AMD
Infirmière
Pers. âgée avec troubles cognitifs Proche aidant - besoins - carnet de santé - équipe pluri - colloque pluri - échanges informels au bureau - INM (dossier client)
- espace de
coordination - relation (empathie, - prestations soutien social) assistant social Dr hôpital de jour centre de jour 1. 1. tuteur - pb financier - gestion admin. 2. alloc.d’impotence - dde tribunal - prescription - ajustement ttt
associations fond. Trajet
- linge infos/soutiens
activités/ aides juridique, financ., matérielle
EMS
- infos - inscription
1. : l’infirmière effectue des prestations chez la personne. Elle peut faire des
observations, des besoins peuvent être décelés. Elle peut lire les observations des intervenants intra et extra-‐FSASD dans le carnet de santé. Les autres membres de l’équipe pluridisciplinaire se rendant chez ce client peuvent également faire des observations.
2. : ces observations sont partagées lors : du colloque pluridisciplinaire (analyse de
situation), d’échanges informels au bureau ou par le dossier client dans l’INM. Les éléments propres à la référence sont traités lors de l’espace référent.
L’infirmière peut contacter le médecin pour faire renouveler une prescription ou en demander une nouvelle, faire ajuster un traitement, …
Face aux besoins discernés, elle peut aussi faire appel à divers acteurs du système socio-‐sanitaire genevois, par exemple :
-‐ en cas de problème à effectuer le paiement de ses factures, faire intervenir l’assistant social ;
-‐ s’il y a des difficultés à gérer son budget (achats excessifs), faire appel au médecin traitant pour qu’il fasse une demande de tutelle ;
-‐ pour rompre l’isolement, faire appel au médecin traitant pour qu’il fasse la demande en vue d’une place en hôpital de jour ou prendre directement contact avec un centre de jour ;
-‐ en cas de difficulté financière, initier la démarche en vue d’obtenir l’allocation d’impotence ;
-‐ préparer une éventuelle future institutionnalisation en effectuant une inscription en EMS en accord avec la personne, faire appel à des associations pour diverses aides, à la fondation Trajet pour s’occuper du linge de la personne, etc.
Ici, la relation d’empathie est toujours présente et s’inclue dans une relation de soutien social par les diverses ressources mobilisées par l’infirmière pour répondre aux besoins de la personne.
Lors de la prise en soin, peuvent apparaître des nécessités de changements dans les prestations.
Ceux-‐ci peuvent être temporaires, comme lorsque l’aidant doit s’absenter quelques temps, la FSASD va alors prendre le relai des aides qu’il apporte habituellement.
4ème étape : modulation non durable
AMD
Infirmière
Pers. âgée avec troubles cognitifs Proche aidant - ex: absence de l’aidant - carnet de santé Dr 1./5. 1. 2./3. assurance 4. - prestations
- OPAS initiale, form. de chgt - nv plan d’intervention - équipe pluri - colloque pluri - échanges informels au bureau - INM - espace de coordination 5.
1. : l’infirmière effectue les prestations auprès du client, elle peut être informée de
l’absence de l’aidant par lui, par l’aidant s’il est présent, par le carnet de santé. Ce peut aussi être les autres membres de l’équipe pluridisciplinaire se rendant chez la personne qui reçoivent ce renseignement.
2. : cette information est transmise par des échanges informels au bureau, le colloque
pluridisciplinaire ou par les écrits dans le dossier client.
3. : l’infirmière imprime le formulaire OPAS initial, remplit un formulaire de
changement et modifie le plan d’intervention. Elle transmet le tout à l’AMD.
4. : le formulaire OPAS et le formulaire de changement sont transmis au médecin pour signature. Celui-‐ci les renvoie ensuite à l’AMD.
5. : l’AMD se charge de transmettre le formulaire OPAS et le formulaire de
changement à l’assurance-‐maladie du client. Le pôle de gestion se charge de planifier le nouveau plan d’intervention pour qu’il soit effectif auprès de la personne durant l’absence de l’aidant.
Les changements peuvent aussi être durables, notamment lorsque les passages réguliers des intervenants donnent certains repères à la personne et lui permettent de gérer à nouveau certains actes jusque-‐là nécessitant une aide : il y aura donc baisse des prestations. Mais ce peut aussi être la nécessité d’augmenter les passages car les troubles cognitifs se péjorent et la personne a besoin de davantage d’aides.
4ème étape : modulation durable
AMD
Infirmière
Pers. âgée avec troubles cognitifs
Proche aidant
- modification des besoins (amélioration, péjoration) - carnet de santé Dr 1./9. 1./6. 2./5./7. assurance - mandat 3. 4. - prestations - réévaluation - nvlle OPAS, synt.sit. - nv plan d’intervention - équipe pluri - colloque pluri - échanges informels au bureau - INM - espace de coordination 9. 8.
1. : l’infirmière effectue les prestations auprès du client et peut faire des observations liées à la modification de besoins. Elle peut également voir les observations des intervenants intra et extra-‐FSASD dans le carnet de santé. Ce sont aussi les autres membres de l’équipe pluridisciplinaire qui peuvent faire ces observations.
2. : celles-‐ci sont partagées lors du colloque pluridisciplinaire (analyse de situation), par des échanges informels au bureau ou encore par le dossier client.
3. : l’infirmière prend alors contact avec le médecin traitant pour l’informer de la situation afin qu’il émette un nouveau mandat.
4. : il envoie ensuite le nouveau mandat à l’AMD. 5. : le mandat est transmis à l’infirmière.
6. : elle se rend alors au domicile de la personne pour procéder à une nouvelle évaluation.
7. : suite à l’évaluation, l’infirmière imprime alors le nouveau formulaire OPAS ainsi que la synthèse de situation et élabore un nouveau plan d’intervention. Elle transmet le tout à l’AMD.
8. : le formulaire OPAS et la synthèse de situation sont envoyés au médecin prescripteur pour signature qui les renvoie ensuite à l’AMD.
9. : ces documents sont alors transmis à l’assurance-‐maladie du client. D’autre part, le pôle de gestion planifie le nouveau plan d’interventions pour qu’il soit effectif auprès de la personne.
La dernière étape est la fin de la prise en soin. Celle-‐ci s’achève lorsque la personne se met en danger (troubles alimentaires, déambulation, oubli de fermer le gaz ou les robinets, …). Trois cas de figure m’ont été décrits.