Analyse spatiale de la répartition des blessés

Protegendo de riscos ou reproduzindo o poder de controle?

No Serviço, refere-se que essa conduta pode ser operada nas situações que envolvam o risco, como resposta à recusa do usuário à oferta de cuidado da medicação oral ou, ainda, diante dos insucessos das tentativas de pactuação e acordo com o usuário para que aceite o que a equipe recomenda e prescreve para ele nas intercorrências.

Apesar dos investimentos empreendidos para que a administração medicamentosa possa ser realizada de forma acolhedora e negociada, alguns usuários se recusam a usá-la. Aqui aparece a estratégia da contençãofísica como medida restritiva utilizada para viabilizar a administração da medicação injetável. Ela é operada, tanto com o usuário sendo segurado pelos trabalhadores, forma mais usual, quanto por meio da utilização de faixas de contenção mecânica, procedimento de exceção. Revela-se, entretanto, que pouquíssimas vezes se utilizou esse recurso: “. . . a contenção mecânica acontece muito raramente . . .”. Comentando o procedimento da contenção, um trabalhador diz que quando os usuários “. . . não aceitam, se recusam, aí a gente tem que agir mais . . . usar uma força. Nada que seja força excessiva . . .”. Já outro trabalhador diz que “. . . vai ter casos mesmo em que você vai ter segurar . . . pra ele ver . . . que tem alguém tentando dominar aquela situação”.

Refletindo acerca do modo como esse recurso é utilizado, nos foi indicado: a importância de segurá-lo de forma adequada para que não venha a se machucar e, se possível, contar com a presença do Técnico de Referência ao seu lado nesse momento. Assim comenta

uma trabalhadora: “. . . o TR tá junto, conversando pra que ele fique mais tranquilo, pra que ele entenda o que tá acontecendo. Não é uma coisa feita friamente, é com afeto, com toda uma relação pessoal de benefício, o risco que ele tá correndo e a necessidade que a gente teve de fazer aquilo, como último recurso”.

Participam do procedimento de contenção física os técnicos de enfermagem do sexo masculino, com o auxílio de outros trabalhadores homens: motorista, vigilante e auxiliar de serviços gerais. Aqui se revela uma tensão na equipe entre a utilização da contenção como forma de proteção de riscos e da administração segura da medicação injetável e, de outro modo, como forma de dominação ou controle. Além dessa tensão, foi possível identificar um mal estar em alguns trabalhadores com a utilização desse recurso no Serviço, ainda que excepcionalmente.

Além da contenção física, o uso do cadeado no portão que dá acesso à rua foi indicado nas entrevistas como uma estratégia utilizada nos momentos em que tem algum usuário apresentando risco de fugir do CAPS. Em um dos momentos da restituição, o reconhecimento de sua utilização como recurso da atenção à crise, entretanto, foi outro alvo de polêmica na equipe. De um lado, se considera que o uso do cadeado aparece mais como forma de proteção da equipe e do Serviço do seu entorno, contra tentativas de assalto, já que se julga estar localizado em área de risco. De outro, é reconhecido o seu uso como uma estratégia necessária e imperiosa, quando intimamente correlata à ideia de cuidar da crise. Assim, comenta uma trabalhadora em uma roda de conversa: “Está se falando de um usuário em crise, então é uma necessidade. Ele só é fechado num momento de crise, não tem corpo-a- corpo, não tem conversa, o cadeado é para diminuir riscos de fuga”.

Em meio a esse reconhecimento, em outro pólo, avalia-se, ao contrário, que, embora seja necessário utilizá-lo nas situações citadas, ele não aparece como estratégia isolada. Assim comenta uma trabalhadora: “mas não é só colocar o cadeado, tem que tá no corpo-a-corpo,

tem que conversar; ele entra como uma estratégia, agora dentro de um passo a passo”. No bojo dessa polêmica, e reconhecendo a sua utilização na atenção à crise, alguns trabalhadores se questionam e analisam se o seu uso se dá em função de fragilidades no corpo-a-corpo64, na escuta, nas abordagens leves. E, fazendo uma crítica à defesa dessa estratégia, uma trabalhadora lembra: “o cadeado não impediu que Carlos65 _{pulasse e fugisse”.}

A polêmica em torno desse recurso revela, na falta de uma construção coletiva, outra vez, muitas lógicas circulando na equipe; lógicas que, por serem antagônicas, operam em disputa. Outra vez, a lógica do risco associada à crise que, aliás, toma a crise como problema individual do sujeito, compete com a de que crise não é esse objeto de imprevisibilidade e risco por si. Nela, esse risco também está associado ao modo como se lida com a crise, com mais ou menos investimentos intensivos, porém leves. Nesse caso, a crise não é tomada como problema em si e individual de alguém. Esse dissenso, por nós identificado, pôde sê-lo também por uma trabalhadora quando diz: “Não se chegou a um consenso de que se colocou o cadeado como estratégia de contenção à crise”.

Mesmo considerando que a contenção e o uso do cadeado sejam pensados a partir do que os trabalhadores supõem ser o melhor e mais seguro para o usuário naquele momento, aos nossos propósitos, convém dar visibilidade analítica às condutas de cuidado frente às recusas. Manejar as recusas é sempre um desafio aos cuidadores do campo da saúde, impondo-lhes dificuldades e conflitos na produção do cuidado.

Quando pensamos que o alvo do cuidado aqui discutido é alguém em crise, esses conflitos parecem se acentuar. Diante disso, perguntamos: estaria o usuário atestando que, porque em crise, “fora de si”, não teria condições de falar em nome próprio, no sentido daquilo que julga ser melhor para si? Estaria ele então revelando descuido absoluto de si?

64 _{Uma discussão mais específica sobre o corpo-a-corpo se encontra mais adiante.} 65 _{Carlos é um nome fictício.}

Com respostas positivas a essas questões, não é incomum considerar que, em situações de recusa, tenha que prevalecer o que os trabalhadores avaliam ser o melhor ou mais seguro.

Aqui importa dizer que a segurança acima referida não se refere apenas à dos usuários, mas, também, da equipe. Em situação em que trabalhadores julgaram de grande ameaça e risco para a equipe, relata-se que acionaram a polícia como forma de se proteger. Quando o acionamento desse elemento de segurança do Estado dentro do CAPS aparece, a partir de um caso, considera-se outra estratégia de contenção utilizada na atenção à crise.

Ainda que em caráter de exceção, essa foi outra temática alvo de polêmica na restituição, havendo divergências em torno da questão levantada pelos trabalhadores se seria, ou não, papel do CAPS chamar a polícia. Assim, pergunta uma trabalhadora: “A gente tá chamando a polícia por quê e para quê?”. A esse respeito, fala-se no “peso da farda” como instrumento de contenção, em situações de risco para a equipe. Expressando esse pensamento uma trabalhadora comenta: “Chama quando necessário. Ninguém vai se colocar em risco”. Outra vez, vê-se a suposição do risco como um forte atravessamento na equipe.

A disputa pelo cuidado entre usuários e trabalhadores é aspecto reconhecido. Autores como Merhy, Feuerwerker e Cerqueira (2010) já vêm indicando isso e, com o auxílio do pensamento de Foucault (2006), compreendemos que essa disputa tem como pano de fundo conflitos oriundos das relações de poder, entrelaçadas por saberes, técnicas e discursos científicos. Considerando essa disputa, cabe perguntar: e o louco, ele disputa cuidado, ou melhor, ele tem condições de, estando em crise, disputar cuidado? Essa nos parece uma questão relevante e que, a depender de como for respondida, desenha condutas de maior, menor ou nenhuma possibilidade de pactuação do cuidado com os usuários em crise. Isto porque se crise é concebida como um estado em que a pessoa está “fora de si”, alguém responde por ele, sem vacilo e mesmo sem consultas ou pactuações, apenas cumprindo mandatos sociais de tutela.

Antes, porém, se a crise for encarada como prenhe de sentidos; se a pessoa, mesmo em crise, for vista como alguém que sinaliza sofrimento, conflitos, faz denúncias e solicitações e, no limite, pede ajuda, mesmo as recusas podem receber outros sentidos e manejos. É nisso que o modelo de Atenção Psicossocial nos convida a apostar, e é isso que defendemos como postura de cuidado que busca implicar o sujeito da dor em seu processo de cuidado. Sem garantias, mas com a convicção de que este é um meio de buscar que o cuidado faça sentido para quem o recebe, e não só para quem cuida.

Manejar as recusas nos pede uma delicadeza quase artística. Esta não se faz possível sem que se possa revistar e produzir crítica ao pensamento que entende crise apenas como um chamado de urgência, ou, sem que os trabalhadores, engajados com a defesa do modelo psicossocial, possam realizar, tal como nos lembra Lobosque (2003b), constantes negociações e subtrações de seus mandatos sociais de controle e tutela outrora lhes outorgado, dispondo-se à construção de relações de cumplicidade e confiança. Permitindo-nos admitir que estamos envolvidos em relações de poder, urge, no cotidiano das práticas, envolvermo-nos em um exercício contínuo de identificação e combate das relações unilaterais de dominação, fortemente nutridas por nossos “desejos de manicômio” (Machado e Lavrador, 2002), em que se coloca o usuário em uma nítida situação de perda, cristalizando-o em sua impossibilidade de emancipação e sufocando-o por mecanismos coercivos de dominação (Ferigato et al., 2007).

A situação de crise é um momento em que a pessoa mais precisa de investimentos de cuidado, mas a forma como vai se dar esse cuidado faz toda a diferença. Portanto, lidar com as recusas, a partir das subtrações daqueles mandatos e com a máxima tentativa de negociação com o usuário é requisito essencial ao cuidado comprometido com a produção de autonomia e geração de vida. Isso é o que representa, na prática, a operação de desmonte prático e

simbólico do modelo manicomial de atenção à crise do qual nos falam os autores do campo da Atenção Psicossocial em defesa da tessitura de uma Atenção Psicossocial.

A partir do exposto, fica claro que no CAPS pesquisado não se faz um uso frequente e mecanizado das contenções físicas como forma típica de manejo das recusas – costume típico das práticas asilares como assinala Costa (2007). Nesse sentido, ainda que sem consenso, abre-se mão de “. . . responder prontamente e quase indiscriminadamente com tecnologias de contenção . . . tal como se vê no paradigma manicomial” (Costa, 2007, p. 101). Utilizada como último recurso, percebe-se, ainda, apontamentos de cuidados técnico-relacionais no momento da realização da contenção, a fim de que ela não seja utilizada sem que propósitos de cuidado e proteção de risco sejam seus horizontes.

Isso assinala outro afastamento da cultura manicomial em que esse recurso era utilizado largamente como forma de intimidação e punição. Nesse sentido, chama-nos a atenção o indicativo de alguns requisitos técnicos, bem como a busca por associar o momento do manejo da contenção física a um contexto de acolhimento, por meio de esclarecimentos, presença de referências vinculares do usuário e tentativa de diálogos, numa composição híbrida de tecnologias duras e leves.

Ao mesmo tempo, o atravessamento da lógica do risco, produz, em situações de mais difícil manejo, a aparição de estratégias, o uso do cadeado e o acionamento da polícia, associadas a um modo de cuidado com feições manicomiais, ao representarem formas de extremo cerceamento da liberdade, característico dos modos tutelares de proteção.

Como medida restritiva e, portanto invasiva, o recurso da contenção deve ser visto com muito cuidado. Não se pode esquecer o histórico que os recursos de contenção carregam e, possivelmente, estão registrados nas memórias dos usuários, tais como o eletrochoque – enquanto tecnologia moral de punição (Silva, 2008). Um histórico denso que se reflete no mal estar de alguns profissionais com sua utilização no CAPS.

Tendo em vista esse histórico, chama-nos a atenção que a literatura do campo da Atenção Psicossocial, com a qual estamos dialogando – especialmente as que retratam pesquisas no âmbito da atenção à crise nos CAPS – não façam referência à contenção como um recurso presente nestes serviços. Isso nos abre um questionamento: será que os serviços estão conseguindo prescindir do recurso da contenção ou, mesmo se utilizando dele, não se fala sobre essa utilização a fim de não borrar o “politicamente correto”? Sem resposta consistente para essa questão, entendemos como corajosa a atitude da equipe do CAPS pesquisado de expor o assunto, abrindo-se, inclusive, para a análise da polêmica que o envolve, bem como à reflexão do mal estar que ele provoca em alguns trabalhadores.

Sem contar com essa discussão na literatura priorizada neste trabalho de tese, em uma pesquisa que investiga a prática da contenção física em contexto de hospital psiquiátrico de Curitiba, aponta-se que este tipo de intervenção é utilizado como procedimento em casos de risco de agressividade, depois de esgotados todos os outros recursos. Ademais, contrariando “. . . o imaginário que tem consolidado a crença de que as pessoas com transtorno mental são perigosas, agressivas, sem capacidade de compreender e responder de modo efetivo a uma abordagem verbal” (Paes et al., 2009, p. 481), indica-se que a comunicação e a vinculação podem ajudar a resolver tais situações evitando a contenção (Paes et al., 2009). Para nós, tais conclusões nos atestam para mais um reforço da importância do vínculo operado pelas tecnologias leves na atenção à crise, sendo preciso, portanto, intensificar sua atuação nos serviços, especialmente na atenção à crise.