RESUME GENERAL
La présente thèse avait pour objectif principal de vérifier, dans le cadre particulier de la République Démocratique du Congo (RDC), si certains facteurs de risque et de protection au développement du stress post-traumatique (SPT) décrits dans la littérature scientifique le sont aussi dans le cadre des conflits armés dans l’Est de la RDC. En effet, cette région du pays vit depuis plus de 20 ans des conflits armés récurrents.
médiateur du sentiment d’efficacité personnelle a également été évalué entre les traumatismes multiples et le SPT. Le résultat a mis l'accent sur le rôle de la sensibilisation aux traumatismes comme facteur de risque seulement pour le développement de symptômes d'évitement et a montré le rôle protecteur de la préparation à affronter un ET. Une médiation partielle du sentiment d’efficacité personnelle a été observée pour le score total du SPT, mais aucune médiation du sentiment d’efficacité personnelle n’a été notée dans la relation entre le traumatisme multiple et les symptômes d’évitement.
La troisième étude portant sur 161 victimes indirectes et 142 victimes directes avait pour objectif de comparer la vulnérabilité au développement du SPT entre les victimes directes et indirectes des traumatismes liés aux conflits armés. Elle a visé également à vérifier si le genre et la province de résidence interagissaient de manière significative avec le degré d’exposition au traumatisme pour prédire le SPT. Les victimes directes avaient présenté un peu plus de symptômes de SPT que les victimes indirectes mais cette différence n’était pas significative. En considérant seulement les victimes indirectes, les résultats révèlent que les femmes présentaient plus de symptômes d’évitement et de reviviscence que les hommes. En outre les participants victimes indirectes ayant vécu dans la province de l’Ituri ont présenté significativement plus de symptômes de SPT que ceux vivant au Nord-Kivu et au Sud-Kivu.
Ces trois études nous ont permis de formuler des recommandations en lien avec les résultats trouvés. Les différentes forces et limites ainsi que les implications cliniques et théoriques de la présente thèse ont aussi été examinées.
ABSTRACT
The main aim of this thesis was to verify, in the particular context of the Democratic Republic of Congo (DRC), whether certain risk and protection factors for the development of posttraumatic stress disorder (PTSD) described in the scientific literature are also relevant in the context of armed conflicts in eastern DRC. Indeed, this region of the country has been experiencing recurrent armed conflicts for more than 20 years.
Three empirical studies introduced by a literature review were conducted to try. A total of 302 people including 142 women aged 16 to 76, of whom 88 lived in Ituri, 92 in North Kivu and 122 in South Kivu participated in the study. The first study which included 120 participants, verified the hypothesis of the association between peritraumatic dissociation (PD) and PTSD. Specifically, it assessed whether PD predicted PTSD differently based on the degree of exposure to traumatic event (TE), education, and gender. In addition to the finding that one in three of the participants had high symptoms of PD, results clearly show a link between PD and PTSD. Individuals who had been physically assaulted and raped, as well as the less educated, were more likely to be dissociated during the TE· exposure compared to witnesses and those with a higher level of education. The PD predicted PTSD differently depending on the level of education
self-efficacy was observed for the total score of SPT, but no mediation of self-efficacy was noted in the relationship between multiple trauma and the avoidance symptom.
The third study looked at the influence of the degree of exposure to traumatic event on the development and severity of PTSD. It also aimed to test whether gender and province of residence significantly interacted with the degree of traumatic event exposure to predict PTSD. Direct victim participants (raped and physically assaulted) had slightly more symptoms of PTSD than indirect victims, but this difference was not significant. Considering only the indirect victims, the results reveal that women had more symptoms of avoidance and intrusion than men. In addition, participants who lived in Ituri province had significantly more symptoms of PTSD than those who lived in North-Kivu and South-Kivu.
These three studies allow us to formulate recommendations in relation to the found results. The different strengths and limitations as well as the clinical and theoretical implications of this thesis were also examined.
DEDICACE
A toutes les victimes des violences liées aux conflits armés dans le monde, en Afrique
et en République Démocratique du Congo,
REMERCIEMENTS
Je tiens à remercier sincèrement, mes deux promoteurs de thèse, Charles Kornreich et Samuel Mampunza Ma Miezi pour leurs judicieux conseils tout au long de ce parcours. Sans leur soutien et leur expertise, il m'aurait été difficile de mener à terme ce projet.
Je remercie également les professeurs Paul Verbanck, Maurice Tingu, Christophe Leys, Xavier Noel, Christelle Senterre et Carole Fantini pour leur soutien et orientation.
Merci aux couples Pascale et Philippe Corten, Charlotte et Emmanuel Ntoko, Cathérine et Jean Delathower ainsi qu’à Françoise Deviller, Mélanie Saeremans et Marie-Claire Pirreaux pour leur accompagnement et encouragements pendant mes séjours à Bruxelles.
Que l’Académie de Recherche et de l’Enseignement Supérieur (ARES) qui a principalement financé ce projet trouve ici mes sentiments de gratitude.
Je n’oublierai pas l’équipe des enquêteurs qui ont rendu possible la collecte des données entre autres : Olivier Masikini, Fatuma, Dr David, Joel Mumbere, Grâce Wokovu. Cette étude ne pourrait aboutir sans la collaboration des enquêtés civils et militaires qui nous ont ouvert leur porte et ont accepté de répondre à nos questions. Soyez vivement remerciés.
A des ami(e)(s) qui m’ont soutenu matériellement et/ou moralement pendant tout le cursus je présente mes sentiments de gratitude : Charlaine Mayola, Rachel Mbo, Clémente Biesse, Lysette Kabedi, Sila Kazele, Lydie Kamala, couple Kabunga, Professeur Olish, Dr Eric Kwakya, Dr. Simon Kanyandekwe, Dr. Gisela Perren-Klinger, Béatrice Lecarme, Enrico Tolotti.
Enfin, merci à ma famille biologique, à mes parents Dorcas Mudjegani et Elie Kasereka Bawere, à mes tantes et oncles Didier Ausse, Marie Akake, Claudine Asha et Jean-Marie Bofio pour leurs conseils et encouragements qui m’ont permis de mener mes études jusqu’au bout.
TABLE DES MATIERES
RESUME GENERAL ... 1
ABSTRACT ... 3
DEDICACE ... 5
REMERCIEMENTS ... 6
TABLE DES MATIERES... 7
LISTE DES ABREVIATIONS ... 9
LISTE DES TABLEAUX ET DES FIGURES ... 10
Chapitre 1 : INTRODUCTION GENERALE ... 11
1.1 Contexte et justification du sujet ... 12
1.2 Limites des connaissances actuelles ... 15
1.3 Objectifs de la thèse ... 17 1.4 Hypothèses de travail ... 18 1.5 Cadre conceptuel ... 19 1.6 Intérêt de l’étude ... 21 1.7 Résultats ... 21 1.8 Structure de la thèse ... 21 1.9 Références bibliographiques ... 23
Chapitre 2 : REVUE DE LITTERATURE ... 28
2.1 Introduction ... 28
2.2 Stress post-traumatique ... 28
2.2.1 Définition du stress post-traumatique ... 28
2.2.2 Prévalence du stress post-traumatique ... 29
2.2.3 Comorbidité du stress post-traumatique ... 30
2.2.4 Traitement du stress post-traumatique ... 30
2.3 Références bibliographiques ... 35
2.4 Article : Facteurs associés au développement du stress post-traumatique : Revue de littérature ... 39
Chapitre 3 : DEMARCHE METHODOLOGIQUE ... 61
3.1 Cadre de l’étude... 61
3.2 Participants ... 63
3.4 Considérations éthiques ... 66
3.5 Procédure ... 67
3.6 Références bibliographiques ... 69
Chapitre 4 : RESULTATS ... 71
4.1 Première étude : Peritraumatic dissociation and post-traumatic stress disorder in individuals exposed to armed conflict in the Democratic Republic of Congo ... 71
4.2 Deuxième étude: Trauma awareness and preparedness: Their influence on posttraumatic stress disorder development related to armed conflict experience ... 86
4.3 Troisième étude: Indirect exposure trauma and post-traumatic stress disorder related to armed conflict in the eastern part of the Democratic Republic of Congo ... 97
Chapitre 5 : DISCUSSION GENERALE ... 117
5.1 Traumatisme multiple... 119
5.2 Dissociation péri-traumatique ... 120
5.3 Degré d’exposition aux événements traumatiques ... 121
5.4 Facteurs de protection : Préparation à affronter l’ET, Sentiment d’efficacité personnelle et Soutien social ... 122
5.5 Implications théoriques et cliniques ... 124
5.5.1 Implications cliniques ... 124
5.5.2 Implications théoriques ... 125
5.6 Limites de l’étude ... 126
5.7 Références bibliographiques ... 127
Annexes ... 134
Annexe 1 : Avis du comité d’éthique ULB ... 135
Annexe 2 : Avis du comité d’éthique UNIKIN ... 136
Annexe 3 : Formulaire de consentement éclairé ... 137
Annexe 4 : Questionnaire d’enquête ... 139
Annexe 5 : Version française du Posttraumatic Checklist Scale for DSM IV ... 144
Annexe 6 : Questionnaire des Expériences Dissociatives Péri-traumatiques ... 146
Annexe 7 : Version française du General Self-Efficacy Scale ... 148
LISTE DES ABREVIATIONS
APA : American Psychiatric Association
CAPS: Clinical-administered PostTraumatic Stress Disorder Scale CIM : Classification Internationale des Maladies
DP : Dissociation péri-traumatique
DSM: Diagnostic and Statistical Manual of Mental
EMDR: Eye Movement Desensitisation and Reprocessing ET : Evénement traumatique
GSE : General Self-Efficacy Scale OMS : Organisation Mondiale de la Santé ONG : Organisation Non Gouvernementale
PCL-S : Posttraumatic Stress Disorder Checklist Scale PD : Peritraumatic Dissociation
PTSD : Post-traumatique stress disorder
QEDP : Questionnaire des Expériences Dissociatives Péri-traumatiques RDC : République Démocratique du Congo
SPA : Substances psychoactives
SPSS: Statistical Package for Social Science SPT : Stress post-traumatique
TEL : Traumatic Event List
ULB : Université Libre de Bruxelles UNIKIN : Université de Kinshasa VD : Variable dépendante
VI : Variable indépendante
LISTE DES TABLEAUX ET DES FIGURES
Figure 1: Carte Générale de la RDC………62
Etude 1 Table 1: PCL-S scores………79
Table 2: PCL-S scores according to the Peritraumatic PD and gender……….79
Table 3: Mean PCL-S scores according to the PD and the level of education………..80
Table 4: Mean PCL-S scores according to the PD and the degree of exposure to PTE……….80
Etude 2 Table 1: Characteristics of the sample………92
Table 2: Descriptive Statistics………94
Table 3: Factorial ANOVAs on Dependent Variables………..94
Etude 3 Table 1: Mean PCL-S scores according to the degree of exposure to trauma……….107
Table 2:Mean PCL-S scores according to gender………107
Table 3: Mean PCL-S scores according to the province of residence……….108
Table 4: Factorial ANOVAs on Dependent Variables 2 (direct victims vs. indirect victims) x 2 (male vs.female) with the PCL-S as the dependent variable………..108
Chapitre 1 : INTRODUCTION GENERALE
Le conflit armé est un événement traumatique (ET) intentionnel qui s’étend souvent sur une longue période (Guay, 2006). Il est organisé, voire justifié, par un groupe d’individus et cause souvent d’actes d’une extrême violence qui conduisent à des inestimables pertes en vies humaines avec des conséquences traumatiques particulièrement sévères. Le stress post traumatique (SPT) constitue la forme la plus caractéristique et la plus fréquente de l’atteinte psychotraumatique en milieux post conflits (Crocq, 2012). Parce que l’histoire du SPT est très liée à celle des conflits armés (Josse, 2014), nous nous sommes donc intéressée à ce sujet pour deux raisons que nous présentons dans les lignes qui suivent.
Tout est parti du constat fait lorsque nous avons été recrutée par une organisation non gouvernementale locale qui s’occupait de l’assistance psychosociale des victimes des violences liées aux conflits armés au Sud-Lubero dans l’Est de la République Démocratique du Congo (RDC). En effet, toutes les personnes exposées directement ou indirectement aux événements traumatiques (ET) liés aux conflits armés reçues en consultation ne présentaient pas nécessairement des symptômes de SPT ou d’autres psychopathologies post-traumatiques dans les mois ou les années qui suivaient l’exposition. D’après notre observation, l’ET semblait constituer sûrement une condition nécessaire, mais non suffisante pour le développement des symptômes de SPT ni d’autres symptômes post-traumatiques. Ce qui nous a premièrement motivé à poser la problématique du développement différentiel du SPT dans un contexte des conflits armés.
intervenants en santé mentale, en santé publique et les décideurs politiques pourront trouver dans cette thèse des orientations et des recommandations concrètes tirées des conclusions des études empiriques réalisées à cette fin.
1.1 Contexte et justification du sujet
L’Afrique reste une terre de conflits. En dépit de la croissance économique du continent durant les deux dernières décennies, due surtout aux exportations de matières premières et à l’essor de la consommation intérieure (Hugon, 2006), le continent totalisait en 2017, selon le baromètre de Heidelberg, le quart des « conflits politiques » mondiaux, soit 95 sur 385, demeurant aussi la région de la planète la plus touchée par la catégorie la plus violente de ces conflits. Un certain nombre d’entre eux, qui durent ou réapparaissent semblent récurrents, ou interminables, surtout dans la partie subsaharienne du continent, de part et d’autre de l’équateur et sur certaines zones bien délimitées : il s’agit principalement du Sahel, de la Corne de l’Afrique et des Grands Lacs (Gaulme, 2018).
A ces effets s’ajoutent les séquelles psychologiques dont les manifestations peuvent être observées chez les personnes victimes, témoins ou acteurs des ET. Ces événements potentiellement traumatogènes peuvent provoquer des traumatismes collectifs et/ou individuels (Josse, 2014) .
Jacquemot (2009) compare le conflit des Kivu à un cancer ayant tendance à se généraliser. Il tue, il provoque des handicaps, il viole, il transmet le VIH/Sida. A la fin de l’année 2008, avec plus de 1 200 000 « déplacés internes » vivant dans un état d’errance permanent, les deux Kivu ployaient sous une catastrophe humanitaire. Ces déplacements des populations ont permis aux agresseurs d’occuper de nouveaux espaces économiques, démantelant du même coup la vie économique.
La population de l’Est de la RDC en général, de l’Ituri et de deux Kivus en particulier s’en meurt, elle est désorientée, elle est devenue vulnérable suite à la récurrence des ET liés aux conflits armés (Barnes, 1999; Jackson & Médard, 2001; Vircoulon, 2006; Vlassenroot & Raeymaekers, 2003). Des groupes armés y sévissent et commettent de multiples exactions et d’atrocités contre les civils.
Sur le plan politique, infrastructurel et médical, la communauté internationale ainsi que le gouvernement congolais mettent constamment en place des dispositions pour redresser la situation (Vircoulon, 2005; Vlassenroot & Delaleeuwe, 2008; Willame, 2002). Ces dispositions tournent principalement autour de la stabilisation militaire, de l’action diplomatique, de la reconstruction étatique et de médiation post-conflit (Colson & Pekar Lempereur, 2008; Debroey et al., 2014).
principalement à Kinshasa et dans les grandes villes telles que Bukavu, Goma, Lubumbashi, etc. (Schuster, 2013).
Les démarches politiques pour une paix durable, la reconstruction des infrastructures et les tentatives de stabilisation de la situation sécuritaire n’épargnent pas malheureusement la population à subir les conséquences psychologiques des traumatismes liés à ces conflits armés. Ces conséquences, sans être exhaustives, sont notamment la dépression, le SPT, la crise de panique, la modification pathologique de la personnalité, l’anxio-dépression, les comportements addictifs, l’alexithymie, les troubles de comportement alimentaire (anorexie ou boulimie), la conversion, la dissociation, la criminalité, la phobie sociale, le syndrome de douleur chronique (Ducrocq et al., 2001; Coen, 2003; Lebigot, 2011; Josse, 2014; Simoneau & Guay, 2008; Kienzler, 2008; Lavoie et al. 2008; Kédia, 2009; Crocq, 2012; Tarquinio & Montel, 2014; Lopez et al., 2016).
Dans le cadre de cette recherche, nous nous sommes intéressée à une des conséquences du traumatisme psychique : le SPT. Le SPT est donc une pathologie qui peut survenir dans la vie d’une personne suite à la confrontation à un ET. Cet événement peut être soudain ou répétitif, vécu individuellement ou collectivement, provoqué intentionnellement ou non. Dans tous les cas un ET, quelle que soit sa nature, sa fréquence et son intensité, est susceptible de causer un SPT.
quoiqu’ils demeurent exposés aux ET de même nature, dans la même période de temps que leurs pairs. L’on se demande alors pourquoi ce développement différentiel des symptômes du SPT après exposition à une succession d’ET similaires. Une série des questions a servi de fil conducteur de notre réflexion dans le cadre de cette étude à savoir : la récurrence des conflits armés constitue-t-elle un facteur de protection ou de risque au développement du SPT ? La population est-t-elle suffisamment animée de sentiment d’efficacité personnelle pour faire face aux conséquences du traumatisme lié aux conflits armés ? Fait-elle souvent recours à la dissociation péri-traumatique pendant l’exposition direct (viol, agression physique) ou indirecte aux ET ? Les militaires sont-ils mieux protégés contre les conséquences des ET liés aux conflits armés que les civils ? Quel rôle le genre, le niveau d’éducation et la province de résidence jouent-ils dans le développement du SPT ? Qu’en est-il des victimes indirectes ? Des études antérieures se sont penchées sur ce sujet mais des limites des connaissances semblent encore exister dans la région subsaharienne.
1.2 Limites des connaissances actuelles
Les facteurs péri-traumatiques et post-traumatiques se sont révélés plus importants en termes de taille d’effet que les facteurs pré-traumatiques (Brewin et al. 2000; Ozer et al., 2003). Mais encore ces résultats dépendent des types d’adversités. Tandis que les recherches menées pour étudier les facteurs de protection (ou stratégies d’adaptation) ont identifié essentiellement les rôles des facteurs de protection pré-traumatiques et post-traumatiques (Guay et al., 2006). Précisons que toutes ces études ont été menées pour la grande majorité de cas sur des populations nord-américaines, européennes et asiatiques.
En Afrique, en dehors des quelques écrits décrivant les conséquences psychologiques du génocide au Rwanda, des études analysant les traumatismes liés à la guerre d’Algérie, de Sierra Leone, du Mali, de Burundi ; des études sur l’implication des enfants soldats Ougandais, Congolais, Ivoiriens, Angolais, Burundais, Ethiopiens, Libériens ; des études sur le SPT lié aux conflits armés en Ouganda, en République Centrafricaine, en Côte d’Ivoire, au Rwanda, et en Afrique du Sud, peu d’études se sont consacrées au sujet (Sydor & Philippot, 1996; Butera, Bultinck, & Mercier, 1999; Kayiteshonga, 2011; Ruratotoye, 2009; Bissouma et al. 2010; Douville, 2013 ; Vinck et al., 2007; Mahano & Kangami, 2018 ; Klasen et al., 2010a; Klasen et al., 2010b ; Mpembi et al., 2018; Mahoro, 2015; N’Guessan, 2014).
Facteurs de risque et de protection abordés par l’étude
En se basant sur les études réalisées antérieurement, cette étude a initialement pris en compte des variables prétraumatiques (âge, sexe, ethnie, niveau d’éducation, province de résidence), péri-traumatiques (type de trauma : témoin des affrontements armés, agression physique, viol ; dissociation péri-traumatique), post-traumatiques (soutien social déficient : réseau de soutien, soutien reçu, perception du soutien) et modératrices (sentiment d’efficacité personnelle et soutien social adéquat) pour évaluer leur association au développement du SPT.
Le choix de ces différentes variables a été justifié d’une part par leur lien significatif avec le SPT indiqué dans les études précédentes, d’autres part par le rôle joué par ces variables dans la culture de la zone d’étude. La facilité technique à mesurer ses variables a été également considérée ainsi que les valeurs psychométriques des échelles de mesure.
1.3 Objectifs de la thèse
L’objectif principal de cette thèse était de vérifier, dans le cadre particulier de la RDC, si certains facteurs de risque et de protection au développement du SPT décrits dans la littérature scientifique le sont aussi dans le cadre des conflits armés dans l’Est de la RDC. Pour atteindre cet objectif, les objectifs spécifiques ci-après ont été définis :
▪ Vérifier l’association entre la dissociation péri-traumatique et le SPT (Etude 1).
▪ Evaluer si la dissociation péri-traumatique prédit différemment le SPT en fonction du degré d’exposition à l’ET, du niveau d’éducation et du genre (Etude 1).
▪ Evaluer le rôle médiateur du sentiment d’efficacité personnelle entre les traumatismes multiples et le SPT (Etude 2).
▪ Comparer la vulnérabilité au développement du SPT liés aux conflits armés entre les victimes directes et les indirectes (Etude 3).
▪ Vérifier si le genre et la province de résidence interagissent de manière significative avec le degré d’exposition au trauma pour prédire le SPT (Etude 3).
1.4 Hypothèses de travail
De manière générale, le développement du SPT lié aux conflits armés sera mieux expliqué par les facteurs péri-traumatiques (dissociation péri-traumatique et type de traumatisme ou degré d’exposition aux ET) et post-traumatiques (soutien social, sentiment d’efficacité personnelle) que des facteurs prétraumatiques (âge, genre, ethnie, profession, province de résidence, niveau d’éducation, traumatismes antérieurs aux conflits armés).
Les trois études qui composent cette thèse ont tenter de vérifier les hypothèses secondaires ci-après :
▪ La dissociation péri-traumatique (DP) est significativement associée au développement du SPT. Les participants qui présentent plus de symptômes de DP développeraient plus de symptômes de SPT (Etude 1).
▪ La DP prédit différemment le SPT selon le genre, le niveau d’éducation et du degré d’exposition aux ET. Les femmes, les personnes moins instruites et les victimes directes présenteraient plus des symptômes de SPT (Etude 1).
▪ Le mécanisme de sensibilisation s’observera même lorsque le traumatisme de type II apparaît à l’âge adulte (Etude 2).
▪ Le sentiment d’efficacité personnelle jouera un rôle médiateur temporisant les effets délétères de l’exposition aux ET (Etude 2).
▪ Les ET impactent aussi les victimes indirectes (Etude 3).
▪ Le degré d’exposition aux ET influence différemment le développement et la sévérité du SPT selon le genre et la province de résidence. Les femmes victimes indirectes seraient plus vulnérables que les hommes victimes indirectes. Les victimes indirectes habitant le Nord-Kivu présenteraient plus de symptômes de SPT que ceux qui habitent l’Ituri et le Sud-Kivu (Etude 3).
1.5 Cadre conceptuel
VI
Facteurs de risque post-traumatiques Soutien social déficient :
▪ Réseau de soutien ▪ Soutien reçu ▪ Perception du soutien SPT V.D VI
Facteurs de risque péri-traumatiques
▪ Type d’ET (Témoin des affrontements armés, Agression physique, Viol)
▪ Dissociation péri-traumatique Variables Modératrices Facteurs de protection : ▪ Soutien social adéquat ▪ Efficacité personnelle VI
Facteurs de risque pré-traumatiques
▪ Age ▪ Sexe ▪ Ethnie ▪ Niveau d’éducation ▪ Province de résidence ▪ Profession ▪ Traumatisme(s) antérieur (s)
Note : VD : Variable dépendante, VI : Variable indépendante
+
-
++
1.6 Intérêt de l’étude
L’intérêt de cette étude est double :
Les résultats de cette recherche pourront être utilisés pour l’établissement d’un profil psychosocial des personnes vulnérables au développement du SPT dans un contexte de conflit armé en RDC.
Sur le plan psychothérapeutique, la connaissance des facteurs influençant le développement différentiel du SPT serait un atout pour la gestion d’après conflit.
1.7 Résultats
Les résultats de cette thèse ont été présentés sous forme d’articles originaux au travers de trois études empiriques. Un article revu a également été rédigé.
▪ Facteurs associés au développement du stress post-traumatique : Revue de littérature (soumis chez Acta Psychiatrica Belgica)
▪ Etude 1: Peritraumatic dissociation and post-traumatic stress disorder in individuals exposed to armed conflict in the Democratic Republic of Congo (Article publié au
Journal of Trauma and Dissociation).
▪ Etude 2: Trauma awareness and preparedness: Their influence on posttraumatic stress disorder development related to armed conflict experience (Article publié au
Journal of Psychology in Africa).
▪ Etude 3: Indirect exposure trauma and post-traumatic stress disorder related to armed conflict in the eastern part of the Democratic Republic of Congo (Article soumis au European Journal of Psychotraumatology).
1.8 Structure de la thèse
développement du SPT et se termine par l’article sur les « Facteurs associés au développement du stress post-traumatique : Revue de littérature ». Le troisième aborde la démarche méthodologique. Le quatrième chapitre présente les résultats sous forme d’articles originaux. Et le cinquième chapitre porte sur la discussion générale des principaux résultats. Les différentes forces et limites ainsi que les implications cliniques et théoriques de la présente thèse y sont aussi examinées.
1.9 Références bibliographiques
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Chapitre 2 : REVUE DE LITTERATURE
2.1 Introduction
Le SPT se manifeste par une réexpérience persistante de l'ET, des comportements d'évitement des stimuli associés à l’ET, un émoussement de la réactivité générale, un état d'hyperactivité neurovégétative et une altération négative persistante dans la cognition et l’humeur (American Psychiatric Association, 2013 ; OMS, 1998; Morgan & Palazzolo, 2012). Cette pathologie, décrit par certains auteurs comme la pathologie de la mémoire (Tapia et al., 2007; Dégeilh et al., 2013), peut être durable et invalidante, elle soulève de difficiles problèmes de thérapeutique et d’indemnisation (Morgan & Palazzolo, 2012). Le SPT constitue également un sujet d’étude important tant pour des raisons de santé publique que pour des raisons économiques (médications, arrêt de travail, hospitalisations, etc.).
La section suivante décrira le SPT en présentant ses critères diagnostics, sa prévalence, ses comorbidités ainsi que son traitement.
2.2 Stress post-traumatique
2.2.1 Définition du stress post-traumatique
▪ Critères A : avoir été confronté à la mort ou à une menace de mort, à une blessure grave ou à des violences sexuelles d’une ou plusieurs façons suivantes :
i) en étant directement exposé à un ou plusieurs événements traumatisants ;
ii) en étant témoin direct d’un ou plusieurs événements traumatisants ; iii) en apprenant qu’un ou plusieurs événements traumatisants sont arrivés à un membre de sa famille proche ou un ami proche. Dans les cas de la mort ou de la menace de mort d’un membre de la famille ou d’un ami, l’événement doit avoir été violent ou accidentel ;
iv) en étant exposé de manière répétée ou extrême à des détails horribles d’un événement traumatisant
▪ Critères B : Présence d’un ou plusieurs symptômes d’intrusion associés à un ou plusieurs événements traumatisants, qui sont apparus après que le ou les événements traumatisants se sont produits.
▪ Critères C : Évitement persistant des stimuli associés à un ou plusieurs événements traumatiques, ayant débuté après que celui-ci ou ceux-ci se sont produits.
▪ Critères D : Altérations des cognitions et de l’humeur associées à un ou plusieurs événements traumatiques, qui ont commencé ou ont empiré après la survenue du ou des événements traumatiques.
▪ Critère E : Profondes modifications de l’état d’éveil et de la réactivité associées à un ou plusieurs événements traumatiques, qui ont commencé ou ont empiré après que l’événement traumatisant s’est produit.
▪ Critère F : La perturbation (les symptômes décrits aux critères B, C, D et E) dure plus d’un mois.
▪ Critère G : La perturbation entraîne une souffrance cliniquement significative ou une incapacité importante dans les dimensions sociale, professionnelle, ou toute autre dimension importante du fonctionnement. ▪ Critère H : La perturbation n’est pas attribuable aux effets physiologiques
d’une substance (par ex. médicament ou alcool) ou à une autre affection.
Spécifier si à expression retardée : si l’ensemble des critères diagnostiques n’est présent que six mois après l’événement (alors que le début et l’expression de quelques symptômes peuvent être immédiats).
2.2.2 Prévalence du stress post-traumatique
89,6% (Kessler et al., 1995; Breslau et al., 1998). La prévalence du SPT sur une vie entière varie suivant les régions du monde, allant de 1,1 % pour l’Australie et l’Europe jusqu’à des taux de 7,8 % pour les États-Unis. Au Rwanda (onze ans après le génocide) et en Ouganda (sept ans après les conflits dans trois districts au Nord), la prévalence est respectivement de 28,5% et 11,8% (Mahoro, 2015 ; Mugisha et al., 2015). Une étude au sein de la population australienne montre une différence de genre : le sex-ratio est de deux femmes pour un homme (Creamer, Burgess, & Mcfarlane, 2001). Plus particulièrement, Santiogo et collaborateurs (2013) ont observé après une revue systématique des études sur les traumatismes intentionnels que 37,1% des personnes exposées à un traumatisme intentionnel développent un SPT. Ce type de traumatisme nous préoccupera plus spécifiquement. Il découle de ces chiffres que le SPT constitue un sujet d’étude important tant pour des raisons de santé publique que pour des raisons économiques (médications, arrêt de travail, hospitalisations, etc.).
2.2.3 Comorbidité du stress post-traumatique
D’autres troubles psychiques se retrouvent souvent associés (comorbidité) au SPT. La dépression majeure est la principale comorbidité du SPT (Molenda, 2009; Ducrocq et al. 2001) suivi des comportements addictifs (Lopez et al., 2016), des troubles de comportement alimentaires (Vierling et al., 2015), les tentatives de suicides (Oquendo et al., 2005), la phobie sociale, les troubles paniques et les plaintes somatiques (Bugaiska, 2005).
2.2.4 Traitement du stress post-traumatique
Guerre du Viêt-Nam qui ont ouvert les pistes thérapeutiques les plus prometteuses (Crocq, 2012).
La prise en charge des sujets victimes d'ET en générale et de ceux développant le SPT en particulier semble actuellement acquise. Cette prise en charge s'inscrit sur
différentes dimensions (médicale, psychologique, sociale et judiciaire) et sur des temporalités variables (immédiat, post-immédiat, différé) (Auxéméry, Favodon, & Colas, 2018).
(médecins, psychiatres, infirmiers, travailleurs sociaux, etc.) pour promouvoir une approche naturelle avec toute personne ayant vécu un événement critique. En France, l’association SPSU – Soutien Psycho-Social d’Urgence – pratique le modèle de débriefing psychologique selon Perren-Klingler avec des effets bénéfiques notamment auprès des victimes des attentats de 2015 à Paris.
Comme toutes les autres psychopathologies, le SPT doit être prise en charge le plus tôt possible. La première stratégie pour la prise en charge d’un SPT est la nécessité d’une sécurité extérieure (Coutanceau et al., 2012 ; Schnyder, 2005). La victime ne doit plus être exposée à la source du trauma. La deuxième stratégie est la sécurité intérieure. En effet, les personnes ayant été confrontées à des situations traumatiques sont souvent en état d’hypervigilance et présentent parfois une fenêtre de tolérance émotionnelle réduite. Le renforcement des ressources paraît alors une bonne base pour démarrer la thérapie car il aide la victime à s’autonomiser et à retrouver des moments de calme et de bien-être, quoique que minime, ce qui lui fait prendre confiance en la thérapie (Coutanceau et al., 2012).
Lorsque la victime est prête et qu’il en fait la demande, il sera question de traiter le SPT. Cependant en travaillant avec des individus gravement traumatisés, le thérapeute devra user d’une grande patience avant qu’une relation thérapeutique utile soit établie.
Navarre, 2001). Nous abordons dans les lignes qui suivent essentiellement les psychothérapies pour traiter le SPT.
En ce qui concerne les thérapies cognitivo-comportementales et la Désensibilisation par Mouvements Oculaires et Re-programmation (EMDR), les résultats de plusieurs études contrôlées confirment amplement leur efficacité dans le traitement du SPT (Shapiro et al., 2007; Tarquino , 2007; Cottencin et al.,1999; Pennewaert, 1999; Capogna-Bardet, 2014; Van der Linden & Ceschi, 2008).
L’hypnose est une thérapie particulièrement efficace dans les SPT, surtout lorsque la dissociation est le mécanisme de défense préférentiel du patient (Kédia, 2009). En effet, la dissociation altère la qualité de contact patient-thérapeute et entrave les capacités d’introspection, puisque le patient a tendance à dissocier lorsque les émotions pénibles l’envahissent. C’est pourquoi l’intérêt des techniques thérapeutiques à tendance dissociative (comme l’hypnose ou l’EMDR).
2.3 Références bibliographiques
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2.4 Article : Facteurs associés au développement du stress post-traumatique : Revue de littérature
La littérature se rapportant aux facteurs associés au développement du SPT est relativement abondante. Sans être exhaustive, nous présentons au travers de cet article non seulement les facteurs de risque et de protection au développement du SPT lié aux conflits armés, mais aussi les particularités observées en Afrique subsaharienne.
Facteurs associés au développement du stress post-traumatique : Revue de littérature
Factors associated with the development of Post-Traumatic Stress Disorder: a review
Yvonne Duagani Masika1,2, &, Samuel Mampunza Ma Miezi3, Florence Mbiya Muadi2, Charles Korneich1
1 : Université Libre de Bruxelles, Laboratoire de Psychologie Médicale et d’Addictologie 2 : Université de Kinshasa, Faculté de Psychologie et des Sciences de l’Education
3 : Université de Kinshasa, Faculté de Médecine
Résumé
Cet article présente une collection d’études menées sur les facteurs de risque et de protection dans le développement du stress post-traumatique (SPT). Elle a pu, de manière particulière, s’intéresser non seulement aux facteurs de risque et de protection au développement du SPT lié aux conflits armés, mais aussi aux particularités observées en Afrique subsaharienne. Les perspectives des études futures y sont également présentées.
Mots clés : Stress post-traumatique, facteur de risque et de protection, conflits armés, Afrique subsaharienne.
Abstract
This article presents a collection of studies conducted on risk and protective factors in the development of post-traumatic stress disorder (PTSD). In particular, it was able to focus not only on the risk and protective factors for the development of PTSD related to armed conflict, but also on the particularities observed in sub-Saharan Africa. The perspectives for future studies are also presented.
Introduction
Le traumatisme psychique est un phénomène d’effraction du psychisme et de débordement de ses défenses par les excitations violentes afférentes à la survenue d’événement stressant ou d’événement traumatique (ET) chez un individu qui y est confronté1. Le traumatisme psychique peut conduire à des troubles divers dont le stress
post-traumatique (SPT). Le SPT se manifeste par une reviviscence persistante de l'ET, des comportements d'évitement des stimuli associés à l’ET, un émoussement de la réactivité générale, un état d'hyperactivité neurovégétative et une altération négative persistante dans la cognition et l’humeur 2. Cette pathologie, décrit par certains auteurs comme une pathologie de
la mémoire3-4 peut être durable et invalidante; elle soulève de difficiles problèmes de
thérapeutique et d’indemnisation 1.
La littérature scientifique postule que devant un ET, tous les individus ne sont pas à risque égal de traumatisation5. Seulement 20 à 30 % des sujets exposés à un ET développe un SPT 6. Les facteurs de risque et de protection varient d’un individu à l’autre ainsi que d’un environnement à l’autre. Les facteurs de risque ou de vulnérabilité sont des facteurs qui contribuent à la probabilité que l’exposition à un ET ait des conséquences à long terme sur la santé mentale de l’individu. Les facteurs de protection ou de résilience contribuent quant à eux à maintenir l’équilibre et le développement des individus après un ET 7.
Beaucoup d’études ont été réalisées sur le traumatisme psychique concernant plusieurs membres d’une communauté et ont permis d’identifier les différents facteurs de risque auxquels s’exposent les populations potentiellement vulnérables 8-10. Ces études distinguent
interviennent dans la vulnérabilité de celle-ci. Ces facteurs sont essentiellement liés à la sévérité ou au type d’ET vécu, mais aussi aux réactions émotionnelles, cognitives, neurologiques et physiologiques de l’individu. La troisième catégorie se rapporte aux facteurs post-traumatiques, il s’agit de la période après l’exposition à l’ET et de ses caractéristiques
11-12.
Cet article présente une collection d’études menées sur les facteurs de risque et de protection dans le développement du SPT en général, du SPT lié aux conflits armés, car l’histoire du SPT est intimement lié à celle des conflits armés 13-16 et des particularités
observées en Afrique subsaharienne. L’étude du développement différentiel des symptômes de SPT est importante car la connaissance des facteurs de risque et de protection permet d’identifier le profil biopsychosocial des personnes vulnérables au développement du SPT pour prioriser leur prise en charge mais également pour valoriser leurs ressources afin de prévenir ou d’atténuer le développement et la sévérité du SPT.
Cet article comprend donc trois parties : i) facteurs de risque et de protection au développement du SPT en général ; ii) facteurs de risque et de protection au développement du SPT liés aux conflits armés chez les militaires et les civils ; iii) facteurs de risque et de protection observés en Afrique subsaharienne.
Méthode
1. Facteurs de risque et de protection au développement d’un SPT à la suite d’un ET
Tout d’abord nous voulons mettre en avant deux méta-analyses pertinentes qui ont été réalisées en ce sujet: celle de Brewin et collaborateurs en 2000 et celle d’Ozer et son équipe en 2003 17,8.
Brewin et son équipe 17 ont recensé 77 études effectuées depuis 1980. Ces études leur ont permis d’identifier 14 facteurs de risque dont trois qui sont les plus importants en termes de taille d’effet. Il s’agit d’abord de l’absence du soutien social observée au travers de 11 études, suivi du stress dans la vie observée auprès de 8 études, et enfin la sévérité du traumatisme observé dans 49 études.
Ozer et ses collaborateurs 8, quant à eux, ont collectionnés 68 études de 1980 à 2000. Ces études ont fourni 7 facteurs dont 4 sont plus importants en termes de taille de l’effet. Premièrement 16 études ont démontré que la dissociation péri-traumatique était un facteur de risque important. Ensuite le support social perçu a été révélé par 11 études comme un facteur capital : plus la perception du support social augmente plus la vulnérabilité diminue et vice versa. Cinq études ont démontré le rôle des émotions péri-traumatiques dans la vulnérabilité au développement des symptômes du SPT. Enfin 12 études ont mis en évidence l’impact de la perception de la menace pour la vie.
1.1 Facteurs de risque et de protection pré-traumatique
Guay et ses collaborateurs se distinguent de Côté en ce sens qu’ils mettent en évidence, en sus, quelques facteurs de protection qui peuvent être pré-traumatiques et post-traumatiques12, il s’agit des antécédents psychologiques qui sont en rapport avec un état psychologique fragilisé au départ, de l’impact d’ET antérieurs, des preuves de l’effet cumulatif des traumas. Les variables sociodémographiques (âge, ethnie, éducation) jouent également un rôle primordial. Mais ces variables dépendent, selon Guay de la présence des autres variables concomitantes. Les caractéristiques personnelles de la victime ou de sa vulnérabilité psychologique et la présence des agents stresseurs avant l’ET (deuil, divorce, perte d’emploi, difficultés financières, …) constituent aussi des facteurs de risque important. A cela s’ajoutent les problèmes de comportement durant l’enfance dont particulièrement le trouble de conduite, l’abus ou la dépendance à l’alcool ou à la drogue. Ils mentionnent aussi des facteurs de protection ou de résilience susceptibles de protéger contre la survenue du SPT tel qu’une personnalité résistante au stress, un sentiment d’efficacité personnelle, une expérience ou une formation et une stratégie de gestion de stress.
Sareen11 revient sur les facteurs mentionnés par Côté comme facteurs de risque, en
insistant sur un quotient intellectuel faible, les antécédents des maladies mentales, les facteurs de personnalité et la génétique.
comme étant compréhensible, gérable et plein de sens. Les trois éléments de cette définition se réfèrent respectivement aux composantes « intelligibilité », « capacité à se gérer » et « cohérence » 20-21.
Les autres facteurs de vulnérabilité pré-traumatiques peuvent être inscrits dans le cadre des prédispositions génétiques 22 ; du type de personnalité23,16 ; des aspects
neurobiologiques24 ; des croyances de l’individu 25,11; de la réactivité psychophysiologique pré-traumatique, des traits de personnalité et des mesures de la psychopathologie 26.
1.2 Facteurs de risque et de protection péri-traumatique
Coté5 évoque les facteurs de vulnérabilité péri-traumatiques liés à la nature de l’ET. Selon que l'ET sera bref ou prolongé, unique ou répétitif, des conséquences bien différentes en résulteront. Pour Guay et collaborateurs l’accent est mis sur le type d’ET et l’intensité des réactions émotionnelles (possibilité d’une réaction dissociative et durée de la dissociation) mais aussi sur un sentiment initial d’effroi prédisposant au développement du SPT 12. Sareen 11, quant à lui, décrit la perception effroyable de la mort, un traumatisme violent, la gravité du
traumatisme et les blessures physiques comme facteurs de risque. La dissociation péri- traumatique27,8 ainsi que la détresse péri-traumatique28 prédisent également le développement du SPT.
Des facteurs de protection péri-traumatique n’ont pas encore été identifiée à nos jours12.
1.3 Facteurs de risque et de protection post-traumatique
qualité et la quantité du soutien social comme l’un de plus importants facteurs de risque de développement du SPT12. Sareen11 revient sur le faible soutien social mais aussi les difficultés financières, l’intensité de la douleur ressentie après coups et blessures, un séjour en unité de soins intensifs, le traumatisme crânien, le trouble de stress aigu et l’invalidité.
Les facteurs de protection post-traumatiques peuvent inclure des mécanismes de défense matures (humour, sublimation, anticipation, répression)29-30 les différentes stratégies de coping31-32, et la résilience qui est une capacité de rebondir après un ET 33.
Autres facteurs de risque et de protection au développement du SPT
Abordant une autre approche de modélisation de la vulnérabilité du SPT, Evelyne Josse16 décrit avec un détail particulier les facteurs de risque qui président au développement du SPT. Elle aborde la question de la vulnérabilité en regroupant trois catégories : les variables liées à l’événement, les facteurs propres à l’individu et les caractéristiques du milieu de récupération.
Faisant mention à la dépendance à une substance psychoactive (SPA), Fidelle34 démontre que le SPT est souvent antérieur à la dépendance au SPA, essentiellement l'alcool. Tandis que Eraldi-Gackière, au travers de ses études, trouve plutôt que les produits psychoactifs pourraient contenir des propriétés augmentant le risque de développer un SPT consécutivement à l’exposition à un ET. Une enquête américaine ECA (Epidemiologic
catchment area de Saint Louis) a démontré que la probabilité pour un sujet atteint d'un SPT de
vulnérabilité (pré-traumatique) au développement d’un SPT mais sa survenue peut aussi influencer une dépendance éventuelle. D’où une interdépendance de causalité.
Parmi les études les plus récentes sur la vulnérabilité à développer le SPT nous résumons l’étude réalisée par Louise Gaston36 qui distingue les facteurs de prédisposition qui
sont des facteurs de risque internes et des facteurs de précipitations. Parmi les facteurs de prédisposition37-38 ceux-ci ont été mentionnés : le niveau d’activation de base, dont un tempérament anxieux et une hypersensibilité neurobiologique, la privation maternelle, les troubles de l’attachement, le trouble de la personnalité, la survenue répétée d’ET antérieurs, les troubles psychiatriques pré-morbides, la condition de vie antérieure impliquant une absence de contrôle, l’âge, le sexe, etc.
En ce qui concerne les facteurs de précipitation Gaston inclus les facteurs liés à l’ET ci-après : intensité de la violence, incontrôlabilité de l’événement, durée, détresse péri-traumatique, dissociation péri-péri-traumatique, nombre de pertes encourues, certitude subjective d’une mort imminente, réponses d’autrui lors de l’ET ou tout de suite après (e.g. les réactions d’autrui sur le lieu de l’événement, les réactions des ambulanciers, les réactions des policiers, les réactions des proches, les réactions du personnel médical, etc.).
2. Facteur de risque et de protection au développement d’un SPT lié aux conflits armés
2.1 Chez les militaires
Une méta-nalyse dénombrant 32 études réalisées de 1995 à 2014 à ce sujet41 a révélé 18 prédicteurs significatifs du SPT chez le personnel militaire et les anciens combattants. Les facteurs de risque pré-traumatiques comprennent le sexe féminin, le statut de minorité ethnique, le faible niveau d'instruction, les grades de non-agents, le service militaire, la spécialisation au combat, le nombre élevé de déploiements, la durée cumulative plus longue des déploiements, les événements indésirables de la vie, l'exposition antérieure au traumatisme et les problèmes psychologiques antérieurs. Divers aspects de la période péri-traumatique ont également constitué des facteurs de risque. Il s'agit notamment de l'exposition accrue au combat, du déchargement d'une arme, du fait d'assister à la blessure ou à la mort d'une personne, de traumatismes graves et de facteurs de stress liés au déploiement. Enfin, l'absence de soutien post-déploiement pendant la période post-traumatique a également accru le risque du SPT.
Ramchand et ses collaborateurs42 ont également passé en revue 116 études, dont la plupart ont été menées auprès d'anciens combattants américains qui ne demandent pas de traitement ou de militaires américains qui ne cherchent pas à obtenir un traitement. Des données probantes sont fournies pour établir un lien entre le SPT et les résultats dans les domaines suivants : santé physique, suicide, logement et itinérance, emploi et bien-être économique, bien-être social et social, agression, violence et criminalité.
