La fatigue dans les rhumatismes inflammatoires chroniques : quelles causes, quelles solutions ?

18 | La Lettre du Rhumatologue • N° 422-423 - mai-juin 2016

MISE AU POINT

Êtes-vous fatigué(e) ?

Fatigue

Entourez le chiffre qui correspond le mieux à votre fatigue due à votre polyarthrite rhumatoïde

au cours des 8 derniers jours : Aucune

fatigue 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Complètement

épuisé(e)

Mis 1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29

700 600 500 400 300 200 100 0

Scores totaux fatigue

Répondeurs (n)

Figure 1. L’échelle visuelle analogique utilisée pour évaluer la fatigue.

Figure 2. Distribution de la fatigue dans la population générale (2).

La fatigue dans les

rhumatismes inflammatoires chroniques : quelles causes, quelles solutions ?

Fatigue in inflammatory rheumatic diseases:

causes and solutions

T. Gudu*, L. Gossec*

* Service de rhumatologie, hôpital de la Pitié-Salpêtrière, Paris ; Sorbonne Universités, université Pierre-et- Marie-Curie, Paris.

L

a fatigue est un phénomène naturel qui survient après un effort physique ou mental : elle peut être mesurée par une simple question (figure 1).

Dans la population générale, la fatigue physiologique a une distribution continue ; 11,4 % des personnes rapportent une fatigue substantielle pendant plus de 6 mois (figure 2) [1, 2]. Les femmes sont plus

fatiguées que les hommes, mais la relation entre la fatigue et les autres variables démographiques ou culturelles est inconstante (1, 2). La fatigue physio- logique est soulagée par le repos ; en revanche, chez les sujets malades, la fatigue est décrite comme un

“manque d’énergie exagéré”, qui n’est pas soulagé, ou seulement partiellement, par la cessation de l’acti vité (1, 3). Cette fatigue pathologique est fréquente chez les personnes ayant des troubles somatiques, en particulier les rhumatismes inflam- matoires chroniques (RIC) et le cancer, mais aussi dans les maladies psychiatriques ou les troubles de l’humeur (tableau I).

En pratique, on peut utiliser une échelle visuelle ana- logique (EVA) pour évaluer la fatigue dans les RIC (figure 1). Dans les études, différents instruments, génériques ou spécifiques, avec plusieurs items ou échelles pour les différentes dimensions de la fatigue sont utilisés (tableau II). Néanmoins, il y a une bonne corrélation entre l’EVA et les instruments plus complexes évaluant la fatigue (4).

Qu’est-ce que la fatigue dans les RIC ?

Pour évaluer un symptôme subjectif comme la fatigue, il est important de partir de la perspective du patient, sachant qu’elle n’est pas toujours super- posable à la perspective du médecin. C’est le but des études qualitatives, qu’elles soient par “focus groups”

(petits groupes de discussion) ou par des entretiens individuels. Dans la polyarthrite rhuma toïde (PR), il existe plusieurs études qualitatives évaluant la fatigue (5-10), alors que ces données sont rares dans la spondylite ankylosante (SA) ou le rhumatisme

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Tableau I. Différences entre la fatigue physiologique et la fatigue pathologique.

Fatigue physiologique Fatigue pathologique

Dans la population générale Dans les pathologies chroniques

Naturelle après des efforts physiques ou mentaux Manque d’énergie importante, extrême, imprévisible Pas forcément liée aux efforts

Amélioration par le repos Amélioration partielle au repos

Surtout physique Plusieurs composantes : physique, émotionnelle, cognitive

Tableau II. Instruments utilisés pour évaluer la fatigue dans les rhumatismes inflammatoires chroniques.

RIC Instruments

Polyarthrite rhumatoïde Échelle visuelle analogique (EVA)/échelle numérique Multidimensional Assessment of Fatigue (MAF)

Functional Assessment of Chronic Illness Therapy-Fatigue (FACIT Fatigue) Profile of Mood States (POMS)

Short Form 36 Vitality (SF-36 VT) Spondylite ankylosante EVA/échelle numérique

Première question du Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index (BASDAI) Multidimensional Fatigue Inventory (MIF)

Rhumatisme psoriasique EVA/échelle numérique

Modified Fatigue Severity Scale (mFSS) FACIT Fatigue

» Les causes de la fatigue dans les RIC sont multiples, liées à la maladie (son activité et sa sévérité), mais aussi au patient (ses caractéristiques, ses comorbidités, son environnement).

» Traiter les RIC ne suffit souvent pas à faire disparaître la fatigue : les traitements de fond ont une effi- cacité certaine mais incomplète. Il peut être utile de proposer une prise en charge globale incluant des mesures non pharmacologiques comme une thérapie comportementale et cognitive.

ankylosante Rhumatisme psoriasique

Highlights

»Fatigue is more common and more intense in inflammatory rheumatic diseases than in the general population.

»This fatigue, involving physical, cognitive and emo- tional components, has a consi- derable impact on all aspects of life.

»Improvement of fatigue is a priority for patients.

»The causes of fatigue in inflammatory rheumatic di s e a s e s a r e m u l t i p l e, disease-related (to disease activity and severity), but also patient-related (demographic characteristics, comorbidities and environment).

»Treating the inflammatory disease activity is often insuf- ficient to treat fatigue: disease modifying drugs have a demon- strated but incomplete effect.

It may be useful to propose a global approach which can include cognitive behavioral therapy.

Keywords

Fatigue

Rheumatoid arthritis Spondyloarthritis Psoriatic arthritis psoria sique (RP) [11-13]. Dans la majorité de ces

études, les patients décrivent la fatigue comme diffé- rente de la fatigue “normale”, car intense, impré- visible et sans solution (tableau III, p. 20). Ces études montrent qu’il n’y a pas seulement une composante physique, mais aussi des composantes cognitives et émotion nelles dans le cadre de la fatigue, bien qu’il existe une grande variabilité interindividuelle, mais aussi intra-individuelle dans l’expérience et l’impact de la fatigue (5, 6, 8, 9). La fatigue dans les RIC a un impact considérable sur les activités physiques, les émotions, les relations et les rôles sociaux et fami liaux (6-8). La plupart des patients rapportent ne pas parler de leur fatigue avec leurs médecins, car c’est pour eux un sujet négligé (7). D’ailleurs, la fatigue est peu évaluée dans les RIC, y compris dans les essais thérapeutiques : une revue systé matique de la litté rature a montré que seules 13,7 % (15 sur 109) des études récemment publiées sur la PR (14) et 15,5 % (9 sur 58) sur le RP (15) ont évalué la fatigue.

La fatigue dans les RIC est fréquente et importante pour les patients

Dans les maladies inflammatoires, la fatigue est fréquente : plus de moitié des patients rapporte des taux élevés de fatigue. La prévalence d’une fatigue élevée (généralement définie par une EVA fatigue supérieure ou égale à 5 sur 10) est estimée à 50 à 70 % dans la PR (5, 16), 50 à 65 % dans la SA (3, 17) et 49 à 75 % dans le RP (18).

La fatigue est élevée chez les patients souffrant d’un RIC : elle est aussi sévère que dans la fibromyalgie et peut être pire que dans le cancer (19-21). Par ailleurs, les patients commençant une biothérapie figurent parmi les 10 % des personnes les plus fatiguées aux États-Unis (19).

La fatigue est une priorité pour les patients. Dans la PR, un exercice de priorisation dans lequel 505 patients de 10 pays européens devaient classer

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MISE AU POINT

Tableau III. Exemples de déclarations de patients inclus dans les études qualitatives de poly- arthrite rhumatoïde (6).

Patient Déclaration

Femme, 67 ans “La fatigue, c’est le pire. La douleur, je la supporte, car elle est pire en poussée, et la poussée, je sais la gérer. Mais la fatigue, c’est ingérable.”

Homme, 48 ans “Je me sens si fatigué, pas une fatigue normale,

pas une fatigue comme ‘j’en ai fait trop’, juste un épuisement complet.”

Femme, 39 ans “Je ne fais rien, mais je suis crevée.”

RIC selon le médecin Activité du RIC Inflammation

Anémie

RIC selon le patient Douleur Gêne fonctionnelle

Sommeil Appréciation globale

Environnement Stress Soutien social Le patient

Qui il est ( âge, sexe, pays, niveau d’études) Comment il fonctionne (aspect cognitivo-comportemental)

Coping, self- management Ses autres maladies (comorbidités)

Anxiété, dépression

Figure 3. Les causes/facteurs associés de la fatigue dans les rhumatismes inflammatoires chroniques (4, 18, 26).

La fatigue dans les rhumatismes inflammatoires chroniques : quelles causes, quelles solutions ?

d’études, les variables émotionnelles et cognitives, la dépression, l’anxiété, la santé mentale, le “coping”), les variables sociales et l’environnement (le stress social, le soutien social positif) ainsi que d’autres variables qui reflètent la maladie mais aussi la façon dont le patient y réagit, comme la douleur, la capa- cité fonctionnelle, le sommeil, l’évaluation globale du patient (4, 26).

La fatigue est liée à tous ces facteurs, à différents degrés (figure 3). La plupart des modélisations dans la PR s’accordent à dire que l’activité de la PR n’expli- querait pas plus de 50 % de la fatigue ; de telles modélisations ne sont pas disponibles dans les autres RIC (figure 4).

Que proposer à nos patients fatigués ?

Chez un patient se plaignant de fatigue, si le rhuma- tisme est actif par ailleurs, il est logique de majorer le traitement de fond. L’efficacité du traitement des RIC sur la fatigue est démontrée dans la PR, mais d’ampleur modérée. L’effet du méthotrexate n’a jamais été rapporté en tant que tel, et les patients se plaignent d’ailleurs souvent que ce traitement

“les fatigue”. Qu’en est-il des bio thérapies ? L’expérience montre qu’elles peuvent être très effi- caces concernant la fatigue induite par les RIC, mais que cet effet est variable d’un patient à l’autre. Dans une méta- analyse, la taille de l’effet des biothérapies sur la fatigue dans la PR était environ de 0,4, un niveau modéré, donc, correspondant à une amélio- ration de 1,5 à 2 points de la fatigue (sur une échelle de 0 à 10) [27]. Ces résultats coïncident avec les modèles sur les causes de la fatigue : elle est expliquée partiellement seulement par l’activité de la maladie, ce qui justifie que la diminution de l’inflam mation ait aussi un effet partiel sur la fatigue.

Une situation difficile est celle du patient ayant un RIC considéré comme étant en rémission, mais qui rap porte un niveau élevé de fatigue. Il faut alors chercher d’autres causes de fatigue : activité de la maladie non vue, maladie associée, fibromyalgie, dépression… En dehors de la prise en charge spéci fique d’une telle cause associée, le traitement de la fatigue du RIC bénéficie d’une prise en charge globale lorsqu’une telle option est disponible. Les séances d’édu cation thérapeutique peuvent apporter un soutien, par exemple. Dans une jolie étude randomisée, nos collègues anglais ont démontré l’efficacité de séances répétées de thérapie cognitivo- comportementale, avec un effet des domaines d’impact a montré que la fatigue était

en troisième position, après la douleur et l’invali- dité (22). Dans un exercice similaire dans le RP, 474 patients issus de 13 pays européens ont classé la fatigue en deuxième position, après la douleur, et avant les problèmes cutanés (23). Dans la SA, il n’y a pas d’exercice similaire ; pourtant, la fatigue est aussi très importante, et considérée comme un marqueur de la maladie, car elle est incluse dans l’indice de l’activité de la maladie, le BASDAI (24).

Quelles sont les causes de la fatigue dans les RIC ?

Les facteurs explicatifs de la fatigue dans les RIC constituent un sujet très discuté. On sait que les patients ayant une maladie active sont souvent en même temps très fatigués. Néanmoins, les niveaux de la fatigue ne sont souvent pas normalisés, même en rémission (25).

Plusieurs facteurs expliquent la fatigue : les caracté- ristiques de la maladie (l’activité de la maladie, l’inflammation, l’anémie), les caractéristiques des patients (le sexe, l’âge, le pays d’origine, le niveau

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Figure 4. Facteurs expliquant la fatigue dans la poly- arthrite rhumatoïde.

Douleur, handicap Sommeil, autre

(activité de la maladie, coping, social)

Trouble de l’humeur (dépression)

20 %

30 %

50 %

Références bibliographiques

taille de 0,77, correspondant à une amélio ration de 2 à 2,5 points de la fatigue, donc plus impor- tante qu’avec une biothérapie ! (28) Cependant, de telles séances répétées ne sont pas adaptées à tous nos patients et ne sont bien souvent pas disponibles.

La fatigue aussi peut être gérée par d’autres mesures non pharmacologiques comme le sport (effet taille de 0,36), une alimentation équilibrée ou un soutien psychologique si on détecte un état d’anxiété ou de dépression (effet taille de 0,24) [29, 30]. Toutes ces mesures non pharmacologiques, même si elles sont mal connues des rhumatologues, peuvent être utiles, car elles traitent les facteurs causaux de fatigue que sont le stress psychologique, le sommeil, le “coping”

ou le comportement, tandis que les traitements du fond améliorent la part “inflammatoire” de la fatigue.

Conclusion

Nous pensons que, vu la fréquence de la fatigue et son importance pour les patients, il est important de l’évaluer en consultation, ce qui peut se faire par une EVA. On peut ainsi montrer au patient que l’on s’intéresse à cet aspect de la maladie, qui est essen-

T. Gudu déclare ne pas avoir de liens d’intérêts.

L. Gossec n’a pas précisé ses éventuels liens d’intérêts.

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tiel pour lui. Bien que les décisions de traitement de fond ne se prennent pas en se basant sur la fatigue, une prise en charge globale peut être utile. De plus, la prise en compte de la fatigue peut améliorer la

relation avec nos patients ! ■

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MISE AU POINT La fatigue dans les rhumatismes inflammatoires chroniques : quelles causes, quelles solutions ?

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