage
Lorsque la salle dintervention et le patient ont été préparés pour la chirurgie
implantaire, le dentiste débute lintervention par une incision de la gencive. Ce temps de
lintervention est appelé le temps muqueux. Le but pour le praticien est daccéder au site
osseux du forage. Il faut noter quil existe différents types dincision que le dentiste doit
maîtriser et pouvoir adapter en fonction des besoins de sa chirurgie. Une fois lincision
réalisée, sil reste des tissus inflammatoires collés sur la surface de los, le dentiste devra les
éliminer pour obtenir un site osseux totalement dégagé. La Figure 43 illustre cette phase
dincision de la gencive conduisant à laccès au site osseux de forage.
Figure 43 : Illustration de la phase dincision
2.1.2) Le forage
Pour réaliser cette étape, le chirurgien-dentiste dispose de trois éléments matériels
indispensables : une trousse implantaire31, un contre-angle et un moteur (Figure 44). Chaque
fabricant dimplant préconise une séquence de forage spécifique. Par conséquent, il existe une
trousse implantaire par fabricant, et lutilisation de chaque trousse implantaire va être
31
Une trousse implantaire est lensemble du matériel nécessaire pour réaliser le site implantaire et la
différente selon le modèle et les caractéristiques de limplant à poser. De plus, pour utiliser un
foret, il faut linsérer dans le contre-angle du dentiste. Ce contre-angle est relié à un moteur
qui va faire tourner le foret à une certaine vitesse. La vitesse de rotation est déterminée par le
fabricant et est spécifique à chaque foret. Par conséquent, la vitesse de rotation peut être
différente dun fabricant à lautre mais aussi dun foret à lautre pour une même marque
dimplant. Lutilisation et les réglages à effectuer sur le moteur varient également selon la
marque du moteur. Cependant, tous les moteurs sactivent grâce à une pédale. La pédale peut
avoir plusieurs boutons poussoirs (activation de la rotation, passage au programme suivant,
activation de la rotation dans le sens contraire), fonctionner selon un mode tout ou rien (soit le
foret est arrêté, soit il tourne à la vitesse déterminée) ou permettre de modifier la vitesse de
rotation en appuyant plus ou moins fort sur la pédale.
Figure 44 : Illustration du matériel spécifique à limplantologie
Lobjectif de la phase de forage pour le praticien est de réaliser le puits de forage dans
los qui accueillera limplant retenu. Les caractéristiques du puits de forage devront
correspondre précisément aux caractéristiques de limplant retenu durant la phase de
planification en termes de localisation, dangulation et de profondeur. Cette phase est
désignée sous le terme de « temps osseux » en contraste avec le temps muqueux introduit
précédemment. Dans le but de ne pas endommager los, le dentiste devra passer une
succession de forets ayant un diamètre de plus en plus gros pour élargir progressivement le
volume du puits de forage. Ce passage dune succession de foret est appelé « séquence de
forage » et se réalise en sept étapes : laplanissement de la crête osseuse, le pointage de la
crête osseuse, le passage du foret pilote, le passage du ou des foret(s) intermédiaire(s), le
passage du foret final, la création de lévasement et enfin, le taraudage. Certaines de ces
étapes sont facultatives et dépendent de la situation, alors que dautres sont indispensables.
Nous indiquerons au cours du développement le caractère facultatif ou obligatoire de ces
différentes étapes.
La première étape consiste en laplanissement de la crête osseuse. Cette étape est
parfois nécessaire lorsque la crête osseuse présente par exemple une forme biseautée ou des
irrégularités. Elle est réalisée par le praticien en plaçant la fraise à os perpendiculaire à la
surface osseuse comme illustré dans la Figure 45.
Moteur :
Contre-angle :
Figure 45 : Illustration dun aplanissement de crête osseuse
Le pointage de la crête osseuse consiste à marquer sur los lemplacement du forage et
à préparer le passage du foret pilote. La localisation de limplant se traduit de manière
concrète par une marque sur la structure osseuse. Cette marque sert de guide à lengagement
du foret pilote dans los et évite que celui-ci ne dérape sur la crête osseuse. Pour réaliser le
marquage, le chirurgien-dentiste utilise un foret pointeur ou une fraise boule (Figure 46)
c'est-à-dire un foret comportant à son extrémité une boule dentelée de faible diamètre qui va
forer la partie supérieure de los, appelée corticale osseuse, sur une profondeur de deux
millimètres.
Figure 46 : Illustration du pointage de la crête osseuse grâce à la fraise boule
Le passage du foret pilote constitue létape suivante. Lobjectif pour le praticien est
dobtenir la profondeur souhaitée du puits de forage ainsi que son orientation axiale. Cette
étape est réalisée en trois temps (Figure 47). Dans un premier temps, le chirurgien-dentiste
fore jusquà environ la moitié de la profondeur souhaitée pour le puits de forage. Dans un
second temps, il évalue lorientation axiale en insérant une jauge indicatrice de laxe du puits
de forage. Dans un troisième temps et en fonction de cette évaluation, il corrige ou non son
axe en perçant los avec le foret pilote jusquà la profondeur souhaitée.
Après le passage de la fraise boule
Avant le passage de la fraise boule
Figure 47 : Illustration du passage du foret pilote
Létape suivante consiste à passer dans le puits de forage un ou plusieurs forets
intermédiaires suivant les recommandations du fabricant de limplant choisi (figure 4-8).
Lobjectif est délargir le diamètre du puits de forage aux dimensions correspondants à
limplant retenu tout en conservant lorientation axiale déterminée.
Le passage du foret final achève la réalisation du puits de forage (Figure 48). Il
assure les dimensions finales du puits en rapport avec les caractéristiques de limplant retenu.
Il est dun diamètre supérieur au(x) foret(s) intermédiaire(s) mais inférieur au diamètre de
limplant afin dassurer sa stabilité dans los.
Figure 48 : Illustration dun foret intermédiaire et dun foret pilote
La création de lévasement constitue lavant-dernière étape. Pour le praticien, il sagit
de créer un évasement dans la partie supérieure du puits de forage de manière à faciliter
linsertion de limplant. Cette étape nest pas toujours nécessaire en fonction des
caractéristiques de los et de la forme de limplant. Lorsquelle est réalisée, elle seffectue
avec un foret dévasement dont la première partie nest pas travaillante (cest-à-dire qui ne
coupe pas) ce qui permet au foret dêtre inséré dans le puits de forage sans modifier
Foret final
Foret intermédiaire
Jauge indicatrice de laxe du puits de forage
langulation établie. La seconde partie de ce foret est travaillante et permet dévaser le
sommet du puits de forage. La Figure 49 illustre le passage du foret dévasement.
Figure 49 : Illustration du passage du foret dévasement
Le taraudage achève la phase de forage. Il sagit ici de créer un filetage dans le puits
de forage favorisant linstallation de limplant (Figure 410). Il est réalisé à une vitesse de
rotation lente (entre 15 et 30 tours/minutes) alors que la vitesse de rotation est élevée lors du
passage des autres forets (entre 800 et 2000 tours/minutes). Cette étape nest pas nécessaire
lorsque limplant est de type auto-taraudant ou lorsque los du patient est de faible densité.
Figure 410 : Illustration de létape de taraudage
Une fois la séquence de forage réalisée, le dentiste nettoie au sérum physiologique le
site implantaire afin denlever tous les débris et vérifier que la cavité osseuse est
sanguinolente. Ce caractère sanguinolent de la cavité osseuse est un élément déterminant. En
effet, la présence de sang signifie que los nest pas nécrosé et que lostéointégration32 de
32