Le voyage concerne 40 à 50 % des 75 à 80 ans et 30 % des plus de 80 ans selon l’Insee en 2015 [26]. L’âge n’est pas en soi un état pathologique, et un voyageur âgé en bonne santé n’est guère plus à risque qu’un autre voyageur [27]. En revanche, les comorbidités et leur cumul rendent le sujet âgé plus vulnérable à des complications médicales potentiellement graves. La médecine des voyages s’appuie sur des études épidémiologiques qui permettent d’évaluer les risques de maladies en voyages et d’envisager des actions ciblées de prévention primaire et secondaire. Il n’existe pas beaucoup de publications visant spécifiquement la population âgée en voyage.
Il faut avant tout définir de quel voyage nous parlons, pour certaines personnes âgées très dépendantes, sortir de son lit puis de son fauteuil est déjà un long et laborieux voyage. Alors que pour des sujets âgés en bonne santé partir en voyage sous- entend de prendre l’avion et de partir à l’autre bout du monde. Ceci pose la question de l’hétérogénéité de la population âgée et de savoir de quel sujet âgé on parle. Ainsi le panel s’étend :
- Du sujet âgé « vigoureux » qui vieillit simplement. Pour celui-ci la compréhension est normale, les réactions adaptées et les précautions sont alors identiques au sujet plus jeune ;
- au sujet âgé « typique » avec ses affections concomitantes, des fonctions cognitives pouvant être modifiées (même si elles paraissent normales lors d’une évaluation clinique banale), des handicaps sensoriels fréquents (cécité liée à une dégénérescence masculaire liée à l’âge, une cataracte. . ., surdité dans le cadre d’une presbyacousie . . .), mais aussi des handicaps fonctionnels possibles (arthrose, tremblement essentiel, séquelle d’accident vasculaire cérébral. . .) ;
- au « vieux » sujet âgé, qui cumule comorbidités, polymédication, risque de maladies en cascade, perte d’autonomie, mauvaise qualité de vie . . . Quel que soit le patient âgé, il est essentiel de faire la part des choses entre ce qui revient au vieillissement et ce qui revient aux maladies et d’adopter ainsi un raisonnement gériatrique [29] en équilibrant au mieux les maladies connues, et en cherchant à anticiper des complications traitables qui pourrai-ent survenir lors d’un voyage.
4-2.1 Risque du voyage:
Selon le Bulletin épidémiologique hebdomadaire de 2009, des complications durant un voyage surviennent dans 15 à 64 % des cas, quel que soient l’âge et la destination [22]. Les deux grandes causes de mortalité chez le voyageur sont les accidents et agressions, d’une part, et les complications cardiovasculaires, d’autre part [23–28]. Les maladies infectieuses (autres que la pneumonie) représentent seulement 1 % des décès des voyageurs [20]. Selon l’Institut de veille sanitaire, d’après le pourcentage de décès rapportés par des
élevés, du fait d’une prise de risque sûrement moindre que les tranches 45 à 75 ans [29]. D’après une étude canadienne, concernant les causes de décès en voyage des plus de 60 ans : 73 % sont de cause naturelle, contre 27 % suite à un accident, suicide ou meurtre [24]. Les complications cardiovasculaires sévères (œdème aigu pulmonaire et syndrome coronaire aigu) représentent la principale cause (20 à 49 %) de décès en voyage [22,23]. Les principaux événements lors de transports aériens sont d’origine cardiaque (28 %), neurologique (20 %), et gastro-intestinale (20 %) [20,27,30].
Les risques liés spécifiquement à l’âge peuvent être résumés dans le contexte du voyage à : la diminution des capacités d’adaptation physiologique à une situation aiguë ; les difficultés de récupération après un effort ou un épisode aigu ; la sensibilité à la déshydratation. En situation aiguë, l’âge est associé à un risque de décompensation d’une maladie jusque-là infraclinique. Et si l’âge peut être une vulnérabilité dans ce contexte, le type, le nombre, et le risque de décompensation de comorbidités sont beaucoup plus menaçants pour les personnes âgées [31]. Or, le voyage peut devenir un modèle expérimental de décompensation (changement d’environnement, altitude, durée et condition du trajet, vol, hypoxie, altitude. . .) et exposer à de nombreux évènements aigus comme la diarrhée, la fièvre, la déshydratation, l’hypokaliémie, les évènements thromboemboliques, la confusion, l’insuffisance de traitement, des interactions médicamenteuses Les risques directement liés au voyage peuvent être augmentés dans le grand âge comme :
- les accidents du fait de capacités de réactions diminuées, d’altération de la vue et de l’audition ;
- le « jet lag » du fait d’altérations des capacités d’adaptation avec possible confusion plus importante chez le patient ayant des troubles cognitifs du fait du décalage horaire [20] ;
- les maladies infectieuses tropicales : les conseils avant le départ à l’étranger doivent tenir compte de l’immunosénescence qui augmente la susceptibilité aux infections et peut réduire la protection conférée par les vaccins [32,33]. Les maladies infectieuses les plus courantes sont la diarrhée des voyageurs et le paludisme, avec une gravité et une sévérité accrues chez les personnes âgées. À l’inverse, le mal des transports et le mal d’altitude sont plutôt diminués. La plupart de ces risques peuvent être évités grâce à une bonne prévention et anticipation.
4-2.2 Vaccin :
De nombreux facteurs contribuent chez les sujets âgés à la prédisposition aux infections ainsi qu’à leur pronostic beaucoup plus défavorable avec des taux de morbidité et de mortalité très augmentés. Premièrement, une réduction de la capacité de réserve et les limitations fonctionnelles liées à l’âge ainsi qu’une diminution de la résistance de l’hôte due à une baisse de l’immunité innée et adaptative augmentent le risque d’acquisition de maladies dues à des pathogènes infectieux. Deuxièmement, les patients âgés ont une augmentation de la prévalence des comorbidités (diabète, BPCO, maladies vasculaires, accidents vasculaires cérébraux, rhumatismes inflammatoires. . .) qui augmentent la sensibilité aux infections incluant les infections du tractus urinaire, les pneumonies et les infections de tissus mous. Troisièmement le recours aux soins, l’instrumentalisation, la fréquence des prothèses augmentent le risque
immunitaire, l’efficacité de la réponse anticorps est altérée mais l’efficience vaccinale clinique est attestée par des études, à condition de renouveler régulièrement les vaccinations, la protection étant moins durable (exemple : rappel tous les 10 ans pour le tétanos) [36,37]. En revanche, chez la personne âgée il n’y a aucune obligation vaccinale, seulement des recommandations [37]. Or les vaccinations « classiques » doivent déjà être mises à jour, en effet dans cette population la couverture vaccinale est insuffisante. Certains adultes n’ont jamais été vaccinés de leur vie, et moins de 10 % des plus de 65 ans ont leur vaccination à jour [38].
Dans le cadre de la médecine des voyages, les vaccinations sont les mêmes que chez le sujet jeune et le voyageur doit s’y prendre suffisamment à l’avance. Le voyage peut ainsi être le prétexte à une information sur les maladies concernées, leur mode de transmission et une mise à jour des vaccins dits « obligatoires » : tétanos, poliomyélite, en proposant la vaccination antigrippale et antipneumococcique. Concernant le vaccin de la fièvre jaune, il existe un certain nombre de contre-indications absolues et relatives en fonction des traitements en cours suivis par le patient et de nombreux effets indésirables, plus particulièrement chez la personne âgée, pouvant remettre en question cette vaccination et donc contre-indiquer le voyage s’il s’agit d’une destination où cette maladie est endémique [33]. Les vaccinations sont d’autant plus larges que le voyage est prolongé, en dehors des sentiers battus, sans respect possible des règles d’hygiène en voyage. En pays à faible niveau d’hygiène on peut proposer les vaccinations contre la typhoïde, le choléra et l’hépatite A.
4-3 Enfant
Le nombre d’enfants voyageurs augmente avec la démographie et le développement des moyens de transport et de leur accessibilité (68 millions d’enfants touristes estimés vers les régions subtropicales en 2010) [1].
Les conseils universels de prévention primaire sont valables pour tout voyageur quel que soit son âge, en insistant particulièrement chez l’enfant sur l’hygiène alimentaire, hydrique (allaitement maternel, biberon), corporelle et vestimentaire et sur la protection contre le soleil et la chaleur [43]. De même, leur curiosité naturelle expose particulièrement les enfants aux infections et aux blessures, notamment dues aux parasites et aux animaux. La principale cause de mortalité du voyageur étant les accidents de la route, domestiques et de baignade, il est important de motiver les parents à l’application des mesures préventives nécessaires [43]. Les conseils sanitaires sont adaptés à la compréhension des parents et les priorités de prévention sont hiérarchisées et centrées sur les messages importants, étant donné la quantité d’informations.
4-3.1 Risques infectieux et vaccinations [44]
Même si la maman apporte quelques anticorps par le sang du cordon, chez le bébé, pour les séjours en PED le risque infectieux (tuberculose, tétanos, poliomyélite, rougeole, fièvre jaune…) est prévenu par la vaccination :
• Il est nécessaire de réaliser le BCG dès la naissance ou à 1 mois.
• Il n’est pas prudent de laisser un nourrisson partir en PED sans, au minimum, 2 injections de vaccin diphtérique, tétanos, polio, coqueluche acellulaire, hémophilus, hépatite B, pneumocoque.
• En provenance d’Europe, la vaccination contre la fièvre jaune n’est réglementaire et exigée pour rentrer dans certains pays d’Afrique noire et d’Amérique Latine qu’à partir de l’âge de 1 an, mais réalisable chez l’enfant à partir de l’âge de 6 mois. Avant, une bonne information de la maman et la mise en place d’une lutte anti- vectorielle permettent dans certains cas de se passer temporairement de cette vaccination.
• Il n’est pas prudent de laisser partir un enfant non protégé dans un pays où sévit une épidémie de rougeole. Entre 6 et 8 mois, 1 dose de vaccin monovalent (rougeole seule) peut être administrée. L’enfant recevra ensuite 2 doses de vaccin trivalent suivant les recommandations générales du calendrier vaccinal. Cette vaccination peut être associée le même jour avec une vaccination contre la fièvre jaune.
• En cas d’épidémies de méningites à méningocoque de sérotype A dans le pays de destination, il est possible dès l’âge de 6 mois de vacciner l’enfant avec un vaccin Méningo A+ C polysaccharidique. La valence A est un peu immunogène et confère une protection de courte durée. À partir de l’âge de un an il suffit de respecter les recommandations du calendrier vaccinal de l’enfant en y associant, en fonction de l’âge et de la destination, les vaccinations recommandées aux voyageurs : hépatite A, typhoïde, encéphalite à tique, encéphalite japonaise, méningite, rage, grippe…
4-3.2 Mesures d’hygiène et de prophylaxie
Il faut tenir compte de l’état de santé de l’enfant voyageur (allergies, déficit immunitaire, maladies chroniques, etc.) et prendre aussi en considération la saison, la durée du séjour, les conditions d’habitation et d’hygiène. Trois risques
La prévention de la diarrhée repose sur des mesures d’hygiène. Les parents doivent pouvoir reconnaître un syndrome de déshydratation et apprendre à faire et utiliser un soluté de réhydratation orale (SRO). Sauf cas très particuliers et exceptionnels, il n’existe pas de protocole de chimio- prévention.
* Chez les nourrissons les mesures à mettre en place sont : favoriser l’allaitement au sein ; utilisation d’eau minérale ou filtrée bouillie pour les biberons ; hygiène stricte des biberons ; en cas de syndrome diarrhéique une consultation médicale s’impose
* Chez l’enfant il ne faut pas donner d’aliments crus potentiellement à risque, ni cuits mais consommés froids, de boissons non contrôlées, de glaces ou de glaçons ; le lavage des mains avant toute prise alimentaire est primordial, l’utilisation du savon et éventuellement, en complément, d’une solution hydroalcoolique est particulièrement recommandée dans les zones aux conditions d’hygiène précaires ; le traitement de choix est la réhydratation orale par SRO.
4-3.3 Risques accidentels :
*Risques liés aux transports ou aux activités physiques : En voiture le port de la ceinture de sécurité est indispensable ainsi que l’utilisation du siège auto ; ne jamais laisser un enfant en bas âge sans surveillance ; les accidents représentent une des principales causes de rapatriement sanitaire ; il est nécessaire de prévoir une assurance rapatriement sanitaire en cas d’accident corporel ou de maladie aiguë grave.
*Risques liés aux excursions et randonnées en altitude supérieure à 2000 m : La protection doit être totale (chapeau, écran total à renouveler régulièrement, vêtements couvrants, en coton…) ; l’enfant doit boire fréquemment pour éviter un coup de chaleur.
L’utilisation de vêtements adaptés au grand froid, et aux intempéries : couvrir plus spécifiquement les extrémités : tête, mains et pieds ; l’enfant ou le bébé ne doit pas être immobilisé sur des portes bébés : l’enfant immobile se refroidit rapidement, il risque une hypothermie grave avec gelures. Faire voyager un enfant impose quelques précautions et aussi une bonne information des parents pour la conduite à tenir en cas de nécessité.
III- Risques liés au
séjour, en fonction
1 Paludisme [46]
Le paludisme est une maladie potentiellement mortelle due à des parasites transmis à l’homme par des piqûres de moustiques femelles infectés. En 2015, la transmission du paludisme se poursuivait dans 91 pays. C’est une maladie évitable dont on guérit et les efforts supplémentaires déployés permettent de réduire considérablement la charge de la maladie à de nombreux endroits.Il existe 5 types espèces de parasite responsables du paludisme chez l’homme, dont 2 (Plasmodium falciparum et P. vivax) sont les plus dangereux.