Altérations génétiques des fibres élastiques

I. 2.1.3.3.2. Protéines associées aux microfibrilles

I.4. Altérations des fibres élastiques

I.4.1. Altérations génétiques des fibres élastiques

Les altérations génétiques des composants des fibres élastiques sont responsables de pathologies humaines affectant les organes qui expriment ces composants.

plusieurs

I. . . . L’élastine

Des mutations dans le gène de l’élastine conduisent à un certain nombre de pathologies humaines incluant la sténose aortique supravalvulaire (SVAS), le syndrome de

euren et le cutis-laxa.

Williams-B

I. . . La SVAS

La SVAS est une maladie génétique vasculaire obstructive qui provoque le rétrécissement localisé ou diffus des grosses artères (figure 13). L’aorte ascendante est plus fréquemment touchée mais d’autres artères comme l’artère carotide, l’artère coronaire et l’artère pulmonaire peuvent être aussi affectées (Stamm C et al. 2001). Elle touche environ 1 personne sur 20.000 dans le monde. Elle peut être héritée de manière autosomique dominante (Eisenberg R et al 1964, Schmidt MA et al 1989) ou être une composante du syndrome de Williams (Williams JC et al. 1961, Beuren AJ et al. 1962). Elle survient aussi de manière sporadique dans un certain nombre de cas (Li DY et al. 1997, Metcalfe K et al. 2000).

La SVAS isolée (familiale ou sporadique) est due à des mutations dans un allèle de l’élastine (Li DY et al. 1997, Metcalfe K et al. 2000, Urban Z et al. 1999). Ces mutations peuvent être des translocations (Curran M.E et al. 1993), des délétions (Ewart A.K et al 1993a, Olson T.M et al 1993), ou des mutations ponctuelles (Li DY et al. 1997, Metcalfe K et al. 2000, Urban Z et al. 1999 Hum Genet ; Tassabehji M et al. 1997) (www.hgmd.org).

Certaines mutations du gène de l’élastine conduisent à l’arrêt prématuré de la synthèse et à l’élimination des transcrits mutés. Ceci à pour conséquence la synthèse de ~50 % seulement de la quantité d’élastine comme c’est le cas dans un grand nombre de patients SVAS (Tassabehji M et al. 1997, Urban Z et al. 2000), d’où le concept d’haploinsuffisance qui est l’un des deux mécanismes supposés de la pathogénèse de la SVAS. Le deuxième mécanisme

de la SVAS est l’effet dominant négatif dans lequel l’élastine non fonctionnelle interfère avec l’assemblage des fibres élastiques. En effet, des mutations dans le gène de l’élastine, comme les mutations faux-sens ou des mutations dans le site d’épissage produisant des protéines non fonctionnelles ont été observées chez certains patients SVAS. Ces mutations conduisent au saut d’exons ou à l’activation de sites cryptiques (Urban Z et al 1999).

Figure 13 : Angiogramme d’un patient de 4 ans atteint de SVAS. Noter le rétrécissement important de l’aorte ascendante. Les flèches indiquent les sténoses des artères coronaires gauche et droite de part et d’autre de la racine aortique. D’après Stamm C et al.

2001

L’étude de souris génétiquement modifiées (hémizygotes pour le gène de l’élastine) a montré que la SVAS est essentiellement une pathologie d’haploinsuffisance (Li D.Y et al.

1998b). Chez l’humain comme chez la souris, l’hemizygotie de l’élastine durant le développement, provoque une augmentation du nombre d’unités lamellaires dans la paroi de l’aorte, avec un épaississement consécutif de celle-ci au détriment de la lumière, et par voie de conséquence un risque accru de l’obstruction des vaisseaux sanguins (Li D.Y et al. 1998 a et b).

I.4.1.1.2. Syndrome de Williams-Beuren (SWB)

Le syndrome de Williams-Beuren est une pathologie génétique humaine décrite pour la première fois par JCP Williams (Williams JC et al 1961) en 1961 puis AJ Beuren (Beuren AJ et al. 1962) peu de temps après. Elle touche environ 1 personne sur 10000 dans le monde.

Elle est caractérisée par des anomalies endocrines (hypercalcémie, métabolisme anormal du 34

glucose), neurologiques, musculo-squelettiques, un retard mental et des anomalies cardiovasculaires que nous développerons ici. Le syndrome de Williams-Beuren est dû à une délétion de gènes contigus ou microdélétion au niveau du chromosome 7q11.23 (figure 14).

Figure 14: Région critique du syndrome de Williams-Beuren (WBSCR). Microdélétions du chromosome 7q11.23 avec perte de 23 à 26 gènes (incluant celui de l’élastine), responsables du SWB. D’après Pober BR et al 2008.

Le syndrome de Williams-Beuren est caractérisé au niveau vasculaire par une sténose aortique supravalvulaire (SVAS) qui est un rétrécissement de l’aorte au dessus des valves aortiques. Cette sténose peut être localisée ou diffuse et impliquer toutes les artères élastiques et des artères moyennes comme l’artère pulmonaire.

Les anomalies vasculaires du SWB sont similaires à celles de la SVAS probablement parce que ces deux pathologies ont en commun une diminution de la sécrétion d’élastine dans la matrice extracellulaire. Dans le cas du SWB, la quantité d’élastine sécrétée par les cellules du patient est seulement de 15 % par rapport aux cellules contrôle alors qu’elle est de 50 % chez les patients SVAS. L’instabilité de l’ARNm ne semble pas en être la cause et cette différence est probablement due à une interaction génique (Urban Z et al. 2002).

Le SWB présente une forte variabilité en termes d’expression de maladie cardiovasculaire, tout comme la SVAS. Cette variabilité peut aller de la mortalité infantile à l’absence de tout signe clinique cardiovasculaire. La variabilité dans la symptomatologie du SWB pourrait être expliquée par une variabilité dans la production de l’élastine, comme démontré par une étude sur deux cohortes de patients SWB (Urban Z et al. 2002, Merla G et al 2006). Un autre facteur contribuant à cette variabilité est relatif aux variations de l’expression des gènes flanquants ou se trouvant la région critique du SWB (figure 14) (Pober BR et al 2008). Le sexe masculin est un risque significatif de SWB et est associé à un début précoce et une expression sévère de la maladie (Sadler SL et al. 2001).

Des études histologiques réalisées sur les artères de patients SWB ont montré un épaississement global de la paroi artérielle même au niveau des endroits non sténotiques. On note, dans la média, une augmentation du nombre de lames élastique de 2,5 fois, ainsi que leur fragmentation avec hyperprolifération et désorganisation des cellules musculaires lisses qui envahissent souvent l’intima dans certains cas de lésion SVAS, particulièrement de type

« sablier » (coarctation) (figure 15). On note aussi un pourcentage élevé (40-70%) de cas d’hypertension artérielle et l’hypertrophie ventriculaire gauche surtout chez les patients SWB présentant une artériopathie sévère (Broder K et al 1999, Giordano U et al 2001). L’origine n’est pas bien connue et elle est dans la plus part des cas idiopathique. Les anomalies valvulaires, particulièrement de la valve mitrale, sont détectées chez ces patients (Hallidie-Smith KA et Karas S 1988, Bruno E et al 2003). Chez les patients SVAS et SWB, on note un déséquilibre de la balance MMP9/TIMP1 en faveur de la dégradation matricielle, déséquilibre qui pourrait influencer la migration des cellules musculaires lisses et la néoplasie intimale (Dridi SM et al 2005).

La mutation ou la microdélétion du gène de l’élastine dans le SWB ou la SVAS conduit à une diminution de la sécrétion de l’élastine. Des études réalisées à la fois chez l’humain et la souris ont montré que l’élastine joue un rôle majeur dans la différenciation, la quiescence et la prolifération des cellules musculaires lisses. Les cellules musculaires lisses isolées de patients SWB ou SVAS montrent une prolifération accrue inversement proportionnelle à la quantité d’élastine produite. Ce phénotype hyperprolifératif et migratoire est normalisé par le traitement des cellules avec de la tropoélastine ou de l’élastine (Urban Z et al 2002, Karnik SK et al 2003). Chez les souris déficientes en élastine, on note une prolifération des cellules musculaires lisses à la fois in vivo et sur une culture d’organe (Li DY et al. 1999). L’absence d’une quantité suffisante d’élastine sécrétée provoque une

augmentation du nombre d’unités lamellaires (lame élastique avec une couche de cellules musculaires lisses) et un épaississement de la paroi aortique au cours du développement fœtal conduisant à une diminution de la lumière des vaisseaux sanguins (sténose). Ceci est suivi par un profond remodelage postnatal. Ce remodelage a surtout lieu dans les zones de forte turbulence comme la zone supra-valvulaire ou les zones d’embranchement de vaisseaux, d’où la localisation préférentielle de la sténose à ces endroits (Pober BR et al. 2008).

Figure 15 : Anomalies vasculaires du SWB et dans les modèles animaux de déficience en élastine. Sections transversale d’aortes, chez un enfant de 2 ans sains (A,C) et chez un patient du SWB avec une sévère SVAS (B, D et E) marquées avec du pentachrome de Movat pour visualiser les lames élastiques (en noir). Noter un épaississement de la paroi malgré une relative préservation de l’architecture des lames élastiques dans un segment non sténotique de l’aorte (B). Dans la région sténotique, les lames élastiques de la media sont fragmentées et les cellules musculaires lisses sont désorganisées (D) et présentent quelques zones focales de prolifération dans l’intima (E) dans certaines lésions SVAS. Chez les souris hétérozygotes pour le gène de l’élastine (Eln +/-) , noter une augmentation du nombre et une diminution de l’épaisseur des lames élastiques (G et I) comparés aux témoins sauvages (F et G).

Noter l’occlusion de l’aorte en cas de perte totale de l’élastine chez les souris homozygotes (-/-) à P0,5 (M) comparées aux souris témoins du même âge (L). D’après Pober BR et al. 2008

Le traitement le plus sûr des lésions vasculaires du SWB reste actuellement la chirurgie. Cependant les bêta-bloqueurs et les bloqueurs de canaux calciques ont aussi été

utilisés dans le passé. Les thérapies alternatives futures pourraient utiliser les molécules qui soit favoriseraient la biosynthèse de l’élastine, ou supprimeraient la prolifération et la migration des cellules musculaires lisses. Parmi ces molécules, on pourra citer le minoxidil, un ouvreur de canaux potassiques (Tsoporis J et al 1998), les glucocorticoïdes (Pierce RA et al 1995) et les rétinoïdes (McGowan SE et al 1997) qui entraînent tous une capacité

ation de la production d’élastine in vivo (Pober BR et al. 2008) d’augment

I. . . . . Le cutis laxa

Le cutis-laxa est une maladie génétique rare du tissu conjonctif qui est caractérisée par une laxité (relâchement) et inélasticité de la peau. Elle peut être acquise. Il existe plusieurs formes de la cutis-laxa, chacune présentant une hétérogénéité considérable dans la manifestation clinique (Schreiber MM et al 1961) : deux formes autosomiques récessives, type I et type II, et une forme autosomique dominante.

La forme autosomique dominante de la cutis-laxa est due à la mutation du gène de l’élastine. La plupart des mutations du gène de l’élastine associées à cette pathologie sont des délétions d’un seul nucléotide à proximité de l’extrémité 3’ du gène, résultant en l’altération du domaine C-terminal de la tropoélastine, important pour l’assemblage des fibres élastiques (Tassabehji M et al 1998, Zhang MC et al. 1999, Rodriguez-Revenga L et al. 2004). Ceci soulève l’hypothèse d’un mécanisme dominant négatif dans la survenue du cutis-laxa autosomique dominant (Tassabehji M et al 1998). Cette forme s’accompagne souvent de sténoses de l’artère pulmonaire et des dilatations et tortuosités artérielles et aortiques.

La forme autosomique récessive de type I de la cutis-laxa, très sévère, est due à des mutations du gène de la fibuline-5 ou de la fibuline-4 (Hutcthagowder et al.2006) alors que celle de type II est due à la mutation de ATP6V0A2 compromettant le trafic vésiculaire et la secrétion de l’élastine et affectant la survie cellulaire (Hutcthagowder et al. 2009).

I.4.1.1.4. Modèles de souris déficientes en élastine

Des modèles de souris hémizygotes pour le gène de l’élastine ont été générées pour étudier la pathogénèse de la SVAS et du SWB. Ces souris ont montré des caractéristiques communes à ces pathologies, à savoir l’hypertension artérielle, l’hypertrophie cardiaque et des remodelages vasculaires se traduisant par l’augmentation du nombre de lame élastiques (figure 15 F-M), la diminution du diamètre luminal et la diminution de l’extensibilité des

artères élastiques (figure 16) (Li DY et al 1998b, Faury et al. 2003, Pezet M et al. 2008). Des études de microscopie électronique ont montré, dans la paroi aortique des souris Eln+/-, la présence de lames élastiques plus fines et plus souvent fragmentées avec des contours irréguliers, et une accumulation subendothéliale de matrice extracellulaire, par rapport aux souris sauvages Eln +/+ (Pezet et al 2008). Alors que les souris hétérozygotes sont viables et fertiles, les souris homozygotes (Eln -/-) meurent d’occlusion artérielle (figure 15M) dans les 72 heures après la naissance (Li DY et al. 1998a). Cette mortalité périnatale chez les souris Eln -/- peut être prévenue par l’expression transgénique de l’élastine humaine, qui abolit partiellement la forte pression sanguine, le remodelage vasculaire et la diminution de la compliance chez ces souris (Hirano E et al. 2007).

Les souris hémizygotes pour gène de l’élastine (Eln +/-) présentent une hypertension artérielle pulmonaire en plus de l’hypertension artérielle systémique (Shifren A et al 2008) et présentent fréquemment au cours du vieillissement, des artères rénales pathologiques caractérisées par une dilatation et une inflammation massive. (Thèse Pezet M, 2006).

Figure 16 : Extensibilité des aortes de souris Eln +/+ et Eln +/-. (a) courbe pression-diamètre. (b) extensibilité à différentes pressions.

Le diamètre de l’aorte est plus faible et l’extensibilité diminuée au delà de 100 mm Hg de pression chez les souris Eln +/- comparées aux souris Eln+/+. D’après Li DY et al. 1998.

Toutes ces observations montrent que l’élastine joue un rôle important dans la morphogénèse vasculaire.

La pathogénèse vasculaire chez ces souris est la même que chez les patients SVAS ou SWB, décrite dans les chapitres précédents. L’haploinsuffisance de l’élastine induit une

hyperprolifération des cellules musculaires lisses avec une augmentation du nombre d’unités lamellaires. Ceci aboutit à la diminution de la lumière des grosses artères en particulier l’aorte ascendante qui est la plus touchée certainement à cause de sa constitution en élastine (~50%

de son poids sec) mais aussi du stress mécanique qu’elle subit. Chez les souris hémizygotes pour le gène de l’élastine, il a été montré qu’un phénomène d’adaptation se met en place.

C’est l’augmentation de la pression artérielle de sorte que le diamètre de travail de l’aorte soit identique à celui chez les souris sauvage, pour l’assurance d’une perfusion normale des organes. Cet état d’hypertension artérielle est en partie lié à une dérégulation du système rénine-angiotensine (Faury G et al. 2003).

I.4.1.2. Pathologies liées à une anomalie touchant un composant des microfibrilles

I.4.1.2.1. Les fibulines

A ce jour, les anomalies touchant les fibulines -1 et -2 n’ont été associées à aucune pathologie humaine. En revanche, la déficience en fibuline-1 chez la souris provoque une létalité périnatale des suites d’un saignement dans vaisseaux capillaires (épargnant les grosses artères) (Kostka G et al. 2001). Les souris déficientes en fibuline-2 présente un phénotype normal et n’ont aucune altération des fibres élastiques (Sicot FX et al 2008). Chez l’humain, la mutation du gène de la fibuline-3 (EFEMP1) est impliquée dans la dégénérescence maculaire génétique (Malattia Laventinese) ressemblant à celle qui survient avec l’âge (Michaelides M et al 2006). Les souris déficientes en fibuline-3 présentent les phénotypes associés à un vieillissement précoce (réduction de la longévité, diminution de la masse corporelle et perte de poils, et atrophie des muscles et des organes…) mais curieusement, ne présentent pas de dégénérescence maculaire (McLaughlin PJ et al 2007). La mutation hétérozygote du gène de la fibuline-4 chez l’humain est associée à la forme autosomique récessive du cutis-laxa, à l’emphysème, la tortuosité aortique, l’anévrisme de l’aorte ascendante (Hucthagowder V et al. 2006, Dasouki M et al. 2007). Les souris présentant une expression hypomorphique de fibuline-4 (Fibulin-4^R/R) présentent aussi la tortuosité aortique, l’anévrisme de l’aorte ascendante (figure 16) et une rigidité de l’aorte qui résulte de la désorganisation des fibres élastiques. Ces souris présentent aussi une sténose et insuffisance valvulaire et une perturbation de la signalisation du TGF beta (Hanada K et al 2007). Les mutations du gène de la fibuline-5 sont responsables de la forme autosomique récessive du cutis-laxa chez l’Homme (Hu Q et al. 2006, Loeys B et al 2002, Markova D et al 2003). Les souris déficientes en fibuline-5 (Fibulin-5^-/-) présentent les même caractéristiques que celles

des souris Fibulin-4^-/- (tortuosité aortique, rigidité aortique, anomalie des fibres élastiques, perte d’élasticité de la peau, emphysème) avec une sévérité moindre. Ces souris présentent en plus un élargissement du ventricule droit (Nakamura T et al. 2002) et la formation de multiples néovaisseaux inexistants chez les souris témoins (angiogenèse aberrante).

Figure 17 : Anomalies aortiques de souris Fibuline-4^+/R et Fibuline-4^R/R. A-C arc et bifurcation de l’aorte de souris nouveau-né Fibuline-4^+/+, Fibuline-4^+/R et Fibuline-4^R/R. Noter l’anévrisme sur l’artère sous-claviculaire chez la souris Fibuline-4^+/R (flèche blanche en B). L’aorte ascendante est allongée et sévèrement dilatée (flèche blanche en C). D-F Aorte abdominale de souris Fibuline-4^+/+, Fibuline-4^+/R et Fibuline-4^R/Râgées de 10 jours. L’aorte de souris Fibuline-4^+/R est moins transparente que celle de souris contrôle et les aortes de souris Fibuline-4^R/R sont allongées et tortueuses. G et H, les hémorragies intra-vasculaires sont visibles dans les aortes de souris Fibuline-4^R/R âgées de 14 semaines. D’après Hanada H et al 2007.

I. . . . . Les LTBPs

Les mutations du gène du LTBP-2 sont responsables du glaucome primaire congénital caractérisé par une pression intra-occulaire élévée qui apparait très tôt (dès l’âge d’un an) et qui peut conduire à l’endommagement du nerf optique et à l’elargissement du globe occulaire, conduisant à la perte définitive de la vue (Ali M et al. 2009). Les autres membres de la famille des LTBPs ne sont clairement responsables d’aucune pathologie humaine connue. Néanmoins des études ont été réalisées sur des souris pour connaître l’effet de l’altération du gène des LTBPs. Globalement, la signalisation du TGF beta est diminuée chez les souris déficientes en LTBP.

La déficience en LTBP-1L (forme longue de LTBP-1) chez la souris aboutit au truncus arteriosus (tronc artériel commun) permanent et l’interruption de la crosse aortique associée une diminution de la signalisation du TGF beta. Les souris LTBP-1L^-/- meurent à la naissance et on note aussi une létalité embryonnaire chez ces souris (Todorovic V et al. 2007).

La déficience en LTBP-2 est létale entre E3.5 et E6.5 du développement embryonnaire chez la souris (Shipley JM et al 2000).

La déficience en LTBP-3 conduit à des anomalies squelettiques et pulmonaires chez les souris (Dabovic B et al 2002, Colarossi et al 2005)

La déficience en LTBP-4 conduit à l’emphysème, et une cardiomyopathie progressive (commençant par le ventricule droit). Les souris LTBP-4^-/- sont en bonne santé jusqu’à l’âge de 6-8 mois, après leur état se dégrade rapidement (Sterner-Kock A et al. 2002)

I.4.1.2.3. Fibrilline-1 (fibrillinopathies)

Les maladies génétiques du tissu conjonctif dues à une mutation hétérozygote des gènes des fibrillines (1, 2 et 3) sont connues sous le nom générique de fibrillinopathies. Alors que la mutation du gène de la fibrilline-2 aboutit à une seule maladie, le syndrome de Beals ou arachnodactylie contracturale congénitale (CCA), la mutation de celui de la fibrilline-1 est quand à elle responsable d’une série de maladies incluant :

- différentes formes du syndrome de Marfan : le syndrome de Marfan sera discuté dans les chapitres suivants.

- la forme dominante du syndrome de Weill-Marchesani : caractérisée par une petite taille, la brachydactylie, une rigidité articulaire et des anomalies oculaires (myopie, glaucome). (Faivre L et al 2003)

- le syndrome de Shprintzen-Goldberg (ou syndrome marfanoide-craniosynostose) : craniosynostose (dysmorphie du crâne et de la face), caractéristiques Marfanoides, anomalies squelettiques, neurologiques et cardiovasculaires (Sood S et al. 1996, Robinson PN et al.

2006)

- le syndrome MASS (anomalies touchant la valve mitrale, l’aorte, le squelette et la peau) : anomalies squelettiques et de la peau, prolapsus de la valve mitrale, dilatation aortique sans dissection (Dietz HC et al. 1993).

- « l’ectopia lentis » familiale, la sclérose systémique : mauvais positionnement ou déplacement du cristallin par rapport à sa position normale (Ades LC et al 2004).

- la forme familiale de l’anévrisme/dissection aortique thoracique : elle sera discutée dans un chapitre ultérieur (Milewicz DM et al. 1996).

Les fibrillinopathies impliquent les différents organes dans lesquels les fibrillines sont exprimées. Le système cardiovasculaire est très fortement impliqué dans le syndrome de Marfan et dans l’anévrisme/dissection aortique thoracique familiale, alors qu’il l’est rarement dans les autres types de fibrillinopathies. Dans ces deux pathologies, la principale cause de mortalité est la dissection et rupture de l’aorte ascendante.

I.4.1.2.3.1. Anévrisme et dissection de l’aorte thoracique

L’anévrisme aortique est une dilatation anormale de l’aorte conduisant à une augmentation de plus de 50 % de sa taille normale. Elle peut être d’origine génétique comme dans le cas du syndrome d’Ehlers-Danlos de type IV (mutation du gène de la sous unité alpha-1 du collagène III) (Pepin M et al. 2000), de la valve aortique bicuspide (BAV) (Clementi M et al. 1996, Glick BN et Roberts WC 1994), ou du syndrome de Marfan (mutation du gène de la fibrilline-1) (Judge DP et Dietz HC 2005), ou acquise comme au cours du vieillissement (Grimshaw GM et Thompson JM 1997) ou même d’origine inconnue (idiopathique) (Marin-Manzano E et al. 2009 , Gasparovic H et al. 2005). L’anévrisme peut toucher différentes parties de l’aorte, du sinus de Valsalva à la base de l’aorte ascendante jusqu’à la bifurcation iliaque à l’extrémité de l’aorte abdominale infrarénale. L’anévrisme peut être classé selon la morphologie, l’étiologie ou la localisation anatomique. En se fondant sur la morphologie, on distingue deux types d’anévrismes : l’anévrisme sacculaire (dilatation excentrique de l’aorte) et l’anévrisme fusiforme (dilatation uniforme impliquant toute la circonférence de la paroi aortique). Une classification du type d’anévrisme a été établie par Standford et DeBakey (figure 18) sur la base de la localisation anatomique.

Figure 18 : Localisation et classification anatomiques des anévrismes et dissections. a) Localisation anatomique des anévrismes, b) classification des dissections aortiques initiées dans l’aorte thoracique. D’après Milewicz DM et al 2008.

La pathogénèse de l’anévrisme commence à être connue. Elle est différente selon que l’anévrisme se situe au niveau de l’aorte thoracique (aorte ascendante ou /et descendante) ou de l’aorte abdominale, cette deuxième localisation étant au moins trois fois plus fréquente que la première (Kuivaniemi H et al. 2008).

L’anévrisme de l’aorte abdominale est caractérisé par une inflammation locale chronique de la paroi vasculaire, une diminution du nombre de cellules musculaires lisses dans la média et une fragmentation de la matrice avec une dégradation de l’élastine (Thompson RW 2002). L’expression et l’activation locale de certaines MMP est aussi notée (Thompson RW 2002). Une nécrose de la media avec infiltration de leucocytes est présente dans de nombreux cas.

Au niveau de l’aorte ascendante, l’anévrisme est caractérisé par la dégénérescence de la media aortique avec dégradation des fibres élastiques et du collagène et une accumulation du matériel mucoïde (polysaccharides). On note aussi la perte des cellules musculaires lisses par un processus apoptotique plutôt que nécrotique (Hasham SN et al 2002).

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