Médecine
& enfance
Le purpura rhumatoïde (PR) est la vascularite la plus fréquente de l’enfant. Il s’agit d’une vascularite leucocytoclasique touchant les petits vaisseaux [1]. On l’observe essentielle- ment chez les jeunes enfants avec un âge moyen de survenue de six ans ; 75 % des cas sont diagnostiqués avant l’âge de huit ans et 90 % avant dix ans.
Les garçons sont plus souvent touchés que les filles. L’incidence du PR est plus élevée en automne et au printemps [2, 3]. Sa pathogénie reste mal comprise, mais les immunoglobulines A sériques sem- blent jouer un rôle clé [4].
Le diagnostic repose essentiellement sur l’examen clinique. Il n’est difficile qu’en l’absence de signes cutanés à la période initiale. Il s’agit dans la grande majorité des cas d’une pathologie bénigne, d’évo- lution spontanément favorable. Le pro- nostic est dominé par la possible surve- nue d’une atteinte rénale, qu’il convient de dépister systématiquement.
UN DIAGNOSTIC ESSENTIELLEMENT CLINIQUE : NICOLE, SEPT ANS
Nicole, sept ans, est vue par son méde- cin traitant pour un purpura vasculaire
Le purpura rhumatoïde est la vascularite la plus fréquente de l’enfant. Son dia- gnostic repose essentiellement sur l’examen clinique. Il s’agit dans la grande majorité des cas d’une pathologie bénigne, d’évolution spontanément favo- rable. Le diagnostic est aisé en présence de purpura caractéristique, mais il est plus difficile lorsque celui-ci succède aux manifestations extra-cutanées. Le pronostic dépend de la survenue d’une atteinte rénale, qu’il faut dépister systé- matiquement par la recherche d’une protéinurie par une bandelette urinaire.
L’existence d’une protéinurie significative, supérieure à 0,5 g/24 h, d’une in- suffisance rénale et/ou d’un syndrome néphrotique doit conduire à discuter ra- pidement d’une biopsie rénale en milieu spécialisé.
Le purpura rhumatoïde dans tous ses états
B. Bader-Meunier,immunologie et rhumatologie pédiatriques, Centre de référence des maladies rhumatologiques et inflammatoires rares pédiatriques (CERHUMIP), hôpital Necker, Paris
palpable des membres inférieurs (figu- re 1)évoluant depuis quatre jours, asso- cié à des douleurs abdominales diffuses.
Il n’y a aucun antécédent particulier.
L’enfant est en bon état général, apyré- tique ; la pression artérielle est normale, l’abdomen est souple et il n’y a pas d’autres anomalies cliniques. Le dia- gnostic de PR peut être porté sur ces seules données.
➜ Le diagnostic du PR est essentielle- ment clinique [2, 3]. La présence d’un purpura vasculaire cutané est l’élément essentiel pour porter ce diagnostic. Ce- lui-ci est retenu devant l’existence d’un purpura palpable associé à au moins l’un des critères suivants :
첸douleur abdominale diffuse ; 첸dépôts d’IgA sur une biopsie ; 첸arthrite ou arthralgie ;
첸atteinte rénale (protéinurie, hématu- rie).
L’atteinte cutanée est toujours présente dans les formes typiques. Il s’agit de lé- sions purpuriques palpables, pouvant parfois confluer en plaques ecchymo- tiques. Elles prédominent aux membres inférieurs, mais peuvent également tou- cher les coudes et les avant-bras, et plus rarement le tronc et la face. Elles peu- vent être associées à des macules, des papules, des plaques urticariennes, des vésicules et des œdèmes localisés : dos des mains et des pieds, face (paupières,
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janvier-février 2016 page 17 05 ja16 m&e purpura 15/02/16 15:20 Page17
lèvres, oreilles, scalp). Cette atteinte évolue par poussées, souvent déclen- chées par la reprise de l’activité. Les ar- thralgies ou arthrites sont présentes chez environ 75 % des patients, touchant sur- tout les genoux et les chevilles, pouvant précéder d’une semaine l’atteinte cuta- née. L’atteinte digestive (50 à 75 % des cas) comporte des douleurs souvent in- tenses à type de coliques et vomisse- ments, la survenue d’une hémorragie di- gestive haute ou basse devant faire re- chercher une complication. L’échogra- phie digestive doit être facilement de- mandée en cas de suspicion d’invagina- tion intestinale aiguë, complication non exceptionnelle. L’atteinte digestive peut précéder l’atteinte cutanée de plusieurs jours à plusieurs semaines.
Les signes biologiques ne sont pas spéci- fiques et permettent surtout d’éliminer d’autres diagnostics. Le syndrome in- flammatoire est absent ou modéré.
L’élévation des IgA sériques n’est pré- sente que dans 60 % des cas. En pra- tique, devant une forme typique, il convient essentiellement de demander : 첸une NFS (numération formule san- guine), pour éliminer une thrombopé- nie quand le purpura n’est pas typique d’atteinte vasculaire ;
첸un dépistage de protéinurie par une bandelette urinaire et, en cas de positi- vité, un dosage de la protéinurie (pro- téinurie des 24 h ou rapport protéinu- rie/créatininurie sur une miction) et de la créatininémie.
Chez Nicole, la bandelette urinaire re- trouve une hématurie (+++) et une protéinurie (+++). La protéinurie des 24 h est de 1 g. Les taux de créatininé- mie et d’albuminémie sont normaux. La patiente est adressée dans un service de néphrologie pédiatrique : la protéinurie est confirmée et une ponction biopsie rénale effectuée : il existe une néphro- pathie à IgA avec dépôts mésangiaux d’IgA et 70 % de croissants (figure 2). L’atteinte rénale comporte le plus sou- vent une hématurie microscopique, par- fois associée à une protéinurie, et, plus rarement (1 à 3 % des patients), un syn- drome néphrotique et/ou une insuffi- sance rénale [5]. La prise de la pression artérielle doit être systématique devant toute suspicion de PR, car quelques cas de survenue d’HTA (hypertension arté- rielle) sans anomalie du sédiment uri- naire ou de la fonction rénale ont été rapportés. Une ponction biopsie rénale doit être effectuée en cas de protéinurie supérieure à 0,5 g/j, de syndrome né- phrotique ou d’insuffisance rénale. L’at- teinte rénale survient quatre semaines après l’atteinte cutanée dans 75 à 90 % des cas, et dans les trois mois dans presque tous les cas. Elle précède excep- tionnellement les signes cutanés. La biopsie rénale, lorsqu’elle est réalisée, peut montrer une néphropathie à IgA caractérisée par la présence de dépôts mésangiaux d’IgA.
Le traitement de la néphropathie du PR n’est pas codifié et n’a fait l’objet d’au-
cune étude contrôlée. Un traitement est recommandé dans les formes sévères (syndrome néphrotique, insuffisance rénale, croissants épithéliaux > 50 %).
Dans une étude française portant sur un petit nombre d’enfants, un traitement par fortes doses de méthylprednisolone suivi par une corticothérapie orale a permis dans ces formes une améliora- tion histologique, une régression de la protéinurie et une préservation de la fonction rénale. D’autres auteurs préco- nisent l’adjonction d’immunosuppres- seurs à la corticothérapie (cyclophos- phamide, azathioprine, ciclosporine).
Un inhibiteur de l’enzyme de conver- sion doit être prescrit en cas de protéi- nurie supérieure à 0,5 g/1,73 m2[5]. La corticothérapie ne prévient pas la surve- nue d’une atteinte rénale [6].
LES FORMES SÉVÈRES (EN DEHORS DE L’ATTEINTE RÉNALE) : CLAIRE, SIX ANS
Claire est hospitalisée pour un purpura rhumatoïde diagnostiqué devant un purpura des membres inférieurs, des douleurs abdominales et des vomisse- ments. La NFS et la créatininémie sont normales. Il n’y a pas d’anomalie du sé- diment urinaire. Au quatrième jour d’hospitalisation apparaissent une fièvre à 39 °C, une perte de la vision, des convulsions et des troubles de conscience, sans signes de localisation.
La tension artérielle est normale. La ponction lombaire est normale. L’IRM (imagerie par résonance magnétique) cérébrale met en évidence un hypersi- gnal de la substance grise et blanche du lobe pariétal gauche et des deux lobes occipitaux, compatible avec un diagnos- tic de vascularite cérébrale. Ces lésions régressent rapidement après injection de corticoïdes.
➜ Le purpura rhumatoïde peut entraî- ner, rarement, une atteinte d’organe sé- vère, notamment neurologique ou pul- monaire (voir tableau). Une séquelle pos- sible, rare elle aussi, est la survenue d’une urétérite sténosante, dix jours à deux ans après le PR, unique ou multiple, Médecine
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janvier-février 2016 page 18 Figure 1
Lésions cutanées de purpura rhumatoïde
Figure 2
Atteinte rénale : prolifération mésangiale (à gauche)et dépôts mésangiaux en immunofluorescence (à droite) 05 ja16 m&e purpura 15/02/16 15:20 Page18
unilatérale ou bilatérale. Elle se manifes- te par des douleurs sur le trajet urétéral, la présence d’une masse lombaire, une hématurie macroscopique ou microsco- pique persistante, une leucocyturie, une anurie et/ou une HTA. L’échographie en fait le diagnostic.
Le traitement repose sur la corticothéra- pie. En cas de corticodépendance ou de corticorésistance, le traitement n’est pas codifié. Un traitement par immunosup- presseurs (cyclophosphamide, myco- phénolate mofétil) est le plus souvent empiriquement proposé. Une efficacité du rituximab (biothérapie dirigée contre les lymphocytes B) a été rappor- tée dans une étude préliminaire portant sur trois enfants ayant un PR avec at- teinte rénale, neurologique, digestive et pancréatique sévère résistant à une cor- ticothérapie à forte dose et aux immu- nosuppresseurs [7].
LES PIÈGES
PAUL, SEPT ANS
Paul a des douleurs abdominales in- tenses depuis deux semaines, associées à des vomissements, et il a maigri de 2 kg. L’examen clinique est normal, ain-
si que les examens suivants : NFS, VS (vitesse de sédimentation), CRP (pro- téine C réactive), ionogramme sanguin, transaminases, amylase, lipase, bande- lette urinaire, échographie abdominale.
La fibroscopie digestive haute trouve un purpura muqueux diffus, et le scanner digestif montre un épaississement des anses digestives et un épanchement pé- ritonéal (figure 3). L’initiation d’une corti- cothérapie (1 mg/kg/j) permet la dispa- rition de la symptomatologie en qua- rante-huit heures. Un purpura des membres inférieurs apparaît quatre se- maines après l’arrêt de la corticothéra- pie. La corticothérapie peut être inter- rompue au bout de deux semaines sans récidive.
➜ Le diagnostic du PR révélé par des douleurs abdominales isolées ou des ar- thrites précédant les signes cutanés est difficile. Devant des épisodes répétés de douleurs abdominales paroxystiques survenant chez un jeune enfant sans cause évidente, ce diagnostic doit être évoqué et faire rechercher attentive- ment quelques taches purpuriques sur les membres inférieurs. La corticothéra- pie peut diminuer la durée moyenne des douleurs abdominales en cas d’ini- tiation précoce, avec des schémas va- riables de traitement (1 à 2 mg/kg/j pendant 1 à 2 semaines avec décrois- sance en quelques semaines). Dans une étude prospective, elle a également per- mis une diminution de l’intensité de la douleur en cas d’arthrite [8].
IMANE, DOUZE ANS
Imane a des douleurs abdominales inter- mittentes depuis deux semaines, asso- ciées à des arthrites des chevilles, un purpura des membres inférieurs et une fièvre à 38,5 °C, sans anomalies hémody- namiques. Les hémocultures sont stériles et aucun foyer infectieux n’est trouvé. La NFS montre des GB à 5000/mm3(75 % de PN), une Hb à 11,5 g/dl, des pla- quettes à 486 000/mm3, une CRP à 10 mg/l, une VS à 50 mm à la première heure. Il existe une hématurie et une protéinurie à la bandelette urinaire ; la protéinurie est supérieure à 0,5 g/l à deux reprises. La ponction biopsie rénale
effectuée devant ces anomalies montre une néphrite lupique proliférative.
➜Tout purpura vasculaire des membres inférieurs n’est pas un purpura rhumatoï- de.Un purpura vasculaire des membres inférieurs peut révéler une maladie sys- témique, à savoir essentiellement : péri - artérite noueuse, connectivites, maladie de Behçet, granulomatose de Wegener, polyangéite microscopique. En cas d’atypie (notamment survenue de PR à l’adolescence), une biopsie cutanée et une recherche d’auto-anticorps orientée par l’examen clinique peuvent être utiles pour le diagnostic. Il convient ce- pendant de savoir que la présence d’an- ticorps anti-cytoplasmes du polynu- cléaire (ANCA), surtout de type IgA, et la diminution transitoire des fractions C3 et C4 du complément ont été rap- portées dans le PR. En cas de fièvre as- sociée, une infection bactérienne doit être éliminée en priorité.
➜L’association PR-fièvre méditerranéen- ne familiale (FMF) est à connaître.La sur- venue d’un PR est rapportée chez envi- ron 5 % des patients porteurs de fièvre méditerranéenne familiale, et la préva- lence de mutations de la FMF en cas de PR chez des enfants sans antécédents évocateurs de FMF dans des popula- tions à risque est plus élevée que la Médecine
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janvier-février 2016 page 19 Atteintes peu fréquentes dans le purpura
rhumatoïde
Atteinte neurologique : 첸obnubilation 첸convulsions 첸parésie 첸cécité corticale 첸chorée 첸ataxie
첸neuropathie périphérique Atteinte gastro-intestinale : 첸entéropathie exsudative 첸pancréatite
첸cholécystite 첸perforation digestive Autres atteintes : 첸orchite (10-20%) 첸myosite 첸cardite
첸hémorragie pulmonaire 첸uvéite antérieure
Figure 3
Atteinte digestive dans le purpura rhumatoïde
Fibroscopie œsogastrique : atteinte muqueuse
Scanner digestif : épaississement des anses digestives, épanchement péritonéal 05 ja16 m&e purpura 15/02/16 15:20 Page19
prévalence de ces mêmes mutations dans les mêmes populations n’ayant pas eu de PR [9]. Il convient donc de re- chercher des antécédents évocateurs de FMF chez un enfant issu d’une po- pulation à risque ayant un PR. Cette association serait observée surtout en cas de mutation M694V.
ÉVOLUTION
De nouvelles poussées surviennent dans environ un tiers des cas, le plus souvent durant les quatre premiers mois d’évo- lution. Les données concernant l’intérêt de la corticothérapie pour diminuer la fréquence des récidives sont contradic- toires et ne permettent pas actuelle- ment de recommander une telle attitu- de. Le pronostic dépend de l’atteinte ré- nale ; une insuffisance rénale chronique survient chez 1 à 3 % des patients [5]. Plusieurs études ont montré une bonne corrélation entre l’importance des signes d’atteinte rénale initiale et la sé-
vérité de l’atteinte glomérulaire, éva- luée par le pourcentage de glomérules présentant une prolifération extra-ca- pillaire et par l’importance de la prolifé- ration mésangiale. En présence d’héma- turie ou de protéinurie non significa- tives isolées, le pronostic rénal est géné- ralement bon [7]. En revanche, la pré- sence d’un syndrome néphrotique et/ou de croissants dans plus de 50 % des glo- mérules est associée à la survenue de séquelles rénales [5].
PRISE EN CHARGE DES FORMES SANS COMPLICATIONS
Le dépistage de l’atteinte rénale est es- sentiel. Il repose sur la réalisation d’une bandelette urinaire à la recherche d’une protéinurie, une fois par semaine du- rant la phase active, puis une fois par mois durant quatre à six mois.
Le repos au lit n’a pas d’influence sur
l’évolution globale de la maladie et ne doit pas être recommandé. En cas d’at- teinte digestive, l’utilisation d’anti-in- flammatoires non stéroïdiens est contre-indiquée ; la prescription d’anti- acides gastriques peut être utile.
CONCLUSION
Le purpura rhumatoïde est donc une maladie bénigne dans la grande majori- té des cas, dont le diagnostic repose es- sentiellement sur l’examen clinique. La prise de la pression artérielle et la réali- sation d’une bandelette urinaire doi- vent être systématiques devant toute suspicion de PR. La réalisation d’une bandelette urinaire doit être répétée au cours des six mois suivant une poussée de PR pour détecter une atteinte réna- le. Toute protéinurie supérieure à 0,5 g/24 h nécessite un avis néphropé- diatrique rapide. 첸
L’auteur déclare ne pas avoir de liens d’intérêts en rapport avec la rédaction de cet article.
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janvier-février 2016 page 20 Références
[1] OZEN S., PISTORIO A., IUSAN S.M. et al. : « EULAR/PRINTO/
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[2] SAULSBURY F.T. : « Clinical update : Henoch-Schönlein pur- pura », Lancet,2007 ; 369 :976-8.
[3] SAULSBURY F.T. : « Henoch-Schönlein purpura in children :
report of 100 patients and review of the literature », Medicine, 1999 ; 78 :395-409.
[4] SAULSBURY F.T. : « Alterations in the O-linked glycosylation of IgA1 in children with Henoch-Schönlein purpura », J. Rheuma- tol.,1997 ; 24 :2246-9.
[5] DAVIN J.C., COPPO R. : « Henoch-Schönlein purpura nephri- tis in children », Nat. Rev. Nephrol.,2014 ; 10 :563-73.
[6] HAHN D., HODSON E.M., WILLIS N.S., CRAIG J.C. : « Inter- ventions for preventing and treating kidney disease in Heno- ch-Schönlein Purpura (HSP) », Cochrane Database Syst Rev.,
2015 ; 8 :CD005128.
[7] DONNITHORNE K.J., ATKINSON T.P., HINZE C.H. et al. :
« Rituximab therapy for severe refractory chronic Henoch-Schön- lein purpura », J. Pediatr.,2009 ; 155 :136-9.
[8] WEISS P.F., FEINSTEIN J.A., LUAN X. et al. : « Effects of corti- costeroid on Henoch-Schönlein purpura : a systematic review », Pediatrics,2007 ; 120 :1079-87.
[9] GERSHONI-BARUCH R., BROZA Y., BRIK R. : « Prevalence and significance of mutations in the familial Mediterranean fever ge- ne in Henoch-Schönlein purpura », J. Pediatr.,2003 ; 143 :658-61.
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