MISE AU POINT
14 | La Lettre du Rhumatologue • N° 434 - septembre 2017
Ostéoporose
dans les rhumatismes
inflammatoires chroniques
Osteoporosis in inflammatory rheumatic diseases
H. Che*, K.Briot**
* Département de rhumatologie, hôpital Lapeyronie, CHU de Mont- pellier.
** Service de rhumatologie B, hôpital Cochin, AP-HP, Paris.
Les complications osseuses sont fréquentes dans la polyarthrite rhumatoïde (PR) et dans la spondyloarthrite (SpA), avec une augmen- tation de la fréquence de l’ostéoporose systémique et du risque de fractures.
Le lien entre l’inflammation et le remodelage osseux sera ici étudié dans ces 2 affections.
Polyarthrite rhumatoïde
Dans la PR, les atteintes osseuses peuvent être focales (localisées, périarticulaires) ou systémiques.
Les patients avec une PR érosive ont une densité minérale osseuse plus basse (aux 2 sites : lombaire et fémoral) que les patients avec une PR non érosive, de façon statistiquement significative, ce qui suggère un lien entre atteinte osseuse localisée et systémique dans la PR.
Ostéoporose densitométrique et polyarthrite rhumatoïde
Dans la PR, le risque d’ostéoporose densito- métrique est le double de celui de la population générale (1).
Au diagnostic de PR, la prévalence de l’ostéoporose n’est pas différente de celle de la population géné- rale, pour un âge donné. En revanche, la densité minérale osseuse varie fortement au cours de la PR (2). Les facteurs pouvant expliquer cette densité basse sont la PR elle-même, un âge avancé, une longue durée d’évolution de la PR, une insuffisance de masse corporelle, un handicap fonctionnel et une corticothérapie (3). La cachexie rhumatoïde est aussi associée à une activité de la maladie plus importante et à une densité minérale osseuse au niveau de la hanche plus basse.
Au début de l’évolution de la maladie, une perte osseuse annuelle de 3 à 4 % au rachis et au col fémoral peut être mesurée (4). Avec l’arrivée des traitements de fond efficaces dans la PR et le contrôle optimal de l’inflammation, les patients dont la PR est traitée efficacement ne présentent plus de perte osseuse. Un traitement par biothérapie (anti-TNF, par exemple) peut s’accompagner d’une diminution du remodelage osseux avec une augmentation des marqueurs de formation osseuse et une diminution des marqueurs de résorption osseuse (5). L’évolution de la densité minérale osseuse est d’autant meilleure que l’inflammation est contrôlée, même lorsqu’une corticothérapie est nécessaire, d’après les résultats de l’étude BeSt (6). Toutefois, l’effet délétère osseux de la corticothérapie n’est pas remis en cause. Il est seulement suggéré que l’inflammation joue un rôle essentiel dans l’altération osseuse au cours de la PR.
Fractures ostéoporotiques et polyarthrite rhumatoïde
Le risque de fractures ostéoporotiques est plus élevé chez les patients atteints de PR. Dans la PR, le risque d’avoir au moins 1 fracture vertébrale varie de 1,7 à 6,2 en fonction de la durée d’évolution de la maladie (7). Comme dans la population géné- rale, environ 60 % des fractures vertébrales sont asymptomatiques ; le caractère asymptomatique de ces fractures peut être accentué chez les patients atteints de PR, puisque ces derniers bénéficient le plus souvent d’un traitement antalgique ou d’une corticothérapie à long terme.
Les facteurs de risque de fractures vertébrales dans la PR sont un âge avancé, un handicap fonctionnel, un indice de masse corporelle faible, un antécédent de fracture non vertébrale, une durée d’évolution de la maladie élevée, la prise d’une corticothérapie et un
» Toutefois, le facteur inflammation reste essentiel et est présent dans toute pathologie rhumatismale inflammatoire. Il joue un rôle clé dans la survenue d’une fragilité osseuse et pourrait constituer une cible thérapeutique à visée osseuse dans ces rhumatismes inflammatoires chroniques.
Spondyloarthrite
Highlights
»In inflammatory rheumatic diseases such as rheumatoid arthritis and spondyloarthritis, there is an increase in the inci- dence of osteoporosis and of fractures of fragility, inflamma- tion playing a key role in bone turnover.
»Mechanisms leading to low bone mineral density and frac- tures of fragility in these 2 dis- eases, differ.
»However, inflammation remains a key factor in bone fragility and could represent a target, to improve osteoporosis, in these rheumatic diseases.
Keywords
Osteoporosis Rheumatoid arthritis Spondyloarthritis antécédent de chirurgie orthopédique des membres
inférieurs.
S’y ajoutent les facteurs de risque de chute dans la PR. Les patients atteints de PR chutent plus que la population générale. Ces chutes représentent un facteur majeur dans l’augmentation du risque fracturaire.
Physiopathologie de l’ostéoporose dans la polyarthrite rhumatoïde
On observe une susceptibilité génétique à l’ostéo- porose chez les patients atteints de PR. En effet, parmi ceux-ci, les femmes ménopausées présentant un polymorphisme du gène RANKL 290C>T et du gène RANK C575T>C ont un risque plus élevé de développer une ostéoporose ou d’avoir une densité minérale osseuse basse (8).
L’inflammation joue un rôle clé dans la perte osseuse de la PR, en stimulant l’ostéoclastogenèse via le relargage de cytokines inflammatoires (TNF, IL-6, IL-1, IL-17) qui favorisent la différenciation ostéo- clastique via la voie du RANK-ligand. Ces molécules peuvent être des cibles thérapeutiques pour prévenir les complications osseuses liées à l’inflammation.
Par ailleurs, le rôle des déiminases (responsables de la citrullination des protéines) au cours de la différen ciation ostéoclastique a été étudié. L’admi- nistration d’anti-peptides cycliques citrullinés (CCP) est associée à une ostéoporose due à l’augmen- tation de l’activité et du nombre des ostéoclastes et de la résorption osseuse, dans un modèle de souris (9). Les anti-CCP pourraient avoir un effet osseux délétère, d’où un plus mauvais pronostic osseux chez les patients dont le titre d’anti-CCP est élevé.
Enfin, le rôle de la sclérostine a été étudié dans des modèles de souris transgéniques pour le TNF chez qui une hyperexpression de la sclérostine était induite.
Il a été retrouvé que l’administration d’anticorps antisclérostine corrigeait une ostéoporose induite par une arthrite chronique, dans un modèle expé- rimental de souris avec polyarthrite (10). Mais ces données expérimentales suggèrent que l’inhibition de la sclérostine pourrait aggraver l’activité inflam- matoire de l’arthrite.
Prise en charge de l’ostéoporose dans la polyarthrite rhumatoïde
En pratique, l’évaluation osseuse des patients atteints de PR repose sur l’application des recom- mandations pour la prise en charge de l’ostéoporose postménopausique et pour la prise en charge de l’ostéoporose cortisonique (11, 12). Ces dernières sont en accord avec celles de l’International Osteo- porosis Foundation publiées en 2015 (13).
Spondyloarthrite
Dans la SpA, on retrouve une ostéoprolifération et une ankylose rachidienne. Cette dernière entraîne un risque de déformations et de fractures. D’autre part, l’ostéoporose est une complication connue de la SpA (14).
Ostéoporose densitométrique et spondyloarthrite
La prévalence de l’ostéoporose ostéodensito métrique dans la première décennie après le diagnostic d’une SpA est de 16 et 13 %, respectivement, au niveau du rachis lombaire et du col fémoral. Ces chiffres varient selon les études, entre 3 et 47 % (15).
Les facteurs associés à une densité minérale osseuse basse sont un âge avancé, un indice de masse corporelle faible, une durée d’évolution de la maladie élevée, le sexe masculin, les marqueurs d’activité de la maladie, la présence d’un œdème osseux à l’IRM rachidienne et une atteinte coxale (16). Une faible corticothérapie chez les patients atteints de SpA n’augmente pas le risque d’ostéoporose (17).
Fractures et spondyloarthrite
Le risque de fractures vertébrales est plus élevé chez les patients atteints de SpA (18). Ceci est surprenant, la SpA affectant surtout une population jeune et masculine.
Les fractures rachidiennes peuvent survenir chez un patient présentant une ankylose rachidienne ; elles peuvent être transdiscales sur le rachis ankylosé ou
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transvertébrales, et impliquer l’arc postérieur. Il faut être vigilant en cas de fractures cervicales prédomi- nant au niveau de la jonction cervico thoracique.
Toutefois, les fractures les plus fréquentes concernent l’étage thoracique, en raison des érosions du coin antérieur, de la mise au carré et de l’atteinte inflammatoire des vertèbres. La plupart de ces fractures sont mineures, la réduction de la taille des corps vertébraux ne dépassant pas 20 %.
La prévalence des fractures rachidiennes chez les patients atteints de SpA varie selon les études mais pourrait atteindre 30 % (19), chiffre probablement surestimé compte tenu du fait que les déformations vertébrales liées à la maladie sont parfois inter- prétées comme des fractures vertébrales.
Les facteurs de risque de fractures vertébrales chez les patients atteints de SpA sont un âge avancé, le sexe masculin, un antécédent personnel de fracture vertébrale, une durée d’évolution de la maladie élevée, une densité minérale osseuse basse au niveau de la hanche et une protéine C réactive (CRP) élevée (16, 19). Il faut aussi tenir compte, chez ces patients, du risque de chute favorisée par une colonne bambou, une hypercyphose et une mau- vaise vision périphérique. Chez les patients atteints de spondyloarthrite, le risque de fractures verté- brales est multiplié par 5, et le risque de fractures non vertébrales, augmenté de 35 %. Cet excès de risque fracturaire atteint un pic très tôt, dans les 2 ou 3 premières années de la maladie.
En pratique, une rachialgie aiguë au cours de la spondyloarthrite ne reflète pas forcément une poussée de la maladie, mais doit faire évoquer une complication osseuse, une fracture ostéoporotique ou une fracture transdiscale.
Physiopathologie de l’ostéoporose dans la spondyloarthrite
◆Activité physique
Les facteurs favorisant l’ostéoporose dans la SpA sont une faible activité physique et l’incapacité fonc- tionnelle liée à la douleur, à la raideur et à l’ankylose.
Toutefois, une densité minérale osseuse basse est observée dans les cas de SpA débutante, avant toute modification structurale.
◆Vitamine D
Parmi les facteurs intervenant dans la physiopatho- logie de l’ostéoporose dans la SpA, on trouve un polymorphisme dans le gène du récepteur de la vitamine D et la présence de l’allèle HLA-B27.
◆Inflammation
L’inflammation joue un rôle essentiel dans la dimi- nution de la densité minérale osseuse. Dans la SpA, il s’agit de l’inflammation biologique et de la sacro- iliite IRM avec œdème osseux.
Dans la cohorte DESIR, il y a un lien entre l’inflam- mation systémique (reflétée par la CRP), l’inflam- mation locale (présence d’un œdème osseux de la sacro-iliaque ou du rachis à l’IRM) et la densité osseuse basse chez les patients atteints de spondylo- arthrite axiale (20).
Les cytokines inflammatoires telles que l’IL-23 jouent un rôle dans l’inflammation enthésitique ; l’IL-22, dans l’ostéoprolifération, et l’IL-17, dans la perte osseuse (21).
Prise en charge de l’ostéoporose dans la spondyloarthrite
Un effet positif des anti-TNF sur la densité miné- rale osseuse aux 2 sites a été décrit (22). En effet, l’ostéo clasto genèse et l’activité ostéoclastique sont potentia lisées par le TNF, et ce dernier inhibe par ailleurs l’apoptose des ostéoclastes. Toutefois, il n’a pas été démontré d’efficacité antifracturaire des anti-TNF. Une efficacité anti fracturaire a, en revanche, été retrouvée avec les anti- inflammatoires non stéroïdiens (AINS), mais ce résultat doit être inter- prété avec précaution, en raison d’un manque d’infor- mations (modalités de prise des AINS, classe d’AINS, caractéristiques des patients), et reste à préciser par de nouvelles études.
Il n’y a pas de recommandations précises pour la prise en charge de l’ostéoporose chez les patients atteints de SpA. En cas de traitement par anti-TNF et en l’absence de fracture prévalente non trau- matique, il convient d’évaluer méticuleusement et individuellement le bénéfice potentiel d’un traite- ment anti ostéo porotique ; en revanche, dans les cas d’ostéoporose sévère et de fractures prévalentes, il convient d’appliquer les recommandations théra- peutiques à notre disposition sur l’ostéoporose.
Le contrôle de l’inflammation et la reprise d’une activité physique ont un effet osseux favorable et doivent être privilégiés.
La SpA soulève un paradoxe : les patients ont à la fois de l’ostéoporose mais aussi un excès de formation osseuse. Les modifications osseuses locales et la perte osseuse systémique font intervenir des mécanismes différents (23-25).
En pratique, l’évaluation de l’ostéoporose est indis- pensable au cours de la SpA, car le risque relatif de
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Paediatric Rheumatology European Society
Athènes, 14-17 septembre 2017 DÉCOUVREZ
> LE POINT > LES ESSENTIELS
Coordination :
Dr Véronique Hentgen (Versailles) Rédaction :
Dr Alexandre Belot (Lyon) Dr Pascal Pillet (Bordeaux)
Références bibliographiques
fracture est augmenté même si le risque absolu reste faible. Les patients ayant une ostéoporose fractu- raire ou des facteurs de risque associés doivent être traités selon les recommandations actuelles. Seuls les AINS ont été associés à une diminution du risque fracturaire, sans que l’on sache si cet effet est lié à
la population étudiée ou au traitement. Chez les patients dont la densité minérale osseuse est basse et qui nécessitent un traitement par anti-TNF, il est légitime d’attendre et d’évaluer le bénéfice densito- métrique de ce traitement avant d’envisager un trai-
tement antiostéoporotique. ■ Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.
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