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32 | La Lettre du Rhumatologue • N° 424 - septembre 2016
L’observance des traitements dans les rhumatismes
inflammatoires chroniques
Treatment adherence in chronic inflammatory rheumatic diseases
J. Kedra*, L. Gossec*
* Service de rhumatologie, groupe hospitalier La Pitié-Salpêtrière, AP-HP, Paris ; université Pierre-et- Marie-Curie, Paris-VI .
Les traitements de fond des rhumatismes inflam- matoires chroniques (RIC), en particulier la polyarthrite rhumatoïde (PR) et la spondylo- arthrite (SpA) se sont considérablement développés au cours des dernières décennies, permettant une amélioration du pronostic de ces maladies ainsi que de la qualité de vie des patients. Malgré ces progrès indéniables, l’observance n’est que partielle chez nos patients. Dans cet article, nous discuterons les causes et les conséquences de la non-observance dans les RIC, ainsi que les moyens disponibles pour y remédier.
Qu’est-ce que l’observance ?
L’observance au traitement est la conformité du comportement du patient à la prescription médi- cale. Elle implique une modification du mode de
vie, ce qui constitue très certainement la plus grande difficulté pour le patient : en effet, il doit faire preuve de régularité, avec des rythmes de prise médicamenteuse variables, et apprendre de nouveaux gestes, qui sont indispensables à sa prise en charge, telle, notamment, l’auto-injection, qui peut être anxiogène. La non-observance est définie par une prise adéquate du traitement par le patient moins de 80 % du temps. Il s’agit d’un problème fréquent en France, toutes maladies confondues, en particulier lorsqu’elles sont chroniques : ainsi, qu’il s’agisse de l’ostéoporose, de l’hypertension artérielle ou encore de l’infection VIH, l’observance moyenne varie entre 40 et 60 % (www.jalma.fr/
publications : HAS n° 2 – Les enjeux de l’observance en France).
Les RIC ne dérogent pas à cette règle, les taux d’adhésion à leurs traitements se situant, en moyenne, entre 40 et 80 % (1, 2). Ainsi, dans la PR, l’observance aux traitements de fond est de 60 % environ, mais on note une tendance à l’augmenta- tion sur les dernières années, et une meilleure obser- vance des biothérapies sous- cutanées (tableau I).
Bien que nous disposions de moins de données pour les SpA, il semblerait que l’observance soit un peu plus élevée dans ces pathologies que dans la PR (3, 4).
Conséquences
de la non-observance
Il va de soi que la non-observance à un traitement peut être justifiée, notamment si le patient présente des effets indésirables sévères ou si l’inefficacité du traitement est avérée. Néanmoins, si l’on considère que la prescription était adaptée, la non-observance a des coûts humains et financiers considérables.
Tableau I. Revue des articles récents rapportant l’observance aux traitements de fond dans la PR.
Étude Traitement évalué Adhérence (%)
Maradit-Kremers H et al., J Rheum 2006 Traitement de fond synthétique 60 Van der Bernt BJ, J Rheum 2009 Traitement de fond synthétique 60 Stockl KM et al., J Manag Care Pharm 2010 Biothérapie s.c. 60
Dieudé P, SFR 2013, O.05 Biothérapie s.c. 70
Choquette D et al., EULAR 2015, THU0142 Méthotrexate 83 Choquette D et al., EULAR 2015, THU0142 Biothérapie s.c. 71 Bluett J et al., Rheumatology 2015 Biothérapie s.c. 73 De Cuyper E et al., EULAR 2015,
SAT0644-HPR Méthotrexate 87
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La Lettre du Rhumatologue • N° 424 - septembre 2016 | 33
Points forts
» L’observance des traitements de fond par les patients n’est que partielle dans les rhumatismes inflam- matoires chroniques, ce qui a des conséquences sur leur santé mais aussi sur le système de soins.
» Les causes de l’inobservance sont nombreuses et s’intègrent dans un contexte de croyances et de craintes que les patients nourrissent à l’égard de leur traitement.
» Quels moyens peuvent être mis en œuvre pour améliorer l’observance chez nos patients ?
Mots-clés
Observance Polyarthrite rhumatoïde Spondyloarthrite Traitements de fond
Highlights
»Treatment adherence in chronic inflammatory rheu- matic diseases is incomplete, which affects the patient’s health but also the health care system.
»The causes of non-adherence are numerous, and linked to beliefs and fears patients have regarding their treatment.
»What means can be used to improve treatment adherence in our patients?
Keywords
Treatment adherence Rheumatoid arthritis Spondyloarthritis Disease-modifying drugs En effet, sur le plan médical, la non-observance à
un traitement peut faire conclure à tort à son ineffi- cacité, entraîner une majoration de ce dernier et risquer par là même des effets indésirables, aug- mentant ainsi la morbidité et la mortalité. Sur le plan financier, la suspicion d’une inefficacité du traitement peut occasionner des investigations complémentaires inutiles, voire des hospitalisa- tions, qui coûtent cher à la société. Ainsi, la non- observance dans 8 pathologies ciblées représente au moins 12 000 décès par an, 100 000 hospitalisa- tions, et 1 milliard d’euros d’économies potentielles (www.jalma.fr/publications).
Dans le cas de la PR, une étude récente a établi que, bien qu’il n’y ait pas de différence à court terme entre les patients observant correctement ou non leur traitement de fond, la qualité de vie à 24 mois était moins bonne chez les non-observants, et que le score d’activité de la maladie était plus élevé chez eux à 36 mois (5). De plus, la non-observance augmente le risque de poussées (6). Des conclu- sions analogues sont retrouvées dans les études portant sur le lupus avec, comme conséquences de l’inobservance, un mauvais contrôle de la maladie, se traduisant par une augmentation de la morbidité rénale (7), de la mortalité (8), une augmentation du nombre de passages aux urgences et une majoration des coûts de santé.
Facteurs associés à la non-observance
La non-observance relève de mécanismes multi- ples et souvent intriqués (tableau II) ; elle peut être
non intentionnelle, notamment en cas d’oubli de prise, mais elle est souvent intentionnelle, lorsque le patient ne prend volontairement pas le traite- ment, par crainte de ses effets indésirables poten- tiels, parce qu’il le considère comme trop pénible, ou encore parce qu’il se sent bien et ne voit pas l’intérêt de sa poursuite.
La non-observance peut être prédite en fonction de facteurs liés au patient, au médecin, et/ ou au trai- tement.
À l’échelle du patient, un bas niveau socio éco- nomique, un âge jeune, une dépression, la multi- morbidité, un bas niveau d’éducation (9), la peur des effets indésirables (2), la méconnaissance de la maladie et de l’importance du traitement de fond sont des facteurs de risque d’inobservance retrouvés dans la PR.
À l’échelle du médecin, la qualité affective de la relation médecin-malade (10), l’absence de prise en charge des effets indésirables du traitement et de la non-observance, ainsi qu’un désaccord avec le patient sur l’activité de la maladie (11) sont d’autres facteurs de non-observance thérapeutique.
Enfin, à l’échelle du traitement, la survenue d’effets indésirables, notamment les nausées sous métho- trexate, le coût du traitement (3), et sa complexité (polymédication, horaires de prises…) rendent diffi- cile l’observance thérapeutique : ainsi, une étude dans la PR montrait que l’association étanercept- méthotrexate était mieux observée à un an qu’une triple association médicamenteuse (12).
Les causes de la non-observance sont similaires dans le lupus, et les troubles cognitifs consécutifs à la maladie entrent en jeu dans les causes d’inobser- vance “non intentionnelles” (13).
Tableau II. Causes de non-observance dans les rhumatismes inflammatoires.
Intentionnelle Non intentionnelle Facteurs associés
• Effets indésirables
• Complexité du traitement
• Sensation d’inefficacité
• Sensation de rémission
• Peur des traitements
• Mauvaise relation médecin-malade
• Troubles cognitifs
• Mauvaise compréhension de la prescription
• Coût
• Dépression
• Jeune âge
• Bas niveau socioéconomique
• Isolement
• Comorbidités
• Méconnaissance de la maladie et des traitements
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La balance bénéfice/risque perçue
Risques perçus : Effets indésirables à court terme Effets indésirables à long terme Crainte de “s’empoisonner”
Dépendance Perte d’efficacité si trop pris
Bénéfices perçus dans la polyarthrite : Soulagement des symptômes (douleur, raideur)
Préservation des articulations Risques
Relation médecin-malade Bénéfices
Figure. Balance bénéfice/risque et observance thérapeutique (18).
L’observance des traitements dans les rhumatismes inflammatoires chroniques
Rapport bénéfice/risque perçu
L’observance repose sur le rapport bénéfice/risque perçu par le patient (figure) [14]. Dans le cas de la PR, une étude a ainsi récemment confirmé chez des patients traités par adalimumab sur 18 mois que les facteurs liés à l’observance sont le sentiment que le médicament est nécessaire, de moindres craintes liées au traitement, un soutien familial de qualité, la conscience que sa maladie est chronique et un sentiment de contrôler son traitement (15).
La non-observance s’intègre dans un contexte de croyances et de craintes que les patients nourrissent à l’égard de leur traitement. Cette perception des risques s’avère souvent “irrationnelle” (16). Ainsi, un risque de cancer est jugé bien souvent inacceptable par les patients (notion de “valeur protégée”) ; de plus, dans une étude théorique, l’acceptabilité de ce risque n’augmentait pas, même lorsque la fréquence décroissait jusqu’à devenir rarissime (16). Ces peurs et croyances sont explorées actuellement en France dans l’étude EPOC (17).
La relation entre les croyances du patient et son observance au traitement peut être modélisée par la théorie sociocognitive, ou Health Belief Model (18), qui définit 4 grands déterminants à l’observance : la menace de la maladie (ou sévérité perçue), les attentes positives vis-à-vis du traitement (ou béné- fices attendus), les barrières à l’utilisation du traite- ment (c’est-à-dire les craintes) et l’intention de se conformer au traitement. Le patient va évaluer ce qui va déterminer son observance ou son inobservance thérapeutique.
Comment améliorer l’observance ?
Comme nous venons de le voir, la balance bénéfice/
risque perçue par le patient définit son observance au traitement. Bien que nous manquions d’études concluantes sur des interventions améliorant l’observance, voici nos propositions (2).
➤ La qualité de la communication entre le médecin et son patient est primordiale, afin que le patient ne nourrisse pas de peur irrationnelle vis-à-vis des traitements mais soit tout de même conscient de la réalité des risques encourus, qu’il s’agisse des effets indésirables possibles ou des conséquences néfastes résultant de l’inobservance. Dans tous les cas, la présentation de la balance bénéfice/risque doit être adaptée au niveau d’éducation du patient, et idéalement expliquée en des termes non médi- caux, en évitant les statistiques et en privilégiant les supports écrits (16). Un accent particulier devra être mis sur les bénéfices du traitement prescrit, et pas seulement sur les risques, et des objectifs thérapeutiques clairs devront être formulés. Enfin, le soignant devra se montrer empathique et dispo nible envers son patient, et pratiquer “l’écoute active” : une étude récente (19) réalisée au Texas sur la base d’enregistrements de 135 consultations de PR chez des patients de différentes origines ethniques indi- quait que l’observance était plus basse à 3 mois si les affects exprimés par le médecin étaient négatifs.
➤ En plus d’une relation médecin-malade de qualité, nos sociétés savantes (EULAR, SFR) recommandent l’approche de la décision médicale
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La Lettre du Rhumatologue • N° 424 - septembre 2016 | 35 Références bibliographiques
partagée, dans laquelle le patient partage la res- ponsabilité de la décision thérapeutique avec le médecin. Cette démarche a récemment démontré son efficacité sur l’observance : Y. El Miedany et al. (20) ont réalisé une étude randomisée chez des patients ayant commencé une biothérapie pour PR avec ou sans processus formalisé de décision médi- cale partagée ; l’observance était meilleure et les arrêts de biothérapie moindres à 6 mois et à 12 mois si une décision partagée avait été établie. Dans cer- tains cas, il est vrai que les patients ne sont pas prêts à suivre une démarche de décision médicale partagée… C’est alors au médecin de s’adapter (21).
➤ Enfin, pour améliorer la non-observance non intentionnelle, l’ e-santé pourra nous aider, par exemple via des rappels de prise par SMS ou via des applications sur smartphone, des traceurs, des piluliers électroniques, en plus d’une simplification des galéniques et rythmes de prise.
Conclusion
La non-observance thérapeutique dans les RIC est un phénomène fréquent et se répercutant sur la santé des patients ainsi que sur les finances publiques.
Son origine est multifactorielle, et elle s’inscrit dans un contexte de croyances et de craintes vis-à-vis des traitements. Une relation médecin-malade de qualité, reposant sur l’écoute active, l’éducation thérapeutique et la responsabilisation du malade au moyen de la décision médicale partagée, constitue la base d’une meilleure observance. Enfin, la place de nouveaux outils, tels que des objets connectés, pour permettre aux patients de mieux gérer leur traitement au quotidien sera à évaluer dans les pro-
chaines années. ■
Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts en rapport avec cet article.
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