Chapitre IV : Effet de la conception par assistance médicale à la procréation sur le diagnostic prénatal et
3. Age gestationnel de DPN et d'IMG
Les résultats des analyses uni et multivariées de l’âge gestationnel de DPN et IMG sont présentés dans le tableau IV-3 (page 183).
L’âge gestationnel de DPN tendait à être plus précoce pour les fœtus porteurs de CC conçus par AMP comparés à ceux conçus spontanément (23,1 SA vs. 24,8 SA, p=0,05). Après ajustement sur les variables de confusion potentielles, aucune différence significative n'était retrouvée (β ajusté = -0,9, IC95% -3,1-1,2).
L’âge gestationnel d'IMG n'apparaissait pas différent entre les fœtus conçus par AMP et ceux conçus spontanément (23,5 SA vs. 24,5 SA, p=0,442 ; β ajusté = -0,5, IC95% -3,9- 2,9).
Pour les fœtus porteurs de CC isolées et ceux porteurs de CC majeures, l'âge gestationnel au DPN était significativement plus bas pour les fœtus conçus par AMP comparés aux fœtus conçus spontanément (pour les CC isolées: 23,8 SA vs. 26,2 SA, p=0,021; pour les CC majeures: 23,1 SA vs. 25,5 SA, p=0,029). Après ajustement pour les variables de confusion potentielles, ces différences n'étaient plus statistiquement significatives (pour les CC isolées : β ajusté = -2,0, IC95% -4,6-0,6 ; pour les CC majeures : β ajusté = -2,7 IC95% - 5,1-0,0).
Pour les fœtus porteurs de CC isolées et ceux porteurs de CC majeures isolées, l’âge gestationnel d'IMG était comparable entre les fœtus conçus par AMP et ceux conçus spontanément (pour les CC isolées: 22,6 SA vs. 25,2 SA p=0,161 β ajusté = -2,2 IC95% -
moyenne β* non ajusté
IC 95%
β*ajusté
$IC 95%
moyenne β* non ajusté
IC 95%
β*ajusté$
IC 95%
Ensemble des CC
non
24.8
réf.
réf.
24,5
réf.
réf.
oui
23,1
-1,7
-3,4 - 0,0
-0,9
-3,1 - 1,2
23,5
-1,0
-3,5 - 1,5
-0,5
-3,9 - 2,9
non
26,2
réf.
réf.
25,2
réf.
réf.
oui
23,8
-2,4
-4,5 - -0,4
-2
-4,6 - 0,6
22,6
-2,6
-6,3 - 1,0
-2,2
-6,9 - 2,5
non
25,5
réf.
réf.
25,2
réf.
réf.
oui
23,1
-2,4
- 4,6 - -0,2
-2,7
-5,1 - 0,0
22,6
-2,6
-6,3 - 1,0
-2,2
-6,9 - 2,5
Tableau IV-3. Analyses multivariées de l'âge gestationnel de diagnostic prénatal et d'IMG pour les fœtus porteurs de CC exposées vs. non exposés à l'AMP.
AMP
âge gestationnel de diagnostic prénatal
âge gestationnel d'IMG
CC sans anomalies chromosomiques et/ou anomalies d'un autre organe associées
CC sans anomalies chromosomiques et/ou anomalies d'un autre organe associées
excluant les CIV isolées
Discussion
Dans notre population, nous avons observé que la probabilité et l’âge gestationnel de DPN et d'IMG étaient comparables pour les fœtus porteurs de CC conçus par AMP comparés à ceux conçus spontanément, après prise en compte des variables de confusion potentielles.
Pour les CC isolées (i.e. les CC sans anomalies chromosomiques ou anomalies d'un autre organe associées) et les CC isolées majeures (i.e. les CC isolées excluant les communications inter-ventriculaires), l’âge gestationnel de DPN était significativement plus précoce pour les fœtus conçus par AMP, mais cette association n'était plus statistiquement significative après ajustement sur les variables de confusion potentielles.
La France représente un contexte particulier pour étudier le recours au DPN et à l'IMG en raison d'une politique de DPN active et bien codifiée. L'IMG est légalement autorisée à n'importe quel âge gestationnel en cas de pathologie fœtale incurable au moment du diagnostic ou de pathologie maternelle mettant en jeu son pronostic vital. De plus, notre population d'étude évolue dans un contexte propre à Paris et à sa proche banlieue (petite couronne) où l'offre de soins est particulièrement riche. De ce fait, nos résultats peuvent ne pas être généralisables à d'autres populations ou à d'autres contextes de soins.
différences dans le recours au DPN et à l'IMG entre les grossesses conçues par AMP et les grossesses spontanées pourraient expliquer cette identification différentielle des cas, si seules les naissances vivantes sont incluses dans les études.
Un recours différent au DPN et l'AMP entre grossesses conçues par AMP et grossesses spontanées pourrait alors conduire à des biais dans l'estimation d'outcomes associés avec l'exposition à l'AMP, si cette estimation ne se fait que pour les naissances vivantes.
Nos résultats suggèrent cependant que, dans notre population, le recours au DPN et à l'IMG n'est pas différentiel entre les grossesses conçues par AMP et les grossesses spontanées pour le fœtus porteurs de CC.
1. Comparaison à la littérature publiée
Les études sur la prise en charge prénatale des grossesses issues d’AMP se sont principalement intéressées aux préférences (ou aux réticences) des femmes vis-à-vis des méthodes invasives de DPN [352], aux performances des tests de dépistage génétique (dépistage de la trisomie 21 par exemple) et au diagnostic prénatal des anomalies génétiques en général [198, 260, 350].
Ce travail est à notre connaissance le premier à évaluer spécifiquement la probabilité et l’âge gestationnel de DPN et d'IMG pour les fœtus porteurs de CC conçus après AMP.
Hansen [244] a trouvé que la fréquence de DPN de l’ensemble des malformations congénitales ne différait pas entre les grossesses conçues par AMP et les grossesses
spontanées aussi bien pour les singletons (19,8% vs. 19,8%) que pour les multiples (19,4% vs. 19,9%). Les auteurs observaient également que le recours à l’IMG après DPN n’était pas différent pour les singletons (55,9% vs. 53,5%). Pour les multiples, le taux d’IMG après DPN tendait à être plus bas après AMP (15,4% vs. 44,3%, p=0,067). Les facteurs influençant la décision d’IMG semblent différents chez les femmes ayant conçu par AMP comparées aux femmes ayant conçu spontanément ; la multiplicité est un de ces facteurs. Il est bien sûr difficile de comparer ces résultats pour l’ensemble des malformations congénitales et les nôtres qui ne concernent que les CC.
Nous avons observé que, dans les analyses univariées, l’âge gestationnel de DPN était plus précoce pour les fœtus conçus par AMP porteurs de CC isolées et les CC majeures. Une explication pourrait être que l'échographie morphologique du second trimestre est programmée plus tôt dans les grossesses obtenues par AMP. Il est également possible que des examens fœtaux plus fréquents que ce qui est recommandé pour l’ensemble des grossesses sont pratiqués dans les grossesses obtenues par AMP. Katalinic [185] a ainsi observé que les femmes ayant conçu par ICSI bénéficiaient en moyenne de 14 échographies contre 4 pour les femmes ayant conçus spontanément.
Cependant, ces différences dans l’âge gestationnel de DPN entre fœtus conçus par AMP et fœtus conçus spontanément n'étaient plus statistiquement significatives après ajustement sur les caractéristiques maternelles. Ce résultat suggère que l’âge gestationnel plus précoce de DPN pour les grossesses obtenues après AMP peut être dû à son association avec les caractéristiques socio-démographiques maternelles, de
probablement différents, que les caractéristiques maternelles étaient associées à un timing d'IMG plus précoce dans le cas des grossesses spontanées [353].
2. Limites
Ce travail comporte certaines limites. Tout d'abord bien que basé sur un nombre important de CC, l'exposition à l'AMP demeure faible dans notre population et nous n'avons pas pu mener des analyses séparées pour les différentes méthodes d'AMP et pour les catégories de CC ou les CC spécifiques. La puissance de l'étude était également limitée pour mettre en évidence des différences statistiquement significatives et la largeur des intervalles de confiance reflète la relative imprécision de nos estimations. Des études restent nécessaires pour étudier l'association de la FIV et de l'ICSI avec la probabilité et l’âge gestationnel de DPN et d'IMG.
La fréquence de l'exposition à l'AMP pourrait être sous-estimée en raison du mode de recueil des données. Cependant, nous n'avons pas de raison empirique ou a priori de penser que la déclaration de l'exposition à l'AMP soit liée au DPN ou à l'IMG. De ce fait, un biais de classement différentiel sur l'exposition semble peu probable.
Bien que l'étude ait inclus tous les cas de naissances vivantes, de mort-nés et d'IMG, certains cas de CC peuvent ne pas avoir été identifiés. Nous n'avons pas tenu compte des fausse-couches spontanées et le diagnostic de CC peut avoir manqué pour les fœtus interrompus précocement au cours de la grossesse après diagnostic d'une anomalie chromosomique ou d'une malformation d'un autre organe, un examen fœtopathologique n'étant pas réalisé de manière systématique. De même, certains cas
de CC peuvent avoir été diagnostiqués au-delà de la période d’enregistrement (1 semaine de vie), conduisant à surestimer la fréquence du diagnostic prénatal. Nous n'avons cependant pas de raison de penser que l'identification des cas puisse être différentielle entre les fœtus conçus par AMP et les fœtus conçus spontanément. De plus les taux de diagnostic prénatal dans la population parisienne sont supérieurs à ceux rapportés par d’autres registres en population [80], en faveur d’une quasi- exhaustivité du recueil dans nos données.
Nous n'avons également pas tenu compte des caractéristiques paternelles. Cependant du fait d'une forte corrélation entre caractéristiques maternelles et paternelles, l'ajustement pour les caractéristiques maternelles permet une prise en compte partielle des caractéristiques paternelles. Une confusion résiduelle par les caractéristiques paternelles ou d'autres variables ne peut toutefois pas être exclue.
Conclusion
Nous avons observé que dans notre population l'exposition à l'AMP ne modifiait pas de manière statistiquement significative les probabilités de DPN et d'IMG pour CC après prise en compte des caractéristiques socio-démographiques maternelles et du temps.
Nous avons trouvé que l’âge gestationnel de DPN était plus précoce pour les CC isolées et les CC majeures, mais cette association n'était plus statistiquement significative après ajustement sur les caractéristiques maternelles. Ce résultat suggère que l’âge gestationnel plus précoce de DPN chez les fœtus conçus par AMP peut être expliqué par l'association des caractéristiques maternelles avec l'exposition à l'AMP.
Dans notre population, il apparait que l'évaluation de l'association entre l'AMP et le risque d'anomalies congénitales pour les naissances vivantes serait similaire à celle portant sur l'ensemble des foetus (incluant donc les IMG). Cependant, pour des anomalies congénitales qui conduisent fréquemment à la réalisation d'une IMG (p.ex.: anencéphalie, coeur fonctionnellement univentriculaire), les études portant sur les risques associés à l'AMP doivent prendre en compte les IMG aussi bien que les naissances vivantes et les mort-nés.