ﺎﻨﺘﻤﻠﻋ ﺎﻣ ﻻﺇ ﺎﻨﻟ ﻢﻠﻋ ﻻ ﻚﻧﺎﺤﺒﺳ
ﻢﻴﻜﳊﺍ ﻢﻴﻠﻌﻟﺍ ﺖﻧﺃ ﻚﻧﺇ
ﺔﻳﻵﺍ :ﺓﺮﻘﺒﻟﺍ ﺓﺭﻮﺳ
31
DOYENS HONORAIRES :
1962 – 1969 : Professeur Abdelmalek FARAJ
1969 – 1974 : Professeur Abdellatif BERBICH
1974 – 1981 : Professeur Bachir LAZRAK
1981 – 1989 : Professeur Taieb CHKILI
1989 – 1997 : Professeur Mohamed Tahar ALAOUI
1997 – 2003 : Professeur Abdelmajid BELMAHI
2003 – 2013 : Professeur Najia HAJJAJ - HASSOUNI
ADMINISTRATION :
Doyen : Professeur Mohamed ADNAOUI
Vice Doyen chargé des Affaires Académiques et estudiantines
Professeur Mohammed AHALLAT
Vice Doyen chargé de la Recherche et de la Coopération
Professeur Taoufiq DAKKA
Vice Doyen chargé des Affaires Spécifiques à la Pharmacie
Professeur Jamal TAOUFIK
Secrétaire Général : Mr. Mohamed KARRA
1- ENSEIGNANTS-CHERCHEURS MEDECINS ET
PHARMACIENS
PROFESSEURS :
Décembre 1984
Pr. MAAOUNI Abdelaziz Médecine Interne – Clinique Royale
Pr. MAAZOUZI Ahmed Wajdi Anesthésie -Réanimation
Pr. SETTAF Abdellatif pathologie Chirurgicale
Novembre et Décembre 1985
Pr. BENSAID Younes Pathologie Chirurgicale
Janvier, Février et Décembre 1987
Pr. CHAHED OUAZZANI Houria Gastro-Entérologie
Pr. LACHKAR Hassan Médecine Interne
Pr. YAHYAOUI Mohamed Neurologie
Décembre 1988
Pr. BENHAMAMOUCH Mohamed Najib Chirurgie Pédiatrique
Pr. DAFIRI Rachida Radiologie
Décembre 1989
Pr. CHKOFF Rachid Pathologie Chirurgicale
Pr. HACHIM Mohammed* Médecine-Interne
Pr. KHARBACH Aîcha Gynécologie -Obstétrique
Pr. MANSOURI Fatima Anatomie-Pathologique
Pr. TAZI Saoud Anas Anesthésie Réanimation
Février Avril Juillet et Décembre 1991
Pr. AL HAMANY Zaîtounia Anatomie-Pathologique
Pr. AZZOUZI Abderrahim Anesthésie Réanimation –Doyen de la FMPO
Pr. BAYAHIA Rabéa Néphrologie
Pr. BELKOUCHI Abdelkader Chirurgie Générale
Pr. BENCHEKROUN Belabbes Abdellatif Chirurgie Générale
Pr. BENSOUDA Yahia Pharmacie galénique
Pr. BERRAHO Amina Ophtalmologie
Pr. BEZZAD Rachid Gynécologie Obstétrique
Pr. CHABRAOUI Layachi Biochimie et Chimie
Pr. CHERRAH Yahia Pharmacologie
Pr. CHOKAIRI Omar Histologie Embryologie
Pr. KHATTAB Mohamed Pédiatrie
Pr. SOULAYMANI Rachida Pharmacologie – Dir. du Centre National PV
Pr. TAOUFIK Jamal Chimie thérapeutique V.D à la pharmacie+Dir du
CEDOC
Décembre 1992
Pr. AHALLAT Mohamed Chirurgie Générale V.D Aff. Acad. et Estud
Pr. BENSOUDA Adil Anesthésie Réanimation
Pr. BOUJIDA Mohamed Najib Radiologie
Pr. CHAHED OUAZZANI Laaziza Gastro-Entérologie
Pr. CHRAIBI Chafiq Gynécologie Obstétrique
Pr. DEHAYNI Mohamed* Gynécologie Obstétrique
Pr. EL OUAHABI Abdessamad Neurochirurgie
Pr. FELLAT Rokaya Cardiologie
Pr. GHAFIR Driss* Médecine Interne
Pr. JIDDANE Mohamed Anatomie
Pr. TAGHY Ahmed Chirurgie Générale
Pr. ZOUHDI Mimoun Microbiologie
Mars 1994
Pr. BENJAAFAR Noureddine Radiothérapie
Pr. BEN RAIS Nozha Biophysique
Pr. CAOUI Malika Biophysique
Pr. CHRAIBI Abdelmjid Endocrinologie et Maladies Métaboliques Doyen de la
FMPA
Pr. EL AMRANI Sabah Gynécologie Obstétrique
Pr. HASSAM Badredine Dermatologie
Pr. IFRINE Lahssan Chirurgie Générale
Pr. JELTHI Ahmed Anatomie Pathologique
Pr. MAHFOUD Mustapha Traumatologie – Orthopédie
Pr. RHRAB Brahim Gynécologie –Obstétrique
Pr. SENOUCI Karima Dermatologie
Mars 1994
Pr. ABBAR Mohamed* Urologie
Pr. ABDELHAK M’barek Chirurgie – Pédiatrique
Pr. BELAIDI Halima Neurologie
Pr. BENTAHILA Abdelali Pédiatrie
Pr. BENYAHIA Mohammed Ali Gynécologie – Obstétrique
Pr. BERRADA Mohamed Saleh Traumatologie – Orthopédie
Pr. CHAMI Ilham Radiologie
Pr. CHERKAOUI Lalla Ouafae Ophtalmologie
Pr. JALIL Abdelouahed Chirurgie Générale
Pr. LAKHDAR Amina Gynécologie Obstétrique
Pr. MOUANE Nezha Pédiatrie
Mars 1995
Pr. ABOUQUAL Redouane Réanimation Médicale
Pr. AMRAOUI Mohamed Chirurgie Générale
Pr. BAIDADA Abdelaziz Gynécologie Obstétrique
Pr. BARGACH Samir Gynécologie Obstétrique
Pr. CHAARI Jilali* Médecine Interne
Pr. DIMOU M’barek* Anesthésie Réanimation
Pr. DRISSI KAMILI Med Nordine* Anesthésie Réanimation
Pr. EL MESNAOUI Abbes Chirurgie Générale
Pr. ESSAKALI HOUSSYNI Leila Oto-Rhino-Laryngologie
Pr. HDA Abdelhamid* Cardiologie - Directeur HMI Med V
Pr. IBEN ATTYA ANDALOUSSI Ahmed Urologie
Pr. OUAZZANI CHAHDI Bahia Ophtalmologie
Pr. SEFIANI Abdelaziz Génétique
Pr. ZEGGWAGH Amine Ali Réanimation Médicale
Décembre 1996
Pr. AMIL Touriya* Radiologie
Pr. BELKACEM Rachid Chirurgie Pédiatrie
Pr. BOULANOUAR Abdelkrim Ophtalmologie
Pr. EL ALAMI EL FARICHA EL Hassan Chirurgie Générale
Pr. GAOUZI Ahmed Pédiatrie
Pr. MAHFOUDI M’barek* Radiologie
Pr. OUADGHIRI Mohamed Traumatologie-Orthopédie
Pr. OUZEDDOUN Naima Néphrologie
Pr. ZBIR EL Mehdi* Cardiologie
Pr. HAIMEUR Charki* Anesthésie Réanimation
Pr. KADDOURI Noureddine Chirurgie Pédiatrique
Pr. KOUTANI Abdellatif Urologie
Pr. LAHLOU Mohamed Khalid Chirurgie Générale
Pr. MAHRAOUI CHAFIQ Pédiatrie
Pr. TAOUFIQ Jallal Psychiatrie
Pr. YOUSFI MALKI Mounia Gynécologie Obstétrique
Novembre 1998
Pr. AFIFI RAJAA Gastro-Entérologie
Pr. BENOMAR ALI Neurologie – Doyen de la FMP Abulcassis
Pr. BOUGTAB Abdesslam Chirurgie Générale
Pr. ER RIHANI Hassan Oncologie Médicale
Pr. BENKIRANE Majid* Hématologie
Pr. KHATOURI ALI* Cardiologie
Janvier 2000
Pr. ABID Ahmed* Pneumophtisiologie
Pr. AIT OUMAR Hassan Pédiatrie
Pr. BENJELLOUN Dakhama Badr.Sououd Pédiatrie
Pr. BOURKADI Jamal-Eddine Pneumo-phtisiologie
Pr. CHARIF CHEFCHAOUNI Al Montacer Chirurgie Générale
Pr. ECHARRAB El Mahjoub Chirurgie Générale
Pr. EL FTOUH Mustapha Pneumo-phtisiologie
Pr. EL MOSTARCHID Brahim* Neurochirurgie
Pr. ISMAILI Hassane* Traumatologie Orthopédie- Dir. Hop. Av. Marr.
Pr. MAHMOUDI Abdelkrim* Anesthésie-Réanimation Inspecteur du SSM
Pr. TACHINANTE Rajae Anesthésie-Réanimation
Pr. TAZI MEZALEK Zoubida Médecine Interne
Novembre 2000
Pr. AIDI Saadia Neurologie
Pr. AJANA Fatima Zohra Gastro-Entérologie
Pr. BENAMR Said Chirurgie Générale
Pr. CHERTI Mohammed Cardiologie
Pr. ECH-CHERIF EL KETTANI Selma Anesthésie-Réanimation
Pr. EL HASSANI Amine Pédiatrie Directeur Hop. Chekikh Zaied
Pr. EL KHADER Khalid Urologie
Pr. EL MAGHRAOUI Abdellah* Rhumatologie
Pr. GHARBI Mohamed El Hassan Endocrinologie et Maladies Métaboliques
Pr. MAHASSINI Najat Anatomie Pathologique
Pr. MDAGHRI ALAOUI Asmae Pédiatrie
Pr. ROUIMI Abdelhadi* Neurologie
Décembre 2000
Pr. BENAMOR Jouda Pneumo-phtisiologie
Pr. BENELBARHDADI Imane Gastro-Entérologie
Pr. BENNANI Rajae Cardiologie
Pr. BENOUACHANE Thami Pédiatrie
Pr. BEZZA Ahmed* Rhumatologie
Pr. BOUCHIKHI IDRISSI Med Larbi Anatomie
Pr. BOUMDIN El Hassane* Radiologie
Pr. CHAT Latifa Radiologie
Pr. DAALI Mustapha* Chirurgie Générale
Pr. DRISSI Sidi Mourad* Radiologie
Pr. EL HIJRI Ahmed Anesthésie-Réanimation
Pr. EL MAAQILI Moulay Rachid Neuro-Chirurgie
Pr. EL MADHI Tarik Chirurgie-Pédiatrique
Pr. EL OUNANI Mohamed Chirurgie Générale
Pr. ETTAIR Said Pédiatrie Directeur. Hop.d’Enfants
Pr. GAZZAZ Miloudi* Neuro-Chirurgie
Pr. HRORA Abdelmalek Chirurgie Générale
Pr. KABBAJ Saad Anesthésie-Réanimation
Pr. KABIRI EL Hassane* Chirurgie Thoracique
Pr. LAMRANI Moulay Omar Traumatologie Orthopédie
Pr. LEKEHAL Brahim Chirurgie Vasculaire Périphérique
Pr. MAHASSIN Fattouma* Médecine Interne
Pr. MEDARHRI Jalil Chirurgie Générale
Pr. MIKDAME Mohammed* Hématologie Clinique
Pr. MOHSINE Raouf Chirurgie Générale
Pr. NOUINI Yassine Urologie Directeur Hôpital Ibn Sina
Pr. SABBAH Farid Chirurgie Générale
Pr. SEFIANI Yasser Chirurgie Vasculaire Périphérique
Pr. TAOUFIQ BENCHEKROUN Soumia Pédiatrie
Décembre 2002
Pr. AL BOUZIDI Abderrahmane* Anatomie Pathologique
Pr. AMEUR Ahmed * Urologie
Pr. AMRI Rachida Cardiologie
Pr. AOURARH Aziz* Gastro-Entérologie
Pr. BAMOU Youssef * Biochimie-Chimie
Pr. BELMEJDOUB Ghizlene* Endocrinologie et Maladies Métaboliques
Pr. BENZEKRI Laila Dermatologie
Pr. BENZZOUBEIR Nadia Gastro-Entérologie
Pr. BERNOUSSI Zakiya Anatomie Pathologique
Pr. BICHRA Mohamed Zakariya* Psychiatrie
Pr. CHOHO Abdelkrim * Chirurgie Générale
Pr. CHKIRATE Bouchra Pédiatrie
Pr. JAAFAR Abdeloihab* Traumatologie Orthopédie
Pr. KRIOUILE Yamina Pédiatrie
Pr. LAGHMARI Mina Ophtalmologie
Pr. MABROUK Hfid* Traumatologie Orthopédie
Pr. MOUSSAOUI RAHALI Driss* Gynécologie Obstétrique
Pr. OUJILAL Abdelilah Oto-Rhino-Laryngologie
Pr. RACHID Khalid * Traumatologie Orthopédie
Pr. RAISS Mohamed Chirurgie Générale
Pr. RGUIBI IDRISSI Sidi Mustapha* Pneumophtisiologie
Pr. RHOU Hakima Néphrologie
Pr. SIAH Samir * Anesthésie Réanimation
Pr. THIMOU Amal Pédiatrie
Pr. ZENTAR Aziz* Chirurgie Générale
Janvier 2004
Pr. ABDELLAH El Hassan Ophtalmologie
Pr. AMRANI Mariam Anatomie Pathologique
Pr. BENBOUZID Mohammed Anas Oto-Rhino-Laryngologie
Pr. BENKIRANE Ahmed* Gastro-Entérologie
Pr. BOUGHALEM Mohamed* Anesthésie Réanimation
Pr. BOULAADAS Malik Stomatologie et Chirurgie Maxillo-faciale
Pr. BOURAZZA Ahmed* Neurologie
Pr. CHAGAR Belkacem* Traumatologie Orthopédie
Pr. CHERRADI Nadia Anatomie Pathologique
Pr. EL FENNI Jamal* Radiologie
Pr. EL HANCHI ZAKI Gynécologie Obstétrique
Pr. EL KHORASSANI Mohamed Pédiatrie
Pr. EL YOUNASSI Badreddine* Cardiologie
Pr. HACHI Hafid Chirurgie Générale
Pr. JABOUIRIK Fatima Pédiatrie
Pr. KHARMAZ Mohamed Traumatologie Orthopédie
Pr. MOUGHIL Said Chirurgie Cardio-Vasculaire
Pr. OUBAAZ Abdelbarre* Ophtalmologie
Pr. TARIB Abdelilah* Pharmacie Clinique
Pr. TIJAMI Fouad Chirurgie Générale
Pr. ZARZUR Jamila Cardiologie
Janvier 2005
Pr. ABBASSI Abdellah Chirurgie Réparatrice et Plastique
Pr. AL KANDRY Sif Eddine* Chirurgie Générale
Pr. ALLALI Fadoua Rhumatologie
Pr. AMAZOUZI Abdellah Ophtalmologie
Pr. AZIZ Noureddine* Radiologie
Pr. BAHIRI Rachid Rhumatologie
Pr. BARKAT Amina Pédiatrie
Pr. HESSISSEN Leila Pédiatrie
Pr. JIDAL Mohamed* Radiologie
Pr. LAAROUSSI Mohamed Chirurgie Cardio-vasculaire
Pr. LYAGOUBI Mohammed Parasitologie
Pr. NIAMANE Radouane* Rhumatologie
Pr. RAGALA Abdelhak Gynécologie Obstétrique
Pr. SBIHI Souad Histo-Embryologie Cytogénétique
Pr. ZERAIDI Najia Gynécologie Obstétrique
Décembre 2005
Pr. CHANI Mohamed Anesthésie Réanimation
Avril 2006
Pr. ACHEMLAL Lahsen* Rhumatologie
Pr. AKJOUJ Said* Radiologie
Pr. BELMEKKI Abdelkader* Hématologie
Pr. BENCHEIKH Razika O.R.L
Pr. BIYI Abdelhamid* Biophysique
Pr. BOUHAFS Mohamed El Amine Chirurgie - Pédiatrique
Pr. BOULAHYA Abdellatif* Chirurgie Cardio – Vasculaire
Pr. CHENGUETI ANSARI Anas Gynécologie Obstétrique
Pr. DOGHMI Nawal Cardiologie
Pr. FELLAT Ibtissam Cardiologie
Pr. FAROUDY Mamoun Anesthésie Réanimation
Pr. HARMOUCHE Hicham Médecine Interne
Pr. HANAFI Sidi Mohamed* Anesthésie Réanimation
Pr. IDRISS LAHLOU Amine* Microbiologie
Pr. JROUNDI Laila Radiologie
Pr. KARMOUNI Tariq Urologie
Pr. KILI Amina Pédiatrie
Pr. KISRA Hassan Psychiatrie
Pr. KISRA Mounir Chirurgie – Pédiatrique
Pr. LAATIRIS Abdelkader* Pharmacie Galénique
Pr. LMIMOUNI Badreddine* Parasitologie
Pr. MANSOURI Hamid* Radiothérapie
Pr. OUANASS Abderrazzak Psychiatrie
Pr. SAFI Soumaya* Endocrinologie
Pr. SEKKAT Fatima Zahra Psychiatrie
Pr. SOUALHI Mouna Pneumo – Phtisiologie
Pr. TELLAL Saida* Biochimie
Pr. ZAHRAOUI Rachida Pneumo – Phtisiologie
Octobre 2007
Pr. ABIDI Khalid Réanimation médicale
Pr. ACHACHI Leila Pneumo phtisiologie
Pr. ACHOUR Abdessamad* Chirurgie générale
Pr. BENZIANE Hamid* Pharmacie clinique
Pr. BOUTIMZINE Nourdine Ophtalmologie
Pr. CHARKAOUI Naoual* Pharmacie galénique
Pr. EHIRCHIOU Abdelkader* Chirurgie générale
Pr. ELABSI Mohamed Chirurgie générale
Pr. EL MOUSSAOUI Rachid Anesthésie réanimation
Pr. EL OMARI Fatima Psychiatrie
Pr. GHARIB Noureddine Chirurgie plastique et réparatrice
Pr. HADADI Khalid* Radiothérapie
Pr. ICHOU Mohamed* Oncologie médicale
Pr. ISMAILI Nadia Dermatologie
Pr. KEBDANI Tayeb Radiothérapie
Pr. LALAOUI SALIM Jaafar* Anesthésie réanimation
Pr. LOUZI Lhoussain* Microbiologie
Pr. MADANI Naoufel Réanimation médicale
Pr. MAHI Mohamed* Radiologie
Pr. MARC Karima Pneumo phtisiologie
Pr. MASRAR Azlarab Hématologique
Pr. MRABET Mustapha* Médecine préventive santé publique et hygiène
Pr. MRANI Saad* Virologie
Pr. OUZZIF Ez zohra* Biochimie-chimie
Pr. RABHI Monsef* Médecine interne
Pr. RADOUANE Bouchaib* Radiologie
Pr. SEFFAR Myriame Microbiologie
Pr. SEKHSOKH Yessine* Microbiologie
Pr. SIFAT Hassan* Radiothérapie
Pr. TABERKANET Mustafa* Chirurgie vasculaire périphérique
Pr. TACHFOUTI Samira Ophtalmologie
Pr. TAJDINE Mohammed Tariq* Chirurgie générale
Pr. TANANE Mansour* Traumatologie orthopédie
Pr. TLIGUI Houssain Parasitologie
Pr. TOUATI Zakia Cardiologie
Décembre 2007
Pr. DOUHAL ABDERRAHMAN Ophtalmologie
Décembre 2008
Pr ZOUBIR Mohamed* Anesthésie Réanimation
Pr TAHIRI My El Hassan* Chirurgie Générale
Pr. ALLALI Nazik Radiologie
Pr. AMINE Bouchra Rhumatologie
Pr. ARKHA Yassir Neuro-chirurgie
Pr. BELYAMANI Lahcen* Anesthésie Réanimation
Pr. BJIJOU Younes Anatomie
Pr. BOUHSAIN Sanae* Biochimie-chimie
Pr. BOUI Mohammed* Dermatologie
Pr. BOUNAIM Ahmed* Chirurgie Générale
Pr. BOUSSOUGA Mostapha* Traumatologie orthopédique
Pr. CHAKOUR Mohammed * Hématologie biologique
Pr. CHTATA Hassan Toufik* Chirurgie vasculaire périphérique
Pr. DOGHMI Kamal* Hématologie clinique
Pr. EL MALKI Hadj Omar Chirurgie Générale
Pr. EL OUENNASS Mostapha* Microbiologie
Pr. ENNIBI Khalid* Médecine interne
Pr. FATHI Khalid Gynécologie obstétrique
Pr. HASSIKOU Hasna * Rhumatologie
Pr. KABBAJ Nawal Gastro-entérologie
Pr. KABIRI Meryem Pédiatrie
Pr. KARBOUBI Lamya Pédiatrie
Pr. L’KASSIMI Hachemi* Microbiologie Directeur Hôpital My Ismail
Pr. LAMSAOURI Jamal* Chimie Thérapeutique
Pr. MARMADE Lahcen Chirurgie Cardio-vasculaire
Pr. MESKINI Toufik Pédiatrie
Pr. MESSAOUDI Nezha * Hématologie biologique
Pr. MSSROURI Rahal Chirurgie Générale
Pr. NASSAR Ittimade Radiologie
Pr. OUKERRAJ Latifa Cardiologie
Pr. RHORFI Ismail Abderrahmani * Pneumo-phtisiologie
PROFESSEURS AGREGES :
Octobre 2010
Pr. ALILOU Mustapha Anesthésie réanimation
Pr. AMEZIANE Taoufiq* Médecine interne
Pr. BELAGUID Abdelaziz Physiologie
Pr. BOUAITY Brahim* ORL
Pr. CHADLI Mariama* Microbiologie
Pr. CHEMSI Mohamed* Médecine aéronautique
Pr. DAMI Abdellah* Biochimie chimie
Pr. DARBI Abdellatif* Radiologie
Pr. DENDANE Mohammed Anouar Chirurgie pédiatrique
Pr. EL HAFIDI Naima Pédiatrie
Pr. EL KHARRAS Abdennasser* Radiologie
Pr. EL MAZOUZ Samir Chirurgie plastique et réparatrice
Pr. ZOUAIDIA Fouad Anatomie pathologique Mai 2012
Pr. AMRANI Abdelouahed Chirurgie Pédiatrique
Pr. ABOUELALAA Khalil* Anesthésie Réanimation
Pr. BELAIZI Mohamed* Psychiatrie
Pr. BENCHEBBA Driss* Traumatologie Orthopédique
Pr. DRISSI Mohamed* Anesthésie Réanimation
Pr. EL ALAOUI MHAMDI Mouna Chirurgie Générale
Pr. EL KHATTABI Abdessadek* Médecine Interne
Pr. EL OUAZZANI Hanane* Pneumophtisiologie
Pr. ER-RAJI Mounir Chirurgie Pédiatrique
Pr. JAHID Ahmed Anatomie pathologique
Pr. MEHSSANI Jamal* Psychiatrie
Pr. RAISSOUNI Maha* Cardiologie
Février 2013
Pr. AHID Samir Pharmacologie – Chimie
Pr. AIT EL CADI Mina Toxicologie
Pr. AMRANI HANCHI Laila Gastro-Entérologie
Pr. AMOUR Mourad Anesthésie Réanimation
Pr. AWAB Almahdi Anesthésie Réanimation
Pr. BELAYACHI Jihane Réanimation Médicale
Pr. BELKHADIR Zakaria Houssain Anesthésie Réanimation
Pr. BENCHEKROUN Laila Biochimie-Chimie
Pr. BENKIRANE Souad Hématologie
Pr. BENNANA Ahmed* Informatique Pharmaceutique
0.
Pr. BENSGHIR Mustapha* Anesthésie Réanimation
Pr. BENYAHIA Mohammed* Néphrologie
Pr. BOUATIA Mustapha Chimie Analytique
Pr. BOUABID Ahmed Salim* Traumatologie Orthopédie
Pr. BOUTARBOUCH Mahjouba Anatomie
Pr. CHAIB Ali* Cardiologie
Pr. DENDANE Tarek Réanimation Médicale
Pr. DINI Nouzha* Pédiatrie
Pr. ECH-CHERIF EL KETTANI Mohamed Ali Anesthésie Réanimation
Pr. ECH-CHERIF EL KETTANI Najwa Radiologie
Pr. ELFATEMI Nizare Neuro-Chirurgie
Pr. EL GUERROUJ Hasnae Médecine Nucléaire
Pr. EL HARTI Jaouad Chimie Thérapeutique
Pr. EL JOUDI Rachid* Toxicologie
Pr. ERRGUIG Laila Physiologie
Pr. FIKRI Meryim Radiologie
Pr. GHFIR Imade Médecine Nucléaire
Pr. IMANE Zineb Pédiatrie
Pr. IRAQI Hind Endocrinologie et maladies métaboliques
Pr. KABBAJ Hakima Microbiologie
Pr. KADIRI Mohamed* Psychiatrie
Pr. LATIB Rachida Radiologie
Pr. MAAMAR Mouna Fatima Zahra Médecine Interne
Pr. MEDDAH Bouchra Pharmacologie
Pr. MELHAOUI Adyl Neuro-chirurgie
Pr. MRABTI Hind Oncologie Médicale
Pr. NEJJARI Rachid Pharmacognosie
Pr. OUBEJJA Houda Chirurgie Pédiatrique
Pr. OUKABLI Mohamed* Anatomie Pathologique
Pr. RAHALI Younes Pharmacie Galénique
Pr. RATBI Ilham Génétique
Pr. RAHMANI Mounia Neurologie
Pr. REDA Karim* Ophtalmologie
Pr. REGRAGUI Wafa Neurologie
Pr. RKAIN Hanan Physiologie
Pr. ROSTOM Samira Rhumatologie
Pr. ROUAS Lamiaa Anatomie Pathologique
Pr. ROUIBAA Fedoua* Gastro-Entérologie
Pr. SALIHOUN Mouna Gastro-Entérologie
Pr. SAYAH Rochde Chirurgie Cardio-Vasculaire
Pr. SEDDIK Hassan* Gastro-Entérologie
Pr. ZERHOUNI Hicham Chirurgie Pédiatrique
Pr. ZINE Ali* Traumatologie Orthopédie
Avril 2013
Pr. EL KHATIB Mohamed Karim* Stomatologie et Chirurgie Maxillo-faciale
Pr. GHOUNDALE Omar* Urologie
Pr. ZYANI Mohammad* Médecine Interne
EL KABBAJ DRISS Néphrologie
EL MACHTANI IDRISSI SAMIRA Biochimie-Chimie
HARDIZI HOUYAM Histologie- Embryologie-Cytogénétique
HASSANI AMALE Pédiatrie
HERRAK LAILA Pneumologie
JANANE ABDELLA TIF Urologie
JEAIDI ANASS Hématologie Biologique
KOUACH JAOUAD Génécologie-Obstétrique
LEMNOUER ABDELHAY Microbiologie
MAKRAM SANAA Pharmacologie
OULAHYANE RACHID Chirurgie Pédiatrique
RHISSASSI MOHAMED JMFAR CCV
SABRY MOHAMED Cardiologie
SEKKACH YOUSSEF Médecine Interne
TAZL MOUKBA. :LA.KLA. Génécologie-Obstétrique
*
Enseignants MilitairesDECEMBRE 2014
ABILKACEM RACHID' Pédiatrie
AIT BOUGHIMA FADILA Médecine Légale
BEKKALI HICHAM Anesthésie-Réanimation
BENAZZOU SALMA Chirurgie Maxillo-Faciale
BOUABDELLAH MOUNYA Biochimie-Chimie
BOUCHRIK MOURAD Parasitologie
DERRAJI SOUFIANE Pharmacie Clinique
DOBLALI TAOUFIK Microbiologie
EL AYOUBI EL IDRISSI ALI Anatomie
EL GHADBANE ABDEDAIM HATIM Anesthésie-Réanimation
EL MARJANY MOHAMMED Radiothérapie
FE]JAL NAWFAL Chirurgie Réparatrice et Plastique
JAHIDI MOHAMED O.R.L
LAKHAL ZOUHAIR Cardiologie
OUDGHIRI NEZHA Anesthésie-Réanimation
Rami Mohamed Chirurgie Pédiatrique
SABIR MARIA Psychiatrie
SBAI IDRISSI KARIM Médecine préventive, santé publique et Hyg.
JANVIER 2016
BENKABBOU AMINE Chirurgie Générale
EL ASRI FOUAD Ophtalmologie
ERRAMI NOUREDDINE O.R.L
NITASSI SOPHIA O.R.L
2- ENSEIGNANTS – CHERCHEURS SCIENTIFIQUES
PROFESSEURS / PRs. HABILITES
Pr. ABOUDRAR Saadia Physiologie
Pr. ALAMI OUHABI Naima Biochimie – chimie
Pr. ALAOUI KATIM Pharmacologie
Pr. ALAOUI SLIMANI Lalla Naïma Histologie-Embryologie
Pr. ANSAR M’hammed Chimie Organique et Pharmacie Chimique
Pr. BOUHOUCHE Ahmed Génétique Humaine
Pr. BOUKLOUZE Abdelaziz Applications Pharmaceutiques
Pr. BOURJOUANE Mohamed Microbiologie
Pr. CHAHED OUAZZANI Lalla Chadia Biochimie – chimie
Pr. DAKKA Taoufiq Physiologie
Pr. DRAOUI Mustapha Chimie Analytique
Pr. EL GUESSABI Lahcen Pharmacognosie
Pr. ETTAIB Abdelkader Zootechnie
Pr. FAOUZI Moulay El Abbes Pharmacologie
Pr. HAMZAOUI Laila Biophysique
Pr. HMAMOUCHI Mohamed Chimie Organique
Pr. IBRAHIMI Azeddine Biologie moléculaire
Pr. KHANFRI Jamal Eddine Biologie
Pr. OULAD BOUYAHYA IDRISSI Med Chimie Organique
Pr. REDHA Ahlam Chimie
Pr. TOUATI Driss Pharmacognosie
Pr. ZAHIDI Ahmed Pharmacologie
Pr. ZELLOU Amina Chimie Organique
Mise à jour le 14/12/2016 par le Service des Ressources Humaines
A Allah
Tout puissant
Qui m’a inspiré
Qui m’a guidé dans le bon chemin
Je vous dois ce que je suis devenue
Louanges et remerciements
Pour votre clémence et miséricorde
A mon très cher père Ali
Aucun mot ne saurait exprimer la profonde
gratitude et l’immense amour que j’ai pour toi.
C’est grâce à Dieu puis à toi que je suis devenue
ce que je suis aujourd’hui. Tu m’as appris le sens du travail,
de l’honnêteté et de la responsabilité. Tes encouragements
ont été pour moi d’un grand soutien moral au long de mes études.
Puisse Dieu m’aider pour rendre un peu
soit-il de ce que tu m’as donné.
J’espère, cher père, que j’ai gagné ta confiance,
ta satisfaction et ta fierté.
Acceptes ce travail comme le témoignage
de ma reconnaissance,
ma gratitude et mon profond amour.
Que Dieu te protège et t’accorde santé,
bonheur et longue vie.
A ma très chère mère Mahdia
C’est pour toi un jour d’une grande importance,
car je sais que tu es à la fois fière et heureuse de voir le fruit
de ton éducation et de tes efforts inlassables se concrétiser.
Tu as été et tu seras toujours un exemple pour moi par tes
qualités humaines, ta persévérance et ton perfectionnisme. Ta bonté et
ta générosité extrême sont sans limites. Tes prières ont été pour moi
d’un grand soutien moral tout au long de mes études.
Aucun mot, aucune dédicace ne saurait exprimer mon respect et
ma considération pour les sacrifices que tu as consenti pour mon
éducation et mon bien être.
Je souhaite que cette thèse t’apporte la joie de voir aboutir tes
espoirs et j’espère avoir été digne de ta confiance.
Puisse Dieu te garder et te procurer santé et longue vie.
A mon très cher mari HILAL
Quand je t’ai connu, j’ai trouvé l’homme de ma vie,
mon âme sœur et la lumière de mon chemin.
Ma vie à tes cotés est remplie de belles surprises.
Tes sacrifices, ton soutien moral et matériel, ta gentillesse
sans égal, ton profond attachement m’ont permis de réussir mes études.
Sans ton aide, tes conseils et tes encouragements
ce travail n’aurait vu le jour.
Que dieu réunisse nos chemins pour un long commun
serein et que ce travail soit témoignage de ma reconnaissance
A mes adorables sœurs Aziza, Siham, Oumaima
En témoignage de toute l’affection et des profonds
sentiments que je vous porte, et de l’attachement qui nous unit.
A notre fraternité qui m’est très chère.
Puisse Dieu nous garder unies et solidaires à tout jamais.
Avec mon grand amour et toute ma tendresse, je vous souhaite un
avenir plein de joie, de réussite et de succès, et surtout de santé.
Puisse Dieu exaucer vos vœux les plus chers.
A mes grand parents maternels Lhoucine et Fadma
Aucun mot, aucune dédicace aussi élaborée soit-elle,
ne pourrait traduire à sa juste valeur, le respect,
la reconnaissance et l’Amour que je vous porte.
Veuillez trouver dans ce travail, l’expression
de ma gratitude et de mon affection indéfectible.
Puisse Dieu vous préserver de tout préjudice,
et vous accorder santé et longue vie.
A la mémoire de mes grand parents
paternels Mouha et Ittou
Vous n’êtes plus malheureusement parmi nous,
mais vous resterez à tout jamais dans mon cœur.
J’aurais bien aimé que vous soyez présents
en ce jour pour que vous nous partagiez ce bonheur.
Puisse Dieu vous accorder paix et miséricorde
et vous accueillir en Son vaste paradis.
A mes amies, camarades de promotion
et compagnes de parcours :
Les mots ne sauraient exprimer l’étendue de l’affection
que j’ai pour vous. Par votre présence, vous avez
rendu ce long parcours aussi agréable qu’instructif.
Je vous dédie ce travail avec tous mes vœux de bonheur,
de santé et de prospérité, en vous souhaitant
la brillante carrière que vous méritez tous.
A notre maître, Président et Rapporteur de thèse
Monsieur le Professeur Y. ARKHA
Professeur de Neurochirurgie - Hôpital des spécialités de Rabat
Nous sommes très sensibles à l'honneur que vous
nous faites en
acceptant la présidence de notre jury de thèse.
Vous nous avez confié ce travail sans aucune réserve.
Nous souhaitons être digne de cet honneur.
Votre culture scientifique, votre compétence et vos qualités
humaines ont suscité en nous une grande admiration,
et sont pour vos élèves un exemple à suivre.
Veuillez accepter, cher Maître, l' assurance de notre
estime et notre profond respect
.A notre maître et juge de thèse Monsieur
e Professeur A. MELHAOUI
Professeur de neurochirurgie - Hôpital des spécialités de Rabat
Votre sérieux, votre compétence et votre sens
du devoir nous ont énormément marqué.
Veuillez trouver ici l' ' expression de notre respectueuse
considération et notre profonde admiration pour toutes vos qualités
scientifiques et humaines.
Ce travail est pour nous l' occasion de vous
témoigner notre profonde gratitude.
A notre maître et juge de thèse
Monsieur le Professeur
T. KABDANI
Professeur de radiothérapie - institut national
d’oncologie de Rabat
Nous vous remercions vivement de l’honneur que vous nous faites
en
acceptant de siéger parmi notre jury de thèse.
Puisse ce travail témoigner de notre reconnaissance et de l’estime
que nous portons à votre personne.
Veuillez
croire à nos sincères remerciements.A notre maître et juge de thèse
Madame le Professeur
N.CHERRADI
Chef de service du laboratoire d’anatomie pathologique -
Hôpital des spécialités
Nous sommes particulièrement touchés par la spontanéité et la
gentillesse avec laquelle vous avez bien voulu accepter
de juger ce travail.
Nous vous remercions de ce grand honneur que vous nous faites.
Veuillez accepter, cher maître, ce travail avec toute notre estime
A notre maître et juge de thèse
Madame le Professeur M.FIKRI
Professeur de radiologie -
Hôpital des spécialités de Rabat
Nous avons le privilège et l' ' honneur
de vous avoir parmi les membres de notre jury.
Veuillez accepter nos remerciements et notre admiration pour votre
compétence et vos qualités d'enseignant.
- -LGKS : Leksell Gamma knife Surgery - -TDM : Tomodensitométrie
- -IRM : Imagerie par résonance magnétique - -MAV : Malformations artério-veineuses - -AFP : Alpha foetoprotèine
- -HCG : Hormone chorionique gonadotrope - -PALP : Phosphatase alcaline placentaire - -GADO : Gadolinium
- -GK : Gamma Knife - -CK : Cyber knife - -Gy : Gray
- -LINAC : Linear Accelerator
- -MPR : multiplanar reconstruction - -LCR : liquide céphalo-rachidien
I/ RADIOCHIRURGIE STEREOTAXIQUE: PRINCIPES GENERAUX ... 5 I.A/ Principes physiques de la Radiochirurgie: ... 5 1/ Nature des faisceaux ionisants: ... 5 1. a / Photons : ... 5 A / Les rayons gamma: ... 5 Β / Les rayons X: ... 13 1. b / Particules lourdes: ... 15 I.B/ Principes radiobiologiques: ... 19 II/ EFFICACITE: ... 19 II.A/ Effet anti-tumoral: ... 19 II.B/ Effet anti-angiomateux: ... 20 III/ TOLERANCE: ... 21 III.A/ Aiguë: ... 21 III.B/ Tardive: ... 21
GENERALITES ... 23
A - DEFINITION DE LA REGION PINEALE :... 24 B - HISTORIQUE : ... 25 D - RAPPEL ANATOMIQUE : ... 27 1. Configuration externe : ... 27 2. Rapports de la glande pinéale : ... 29 3. Vascularisation et innervation de la glande pinéale : (18) ... 34 E - HISTOLOGIE DE LA GLANDE PINEALE:(23) ... 40
1) Les tumeurs à cellules germinales : ... 48 a) Les germinomes (ou dysgerminomes) : ... 49 b) Les tératomes : ... 53 c) Les tumeurs à cellules germinales non germinomateuses : ... 56 2) Les tumeurs du parenchyme pinéal : ... 59 a) Les pinéalocytomes : (22), (23) ... 59 b) Les pinéaloblastomes : ... 62 3) Les gliomes :... 68 a. Les astrocytomes : ... 68 b. Les épendymomes : ... 69 c. Autres tumeurs gliales plus rares: ... 70 4) Les lésions kystiques : ... 72 a) Les kystes pinéaux : ... 72 b) Les kystes dermoïdes et épidermoïdes :(53),(54) ... 73 c) Le kyste arachnoïdien : ... 74 5) Autres tumeurs :... 74 a) Les autres tumeurs bénignes : ... 74 1- Les méningiomes : ... 74 2- Les lipomes : ... 75 b) Les autres tumeurs malignes : ... 75 c) Les métastases :(22) ... 75 III - Classification moléculaire : ... 76 H- LES MANIFESTATIONS CLINIQUES ... 77
3. Signes neuro-endocriniens : ... 83 4. Signes neuropsychiques : ... 86 5. Manifestations en rapport avec des métastases loco-régionales : ... 87 6. Autres types de manifestations : ... 87 I-LES EXAMENS PARACLINIQUES ... 88 I - Imagerie : ... 88 1. La tomodensitométrie : ... 88 a. L’aspect pathologique : ... 90 b. Approche du diagnostic histologique : ... 90 2. L’imagerie par résonnance magnétique : ... 94 a. L’aspect pathologique : ... 96 b. Approche du diagnostic histologique : ... 96 3. Les radiographies du crâne : ... 107 4. L’IRM médullaire : ... 108 5. L’artériographie conventionnelle : ... 109 6. l’échographie trans-fontanellaire : ... 109 7. L’imagerie d’activation : ... 110 8. Moyens d’imagerie métabolique : ... 111 II- Biologie ... 112 1. Dosage des marqueurs tumoraux: ... 112 2. Cytologie du liquide céphalorachidien : ... 116 3. Bilan neuro-endocrinien : ... 117 J- bases thérapeutiques ... 119
3-l’abord chirurgical direct :... 120 4-Radiothérapie :... 121
METHODES ET RESULTATS ... 122
I-POPULATION ETUDIEE ... 123
II-LA PROCEDURE DE LA RADIOCHIRURGIE AU CENTRE
NATIONAL DE REHABILITATION ET DE NEUROSCIENCES A RABAT ... 124
A / Introduction ... 124 B/ La chronologie ... 125 C/ Prescription de la dose: ... 129 III-EPIDEMIOLOGIE ... 130 1/Répartition des patients en fonction du sexe : ... 131 2/Répartition des patients en fonction de l ’age ... 132 3 / Répartition des patients selon la symptomatologie clinique : ... 133 4/Répartition des patients selon le type histologique de la tumeur : ... 134 5/modalités et indications de la LGKS : ... 137 5-1 la tolérance immédiate : ... 137 5-2 La réponse clinique ... 138 5-3 La réponse anatomique ... 138 5-4 La survie globale... 139
II- PINEALOBLASTOME : ... 152 III-LES GERMINOMES :... 154 IV- LES GLIOMES PINEAUX ... 157 V- LES METASTASES PINEALES ... 158 VI-L’INTERET DE LA RADIOCHIRURGIE STEREOTAXIQUE POUR LE CONTROLE LOCAL ... 159 VII- L’EVALUATION THERAPEUTIQUE POST-RADIOCHIRURGIE : 160
CONCLUSION... 161 RESUMES ... 163
Introduction
La Radiochirurgie est le terme popularisé par Lars Leksell en 1949
pour désigner une méthode permettant de focaliser de petits faisceaux ionisants dans un volume intracérébral dans le but d'éradiquer une tumeur ou un processus pathologique.
Plusieurs définitions ont été données a cette technique au fur de son évolution depuis les années soixante jusqu'à présent.
Définitions:
Définition de Lars Leksell :
La Radiochirurgie stéréotaxique est une technique non-invasive de destruction des tissus ou des lésions intracrâniennes qui sont inaccessibles ou inadaptés à la chirurgie ouverte. (1)
Börje Larsson:
Co-inventeur du Gamma Knife a élargi cette définition aboutissant à: la Radiochirurgie signifie tout type d'application de rayonnements ionisants, en biologie ou en médecine clinique expérimentale, visant la destruction complète et précise des structures cibles choisies contenant les cellules saines et / ou pathologique sans dégâts significatifs concomitants ou tardifs au niveau des tissus adjacents . (2)
La définition moderne
A été homologuée aux Etats-Unis. Le Conseil de l’AANS, le comité exécutif du Congrès des neurochirurgiens et le conseil d'administration de l'American Society for Therapeutic Radiology et d'oncologie se sont mis d'accord sur une définition contemporaine de la Radiochirurgie stéréotaxique.
La Radiochirurgie stéréotaxique est une discipline à part entière qui utilise des rayonnements ionisants externes dans certains cas pour inactiver ou éliminer une cible définie dans la tête ou la colonne vertébrale et sans qu'il soit nécessaire de procéder à une incision. La cible est définie par imagerie stéréotaxique de haute résolution. Pour garantir la qualité des soins aux patients. La procédure implique une approche pluridisciplinaire avec une équipe composée d'un neurochirurgien, un radio-oncologue, et un physicien médical. " (3)
Cet énoncé est également publié en ligne sur www.AANS.org.
Le caractère "chirurgical" de ce procédé naît de l'important gradient de dose entre le volume cible et les tissus sains voisins et la précision balistique permise par l'utilisation d'un cadre stéréotaxique. Le cadre stéréotaxique est mis en place de façon invasive (vis implantées) ou non sur le crâne du patient avant la réalisation des différentes étapes d'imagerie (IRM, scanner, angiographie) et laissé jusqu'à la réalisation de l'irradiation pour garder un repère géométrique invariable, néanmoins, une nouvelle génération de machine permet un traitement avec les mêmes innocuité et précision sans cadre invasif ( ICON ou autres…..) .(4)
L'usage a réservé le terme de Radiochirurgie au fait de délivrer le traitement en une fraction et préfère le terme de radiothérapie stéréotaxique en cas de traitements fractionnés. Cette technique a connu ces dernières décennies un vif engouement et a vu ses indications se multiplier , les statistiques mondiales font état de plus de 1million de patients traités par la Radiochirurgie gamma-knife jusqu’à ce jour. Le Centre National de Réhabilitation et de Neurosciences de RABAT, riche de l’étroite collaboration entre les équipes de neurochirurgie, neuroradiologie, Radiochirurgie et radiothérapie, s'est lancé dans cette technique à partir du 10 juin 2008.
Nous présenterons les principes généraux, physiques et radio biologiques régissant la Radiochirurgie stéréotaxique. Nous rapporterons les résultats cliniques et radiologiques obtenus au niveau de notre formation dans l’une des Indications : les lésions de la région pinéale et les comparerons à ceux de la littérature.
I/ RADIOCHIRURGIE STEREOTAXIQUE: PRINCIPES GENERAUX
I.A/ Principes physiques de la Radiochirurgie:
La Radiochirurgie stéréotaxique (Stereotactic RadioSurgery ou SRS) obtient le gradient de dose élevé indispensable à la protection des tissus sains environnants en faisant concourir en un petit volume (1 à 30 cm3) de nombreux multi-faisceaux ionisants avec une précision géométrique de l'ordre d’un 10ème de millimètre permise par l'utilisation d'un cadre stéréotaxique ou avec méthode sans cadre.(5)
1/ Nature des faisceaux ionisants:
Les radiations ionisantes utilisées sont de deux types: photons ou particules lourdes
1. a / Photons :
Les photons utilisés en Radiochirurgie peuvent être de deux types : rayons gamma ou rayons X
A / Les rayons gamma:
Principe de la Radiochirurgie Gamma Knife® (GK) et Cyber Knife (CK) On utilise ici les rayons gamma, d'origine nucléaire, obtenus par désintégration du Cobalt 60. Le principe est celui d'un "casque" hémisphérique de 18 tonnes renfermant un grand nombre (179 pour les premières générations: modèle U, et 192 pour les dernières générations perfeXion™ et ICON ) de mini-sources de Cobalt 60 permettant l'utilisation de faisceaux de rayons gamma convergents. La première génération de
Gamma Knife (179 sources) produisait une dosimétrie de forme discoïde, la deuxième produit une forme sphérique et la dernière sous forme conique.
L'optimisation d'une dosimétrie prévisionnelle permet de définir la balistique des faisceaux et la dose à délivrer par faisceau. Chaque faisceau correspond à l'ouverture de l'alcôve renfermant une mini-source de Cobalt. Il s'agit de la forme classique de Radiochirurgie. (6)
- Historique
Leksell a développé une machine dédiée à la Radiochirurgie, le Gamma-Unit ou Gamma Knife. Il s'agit d'une coque hémisphérique de plomb contenant un grand nombre de sources de Cobalt 60 (179 pour la première génération) permettant la délivrance de faisceaux de rayons gamma convergents avec obtention d'une dosimétrie de forme discoïde.
La première utilisation clinique en 1968 a eu lieu à Linpôking, site de construction suédois du Gamma Knife. L'indication était un craniopharyngiome.
Les années 70 furent celles du développement des indications par des neurochirurgiens suédois dans le cadre de tumeurs de la base du crâne et de malformations artérioveineuses. Le premier Gamma Knife de deuxième génération (201 sources de Cobalt 60) permettant l'obtention d'une
dosimétrie sphérique fut développé en 1975 à Stockholm. En 1999 est apparu le modèle C du Gamma Knife. Ce nouveau modèle bénéficie des avancées en terme de dosimétrie et de robotique.
Il possède un système de positionnement automatique(APS) qui optimise la réalisation de traitements multicentriques ainsi que la durée des procédures. Les Etats Unis eurent le cinquième Gamma Knife au monde en 1987 à l'université de Pittsburgh. La France s'est dotée de son premier Gamma Knife en 1992 au C.H.U. De la Timone à Marseille. Le Maroc s’est doté de son premier Gamma Knife de dernière génération: (Gamma Knife® perfeXion™ ) en 2008 au Centre National de Réhabilitation et de Neurosciences à Rabat.
Vers 2000, 123 appareils Gamma Knife étaient opérationnels à travers le monde et plus de 257 appareils jusqu'à 2012.
- Avantages
Système dédié très précis.
- Limites
Coût: Le Gamma Knife® (Elekta Instrument AB. Stockholm. Sweden) est onéreux à l'achat (5millions d’euros) et à l'entretien (les sources de Cobalt doivent être remplacées tous les 5 à 7 ans).
Usage unique: Le Gamma Knife est un système dédié à la Radiochirurgie crânienne.
Β / Les rayons X:
Principe de l'accélérateur linéaire (LINAC) :
On utilise les rayons X, d'origine électronique, obtenus par percussion d'un faisceau d'électrons accélérés sur une cible de Tungstène dans un Accélérateur Linéaire ou LINAC.
Les faisceaux peuvent être dynamiques avec intersection d'arcs non coplanaires en un volume cible, l'arc-thérapie ou statiques
Avantage :
-Coût :de part les appareils dédies à la radiochirurgie, un LINAC, dont le coût moyen est de 500 mille euros, peut être adapté à la radiochirurgie pour un prix allant de 45 mille euros à 275 mille euros en fonction des modifications à apporter.
-Versatilité: Un LINAC peut être utilisé à d'autres fonctions (radiothérapie classique) ou dans d'autres organes (radiochirurgie extra-crânienne).
-Conformation : la stéréotaxie évolue vers un élargissement de ses indications cliniques. Des tumeurs de taille plus élevée et de forme complexe vont pouvoir être irradiées de façon stéréotaxique en utilisant des champs fixes non coplanaires associés à de la modulation d'intensité des faisceaux. Le LINAC peut également être utilisé pour réaliser une radiothérapie en condition stéréotaxique qui contribue également à l'élargissement des indications cliniques.
Inconvénients:
La précision est plus controversée en ce qui concerne l'utilisation du LINAC et nécessite une assurance qualité onéreuse en temps humain. Selon Hartmann elle peut également être inférieure au millimètre dans des conditions d'utilisation de routine à condition de se prêter à un programme d'assurance qualité rigoureux. Aucun n’estime qu'une imprécision de l'ordre du millimètre n'est cliniquement pas perceptible compte-tenu de celle avec laquelle est définie de façon radiologique le volume cible, sauf peut-être pour les indications de la radiochirurgie fonctionnelle
Figure 11: accélérateur linaire ou LINAC (site internet de Brain lab) 1. b / Particules lourdes:
Dès les années 50 des particules lourdes chargées (proton, hélium, ions de néon ou de carbone)" ou non (neutrons 10) ont été utilisées pour l'irradiation de processus pathologiques intracérébraux.
Principes:
Les particules lourdes ont une efficacité de transfert linéique supérieure, un taux d'ionisation diffusé bien inférieur permettant un gradient de dose encore plus élevé. Les dosimétries de différents plans de traitement ont été comparées (protons, hélium, ions de néon et de carbone, Gamma Knife et LINAC arc-thérapie). L'étude des histogrammes dose-volume (HDV) d'après les traitements réalisés par protons, ions de carbone
ou photons de 8 MV montre que le volume cible est irradié de façon quasi identique avec une dose uniforme à +/- 5% sur tout le volume (100 % du volume recevant plus de 90 % de la dose).
On se rend également compte que le facteur influençant le plus les HDV est la taille du volume cible. Pour les particules chargées (proton, ions carbone), le volume de tissu normal irradié à 80 % est à peu près le tiers de celui de la cible, pour les photons, il est égal à celui de la cible. La différence en terme de volume absolu entre les deux types d'irradiation devient donc significative lorsque le volume de la cible augmente.
2 / Nature du repère géométrique invariable :
Classiquement, ce repère géométrique invariable est donné par la fixation d'un anneau stéréotaxique dans les os du crâne du patient. Il permet de définir les coordonnées spatiales de la tumeur et des organes à risque pendant l'acquisition des examens d'imagerie (angiographie, scanner et IRM) et assure la contention de la tête du patient.
Il peut également s'agir, comme pour la radiothérapie en condition stéréotaxique, d'un cadre repositionnable simplement posé de façon non invasive sur le crane du patient.
3/ Nature des méthodes d'imagerie :
La détermination des volumes cibles et à risque fait appel à l’IRM et /ou scanner et, selon les cas, à L’artériographie en cas de malformation Artérioveineuse. Douglas Kondziolka a révélé par des tests intra-observateurs sur 41 patients (53 cibles) une bonne concordance entre les
cordonnées de la cible déterminées selon l’ IRM et celles d'après scanner (environ 2 mm ce qui correspond à une différence d'un pixel (7). La possibilité qu'offre l'IRM de définir avec plus grande précision le volume cible fait oublier le risque potentiel d'avoir des inexactitudes liées aux artéfacts magnétiques.
Pour Nooebehesht, l'IRM est même meilleure que le scanner ou l'angiographie pour la détermination du volume de la MAV. Le fait de réaliser une balistique de traitement d'un schwannome vestibulaire en fonction des données du scanner était un facteur de mauvais pronostique d'après les études multivariées en terme de perte de l'audition et de complications par rapport aux patients traités avec une balistique définie selon des données d’IRM.
Des méthodes de fusion d'image entre scanner et IRM ont été proposées afin de se prémunir d'éventuelles erreurs de localisations à l'IRM liées à des artéfacts dus à des distorsions du champ magnétique.
4/ Nature du fractionnement: unique ou multiple :
L'un des principes fondateurs de la radiothérapie, dont l'indication est quasi exclusivement le traitement de tumeurs malignes, est le fractionnement permettant aux tissus sains de réparer les lésions de leur ADN alors que les cellules tumorales n'en ont pas le temps : c'est l'effet différentiel. Il serait également justifié par la possibilité de réoxygénation qu'il donne à la tumeur la rendant ainsi plus radiosensible : c'est l'effet oxygène.(109)
La Radiochirurgie, est une irradiation qui se fait en une fraction unique et n'utilisait ce principe que récemment avec l’avènement de machine de nouvelles génération .
Plusieurs équipes se sont ainsi intéressées à l'irradiation de processus pathologiques intracérébraux de façon fractionnée en utilisant un cadre stéréotaxique : on l'appelle la radiothérapie en condition stéréotaxique.
5/ Nature de l'irradiation: arc-thérapie ou champs fixes:
La Radiochirurgie stéréotaxique par LINAC consiste en l'irradiation de multifaisceaux qui peut se faire selon deux modes: arc-thérapie ou champs statiques.
L'arc-thérapie se fait en déterminant un isocentre ou volume de concours de plusieurs arcs non coplanaires. Différentes méthodes ont été développées pour améliorer la conformation à des volumes cibles à forme complexe non sphérique. Il s'agit de techniques à isocentres multiples ou de techniques où la taille du collimateur est optimisée arc par arc ou même une pondération et un diamètre de collimation optimisé arc par arc . Leavitt a développé un système de collimation dynamique à chaque incrémentation du bras du LINAC le long de sa course d'arc-thérapie.
La technique par champs fixes fait appel à des mini-faisceaux statiques avec microcollimateur multi-lames ou caches personnalisés avec ou sans modulation de l'intensité de l'irradiation à l'intérieur des champs qui consiste à moduler, à l'intérieur des champs, la dose à délivrer. Le micro-collimateur multi-lames est un collimateur fait à partir de multiples lames de Tungstène, individuellement motorisées, qui façonnent la forme du faisceau.
Adler et al (109) ont développé un système appelé CYBER KNIFE qui utilise un robot-bras à 6 axes de rotation pour positionner un LINAC de 6 MeV de telle façon qu'il vise la cible. Ici on n'utilise pas de cadre rigide stéréotaxique mais on utilise de façon extemporanée deux écrans orthogonaux de radiographie permettant de définir la position de la tête du patient à tout instant et d'en déduire la position que doit adopter le robot-bras.
I.B/ Principes radiobiologiques:
Expression de la dose prescrite :
Il existe plusieurs façons d'exprimer la dose prescrite en radiochirurgie. Les résultats publiés dans la littérature rapportent généralement la dose périphérique, le volume recevant cette dose et la dose maximale.
II/ EFFICACITE:
II.A/ Effet anti-tumoral:
L'effet des radiations ionisantes dépend de la nature des tissus irradiés. Ceux qui prolifèrent lentement ou à réponse tardive et ceux qui prolifèrent rapidement ou à réponse rapide. D'après les notions de radiobiologies utilisées en cancérologie, résumées par l'équation linéaire quadratique dérivée des courbes de survie de cellules mammifères, nous savons que le fractionnement permet d'épargner les tissus à réponse tardive et d'augmenter la destruction des tissus à réponse rapide. C'est cet effet différentiel qui permet d'augmenter le ratio thérapeutique lorsqu'on irradie
les tumeurs à prolifération rapide(58). Inversement, dans le cadre de pathologies à prolifération tissulaire lente comme les malformations artério-veineuses et les tumeurs bénignes, l'utilisation d'une fraction d'irradiation unique permet de préserver les tissus à réponse rapide.
Ces considérations radiobiologiques ont poussé certains auteurs à développer la radiothérapie en condition stéréotaxique (traitement fractionné) pour les tumeurs malignes cérébrales primitives (tumeurs gliales) ou non (métastases) et la radiochirugie (fraction unique) pour les tumeurs bénignes.
II.B/ Effet anti-angiomateux:
L'utilisation de radiations ionisantes dans le cadre de MAV en particulier est liée à leur capacité d'induire une inflammation des parois des vaisseaux. Cette inflammation se caractérise par une augmentation de l'activité fibroblastique, une prolifération de cellules endothéliales avec une augmentation du dépôt de collagène au niveau de la média des vaisseaux et une fibrose de l'adventice. L'évolution se fait vers un aspect anatomo-pathologique similaire à une endartérite oblitérante pouvant mener jusqu'à la thrombose. (110)
III/ TOLERANCE:
On distingue les effets indésirables de la radiothérapie en deux classes chronologiques. (111)
III.A/ Aiguë:
Elle peut être définie comme étant tout effet indésirable survenant pendant les trois premiers mois. Ces effets indésirables sont fréquents mais mineurs et régressifs (18 à 35 %) à type de céphalées (11 à 22 %), nausées ou vomissements (6 à 21 %), troubles de l'équilibre ou vertiges (6 %), exacerbation des symptômes qui sont le plus souvent mineurs. Ils sont liés à un œdème cérébral aigue et ils sont améliorés par l'utilisation de corticoïdes. Rares sont les effets indésirables plus sévères à type de déficit neurologique justifiant une hospitalisation (0,25%). La tolérance de la radiothérapie dépend d'un certain nombre de facteurs parmi lesquels on trouve le volume irradié, la dose et la localisation de la cible.
III.B/ Tardive:
Au niveau du parenchyme cérébral: une nécrose cérébrale (radionécrose) peut survenir. Le risque cette complication augmente proportionnellement au volume cérébral et se voit en large proportion en cas d'irradiation pancérébrale associée.
-Dose /volume :
En cas d'irradiation en fraction unique, la dose maximale tolérable est inférieure. L'étude anatomo-pathologique portant sur les singes subissant
des irradiations d'encéphale in-toto montre qu'à 10 Gy il n'y a pas d'anomalie histologique, à 15 Gy apparaissent des microfoci de nécrose de matière blanche et à 20 Gy des lésions nécrotiques diffuses, fatales pour l'animal.
Nous avons peu d'information concernant l'irradiation en fraction unique d'encéphale in-toto chez l'homme. Une étude du RTOG comparant différents protocoles d'irradiation d'encéphale in-toto pour métastases cérébrales a montré que 10 Gy pouvaient être délivrés sans complications à court terme. Le suivi à long terme n'a pas pu être étudié, la majorité des patients étant décédés dans les mois suivant l'irradiation.
Généralités
A - DEFINITION DE LA REGION PINEALE :
La région pinéale a été définie en 1954 par Ringertz et Coll. comme la région située entre le splenium du corps calleux et la toile choroïdienne en haut, la lame tectale et le tectum du tronc cérébral en bas, la paroi postérieure du troisième ventricule en avant, et le vermis cérébelleux en arrière. (10), (11),(12)
C’est une région histologiquement hétérogène comprenant : - la glande pinéale, entourée par :
- la pie-mère,
- le tissu sous-arachnoïdien,
- le tissu épendymaire (parois postérieures et supérieures du troisième ventricule),
- le parenchyme cérébral (lame tectale, tronc cérébral, corps calleux), - la dure-mère (sommet de la tente du cervelet),
- les veines (veines cérébrales internes, les veines basales de Rosenthal, la
Grande veine cérébrale),
- et enfin les artères (artères choroïdiennes postérieures et artères cérébrales
Postérieures).
Le concept de « région pinéale » se justifie par le fait que, malgré la grande diversité histologique, les tumeurs de cette région partagent les mêmes caractéristiques sémiologiques et posent les mêmes difficultés chirurgicales qu’elle que soit leur origine. (13)
B - HISTORIQUE :
La glande pinéale (ou épiphyse) fut la dernière des glandes endocrines dont la Fonction fut identifiée. Cela explique sans doute les spéculations tant fonctions physiologiques que métaphysiques qui ont entouré son rôle supposé central dans la pensée du fait de sa position dans l’encéphale. Connue depuis au moins l’époque de Galien (au IIème siècle après J-C), la glande pinéale était baptisée « kornarion » (pignon de pin) en raison de sa forme semblable à la graine d’un conifère.
La plus célèbre de ces théories est sans doute celle du philosophe français René Descartes qui désigna la glande pinéale comme le « siège de l’âme ». Pour justifier cette hypothèse, Descartes se basait sur le fait que la glande pinéale aurait été l’unique organe de la tête à n’être pas conjugué, c’est-à-dire ne se présentant pas sous une forme de pair d’organes symétriques situés de part et d’autre du plan sagittal. Par ailleurs, outre sa position centrale, la glande pinéale se trouve juste au-dessus de l’aqueduc de Sylvius, dont Descartes pensait qu’il guidait ce qu’il appelait les « esprits animaux » censés faire naître les sensations dans l’âme en frappant la glande pinéale(14). Aujourd’hui, les études histologiques ont montré que la glande pinéale est bien un organe conjugué, mais les deux hémisphères qui la constituent sont presque fusionnés. Elle est présente chez tout vertébré inférieur, et parfois aussi appelée « l’œil pariétal » ou « le troisième œil atrophié » puisque chez ces autres espèces, elle possède les composantes de l’œil, avec une cornée, un cylindre et un cône, et ses fonctions ressemblent de près à celles d’un véritable œil. Elle est alors considérée être un vestige d’un organe sensoriel fonctionnel des vertébrés primitifs. (15)
D’après un autre philosophe, Paul Foster Case, la glande pinéale est la «Montagne » de la Bible où se fait la communication avec le Très Haut. Moïse reçoit les tables de la loi sur « la montagne » : d’un point de vue ésotérique, cette montagne ne serait autre que le siège de la glande pinéale.
C - Rappel embryologique :
La formation du tube neural commence vers le 17ème jour de la vie intra-utérine. La plaque neurale, développée à partir du feuillet ectoblastique, se transforme en gouttière neurale qui se ferme rostro-caudalement du 24ème au 26ème jour. A la fin du premier mois, trois vésicules apparaissent à la partie antérieure du tube neural : le prosencéphale, le mésencéphale et le rhombencéphale. Le prosencéphale se divise en :
- télencéphale, futurs hémisphères cérébraux, ventricules, noyaux gris centraux, vésicules optiques et bulbes olfactifs,
- et en diencéphale, qui donnera le thalamus, l’hypothalamus, la neurohypophyse et l’épiphyse ou glande pinéale. (16)
La glande pinéale apparaît vers le 2ème mois de gestation(17). L’épithélium épendymaire de la voûte diencéphalique s’épaissit au début de la 7ème semaine pour former la « plaque épiphysaire d’Hochstetter » qui s’invagine et se transforme en diverticule pinéal. Les parois de ce diverticule vont s’épaissir à partir de la 8ème semaine par prolifération des cellules neuroépithéliales qui les tapissent les lobes épiphysaires antérieur et postérieur ainsi formés, fusionnent vers la 20ème semaine. La glande pinéale continue à se développer en post-natal et n’atteint sa configuration définitive qu’à l’âge de deux ans. (18),(19),(20)
Fig.12 : Vue latérale d’une coupe sagittale du diencéphale montrant le développement embryonnaire de l’épiphyse.
D - RAPPEL ANATOMIQUE :
1. Configuration externe :
La glande pinéale est un petit organe, impair et médian, gris rougeâtre, de forme conique (en forme de pomme de pin, d’où son nom), incliné en bas et en arrière, à sommet effilé postérieur et à base antérieure bifide. C’est un organe profond à la jonction du diencéphale et du mésencéphale, situé à la partie postérieure du toit du 3ème ventricule, au-dessus de la lame tectale, entre les colliculi supérieurs (anciennement quadrijumeaux antérieurs), qui lui forment une gouttière sous le bourrelet du corps calleux.(18),(21),(22),(23),(24)
Figure 13 : situation de la glande pinéale.
Elle est légèrement aplatie, mesurant entre 7 et 8mm de longueur (sans dépasser 10mm, toute glande pinéale dont la taille excède 10mm est suspecte d’être tumorale !), entre 4 et 6mm de largeur, et entre 2 et 3mm d’épaisseur. Son poids varie de 0,15 à 0,20 g. Une étude basée sur l’imagerie par résonance magnétique (IRM) et portant sur 249 patients dont l’âge variait de 2 semaines à 20 ans a permis de déterminer la taille de la glande pinéale en fonction du sexe et de l’âge à partir de coupes sagittales et coronales en séquences pondérées T1, et a montré qu’il n’y a pas de différence significative entre les deux sexes, et que la taille de la glande pinéale augmente de la naissance jusqu’à l’âge de 2 ans puis reste stable entre 2 et 20 ans.(25),(26),(27)
La base de la glande pinéale se divise en deux racines, séparées par le récessus pinéal du 3ème ventricule : (26), (28),(29)
