« L’EFR revisitée »
Session MPOC / BPCO
Symposium Québec – France 2008
Nicolas Roche,
Pneumologie et Réanimation Hôtel-Dieu, Paris
Objectifs de l’EFR dans la BPCO
z
Dépistage / détection précoce
z
Diagnostic
z
Compréhension / physiopathologie
z
Réponse au traitement
Objectifs de l’EFR dans la BPCO
z
Dépistage / détection précoce
z
Diagnostic
z
Compréhension / physiopathologie
z
Réponse au traitement
Détection précoce
z
Faut-il chercher à détecter la BPCO précocement ?
z
Chez qui ?
z
Comment ?
Il est important de détecter précocement la BPCO
z
Critères OMS
– La maladie constitue un problème de santé publique important
– L’histoire naturelle en est connue
– Il existe des facteurs de risque identifiés
– Des traitements efficaces sont disponibles
– Des moyens de diagnostic précoce peuvent être mis en oeuvre
« Pour retarder une seule exacerbation de BPCO, il faudrait passer en moyenne 833 sujets fumeurs asymptomatiques de plus de 40 ans de la population
générale au crible du dépistage. »
Il est important de détecter précocement la BPCO
z
Critères OMS
– La maladie constitue un problème de santé publique important
– L’histoire naturelle en est connue
– Il existe des facteurs de risque identifiés
– Des traitements efficaces sont disponibles
– Des moyens de diagnostic précoce peuvent être mis en oeuvre
MAIS…
z
Autres critères ?
–
Arrêt du tabac
–
Qualité de vie,
–
Handicap
z Conseils
z Médicaments
–
Morts
–
…
TORCH & UPLIFT :
résultats chez les malades dont le VEMS est >
50% (jusqu ‘à 60% pré / 70% post BD)
Modifications relatives versus placebo / traitement usuel TORCH (SFC) UPLIFT (Tio)
z Mortalité -33% -15%
z Exacerbations -31% -20%
z SGRQ +2,3 unités 2,9-3,9 unités
z VEMS + 101 ml +82 ml
z Déclin -16 ml/an -6 ml/an
Détection clinique ?
Seuil : 17 Se : 59%
Spe : 77%
RVP : 2,56
Prévalence 30%
Test + : 50%
Test - : 20%
Price, Chest 2006
Finalement, chez qui et comment faut- il chercher une BPCO ?
Sujet fumeur > 40 ans
Avec OU SANS bronchite chronique, dyspnée, « bronchites » répétées
Minispiromètre
électronique Spirométrie
VEMS/VEM6<0.8
Embout PiKo
Zone de couleurs Bouton de contrôle Trous d’aération
Résultat chiffré
Jaune : 0,7 < VEMS/VEM6 < 0,8
Rouge : VEMS/VEM6 < 0,7
A priori, pas d’obstruction bronchique
Bilan spécialisé nécessaire si facteurs de risque ou
symptômes
Bilan spécialisé indispensable Vert : VEMS/VEM6 > 0,8
Fiabilité du VEMS/VEM6
97%
95%
Swanney MP (AJRCCM 2001)
Erreurs : 2 +/-2%
Capderou (Chest 2008)
98%
94%
Alpinar (ERJ 2006)
98%
92%
Lundgren
(J Bras Pneumol 2007)
93%
94%
Vandevoorde (ERJ 2006)
93%
94%
Vandevoorde J (Chest 2005)
Spécificité Sensibilité
Minispiromètres
z
Grandeurs mesurées : validées (VEMS/VEM6)
z
Fiabilité technique : acquise (validation métrologique)
z
Fiabilité pratique : formation & expérience – dépendante
– Après formation courte : 50% de manœuvres incorrectes
z
Utilisation réelle : 10-30% ?
Vandevoorde Chest 2005
Etude en soins primaires (n=1103)
11%
8%
13%
14%
Obstruction
22%
47%
50%
28%
Adressés
Aucun Les deux
Logiciel Piko-6
Comment communiquer sur la fonction respiratoire ?
Notion d’âge pulmonaire ?
« Age pulmonaire » : quid ?
Quel intérêt ?
Parkes, BMJ 2008
Objectifs de l’EFR dans la BPCO
z
Dépistage / détection précoce
z
Diagnostic
z
Compréhension / physiopathologie
z
Réponse au traitement
Diagnostic : quel seuil de VEMS/CV ?
étude de population en Nouvelle Zélande
Shirtcliffe 2007
VEMS/CV < 0,70
VEMS/CV < LLN après BD
VEMS/CV < LLN pré BD
diagnostic du médecin
VEMS/CV et âge
Age VEMS/CV
0,70 Sur-diagnostic
Sous-diagnostic
Lesquels sont malades ?
étude de population en Nouvelle Zélande
Shirtcliffe 2007
Spirométrie en soins primaires
146 patients, 40-70 ans, >15 PA
Maladie respiratoire connue : 17%
Syndrome obstructif : 47%
Walker, ERJ 2006
interrogatoire
spirométrie
Observations 20
40 60 80 100 120 140
TIFFCES
Nuage de points univarié
Valeurs
impossibles
Spiromètres : enquête dans les
CES de la CNAM (n=8000)
Etude CES 1 : VEMS/CV (n~8000)
110 - 120 100 - 110 90 - 100 80 - 90 70 - 80 60 - 70 50 - 60 40 - 50 30 - 40 20 - 30
Les intervalles indiqués ne contiennent pas la totalité de l’étendue des données.
Diagram m e en secteur pour TIFFCES
Valeurs
impossibles
Objectifs de l’EFR dans la BPCO
z
Dépistage / détection précoce
z
Diagnostic
z
Compréhension / physiopathologie
z
Réponse au traitement
Corrélation dyspnée - VEMS
GRADE
VEMS (%)
6 5
4 3
2 0 1
140 120 100 80 60 40 20 0
Dyspnée des BPCO
mécanismes respiratoires
fonction
diaphragmatique altérée
charge mécanique augmentée DISTENSION
Limitation des débits aériens Obstruction bronchique
IRV
Normal
EILV EELV TLC IC
IC
0 20 40 60 80 100 120 140
Lung volume (% predicted TLC)
COPD VT
EELV
Distension statique
RV
Cooper, CB, et al. Am J Med 2008 Jul;121(7 Suppl):s33-s45
1837
1837…
Distension dynamique
EELV TLC
RV COPD
IC IC
Rest RV
EELV EILV TLC
Vt
Exercise
IC
Cooper, CB, et al. Am J Med 2008 Jul;121(7 Suppl):s33-s45
TLC TLC
VT IC IRV
Distension dynamique
0 1 2 3 4 5 6 7
0.0 0.5
1.0 1.5
2.0
IRV (L)
Dyspnea(Borg)
0 0.5 1.0 1.5 2.0 2.5
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Exercise Time (min) Constant-Load 75%Wmax
Lung volume (L)
O’Donnell et al. Am J Respir Crit Care Med1997;155:109-115
Ofir et al. Am J Respir Crit Care Med2008;177:622-629
Distension dynamique et BPCO légère
80 90 100 110
0 40 80 120 160
Work rate (watts)
IC (% predicted)
40
0 40 80 120 160
Work rate (watts)
IRV (% predicted TLC)
30 20 10
0 TLC
IRV
*
* *
*
* *
*P < 0.05
Control subjects Patients with COPD
Distension et BPCO
Similowski, 2000
Limitation expiratoire du débit : NEP
V.
P a o
Venturi asservi par l'ordinateur Amplification
Filtrage
V.
V P
V. V
Source d'air comprimé
Pneumotachographe
Similowski, 2000
(L/s)
cFL nFL pFL
FRC NEP
volume (L)
expiration
inspiration
Similowski, 2000
Pes
PEPi
Patm
Pes,eff
VT
temps Pes
Patm
VT
Distension, effort inspiratoire et BPCO
Similowski, 2000
CRF équilibre
Augmentation du volume télé-expiratoire
Diaphragme, distension et BPCO
Similowski, 2000
raccourcissement des fibres: diminution de la force de contraction (relation tension-longueur)
augmentation du rayon de courbure (loi de Laplace)
P = 2T/R
R
P
Normal
R = rayon de courbure T = tension
R
P
BPCO
Diaphragme, distension et BPCO
Similowski, 2000
Diaphragme, distension et BPCO
Similowski, 2000
Pour une même commande:
puissance développée moindre
Pdi (cmH2O)
stimulation phrénique
16.9 ± 2
26.2 ± 3.5
BPCO témoins
Objectifs de l’EFR dans la BPCO
z
Dépistage / détection précoce
z
Diagnostic / pronostic
z
Compréhension / physiopathologie
z
Réponse au traitement
Réversibilité,
Prédiction, compréhension et mesure de la réponse au
traitement :
Quelle variable ?
Relation entre dyspnée / QdV et VEMS sous l’effet des bronchodilatateurs
Wolkove 1989 Jones Thorax 2001
VEMS : la réponse en aigu aux traitements a une distribution continue :
vouloir dichotomiser est “schizophrénique”
Anthonisen et coll., ARRD 1986
60 80 100 120 140 160 180 200
VEMS en % de la valeur de base 0
5 10 15 20
% de malades
n=985
Burge Thorax 2003 ISOLDE
Variabilité de la réponse aux bronchodilatateurs :
la « réversibilité » lors d’un test peut changer d’un jour à l’autre
Déviation standard intra-individuelle de la réversibilité sur 5 ans (ml de VEMS)
Réversibilité moyenne : 111 ml Anthonisen ERJ 2005
Lung Health Study
Variables inspiratoires ou expiratoires?
VIMS
VEMS
EVA de dyspnée Taube 2000
N=61
Salbutamol 400 µg
Courbe débit-volume « partielle »
(à partir du Vt)
Pellegrino 1998
N=78
Dyspnée?
Salbutamol 200 µg
Le DEM-50 isovolume
DEM-50 pré DEM-50 post DEM-50 post iso-volume
Augmentation de la CVF
O’Donnell Eur Respir J 2004
42 j, vs placebo, N=187,
59-62 ans, VEMS : 44%,
Hommes : 71-77%
Endurance à charge constante
Dyspnée (Borg)
Objectifs de l’EFR dans la BPCO
z
Dépistage / détection précoce
z
Diagnostic / pronostic
z
Compréhension / physiopathologie
z
Réponse au traitement
Conclusions
z L’EFR « simplissime »
– Détection précoce
z L’EFR « simple » (courbe D-V)
– Diagnostic positif
z L’EFR complète (volumes, analyse « fine » de la courbe D-V…)
– Compréhension
– Phénotypage
– Réponse au traitement
