Pronostic materno-fœtal des césariennes programmées et des césariennes urgentes

Texte intégral

(1)UNIVERSITE MOHAMMED V –SOUISSI– FACULTE DE MEDECINE ET DE PHARMACIE –RABAT ANNEE : 2014. THESE N°: 35. PRONOSTIC MATERNO-FŒTAL DES CÉSARIENNES PROGRAMMÉES ET DES CÉSARIENNES URGENTES THESE Présentée et soutenue publiquement le :………………….…………. PAR. Mme. AKLA SARRA Née le 14/05/1988 à Rabat. Pour l'Obtention du Doctorat en Médecine MOTS CLES:. césariennes urgentes – césariennes programmées – Pronostic materno – fœtale – complications – Morbidité.. MEMBRES DE JURY Pr. A. KHARBACH Professeur de Gynécologie- Obstétrique Pr. B. RHRAB Professeur de Gynécologie-Obstétrique Pr. N.ZRAIDI Professeur de Gynécologie-Obstétrique Pr. S.KHABOUZE Professeur de Gynécologie Obstétrique. PRESIDENT ET RAPPORTEUR. JUGES.

(2) ‫ﺳﺒﺤﺎﻧﻚ ﻻ ﻋﻠﻢ ﻟﻨﺎ ﺇﻻ ﻣﺎ ﻋﻠﻤﺘﻨﺎ‬ ‫ﺇﻧﻚ ﺃﻧﺖ ﺍﻟﻌﻠﻴﻢ ﺍﳊﻜﻴﻢ‬. ‫< ﺳﻮﺭﺓ ﺍﻟﺒﻘﺮﺓ‪ :‬ﺍﻵﻳﺔ‪31<V‬‬.

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(16) DEDICACES.

(17) A mes très chers parents. Aucune dédicace ne saurait traduire la profondeur des sentiments d’affection, d’amour et d’estime que je vous porte. Sans votre présence, vos encouragements, votre patience et vos énormes sacrifices je n’aurai jamais pu arriver à ce jour mémorable Que ce travail soit le fruit de l’affection et de la bienveillance que vous avez consentis pour mon éducation et ma formation. Puisse Dieu vous prêter santé, bonheur et longue vie pour que vous demeuriez le flambeau illuminant ma vie..

(18) A mes chères sœurs Nada et Hajar Veuillez trouver dans ce travail un modeste témoignage de mon admiration et toute ma gratitude, de mon affection la plus sincère et de mon attachement le plus profond. Vous occuperez à jamais une place particulière dans mon cœur, que notre fraternité dure à jamais.. A Fatima et la petite Hiba En témoignage de l’attachement, de l’amour et de l’affection que je vous porte. Je vous dédie ce modeste travail avec tous mes vœux de bonheur, santé et sérénité.

(19) A mon mari Aucun mot ne saurait t'exprimer mon profond attachement et ma reconnaissance pour la tendresse et la gentillesse dont tu m'as toujours entouré. J’espère que tu trouveras dans ce travail l'expression de mes sentiments de reconnaissance les plus sincères car grâce à ton aide et à ta patience avec moi que ce travail a pu voir le jour.. A mes beaux parents et ma belle sœur Maissa Je vous dédie cette thèse en témoignage de gratitude, d’estime Et d'attachement. Puisse dieu vous accorder santé, longue vie et Prospérité..

(20) A mes chers oncles et tantes Veuillez trouvez dans ce travail un modeste témoignage de mon admiration et toute ma gratitude, de mon affection la plus sincère et de mon remerciement le plus profond pour vos encouragements et votre soutien moral durant toutes mes années d’étude.. A mes adorables cousins et cousines En souvenir des bons moments passés ensemble J’espère que vous retrouvez dans la dédicace de ce travail, le témoignage de mon affection et mes vœux les plus sincères de bonheur, santé et prospérité..

(21) A mon cousin Youssef. Merci infiniment pour tes précieux conseils, ta générosité et ton aide à la réalisation de ce travail Puisse Dieu tout puissant jouir ta vie, te combler d’avantage, t’apporter bonheur et t’aider à réaliser tous tes vœux.

(22) A mes amis En témoignage de l’amitié qui nous uni et des souvenirs de tous les moments que nous avons passé ensemble, je vous dédis ce travail et vous souhaite une vie pleine de santé et de bonheur.

(23) A tous mes enseignants depuis ma première année d’étude A tout le personnel de la faculté de médecine et de pharmacie de Rabat. A tout le personnel de la Maternité Souissi de Rabat A tous ceux qui ont participé de prés ou de loin à la réalisation de ce travail A tous ceux qui me sont chers et que j’ai omis involontairement de citer.

(24) REMERCIMENTS.

(25) A mon maitre, Président du jury et rapporteur de thèse Madame le professeur KHARBACH Aicha Professeur de Gynécologie- Obstétrique Maternité Souissi de Rabat. Tous les mots ne peuvent exprimer ma profonde gratitude pour les efforts que vous avez déployés pour que ce travail soit élaboré. Vous avez toujours suscité mon admiration par vos qualités humaines et professionnelles. Veuillez trouvez ici, chère maitre, le témoignage de ma haute considération et l’expression de mes remerciements les plus respectueux..

(26) A notre maitre, Juge de thèse Monsieur RHRAB. Brahim Professeur de Gynécologie-Obstétrique Maternité Souissi de Rabat. C’est pour nous un immense plaisir de vous voir siéger parmi le jury de notre thèse. Veuillez trouvez ici, cher maître, l’expression de mes sincères remerciements de l’intérêt que vous avez bien voulu accorder à notre travail en acceptant de le juger.

(27) A notre Maitre, Juge de thèse Madame le Professeur KHABOUZE Samira Professeur de Gynécologie-Obstétrique Maternité Souissi de Rabat. Nous tenons à vous remercier de l’honneur que vous nous faites en acceptant de siéger dans notre jury. Nous vous remercions de votre enseignement et vous sommes très reconnaissants de bien vouloir porter intérêt à ce travail. Qu’il nous soit permis de vous exprimer notre grand respect.

(28) A notre maitre, Juge de thèse Madame le Professeur ZERAIDI. Najia Professeur de Gynécologie-Obstétrique Maternité Souissi de Rabat. Nous vous remercions de l’honneur que vous nous faites en acceptant de siéger dans notre jury Nous vous sommes très reconnaissants de l’intérêt que vous avez bien voulu accorder à notre travail Veuillez accepter, cher maitre, l’expression de mon profond respect et grande considération..

(29) Plan I) INTRODUCTION ................................................................... 1 I-1) Historique de la césarienne ............................................ 2 I-2) Technique chirurgicale ..................................................... 5 I-2-1) Voies d’abord ................................................................ 5 I-2-2) Types d’hystérotomies. ................................................... 6 I-2-3) Techniques de la césarienne. ........................................... 7. I-3) Evolution du taux de césarienne ..................................... 10. II) MATERIELS ET METHODES ............................................ 11 II-1) Objectifs de l’étude ........................................................ 11 II-2) Méthodologie de l’étude ............................................... 12 II-2-1) Type de l’étude ......................................................... 12 II-2-2) Critères d’inclusions.................................................... 12 II-2-3) Critères d’exclusions .................................................... 13 II-2-4) Population étudiée ....................................................... 13 II-2-5) Collecte des données. .................................................... 13. II-3) Matériel d’analyse ......................................................... 13. III) RESULTATS .......................................................................... 15 III-1) Caractéristiques des patientes ...................................... 15 III-1-1) Le nombre de patientes ................................................. 15 III-1-2) L’âge maternel .......................................................... 15.

(30) III-1-3) L’indice de masse corporelle ........................................ 15 III-1-4) La parité ................................................................... 16. III-2) Les antécédents ............................................................. 17 III-2-1) Les antécédents médicaux ......................................... 17 III-2-2) Les antécédents chirurgicaux ..................................... 18 III-2-3) Les antécédents gynéco-obstétricaux .......................... 18. III-3) Le déroulement de la grossesse .................................. 21 III-3-1) Le suivi de grossesse ................................................. 21 III-3-2) Le terme de la grossesse............................................ 21 III-3-3) L’admission en cours de travail .................................. 22 III-3-4) L’état de la poche des eaux ........................................ 22 III-3-5) La durée d’ouverture des membranes ......................... 23 III-3-6) L’activation et indication d’activation ......................... 23 III-3-7) La fièvre pendant le travail ........................................ 24 III-3-8) La chorioamniotite ................................................... 24 III-3-9) La tentative d’extraction par voie basse ...................... 25. III-4) L’intervention chirurgicale ............................................ 25 III-4-1) L’indication de la césarienne ...................................... 25 III-4-2) Le bloc opératoire..................................................... 30 III-4-3) Le type d’anesthésie ................................................. 30 III-4-4) Le type d’intervention ............................................... 30 III-4-5) Les procédures associées ........................................... 30. III-5) Les caractéristiques néonatales .................................... 30 III-5-1) Le liquide amniotique ................................................ 30.

(31) III-5-2) Le score d’Apgar à la naissance ................................... 31 III-5-3) La détresse respiratoire du nouveau-né ........................ 32 III-5-4) Le poids de naissance ................................................. 33. III-6) Les complications maternelles ...................................... 33 III-6-1) Les complications infectieuses ............................................ 34 III-6-2) Les complications hémorragiques ....................................... 35 III-6-3) Les autres complications .................................................... 36 III-6-4) L’analyse univariée : recherche des facteurs de risque associées à la survenue de complications ............................................ 37 III-6-5) Les décès .......................................................................... 38. III-7) Les complications néonatales ........................................ 39 III-7-1) Les nouveau-nés en pédiatrie...................................... 39 III-7-2) Les mort nés ............................................................. 39 III-7-3) Les nouveau-nés décédés ........................................... 39. IV) DISCUSSION ........................................................................ 40 IV-1) Les complications maternelles .................................... 41 IV-1-1) Les complications infectieuses .................................. 41 IV-1-2) Les complications hémorragiques............................... 45 IV-1-3) Les complications thrombo-emboliques ...................... 46 IV-1-4) Les complications d’anesthésie .................................. 48 IV-1-5) Les complications digestives et urologiques ................. 50 IV-1-6) L’association entre la morbidité et le degré d’urgence de la césarienne ....................................................... 50.

(32) IV-1-7) L’association entre la morbidité et l’indication de la césarienne ........................................................... 52. IV-2) Les complications néonatales ....................................... 60 IV-2-1) Le score d’Agpar ...................................................... 60 IV-2-2) La détresse respiratoire du nouveau-né ....................... 60 IV-2-3) Le transfert en service de néonatologie et de réanimation Néonatale ............................................................... 61 IV-2-4) La mortalité néonatale ................................................ 62. V) CONCLUSION ....................................................................... 63 VI) REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES. ........................... 68.

(33) Abréviations ATCD. : Antécédent. AVB. : Accouchement par voie basse. CHU. : Centre hospitalier universitaire. CP. : Césarienne programmée. CU. : Césarienne urgente. FCS. : Fausse couche spontanée. FIGO. : Fédération internationale de gynécologie et obstétrique. HAS. : Haute Autorité de Santé. HBMP. : Héparine de bas poids moléculaire. HTAG. : Hypertension artérielle gravidique. IMC. : Indice de masse corporelle. LA. : Liquide amniotique. LPP. : Liquide purée de pois. LST. : Ligature section des trompes. MFIU. : Mort fœtale in utéro. O.C.D.E. : Organisation de coopération et de développement économique. OMS. : Organisation mondiale de la santé. RPM. : Rupture prématurée des membranes. SA. : Semaine d’aménorrhée. SFA. : Souffrance fœtale aigue. S.F.A.R. : Société française d’anesthésie et de réanimation. TVP. : Thrombose veineuse profonde. UC. : Utérus cicatriciel.

(34) U DC. : Utérus doublement cicatriciel. VME. : Version par manœuvres externes.

(35) I) INTRODUCTION « La grossesse et l’accouchement ont depuis l’origine des temps fait courir à la femme un risque mortel » déclarait Rivière en 1959 (1).Cette assertion de Rivière reste une vérité non seulement de son temps mais aussi de nos jours. Ce risque qui hante chaque obstétricien explique l’importance des recherches et travaux réalisés depuis longtemps afin d’assurer les issues les plus favorables à la grossesse et à l’accouchement. Dès 1986, avec l’initiative « pour une maternité à moindre risque. » l’organisation mondiale de la santé (OMS) préconisait que la surveillance de l’accouchement et la détection précoce des dystocies soient retenues comme l’une des approches les plus importantes, pour réduire le taux de mortalité maternelle (2).Ainsi la proposition de pratiquer la césarienne pour améliorer de façon continue la qualité des soins obstétricaux, répond à ces priorités. Le taux des naissances par césarienne a augmenté continuellement au cours de ces dernières décennies à travers le monde. En France, le taux des césariennes est passé de 15,5% en 1995 à 20.8% en 2010(3) .De la même façon, au Maroc, le taux des césariennes est passé de 2% en 1992 à 16% en 2011 (4). Cette augmentation est liée à l’évolution de la société, mais surtout aux soucis de l’accoucheur de faire naitre un nouveau-né dans les meilleures conditions, et préserver le confort et la bonne santé de la mère. (5). 1.

(36) La césarienne est une intervention chirurgicale qui consiste à l’extraction du fœtus hors de l’utérus maternel après incision de celui-ci, habituellement par voie d’abord abdominal transpéritonéale. Réputée de réalisation aisée, voire banale, la césarienne reste une intervention chirurgicale non dépourvue de risque de complications sérieuse spécialement lors de l’extraction fœtale mais aussi en cas d’hémorragie par déchirure utérine et/ou inertie Elle demeure l’intervention la plus exercée en obstétrique pouvant être programmée, dite aussi prophylactique, chez des patiente préalablement suivies et avisées ; ou au contraire réalisée en urgence dans des situations plus délicates allant, parfois, jusqu’à mettre en jeu, le pronostic materno fœtal.. I-1) Historique de la césarienne L’évolution de la césarienne en tant qu’intervention chirurgicale correspond parfaitement à l’évolution des différents courants intellectuels qu’a connus l’humanité. Sa fréquence, sa morbidité et sa technique ont évolué avec le progrès médical et l’évolution sociétale (6) Depuis l’antiquité plusieurs mythes et légendes rapportent des naissances de dieux et déesses (Indra, bouddha, Asclépios..) effectués par des voies autres que les voies naturelles, un mode de naissance considéré alors comme privilégié et synonyme de puissance et de divinité. Les auteurs du moyen âge ont transmis l’idée de la naissance de Jules césar par césarienne. Nombreuses sont les gravures moyenâgeuses représentant cette naissance légendaire. En effet, une mauvaise interprétation 2.

(37) d’un texte ambigüe de Pline, dans l’histoire naturelle livre VII, semble à l’origine de cette confusion. En effet dans ce texte, Pline écrit que le premier des césars est né par césarienne mais il désigne en effet Scipion l’africain (à qui le titre de césar fut décerné après la victoire sur Carthage à Jama), et non jules césar comme les auteurs du moyen âge l’ont pensé (7). Et Comme dit Sacombe au XVIII siècle « césar ne doit pas plus son nom à l’opération césarienne que l’opération césarienne ne doit son nom à césar » Le terme césarienne viendrait du mot latin ‘’caederer’’ signifiant couper, donc la césarienne désigne un accouchement après ouverture du ventre et non un accouchement à la manière de César. Au début la pratique de la césarienne était exclusivement post mortem. Elle fut promulguée par Numa Pompilius, roi des Rome (715-612 avant JC), et sa pratique se poursuivit sous le régime impérial, puis le catholicisme la recommanda pour baptiser l’enfant. Elle sera ainsi pratiquée durant tout le moyen âge. Selon les récits de la fin du XVI siècle, la toute première césarienne sur femme vivante serait celle réalisée par Jacob Nufer, éleveur de porcs suisse, en 1500 sur sa propre femme après autorisation des autorités lui permettant d’intervenir lui-même. L’enfant né vécut et la femme Elisabeth Nufer aussi et accoucha même par la suite de 5 enfants dont une fois des jumeaux. Ce n’est qu’en 1581, que François Rousset publie le premier véritable traité d’obstétrique humaine intitulé « enfantement cesarin » il y rapporte une technique chirurgicale avec une incision paramédiane droite ou gauche et il ne suture que le plan musculaire et cutanée (l’utérus se resserrant lui-même) 3.

(38) cependant deux complications responsables d’une mortalité maternelle élevées ont été négligées : l’hémorragie et l’infection. Ainsi, la pratique de césarienne sur femmes vivantes semble devenir une pratique courante par la suite, mais parallèlement très meurtrière ,jusqu'à sa condamnation. par Mauriceau en. 1721 « cette pernicieuse. pratique. empreinte d’inhumanité, de cruauté et de barbarie. » depuis, l’obstétrique fut dominée ,jusqu'à la fin du XIX siècle par la version et la grande extraction, et la césarienne devient alors une pratique exceptionnel, notamment les cas de grand rétrécissement pelvien. Reconnaissant la péritonite comme principale cause de mortalité, en 1876, Edouardo Porro réalise une hystérectomie en bloc après la césarienne permettant ainsi de réduire la mortalité de 44% à 25%.(7) La première suture d’hystérectomie en fil de soie était décrite par Lebas en 1769 .Et ce n’est qu’en 1882, que kehrer et Sanger, deux auteur allemand, ont préconisé « une bonne suture utérine » systématique. permettant. d’abaisser le taux de mortalité maternelle à 10%. Ensuite, vient. l’avènement de l’une des plus belles acquisitions de. l’obstétrique moderne « la césarienne segmentaire » décrite par Frank en 1907, qui imagina d’inciser l’utérus par son segment inférieur (plus mince et moins vascularisé) et de péritoniser ensuite la cicatrice d’hystérectomie à l’aide du péritoine préalablement décollé. En 1908 Pfannenstiel proposa une incision transversale de l’abdomen, et c’est. Kerr en 1926 qui recommanda la. 4. suture du péritoine viscérale et.

(39) pariétale insistant sur l’importance d’une restitution ad integrum de l’anatomie et de la barrière péritonéale. L’amélioration progressive et remarquable du pronostic maternel n’est pas liée uniquement à l’évolution de la technique chirurgicale mais aussi liée à d’autres progrès. concomitants. notamment. l’avènement de l’asepsie,. l’évolution des techniques d’anesthésie et de réanimation, la découverte des antibiotiques, et le développement des techniques de transfusions sanguine.. I-2) Technique chirurgicale I-2-1) voies d’abord L’accès à la cavité péritonéale peut se faire classiquement de deux façons :. - Soit par une laparotomie médiane : Celle-ci peut se faire de deux manières : en sous ombilicale ou en sus et sous ombilicale. La laparotomie médiane sous ombilicale est utilisée comme une des voies d’abord dans la césarienne segmentaire, tandis que la laparotomie sus et sousombilicale est utilisée pour la césarienne corporéale.. - Soit par une laparotomie transversale : La plus classique est l’incision de Pfannenstiel, elle permet un accès rapide et facile à l’utérus, et reste préférable à l’incision médiane pour 3 avantages majeurs : -un résultat esthétique meilleur 5.

(40) - une incidence très basse des hernies et des éventrations. -une meilleure résistance à une éventuelle mise sous tension lors de la grossesse ultérieure. Il existe cependant d’autres techniques d’incision transversale, dont les plus fréquemment utilisées sont les incisions transversales avec ligatures des vaisseaux épigastriques (incision de Maylard ou Morley), ou sans ligatures de ces derniers (incision de Mouchel) (8,9) ou incision de Joël Cohen (10,11). Celles-ci sont particulièrement adaptées aux grandes urgences et aux difficultés imprévisibles de l’extraction.. I-2-2) types d’hystérotomies -Hystérotomie segmentaire transversale L’incision utérine se fait selon un tracé arciforme à concavité sur la face antérieure du segment inférieur. Son plus grand avantage consiste en une très bonne cicatrisation permettant ainsi de rendre très faible le risque de rupture utérine, ce qui en fait de nos jours l’incision la plus pratiquée. par les. obstétriciens. -Hystérotomie corporeale L’incision se fait longitudinalement sur le corps utérin à sa face antérieure. L’incision corporeale, en dehors des situations exceptionnelles, elle doit être abandonnée en raison d’un risque de rupture utérine important lors d’une grossesse ou d’un travail ultérieur (12). 6.

(41) -Hystérotomie segmento corporeale Commencée le plus bas possible (segment inférieur), l’incision utérine remonte longitudinalement sur le corps utérin pour obtenir l’ouverture nécessaire et suffisante à l’extraction fœtale. Cette technique est souvent décidée en « per opératoire » en raison de l’impossibilité de réaliser une hystérotomie segmentaire pure.. I-2-3) techniques de la césarienne De nombreuses techniques chirurgicales ont été décrites depuis de début de la pratique de la césarienne jusqu'à nos jours, nous n’avons pas l’intention d’être exhaustif, c’est pourquoi nous nous contenterons d’un aperçu général sur la césarienne segmentaire et la césarienne selon Misgav Ladach.. • La césarienne segmentaire classique (13) - Premier temps : Mise en place des champs ; laparotomie sous-ombilicale ou transversale dans un souci esthétique surtout. - Deuxième temps : protection de la grande cavité par les champs abdominaux, et mise en place des valves - Troisième temps : incision transversale aux ciseaux du péritoine pré segmentaire dont le décollement s’effectue facilement. - Quatrième temps : incision transversale du segment inférieur.. 7.

(42) - Cinquième temps : extraction de l’enfant. Dans la présentation du siège, la plupart des auteurs conseillent d’abord de rechercher un pied (grande extraction) - Sixième temps : c’est la délivrance par expression du fond utérin, ou délivrance manuelle par l’orifice de l’hystérotomie. - Septième temps : suture du segment inférieur qui se fait en un plan avec des points séparés croisés en x sur les extrémités et les points séparés extra muqueux sur les berges. - Huitième temps : suture du péritoine pré segmentaire avec du catgut fin par simple surjet non serré. - Neuvième temps : on enlève les champs abdominaux et les écarteurs ou valves pour ensuite pratiquer la toilette de la cavité abdominale. -Dixième temps : fermeture plan par plan de la paroi sans drainage. • La césarienne selon la technique de Misgav Ladach (20) La technique chirurgicale de la césarienne a connu plusieurs améliorations au cours de ces dernières décennies. Tout d’abord, dans les années 1970, Joël Cohen, a présenté une incision abdominale rectiligne transversale représentant une alternative à la laparotomie médiane et aux autres incisions transversales (14). Par la suite, un certain nombre d’études sérieusement menées semblent démontrer. l’inutilité de la fermeture des péritoines viscéral et pariétal. (15,16).le rapprochement sous cutané, qui ne s’est pas révélé pratiquement utile, a fait l’objet de plusieurs controverses. (17, 18,19).. 8.

(43) En se basant sur ces constations, Mikael Stark de l’hôpital Misgav Ladach de Jérusalem a modifié et codifié ces nouvelles stratégie en mettant au point une procédure ayant pour avantages de simplifier autant que possible l’intervention, de limiter les attritions tissulaire et d’éliminer les étapes superflues de l’intervention. Cette. technique qu’il appela modestement. méthode de Misgav Ladach implique (20) : -L’ouverture pariétale par une incision rectiligne transversale superficielle de la peau à environ 3cm au-dessus de la ligne inter iliaque unissant les 2 épines antéro-supérieures. - L’ouverture transversale du péritoine pariétal -L’absence de champs abdominaux -L’hystérotomie segmentaire transversale -La suture de l’hystérotomie en un plan par un surjet non passé au fil résorbable de polyglycapron n°1. -L’absence de fermeture des péritoines viscéral et pariétal. -La suture aponévrotique par un surjet non passé au fil résorbable de polyglactine n°1. -Le rapprochement cutané par 3 points de Blair-Donati très espacés au fil de polyester n°00 En plus des avantages précédemment cité, cette technique permet également une diminution des pertes sanguine et dans la majorité des cas aucune hémostase pariétale n’est nécessaire (21) ainsi qu’une diminution de la morbidité postopératoire et des complications à long terme (22).. 9.

(44) La simplicité de cette technique et les résultats obtenus par différentes études font penser qu’elle deviendra sous peu la référence en matière d’extraction fœtale par voie haute (1).. I-3) évolution du taux de la césarienne Au cours de ces 20 dernières années, le taux de l’accouchement par césarienne a remarquablement grimpé dans la majorité des pays. Les chiffres sont passés en 2010 à 20.8% en France, à 24.6% au Royaume Unis en 20082009 (23-24) et à 29.1% aux Etats Unies en 2004. Le. dernier. rapport. de. l’organisation. de. coopération. et. de. développement économique (OCDE) incluant des indicateurs de santé pour 30 pays fait ressortir des taux de césariennes variant d’environ 15% aux pays- bas , Finlande et Islande, à plus de 40 % au Mexique ,Turquie , Chine et Brésil.(25) De ce fait, la césarienne. semble devenir la technique chirurgicale. incontournable pour contrecarrer toutes les dystocies et. difficultés. obstétricales, passant ainsi d’une intervention chirurgicale exceptionnelle à une intervention totalement banale. En 1985 l’ OMS avait préconisé que les taux nationaux de césariennes doivent se situer raisonnablement entre 10 et 15 % des naissances, allant du principe que la grossesse et l’accouchement sont des phénomènes physiologiques et que la dystocie reste l’exception et ne saurait dépasser des taux moyen de 10%. Mais avec des taux de césariennes en constante augmentation, nous nous retrouvons aujourd’hui face à une réelle problématique relative à la place 10.

(45) normale et raisonnable de cette intervention chirurgicale tout en admettant que l’exercice de l’obstétrique n’est pas facile et que chaque parturiente est un cas à part, et qu’il serait très difficile de fixer un taux conventionnel.. II) MATERIELS ET METHODES II-1) Objectifs de l’étude De nos jours des parturientes devant normalement bénéficier de césariennes prophylactiques n’arrivent en maternité qu’une fois le travail déclenché et sans avoir bénéficier de suivi médical tout au long de leur grossesse ce qui les exposent ainsi à un risque de morbidité et mortalité materno fœtales. Surpris de ce constat amer, nous avons souhaité réaliser cette étude rétrospective au sein de la Maternité Souissi de Rabat afin d’apprécier de manière objective l’ampleur de ce problème en terme de pronostic maternel et fœtal. Ainsi, nous nous sommes fixés comme objectifs :. *Objectif général : - Etudier le pronostic materno-fœtal des césariennes programmées et de celles réalisées en urgence.. 11.

(46) *Objectifs spécifiques : - Préciser les indications de césarienne pour les deux catégories de patientes. - Ressortir les complications materno-fœtales pour les 2 catégories de patientes - Etayer des recommandations visant à améliorer la qualité de prise en charge de ces parturientes.. * Hypothèses de recherche : - une partie de nos parturientes devant bénéficier d’une césarienne prophylactique sont césarisés en urgence. - Lorsque l’indication existe, la césarienne programmée améliore le pronostic materno-fœtal.. II-2) Méthodologie II-2-1) Type de l’étude Il s’agit d’une étude rétrospective menée à la Maternité Souissi à Rabat sur une période de 2 mois allant du 1er Octobre au 31 Novembre 2013. Nous avons colligé 340 cas de césariennes, dont 60 programmées et 280 réalisées en urgences.. II-2-2) Critères d’inclusion Toutes les césariennes réalisées à terme pendant la période de l’étude ont été inclues. 12.

(47) II-2-3) Critères d’exclusion - Toutes les césariennes réalisées avant le terme durant la période de notre étude ont été exclues. - Les cas de laparotomie pour rupture utérine ont été également exclus.. II-2-4) Population étudié La population d’étude est composée de : - Patientes suivies pendant la grossesse à la Maternité Souissi de Rabat ou par des généralistes et obstétriciens du secteur privé ou suivies dans les centres de santé et maisons d’accouchement. - Patientes non suivies tout au long de leur grossesse se présentant aux urgences de la Maternité pour l’accouchement ou référées des autres établissements de santé.. II-2-5) Collecte des données Les données et les informations de l’étude proviennent des dossiers obstétricaux archivés aux services M1 et M3.. II-3) Matériel d’analyse Pour notre étude, nous avons colligé 340 dossiers de césariennes dont 60 étaient des césariennes programmées et 280 des césariennes urgentes. L’analyse statistique a été réalisée à l’aide du logiciel Epi Info version 3 5 1. Le seuil de signification a été fixé à 5%.. 13.

(48) On a effectué une analyse statistique comparative des deux groupes de césariennes (programmées et urgentes). Les résultats sont présentés sous forme de nombres et de pourcentages.. 14.

(49) III) RESULTATS III-1) Caractéristique des patientes III-1-1) Le nombre des patientes L’étude comporte 340 patientes ayant bénéficié de césariennes sur une période de 2 mois, dont 60 étaient programmées (17.6%) et 280 réalisées en urgences (82,4 %).. III-1-2) L’âge maternel L’âge moyen est de 28 ans (âge minium 15 ans et maximum 45 ans) pour les patientes césarisées en urgence, et de 34 ans pour celles ayant bénéficié de césariennes programmées (avec un âge minimum de 21 ans et maximum de 44 ans) III-1-3) Indice de masse corporelle (IMC) CP (%) 2 3,3 37 61,7. CU (%) 36 12,9 108 38,6. 30-40. 20 33,3. 121 43,2. 141 41,5. >40. 1 1.7. 15 5,4. 16 4,7. TOTAL. 60 100,0. 280 100,0. 340 100,0. IMC 20-25 25-30. TOTAL 38 11,2 145 42,6. TABLEAU 1 : IMC des patientes en fonction du type de césariennes. 15.

(50) D’après le résultat du tableau, les patientes obèses (IMC entre 30-40) représentent 43,2% des césariennes urgentes et 33,3% des césariennes programmées (p=0,09). Pour l’obésité morbide (IMC>40), seulement 1,7% des patientes ayant bénéficié d’une césarienne programmée en souffraient, contre 5,4% pour la catégorie des patientes césarisées en urgence. (p=0,22). III-1-4) La parité Dans la catégorie des césariennes urgentes nous retrouvons : - 55,4 % de primipare - 37,1 % de paucipare - 7,5 % de multipares Et dans la catégorie des césariennes programmées nous retrouvons : - 23,3 % de primipare - 65 % de paucipare - 11,7 % de multipare. 16.

(51) III- 2) Antécédents III -2-1) Les antécédents médicaux 13,3 % des patientes ayant bénéficié d’une césarienne programmée présentaient des antécédents médicaux. contre 5.7% pour les patientes. césarisées en urgence. Cette différence est statistiquement significative (p=0,04). Les antécédents médicaux les plus fréquents sont l’asthme et le diabète, ils représentent 50% de l’ensemble des antécédents (25% pour l’asthme et 25% pour le diabète) suivis de l’hypertension artérielle qui représente 12,5% des antécédents médicaux.. 17.

(52) III-2-2) Les antécédents chirurgicaux Les antécédents chirurgicaux n’étaient présents que dans 2.1 % des cas et sont représentés essentiellement par. l’appendicectomie et la. cholécystectomie. Ils étaient retrouvés chez 2.1% des patientes césarisées en urgence et chez 1.7% des patientes ayant bénéficié d’une césarienne programmée.. III-2-3) Les antécédents gynéco – obstétricaux 55,9% des patientes présentaient des antécédents gynéco-obstétricaux. Les principaux antécédents sont regroupés dans le tableau suivant Antécédents. Fréquence. Pourcentage. AVB. 88. 25,9%. Césarienne. 94. 27,6%. FCS. 24. 7,1%. Avortement. 18. 5,3%. MFIU. 6. 1,8%. Autres. 5. 1,5%. TABLEAU 2 : Fréquence des principaux antécédents gynéco-obstétricaux.. Les autres antécédents concernaient essentiellement la grossesse extra utérine qui représente 40% des antécédents de cette catégorie.. 18.

(53) - Un antécédent d’accouchement par voie basse est présent dans 18,3% des cas dans les césariennes programmées et dans 27,5% des cas dans les césariennes urgentes (P=0,09) - Un antécédent de césarienne est significativement plus fréquent dans la catégorie des césariennes programmées (p=0,000000). - Un antécédent d’utérus cicatriciel est retrouvé dans 41,7% des cas dans les césariennes programmées contre seulement 14,6% des cas dans les césariennes urgentes (p=0,00007), il est de même pour l’antécédent d’utérus doublement cicatriciel qui est également significativement plus fréquent parmi les césariennes programmées (p=0,00003) - Dans les césariennes programmées, un antécédent de fausse couche spontanée est observé dans 11,7% des cas contre 6,1% des cas dans les césariennes urgentes (p =0,1) - Un avortement est retrouvé dans les antécédents des patientes ayant bénéficié de césariennes programmées dans 13,3% des cas alors qu’on le retrouve seulement dans 3,6 % des cas chez les patientes césarisées en urgence. Une différence statistiquement significative (p=0,006) - Une MFIU représente. 5% des antécédents dans la catégorie des. césariennes programmées et 1,1% dans la catégorie des césariennes urgentes (p=0,07).. 19.

(54) Le tableau ci-dessous résume l’ensemble des antécédents. ANTECEDANT. CESARIENNE PROGRAMMEE. CESARIENNE URGENTE. P. ANTECEDANTS MEDICAUX. 13,3 %. 5,7 %. 0,04. ANTECEDANT CHIRURGICAUX ANTECEDANTS GYNECO-. 1,7 %. 2,1%. 0,64. AVB. 18,3%. 27,5. 0,09. CESARIENNE. 65%. 19,6%. 0,00000. UC. 41,7%. 14,6%. 0,00007. -. UDC. 23,3%. 5%. 0,00003. -. FCS. 11,7%. 6,1%. 0,10%. AVORTEMENT. 13,3%. 3,6%. 0,006. OBSTETRICAUX -. -. -. -. -. MFIU. 5%. 1,1%. 0,07%. -. Autres. 3,3%. 1,1%. 0,2. TABLEAU 3 : Répartition des antécédents des patientes selon le caractère urgent ou programmé de la césarienne. 20.

(55) III-3) Déroulement de la grossesse III-3-1) Le suivi de la grossesse Sur les 340 patientes de notre échantillon, 168 parmi elles n’ont pas été suivies pendant leur grossesse, soit un taux de 49,4%. 60% des patientes césarisées en urgence n’ont pas bénéficié d’un suivi médical pendant la grossesse. En revanche, toutes les patientes programmées étaient suivies (p = 0,00000). Ainsi les césariennes urgentes augmentent significativement quand la grossesse n’est pas suivie.. III-3-2) Le terme de la grossesse - 100% des patientes ayant bénéficié d’une césarienne programmée avaient un terme précis, contrairement aux patientes césarisées en urgence dont seulement 73,2%. avaient un terme précis. Cette différence est. statistiquement significative (p=0,00000005). - Les termes de grossesse ont été réparties en 3 catégories : grossesse à terme (entre 37-41 SA), grossesse prolongée (entre 41-42SA) et grossesse à terme dépassé (>42SA). Le tableau suivant illustre les différences constatées en fonction du type de césariennes. 21.

(56) TERME. CP%. CU%. P. Terme entre 37-41SA. 100,0. 69,3. 0,00000. Grossesse prolongée (41-42 SA). 0,0. 17,5. 0,00004. Terme dépassé (> 40SA). 0,0. 13,2. 0,00004. TOTAL. 100,0. 100,0. TABLEAU 4 : Taux des césariennes urgentes et césariennes programmées selon le terme de la grossesse.. Le taux d’accouchement à terme (entre 37-41 SA) est significativement plus élevé lorsque la césarienne a été programmée, contrairement au taux d’accouchement sur grossesse prolongée ou à terme dépassé qui sont significativement plus élevé lorsque l’intervention a été réalisée en urgence. III-3-3) L’admission au cours du travail Pour les césariennes programmées aucune patiente n’a été admise en travail alors que 72,9% des femmes césarisées en urgence étaient déjà en travail à l’admission (p=0,000) .. III-3-4) L’état de la poche des eaux Toutes les patientes avaient une poche des eaux intacte lors des césariennes programmées contre 61,1 % lors des césariennes urgentes.. 22.

(57) Les patientes arrivent plus souvent avec une poche des eaux intacte à une césarienne programmée, alors qu’elles arrivent souvent avec une poche des eaux rompue lors des césariennes urgentes (p=0,000).. III-3-5) La durée d’ouverture des membranes 75% des patientes avaient une poche des eaux rompue de plus de 12 heures, et ayant nécessité une antibiothérapie per partum. Nous rappelons que toutes les césariennes programmées avaient une poche des eaux intacte, et que les cas sus cités appartiennent tous à la catégorie des césariennes urgentes.. III-3-6) L’activation et l’indication d’activation Aucune césarienne programmée n’a été activée tandis que 20% des césariennes. urgentes ont bénéficié d’une activation. Il existe donc. statistiquement une différence significative entre les césariennes programmées et les césariennes urgentes (p=0.018) Les principales indications d’activation dans notre série sont : - La rupture prématurée des membranes 70% - La stagnation de la dilatation 10% - La diminution des contractions utérines 5% - Le terme dépassé 5%. 23.

(58) III -3-7) La fièvre pendant le travail 2.6% des césariennes urgentes ont présenté une fièvre pendant le travail. En revanche, aucun cas n’a été enregistré parmi les césariennes programmées (p=0.17).. III-3-8) La chorioamniotite Huit de nos patientes ont présenté une chorioamniotite, elles étaient toutes césarisées en urgence. Soit un taux de 1.8 % des césariennes urgentes (p=0.30).. 24.

(59) III-3-9) La tentative d’extraction par voie basse Si aucune tentative d’extraction par voie basse n’a été effectuée parmi les césariennes programmées, en revanche 20,9% des césariennes urgentes ont eu une tentative d’accouchement par voie basse.. III-4) L’INTERVENTION CHIRURGICALE III-4-1) L’indication de la césarienne Les indications de l’intervention varient d’une césarienne à une autre, et varient aussi selon le caractère urgent ou programmé de la césarienne.. - Les principales indications pour les césariennes programmées par ordre décroissant : • UDC : 26,7 % • Bassin chirurgical : 23,3 % • UC + anomalie : 15% • Espace inter génésique < 6 mois : 8,3% • Macrosomie : 8,3% • Présentations dystociques : 5% • Pathologie maternelle chronique : 3,3 % • Pathologie maternelle contre indiquant la voie basse : 3,3 % • Siege + anomalie : 1,7 %. 25.

(60) - Les principales indications pour les césariennes urgentes par ordre décroissant : • SFA : 21,4% • Terme dépassé : 8.2% • UC + anomalie : 7.5 % • Bassin chirurgical : 6,4 % • UDC : 5% • Pré éclampsie / HTAG : 5% • Siege + anomalie : 4.6 % • Bassin totalement explorable en travail : 4.6 % • Présentations dystociques : 4.3 % • Grossesse prolongée + complication : 3.9 % • Echec d’activation : 3.9% 26.

(61) • Défaut d’engagement à dilatation complète : 3.9% • RPM de 48H +bishop défavorable : 3.6% • Stagnation de la dilatation : 2.1% • Procidence du cordon : 1.1% • Placenta prævia hémorragique : 0.4 % • Syndrome de pré rupture : 0.4 %. - Analyse univariée : Comparaison des principales indications chirurgicales entres les césariennes programmées et les césariennes urgentes Nous avons accédé à la comparaison de chacune des indications les plus fréquentes en fonction du type de la césarienne, ainsi nous avons constaté que :. 27.

(62) -. Les césariennes pour SFA sont retrouvées uniquement parmi les. indications des césariennes urgentes, alors qu’elles n’ont pas été constatées parmi les césariennes programmées. Cette différence est statistiquement significative (p=0.000002). -. Comme pour la SFA, les césariennes pour terme dépassé n’étaient. retrouvées que parmi les indications des césariennes urgentes et aucun cas n’a été. constaté. parmi. les. césariennes. programmées.. Une. différence. statistiquement significative (p=0.0006). -. Les césariennes pour bassin chirurgical et utérus doublement. cicatriciel sont statistiquement plus fréquentes lors des césariennes programmées. -. L’indication de macrosomie est significativement plus fréquente. dans les césariennes urgentes que dans. les césariennes programmées. (p=0.028). -. Le taux des utérus cicatriciels associé à une anomalie est de 15%. pour les césariennes programmées et de 7.5% pour les césariennes urgentes (p=0,059). Dans cette même catégorie, les anomalies associées à l’utérus cicatriciel varient selon le type de la césarienne. Dans le groupe des césariennes programmées, ces anomalies sont essentiellement représentées par la macrosomie, le bassin limite et le diabète gestationnel avec des taux respectifs de 33.3%, 11.1% et 11.1%. Dans le groupe des césariennes urgentes, l’utérus cicatriciel est associé à une rupture prématurée des membranes dans 28.6% des cas, à une 28.

(63) macrosomie dans 33.3 % des cas, et à un bassin totalement explorable dans 14.3% des cas. -. Il n’y a pas de différence significative des accouchements de siège. entre les césariennes programmées et les césariennes urgentes (p= 0.55). Considérée. comme une présentation eutocique à la limite de la. dystocie, l’indication de césarienne pour présentation de siège n’est posée que lorsqu’elle est associée à une anomalie. Dans notre étude, l’association primipare plus rupture prématurée des membranes plus présentation de siège constitue la principale indication des césariennes en urgence avec un taux de 76.9%, tandis que pour les césariennes programmées, la présentation de siège est associée à un utérus cicatriciel dans 66.7% des cas. Le tableau suivant résume notre analyse Indications. C P (%). C U (%). P. SFA. 0. 21,4. 0,000002. Bassin chirurgical. 23,3. 6,4. 0,0002. UDC. 53,3. 46,7. 0,000002. Terme dépassé. 0. 13,2. 0,0006. Macrosomie. 26,5. 73,5. 0,028. UC + anomalie. 15. 7,5. 0,059. Siège + anomalie. 5. 4,6. 0,55. TABLEAU 5 : comparaison des principales indications chirurgicales en fonction du type de la césarienne. 29.

(64) III-4-2) Le bloc opératoire 2 blocs opératoires ont été utilisés pour la réalisation des césariennes, le bloc des urgences pour les césariennes urgentes, et le bloc central pour les césariennes programmées.. III-4-3) L’anesthésie Toutes les césariennes étaient réalisées sous rachianesthésie, qu’elles soient programmées ou urgentes.. III-4-4) Le type d’intervention L’ensemble des césariennes, urgentes et programmées, ont eu une incision de type Pfannenstiel.. III-4-5) Les procédures associées Aussi bien pour les césariennes urgentes que pour les césariennes programmées, une ligature section des trompes (LST) était réalisée chez les patientes opérées. pour utérus doublement cicatriciel après accord de la. parturiente.. III-5) LES CARACTERISTIQUES NEONATALES III-5-1) Le liquide amniotique Dans notre étude, le liquide amniotique était clair dans 79.1 % des cas, teinté dans 13.8% des cas, purée de pois dans 6.2%, hématique dans 0.6% des cas et absent dans 0.3% des cas. 30.

(65) L’analyse comparative de l’aspect du liquide amniotique dans les 2 types de césariennes, révèle d’un côté une fréquence significativement plus élevé des liquides amniotiques clairs parmi les césariennes programmée que parmi les césariennes urgentes (p=0.00003), et d’un autre côté, une fréquence significativement plus élevé des liquides amniotique témoignant de souffrance fœtale (teinté, purée de pois et hématique) dans les césariennes urgentes que dans les césariennes programmées (p=0.00004).. Liquide amniotique. CP(%). CU(%). P. LA clair. 96.7. 75.4. 0,00003. 24,3. 0.00004. LA teinté/LPP/LA hématique. 3,3. TABLEAU 6 : comparaison du liquide amniotique entre les césariennes urgentes et les césariennes programmées.. III-5-2) Le score d’Apgar à la naissance -. 98.3% des nouveau nés après une césarienne programmée avaient. un Apgar >7 contre 94.6% des nouveau nés après une césarienne urgente.. 31.

(66) - Un score d’Apgar entre 3-7 a été retrouvé dans 1.7% des cas après une césarienne programmée et dans 3.2% des cas après une césarienne urgente. - 5 nouveau nés avaient un Apgar <3 et pour les cinq, la césarienne était réalisée en urgence. - 1 seul cas d’anencéphale était présent dans notre étude, il était recueilli parmi les césariennes urgentes.. III-5-3) La détresse respiratoire du nouveau-né Une détresse respiratoire est survenue 1 fois après une césarienne programmée soit un taux de 1.7% et 8 fois après une césarienne urgente soit un taux de 2.9%.. 32.

(67) III-5-4) Le poids de naissance Pour les césariennes programmées, le poids de naissance moyen est de 3580 g (avec un poids minimum de 2750 g et un poids maximum de 5000 g) Pour les césariennes urgentes, le poids de naissance moyen est de 3450 g (avec un poids minimum de 1150g et un poids maximum de 5300g) Dans notre étude, nous avons admis comme macrosome, tout nouveau-né avec un poids de naissance supérieur ou égal à 4000 g. Ainsi nous avons dénombré 30% de macrosomes dans les césariennes programmées et 17.9% dans les césariennes urgentes. Cette différence est statistiquement significative (p=0.02).. III-6) LES COMPLICATIONS MATERNELLES Dans notre étude, 5% de l’ensemble des patientes ont présenté des complications à la suite de la césarienne. Ces complications étaient dans 94,1% des cas associées à une césarienne réalisée en urgence.. 33.

(68) III-6-1 : Les Complications infectieuses Les complications infectieuses représentent 70.6% de l’ensemble des complications maternelles recensées dans notre étude. Nous avons noté 1 seule complication infectieuse parmi les césariennes programmées soit un taux de 1,7% et 11 complications infectieuses parmi les césariennes urgentes soit un taux de 3,9% (p=0,3). Les principales complications infectieuses sont : l’infection de paroi (7 cas), l’endométrite du post partum (4 cas) et l’infection urinaire (1 cas) Par une analyse univariée, nous avons comparé les groupes « césariennes en urgences » et « césariennes programmées » afin de mettre en évidence une différence dans la survenue des complications infectieuses : -7 de nos patientes ont eu une infection de paroi, dont 1 parmi les césariennes programmées. Cette différence n’est pas statistiquement significative. - Dans le groupe des césariennes urgentes, 4 patientes ont eu une endométrite du post partum et 1 seule a présenté une infection urinaire alors qu’aucune patiente dans les césariennes programmées n’a présenté l’une de ces complications.. 34.

(69) Complications infectieuses. CP. CU. 1/60. 6/280 0,64. Infection de paroi. Endométrite du post partum. 1,7%. 2.1 %. 0/60. 4/280 0,45. 0%. 0/60 Infection urinaire. TOTAL. p. 0,0. 1,4. 1/280. 0,4. 1/60. 11/280. 1,7%. 3,9%. 0,82. TABLEAU 7 : taux des complications infectieuses selon le type de césarienne. III-6-2) Les complications hémorragiques Les complications hémorragiques ont représenté 25% de l’ensemble des complications maternelles, et elles étaient représentées essentiellement par l’inertie utérine.. 35.

(70) Inertie utérine. C P(%). C U(%). TOTAL. NON. 60. 276. 336. 100,0. 98,6. 98,8. 0. 4. 4. 0,0. 1,4. 1,2. 60. 280. 340. 100,0. 100,0. 100,0. OUI. TOTAL. TABLEAU 8 : Comparaison du taux d’inertie utérine entre les deux catégories de patientes (césariennes programmées et césariennes urgentes). Ce tableau compare le taux d’inertie utérine des césariennes programmées qui est de 0% (aucun cas d’inertie utérine n’a été enregistré), à celui des césariennes urgentes qui est de 1.4 % (4 cas d’inertie utérine dans ce groupe de patientes). (p =0.45).. III-6-3) Les autres complications Un cas de brèche vésicale était présent parmi les césariennes urgentes. Aucune autre complication dans les césariennes programmées.. 36.

(71) III-6-4) L’analyse univariée : Recherche des. facteurs associés à la. survenue de complications Dans un second temps, et par une analyse univariée nous avons tenté de rechercher les facteurs associés à la survenue d’une complication. Ainsi, nous avons comparé l’absence et la présence de ces facteurs chez toutes les patientes ayant présenté des complications. Dans notre étude les principaux facteurs associés à la survenue de complications sont : - Le caractère urgent de la césarienne : 16 complications maternelles sont survenues à la suite d’une césarienne urgente (soit un taux de 5,7%), alors qu’une seule complication était secondaire à une césarienne programmée (soit un taux de 1.7%). - Les antécédents gynéco-obstétricaux de la patiente : Parmi les 16 patientes ayant présenté une complication, 9 avaient des antécédents gynéco- obstétricaux et 8 n’en avaient pas (p=0.49) - L’admission au cours du travail augmente significativement le risque de survenue d’une complication maternelle (p=0,03) - La rupture de la poche des eaux : Une complication maternelle est survenue 8 fois chez des patientes avec une poche des eaux rompue et 9 fois chez des patientes avec une poche des eaux intacte (p=0,05). - La. tentative. d’extraction. par. voie. basse. augmente. significativement le risque de survenue d’une complication (p =0,04) 37.

(72) Facteurs associés. Présents Absents 16/280. 1/60. césarienne en urgence. 0,16 9/190. 8/140. ATCD gynéco- obstétricaux Admission. au. cours. p. 0,49. du 16/249. 1/91. travail. 0,03. Rupture de la poche des 9/109. 8/231. eaux. 0,05. Tentative d'extraction par 7/71. 10/269. voie basse. 0,04. TABLEAU 9 : Analyse univariée des facteurs associés à la survenue d’une complication. III-6-5) Les décès Aussi bien pour les césariennes programmées que pour les césariennes urgentes, aucun cas de décès maternel n’a été enregistré.. 38.

(73) III-7) COMPLICATIONS NEONATALE Les complications néonatales étaient présentes dans 2,9% des cas. Leur survenue était en rapport avec une césarienne réalisée en urgence dans 3,2 % des cas et avec une césarienne programmée dans 1,7% des cas.. III-7-1) Les nouveau- nés hospitalisés en pédiatrie 9 nouveau-nés ont été hospitalisés en pédiatrie (service P5 de l’hôpital d’enfants de Rabat) dont 8 après une césarienne urgente et 1 seulement après une césarienne programmée.. III-7-2) : Mort-né Dans notre étude, nous avons retrouvé un seul cas de mort-né, celui-ci était compté parmi les césariennes urgentes... III-7-3) : Les nouveau-nés décédés Dans notre série, nous avons déploré le décès de 2 nouveau-nés à la suite d’une césarienne urgente alors que dans les césariennes programmées aucun décès n’a été signalé.. 39.

(74) IV) DISCUSSION L’objectif principal de notre travail est de comparer les complications materno fœtales des césariennes programmées à celles des césariennes urgentes afin de montrer de manière objective l’intérêt de programmer une césarienne et le risque éventuel que peut occasionner une césarienne pratiquée en situation d’urgence Notre étude comme tout travail présente certaines limites : - Notre travail porte sur une comparaison entre les césariennes programmées et les césariennes urgentes et ne comporte pas de comparaisons avec l’accouchement par voie basse. - Le caractère rétrospectif de l’étude nous a limités à étudier uniquement complications à court terme survenant avant la sortie de la Maternité et. mentionnées sur les dossiers médicaux. Ainsi les. complications à long terme telles que les conséquences urologiques, anales, psychologiques et sexuelles qui peuvent faire suite à cette intervention chirurgicale n’ont pas été étudiées - Statistiquement, nous signalons que certaines comparaisons se sont avérées non significatives, et ce probablement en raison d’un biais d’échantillonnage (60 césariennes programmées contre 280 césariennes urgentes). 40.

(75) IV-1) Les complications maternelles IV-1-1) les complications infectieuses L’infection du post partum, constitue avec la pré éclampsie et l’hémorragie, des causes fréquentes de décès maternel (26), en effet, elle représente actuellement, en France, la cinquième cause de mortalité maternelle d’après le rapport publié par l’institut du veille sanitaire sur les décès maternel en France entre 2001 et 2006 (entre 9 et 13 décès pour 100 000 naissances vivantes dont 1 pour 100 000 imputable à une infection). (27). Dans la littérature, les complications infectieuses se positionnent au premier rang des complications après une césarienne. Elles entrainent une morbidité post natale importante, prolongent la durée d’hospitalisation et majorent significativement le coût financier. (28- 29) Leurs incidences varient de 7 à 25 % selon les auteurs et peuvent être très variables selon les critères retenus. (30) Les principales étiologies infectieuses sont : la fièvre post opératoire inexpliquée. qui serait plutôt la manifestation d’un processus infectieux. d’origine indéterminé, les infections urinaires, l’endométrite du post partum et les infections de cicatrices. (31) Ce sont les mêmes infections retrouvées dans notre étude notamment l’infection de paroi (7 cas), l’endométrite du post partum (4 cas) et l’infection urinaire. (1 cas). 41.

(76) En revenant aux données de la littérature, les principaux facteurs de risques d’infection seront : - Le caractère urgent de la césarienne : Dans une méta analyse de la Cochrane en 2010, l’incidence d’une endométrite du post partum est de 7% après une césarienne programmée et de 30 % après une césarienne en urgence. (32) - La rupture de la poches des eaux > 6h. (33-34) - La chorioamniotite. (35) - Le nombre élevé de touchers pelviens pendant le travail. (36) - L’obésité et le bas niveau socio-économique. (33-34) Dans notre étude, les facteurs de risque d’infection sont représentés essentiellement par le caractère urgent de la césarienne et la rupture prolongée de la poche des eaux. L’endométrite du post partum représente l’une des principales complications infectieuses. Elle est définie par une infection bactérienne des voies génitales après l’accouchement. Le germe en cause n’est souvent pas identifié en raison de nombreuses contaminations par la flore vaginale ; néanmoins, le streptocoque B reste l’agent pathogène le plus incriminé et responsable de 21% des endométrites du post partum(40). Son incidence est diversement appréciée, elle est évaluée entre 15 et 20% chez la femme sans facteur de risque en cas de césarienne programmé (37), elle s’élève jusqu'à 35% chez les femmes césarisées en urgence(38) et peut atteindre jusqu'à 85% chez les femmes à haut risque ,cumulant plusieurs facteurs de risque(37-39). 42.

(77) Notre étude va dans le même sens que la littérature. En effet les 4 cas d’endométrite du post partum que nous avons dénombré faisaient suite à des césariennes réalisées en urgence alors qu’aucun cas n’a été rapporté parmi les césariennes programmées, ce qui fait du caractère urgent un facteur de risque majeur de survenue d’endométrite. L’infection urinaire est également une complication fréquente mais toute sa gravité réside dans le risque d’une éventuelle endométrite qu’elle peut faire courir à la patiente. Cette corrélation entre l’infection urinaire et l’endométrite a été décrite par Desjardins et al en 1996. (41) Dans notre étude, une seule patiente a présenté une infection urinaire qui a favorablement évolué. Les infections de paroi correspondent. à une contamination de la. cicatrice par des bactéries d’origine cutanée ou vaginale. Leur incidence varie de 0.4 à 9.8% avec une fréquence plus importante chez les patientes obèses (34). Dans notre étude, l’infection de paroi représente 2,1% des complications ce qui correspond aux données de la littérature. Parmi nos 7 patientes, 3 étaient obèses et dont 2 d’entre elles avaient une obésité morbide. Il faut souligner que de nombreux travaux ont démontré que moins de la moitié des infections des sites opératoires sont diagnostiquées avant la sortie de la patiente de la Maternité, et que 40 à 80 % de ces infections surviennent après la sortie de la Maternité. L‘incidence globale de ces complications est donc particulièrement sous-estimée, si elles ne sont pas recherchées après la sortie de la patiente. (42-34). 43.

(78) Dans un souci de réduire au maximum ces complications infectieuses et réduire de la même façon la morbidité maternelle qui en découle, de nombreux travaux montrent une évidence claire des bénéfices tirés d’une antibiothérapie prophylactique. Celle-ci diminue de plus de 50% le risque infectieux, et elle est prescrite aussi bien pour les césariennes programmées que pour les césariennes urgentes. (43) L’injection de l’antibioprophylaxie après le clampage du cordon ombilical semblait jusqu'à maintenant être la technique de référence. Mais une méta analyse récente a mis en évidence qu’une injection unique par voie parentérale au moment de l’incision cutanée, permettrait une diminution du nombre d’endométrites. du post partum et de la morbidité maternelle. infectieuse globale et ce sans effet secondaire sur le nouveau-né. par. comparaison avec une injection au moment du clampage du cordon ombilical. (44) Concernant la molécule utilisée, malgré de nombreuses études publiées, aucune conclusion ne permet actuellement de privilégier l’utilisation d’une molécule définie (30-45) cependant les molécules retenues sont les céphalosporines de 1ère et 2ème génération. Nos services de la Maternité Souissi de Rabat, procèdent également à cette antibioprophylaxie lors de la réalisation des césariennes (programmées et urgentes) par une injection d’Ampicilline (2g de Totapen). Malheureusement, malgré cette antibioprophylaxie, les infections du post partum demeurent encore largement rencontrées, ce qui doit nous. 44.

(79) amener à accorder une attention particulière aux différents facteurs de risque, notamment en cas de césariennes d’urgences.. IV-1-2) Les complications hémorragiques A. côté. des. complications. infectieuses,. les. complications. hémorragiques représentent une cause importante de mortalité et de morbidité maternelles. Elles peuvent être d’origine utérine (par rupture ou inertie), d’origine placentaire (placenta prævia ou placenta accreta), d’origine traumatique ou en rapport avec des facteurs généraux tels que les troubles de l’hémostase. Dans notre étude, nous avons dénombré. quatre. situations de. complications hémorragiques représentant 23,5% des complications. Dans les quatre cas, il s’agissait d’une inertie utérine survenant lors des césariennes réalisées en urgence. Aucun cas de complications hémorragiques n’a été recueilli parmi les césariennes programmées. Dans la littérature, les complications hémorragiques représentent 2.4% de l’ensemble des complications responsables de morbidité maternelle majeure après une césarienne et elles sont significativement moins fréquentes lorsque l’intervention est programmée que lorsqu’ elle est pratiquée en urgence. (46-47) Dans notre série, pour l’ensemble des patientes ayant présenté une inertie utérine, l’hémostase a été assurée par injection d’ocytocine ou après le recours à une triple ligature artérielle, par capitonnage ou par B lynch.. 45.