Acides gras oméga-3 et risque d’évènements cardiovasculaires et de mortalité

Les études épidémiologiques montrent que la consommation de poisson et d’AGn3-LC est associée à une faible diminution du risque d’évènements coronariens (3, 4) et de mortalité de toutes causes (144). Il existe peu d’évidences concernant l’effet d’une intervention nutritionnelle visant à augmenter l’apport en AGn3-LC par l’alimentation (c.-à-d. poissons et fruits de mer ou produits enrichis) sur le risque de mortalité cardiovasculaire et de toutes causes (7). Basé sur le peu de données disponibles provenant d’études cliniques, une augmentation de l’apport en AGn3-LC par l’alimentation ne semble pas associée au risque de mortalité cardiovasculaire (RR : 0,95 [IC à 95% 0,52 à 1,71]) et toutes causes (RR : 0,90 [IC à 95% 0,60 à 1,35]), et au risque d’évènements cardiovasculaires (RR : 1,13 [IC à 95% 0,86 à 1,49]) (7). Selon les données de plus de 80 000 participants, la consommation d’AGn3-LC sous la forme d’une supplémentation ne semble pas associée au risque de mortalité de toutes causes (RR : 0,92 [IC à 95% 0,92 à 1,01]), mais à un risque plus faible de mortalité cardiovasculaire comparativement à un témoin ou à une dose plus faible d’AGn3-LC (RR : 0,94 [IC à 95% 0,88 à 0,99]) (7). La consommation d’AGn3-LC sous la forme d’un supplément ne semble pas associée au risque d’évènements cardiovasculaires (RR : 0,97 [IC à 95% 0,91 à 1,02]), indépendamment de la dose (7). De façon générale, la consommation d’AGn3-LC toutes formes confondues serait associée à une diminution du risque d’évènements coronariens (RR : 0,93 [IC à 95% 0,89 à 0,98]), mais pas au risque de mortalité par maladie coronarienne (RR : 0,93 [IC à 95% 0,79 à 1,09]) ni au risque d’accident vasculaire cérébral (RR : 1,06 [IC à 95% 0,96 à 1,16]) (7). Depuis la publication des plus récentes méta-analyses sur le sujet, les résultats de deux études cliniques de grande envergure sur l’effet de la supplémentation en AGn3-LC sur le risque d’évènements cardiovasculaires ont été publiés. D’abord, l’étude ASCEND (A Study of Cardiovascular Events in Diabetes) menée chez 15 341 participants avec un diabète de type 2, mais sans maladie cardiovasculaire au départ, a montré qu’une supplémentation de 840 mg d’AGn3-LC (460 mg d’EPA + 380 mg de DHA) par jour n’avait pas d’effet sur le risque d’évènements cardiovasculaires comparativement à un témoin d’huile d’olive (rapport de taux : 0,97 [IC à 95% 0,87 à 1,08]) (145). La supplémentation en AGn3-LC a néanmoins diminué la mortalité par maladie coronarienne de 19 % (rapport de taux : 0,81 [IC à 95% 0,67 à 0,99]) et par maladie vasculaire de 18% (rapport de taux : 0,82 [IC à 95% 0,68 à 0,98]) comparativement au témoin (145).

La deuxième est l’étude VITAL (The Vitamin D and Omega-3 Trial) qui a été menée chez 25 871 participants sans maladie cardiovasculaire au départ (146). Les participants ont été assignés de façon aléatoire à 840 mg d’AGn3-LC (460 mg d’EPA + 380 mg de DHA) par jour ou à un témoin d’huile d’olive (146). La supplémentation en AGn3-LC n’a pas eu d’effet sur le risque d’évènements cardiovasculaires (HR : 0,92 [IC à 95% 0,80 à 1,06]) et sur le décès par maladie cardiovasculaire (HR : 0,96 [IC à 95% 0,76 à 1,21]) comparativement au témoin (146). Toutefois, la supplémentation en AGn3-LC a diminué le risque d’infarctus du myocarde de 28%(HR : 0,72

[IC à 95% 0,59 à 0,90]), le risque de revascularisation coronarienne de 22% (HR : 0,78 [IC à 95% 0,63 à 0,95]) et le risque de décès suite à un infarctus du myocarde de 50% (HR : 0,50 [IC à 95% 0,26 à 0,97]) comparativement au témoin (146). Ces deux études montrent qu’à faible dose (< 1 g par jour), la supplémentation en AGn3-LC pourrait surtout avoir des effets protecteurs sur les évènements coronariens en prévention primaire. Il est important de considérer que ces catégories d’évènements ne représentent pas les issues principales pour lesquelles ces deux études ont été élaborées. Néanmoins, ces résultats vont dans le sens des études précédentes qui ont montré qu’une supplémentation en AGn3-LC pourrait prévenir les évènements coronariens.

Actuellement, deux études cliniques ont observé l’effet d’une supplémentation en EPA sur le risque d’évènements cardiovasculaires et/ou de mortalité. La première est la Japan EPA Lipid Intervention Study (JELIS) (147) et la deuxième est l’étude Reduction of Cardiovascular Events with Icosapent Ethyl-Intervention Trial (REDUCE-IT) (13). Aucune étude n’a encore documenté l’effet d’une supplémentation en DHA sur le risque d’évènements cardiovasculaires ou de mortalité jusqu’à maintenant. L’étude JELIS est une étude randomisée contrôlée dont l’objectif était d’observer l’effet de l’ajout de 1,8 g d’EPA par jour (esters d’éthyle, 6 x 300 mg, pureté de >98%) à un traitement de statine en comparaison avec un traitement de statine seulement chez 18 645 sujets avec une hypercholestérolémie (147). L’ajout d’EPA a été associé à une diminution de 19% du risque d’évènements coronariens totaux en comparaison avec l’utilisation d’une statine seule dans cette étude (HR : 0,81 [IC à 95% 0,69 à 0,95]) (147). L’ajout d’EPA n’a pas eu d’effet sur le risque de mortalité par maladie coronarienne (HR : 0,94 [IC à 95% 0,57 à 1,56]) ni de mortalité de toutes causes (HR : 1,09 [IC à 95% 0,92 à 1,28]) en comparaison avec la statine seule (147). La réduction du risque d’évènements coronariens totaux semble donc en grande partie due à la diminution du risque d’évènements coronariens n’ayant pas causé la mort (147). Les auteurs ont également observé que l’effet bénéfique de l’EPA additionné au traitement de statine était plus important en prévention secondaire qu’en prévention primaire (147). La diminution de la concentration du C-LDL était similaire dans les deux groupes à l’étude (-25%) alors que la concentration de triglycérides a diminué de façon plus importante dans le groupe EPA comparativement au groupe témoin (D9% et 4% respectivement, P<0,0001 entre les groupes) (147). Cette observation suggère que la diminution du risque d’évènements cardiovasculaires dans le groupe EPA est indépendante de la diminution des concentrations de C-LDL. Il est important de noter que cette étude a été menée chez des Japonais dont la consommation de poisson peut être jusqu’à cinq fois plus élevée qu’en Amérique du Nord et chez qui la maladie coronarienne est plutôt rare (147, 148). Ces résultats ne peuvent donc pas être généralisés aux Canadiens.

L’étude REDUCE-IT est une étude randomisée contrôlée et à double insu dont l’objectif était d’observer l’effet d’une supplémentation de 4 g par jour d’EPA (esters d’éthyle, 2 x 2 g, pureté de >98%) en comparaison avec un témoin d’huile minérale chez plus de 8000 participants (5785 en prévention secondaire et 2394 en prévention

primaire) avec des concentrations sanguines de triglycérides élevées et traités avec une statine (13). Cette étude a permis d’observer une diminution du risque d’évènements cardiovasculaires de 25% (HR : 0,75 [IC à 95% 0,68 à 0,83]) et une diminution du risque de décès par maladie cardiovasculaire de 20% dans le groupe EPA (HR : 0,80 [IC 95% 0,66 à 0,98]) comparativement au groupe témoin (13). Le risque de décès de toutes causes était similaire entre les deux groupes à l’étude (HR : 0,87 [IC 95% 0,74 à 1,02]) (13). De façon similaire à ce qui a été observé dans l’étude JELIS, l’effet bénéfique de la supplémentation en EPA était plus important en prévention secondaire qu’en prévention primaire dans cette étude (13). Les auteurs ont observé une plus grande diminution de la concentration sanguine de triglycérides dans le groupe EPA comparativement au groupe témoin (-18,3% et +2,2% respectivement ; P<0,001 entre les groupes) (13). Ils ont également noté une légère augmentation de la concentration de C-LDL (+3,1%) dans le groupe EPA (13). Cette augmentation était toutefois plus faible que celle observée dans le groupe témoin (+10,2% ; P<0.001 entre les groupes) (13). La diminution du risque cardiovasculaire n’était pas associée aux changements dans les concentrations sanguines de triglycérides dans le groupe EPA (13). Cette observation supporte l’hypothèse qu’en plus de moduler les lipides sanguins, les AGn3-LC exercent des effets bénéfiques sur la santé cardiovasculaire par d’autres mécanismes. Plusieurs raisons permettent d’expliquer la disparité entre les résultats ou l’effet neutre des AGn3-LC sur le risque d’évènements cardiovasculaires qui a été rapporté dans les études menées jusqu’à maintenant. Parmi celles-ci se trouvent entre autres la dose et le type d’AGn3-LC. Les résultats des études JELIS et REDUCE-IT suggèrent que l’EPA et le DHA pourraient avoir des effets différents sur le risque d’évènements cardiovasculaires et de mortalité. De plus, il est important de considérer que lorsqu’ils sont administrés ensemble, les doses respectives d’EPA et de DHA sont habituellement plus faibles que lorsqu’ils sont administrés seuls, ce qui peut atténuer leurs effets. Enfin, la variabilité dans la réponse aux AGn3-LC pourrait également influencer les résultats observés dans les études cliniques qui ont été menées jusqu’à maintenant. La variabilité dans la réponse au traitement est un concept reconnu en pharmacologie (149) et de plus en plus rapporté dans la réponse à l’activité physique (150). Quelques équipes de recherche se sont intéressées à la variabilité dans la réponse aux AGn3-LC jusqu’à maintenant.

2.3.3 Variabilité dans la réponse des triglycérides et du C-LDL à une