MISE AU POINT

R. Rodriguez-Roisin

C. Vogelmeier

A. Agustí

The Global initiative

for Obstructive Lung Disease (GOLD), 1997-2017 :

une icône clinique

de la bronchopneumopathie chronique obstructive

The Global initiative for Obstructive Lung Disease (GOLD), 1997-2017: a clinical icon of COPD

Roberto Rodriguez-Roisin

, Claus Vogelmeier

, Alvar Agustí

au nom de tous les membres précédents et actuels du Comité scientifi que et du Conseil d’administration de GOLD

1. Université de Barcelone, Espagne.

2. Institut d’Investigacions Biomè- diques August Pi I Sunyer (IDIBAPS), Barcelone, Espagne.

3. Département de médecine, de médecine pulmonaire et de soins intensifs, centre médical universitaire de Giessen et Marbourg, Philipps- Universität Marbourg, Marbourg, Allemagne ; membre du centre allemand de recherche pulmo- naire (DZL).

4. Institut Clínic Respiratori, Hospital Clínic, Barcelone, Espagne.

5. Centro de Investigación Biomédica en Red (CIBER) Enfermedades Respi- ratorias, Espagne.

6. goldcopd.org/committees

L a bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO) a été défi nie pour la première fois dans le cadre de l’Initiative mondiale pour la maladie pulmonaire obstructive chronique ( Global Initiative for Obstructive Chronic Lung Disease [GOLD]) [1]

comme “…un état pathologique caractérisé par une limitation du fl ux d’air non entièrement réversible.

La limitation du fl ux d’air est habituellement à la fois progressive et associée à une réaction infl amma- toire anormale des poumons aux particules nocives ou aux gaz”. Dans le rapport GOLD 2017 (2) , cette dernière définition a été légèrement modifiée :

“…une maladie courante, évitable et traitable, carac- térisée par des symptômes respiratoires persistants et une limitation du fl ux d’air due à des anomalies des voies respiratoires et/ou des alvéoles, habituel- lement causées par une exposition signifi cative aux particules nocives ou aux gaz”. Cette dernière défi - nition a été révisée afi n de souligner l’impact des symptômes respiratoires chroniques et le rôle du tissu pulmonaire ainsi que des anomalies des voies respiratoires dans le développement de la BPCO.

Le but était de prendre acte du fait qu’une limitation du débit d’air fi xe en l’absence de symptômes respiratoires persistants ne signifi ait pas forcément la présence d’une BPCO, en partant du principe que les autres causes de limitation du fl ux d’air avaient été exclues. La présence de symptômes respiratoires chroniques sans détection

d’une limitation du fl ux d’air ne permet pas non plus de poser un diagnostic de BPCO (3) . Les termes d’“emphy- sème”, ou la destruction de la surface d’échange des gaz des alvéoles pulmonaires, et de “bronchite chronique”, non inclus dans la défi nition actuelle, étaient utilisés dans les défi nitions antérieures de GOLD. Cependant, l’emphysème et la bronchite chronique sont des termes pathologiques utilisés fréquemment, mais à mauvais escient, pour se référer à ces 2 perturbations structu- relles associées à la BPCO. La nature de ces 2 modi- fi cations dans la défi nition de la BPCO, loin de n’être qu’une nuance simpliste, est à mettre sur le compte de ce qui a été l’une des philosophies inhérentes au projet GOLD, à savoir un long processus de révision critique permanente des publications relatives à la BPCO. Cet article succinct a pour but de mettre en évidence cer- taines des caractéristiques uniques de cette pathologie.

Pourquoi GOLD ?

À la fi n des années 1990, la BPCO était considérée comme un problème de santé publique majeur. Il s’agissait alors de la quatrième cause de morbidité chronique et de mortalité aux États-Unis. Actuelle- ment, les projections d’une étude publiée par l’Or- ganisation mondiale de la santé (OMS) la placent au cinquième rang du fardeau mondial des maladies

“Icône : signe qui est dans un rapport de ressemblance avec la réalité extérieure…”

(dictionnaire de français Larousse , www.larousse.fr/dictionnaires/francais)

Spécial

ans

» Le rapport de 2013 présente une évolution substantielle. Les buts du traitement de la BPCO se concentrent sur les symptômes et les exacerbations, approche multidimensionnelle en dehors de la mesure du VEMS.

» Le dernier rapport, de 2017, sépare la mesure du VEMS de l’évaluation des symptômes et des exacer- bations en proposant un traitement pharmacologique fondé uniquement sur ces 2 composantes.

Symptômes respiratoires

Highlights

» The fundamental original idea behind GOLD was to provide a strategy for the diag- nosis and the management of chronic obstructive pulmonary disease (COPD) resulting in a worldwide strategy document.

» The 2001 report of COPD severity was based on forced spirometry alone matched with therapy and management for patients with stable COPD that in the 2007 essentially remained unchanged.

» The 2013 report represents substantial evolution. The aims of COPD treatment have to be mainly focused on symptoms and exacerbations, a multidi- mensional approach apart from the measurement of FEV1.

» The last 2017 report sepa- rates the spirometric evalua- tion from the assessment of symptoms and the exacerba- tion history, while the phar- macological treatment is now based only on the latter 2 com- ponents alone.

Keywords

Chronic obstructive pulmonary disease Exacerbations Forced spirometry Respiratory symptoms en 2020. Cependant, la BPCO ne bénéficie pas, en

général, de l’attention requise de la part du secteur des soins de santé et des autorités. Inspirée par les mots de Romain Pauwels écrits en 2001 (Belgique) :

“...en tant que communauté de soignants et de personnes qui s’intéressent aux maladies respira- toires, il est temps de consacrer un gros effort à cette maladie...” (4), GOLD a été élaborée et mise en œuvre à l’origine sous la direction de Romain Pauwels, Suzanne Hurd (États-Unis) et Claude Lenfant (États-Unis). Ainsi, un groupe de scienti- fiques engagés a encouragé le National Heart, Lung, and Blood Institute (NHLBI) américain et l’OMS à nommer un groupe de travail qui a finalement pris le nom de GOLD (4). Ses principaux objectifs étaient de permettre une prise de conscience accrue de la BPCO et de venir en aide à des milliers de personnes qui en mouraient prématurément, directement ou du fait de complications. Il est important de souli- gner que GOLD n’est pas à proprement parler une directive clinique comme nombre de celles qui sont

légitimement produites par des sociétés scienti- fiques à travers le monde. Elle ne doit donc pas être interprétée comme telle. L’idée fondamentale à l’origine de la création de GOLD était de fournir une stratégie pour le diagnostic et la prise en charge de la BPCO, ce qui a donné lieu à la rédaction d’un document stratégique mondial, raison pour laquelle les documents GOLD ne peuvent être considérés comme une simple directive clinique en soi. Il paraît en effet impossible de concevoir des recommanda- tions valant pour tous les pays. Si ce document est utilisé pour en établir, il doit prendre en compte les particularités géographiques et socio-sanitaires spécifiques du pays concerné.

Sous les auspices du NHLBI dirigé par C. Lenfant et Nikolaï Khaltaev (de l’OMS), un atelier composé de 20 experts a été organisé en vue de convoquer des réunions bisannuelles entre 1998 et 2000 (tableau I).

Cela s’est produit 42 ans après le célèbre Ciba Guest Symposium de 1958 (5), première réunion interna- tionale destinée à établir la terminologie relative à la

of Chronic Obstructive Pulmonary Disease dirigé par Claude Lenfant (du NHLBI) et Nikolaï Khaltaev de l’OMS en 2001.

Romain Pauwels, président Hôpital universitaire Gand, Belgique Nicholas Anthonisen Université de Manitoba Winnipeg, Manitoba, Canada William C. Bailey Université d’Alabama

Birmingham, Alabama, États-Unis Peter Barnes

National Heart & Lung Institute Londres, Royaume-Uni A. Sonia Buist

Université des sciences de la santé Portland, Oregon, États-Unis Peter Calverley

Hôpital universitaire, Aintree Liverpool, Royaume-Uni Tim Clark

Imperial College Londres, Royaume-Uni Leonardo Fabbri Université de Modène et de Reggio d’Émilie Modène, Italie

Yoshinosuke Fukuchi Université Juntendo Tokyo, Japon Lawrence Grouse Université de Washington Seattle, Washington, États-Unis James C. Hogg

Hôpital Saint-Paul

Vancouver, Colombie-Britannique, Canada Christine Jenkins

Hôpital Concord

Sydney, Nouvelle Galles du Sud, Australie Dirkje S. Postma

Hôpital académique de Groningue Groningue, Pays-Bas

Klaus F. Rabe

Centre médical universitaire de Leyde Leyde, Pays-Bas

Scott D. Ramsay Université de Washington Seattle, Washington, États-Unis Stephen I. Rennard Centre médical universitaire du Nebraska

Omaha, Nebraska, États-Unis

Roberto Rodriguez-Roisin Université de Barcelone Barcelone, Espagne Nikos Siafakas École médicale de l’université de Crète Heraklion, Grèce Sean D. Sullivan Université de Washington Seattle, Washington, États-Unis

Wan-Cheng Tan

Hôpital national universitaire Singapour

Personnel de GOLD Sarah DeWeerdt Éditeur

Seattle, Washington, États-Unis

Suzanne S. Hurd

Directeur scientifique

Bethesda, Maryland,

États-Unis

MISE AU POINT The Global initiative for Obstructive Lung Disease (GOLD), 1997-2017 : une icône clinique de la bronchopneumopathie chronique obstructive

bronchite chronique et à l’emphysème pulmonaire, véritable préambule au déploiement du programme GOLD. La première étape a consisté à préparer un rapport d’atelier de consensus, une stratégie mondiale pour le diagnostic, la prise en charge et la prévention de la BPCO. Le panel d’experts GOLD, un groupe d’ex- perts de la santé issus des secteurs de la médecine respiratoire, de l’épidémiologie, de la socio-économie, de la santé publique, et de l’éducation à la santé, a passé en revue les directives existantes concernant la BPCO ainsi que de nouvelles informations sur les mécanismes pathogènes de la BPCO et a mis au point un document de consensus. Le panel d’experts, présidé par R. Pauwels, comprenait plusieurs grands noms de la médecine respiratoire, tels que Nick Anthonisen (Canada), Sonia Buist (États-Unis) ou Jim Hogg (Canada), qui ont activement interagi sous la direction de S. Hurd.

À l’origine, GOLD a été créé en tant qu’organisme non gouvernemental, enregistré auprès des auto- rités fiscales américaines comme organisation à but non lucratif. Une organisation structurelle for- melle a été mise en place avec ses propres statuts, un conseil d’administration, un comité scientifique et 2 employés, le directeur exécutif, C. Lenfant, et un directeur scientifique, S. Hurd (jusqu’en 2015), actuel- lement sous la direction de Rebecca Dekker, direc- trice du programme GOLD et de l’Initiative mondiale pour l’asthme (GINA). Le conseil d’administration se réunit une fois par an, tandis que le comité scienti- fique se réunit à l’occasion des réunions annuelles de l’American Thoracic Society (ATS) et de l’European Respiratory Society (ERS), largement fréquentées par un solide réseau mondial de leaders nationaux de GOLD. Le document stratégique de GOLD est mis à jour annuellement (GOLD Updates) et révisé tous les 5 ans depuis 2001 par le comité scientifique (révi- sions ou rapports GOLD) [1]. Le comité est composé de 10 à 15 membres aux compétences académiques de haut niveau ; sa composition exacte et ses publi- cations de grand intérêt sont régulièrement mises en ligne sur le site Internet (6). Des mises à jour annuelles sont publiées sur le site Internet du pro- gramme GOLD sans révisions externes, à la différence des rapports, qui sont toujours envoyés à différents experts de référence externes, cités à la fin de chaque rapport. Des sommaires de ces rapports GOLD ont été publiés en 2001 (4), 2006 (7), et 2011 (8) dans l’Ame- rican Journal of Respiratory and Critical Care Medicine, tandis que le dernier rapport GOLD 2017 a été publié non seulement dans cette revue mais également dans l’European Respiratory Journal (2), Respirology, et Archivos de Bronconeumologia, impliquant ainsi les

journaux officiels des 4 principales sociétés scienti- fiques de pneumologie mondiales (ATS, ERS, Asian Pacific Society of Respirology [APSR], et l’Asociación LatinoAmericana de Tórax [ALAT], respectivement). En somme, l’objectif principal de GOLD était de consti- tuer un réseau mondial indépendant d’individus et d’organisations qui s’engageaient à améliorer la prise de conscience collective et les soins des patients atteints de BPCO. Les objectifs prioritaires de GOLD consistaient à :

➤ augmenter la sensibilisation à la BPCO parmi les professionnels de santé, les autorités sanitaires et le grand public ;

➤ améliorer le diagnostic, la prise en charge et la prévention ; stimuler la recherche ;

➤ fournir des ressources pédagogiques fondées sur les preuves destinées à être utilisées dans le monde entier au sujet de la BPCO.

Ces objectifs sont atteints en coopération avec les organisations professionnelles de santé, les orga- nisations de patients, les fondations, les agences gouvernementales, les prestataires de soins de santé et les personnes intéressées par la recherche sur la BPCO, le soin aux patients, la promotion de la santé et la prévention des maladies.

Comment GOLD fonctionne-t-il ?

Une recherche est effectuée sur PubMed à l’aide des champs de recherche définis par le comité : BPCO, tous les champs ; adultes âgés de 19 ans et + ; uniquement les articles avec des résumés, des études cliniques, des méta-analyses ; médecine humaine. Les publications dans des revues à comité de lecture par les pairs non indexées par PubMed peuvent également être soumises à la présidence du comité scientifique de GOLD, à condition qu’un résumé et le document complet soient remis (ou tra- duits) en anglais. Les membres du comité reçoivent un sommaire des citations et de tous les résumés.

Chaque résumé est affecté à 2 membres du comité qui évaluent le résumé ou, s’ils le souhaitent, la publication complète, en répondant à 4 questions écrites spécifiques d’un questionnaire succinct afin d’indiquer si les données scientifiques présentées ont un impact sur les recommandations contenues dans le rapport GOLD. Les questions principales ont pour but d’indiquer, par une réponse oui/non (sauf pour le 4

item), si les données :

➤ ont un impact sur le rapport GOLD ou sur une

annexe ; si la réponse est non, cocher l’une des raisons

et ne pas continuer (non pertinent ; méthodologie ; déjà suffisamment couvert ; autre) ;

➤ modifient une ou plusieurs recommandations ou le niveau de preuve des énoncés du rapport GOLD ; si la réponse est oui, indiquer ce qui doit être modifié et pourquoi ;

➤ confirment une recommandation ou un énoncé du rapport GOLD ; si la réponse est oui, identifier la recommandation ou l’énoncé auquel les données contribuent ;

➤ ajoutent de nouvelles informations non encore contenues dans le rapport GOLD, fournissent un nouveau texte à soumettre à discussion.

Les rapports GOLD, as du poker

Le tableau II offre une mise en perspective his- torique des principaux documents GOLD (mises à jour et rapports) produits au cours des 15 der- nières années (9). Dans le rapport GOLD 2001 (1), 4 niveaux de preuve étaient attribués aux énoncés (degré A : études cliniques contrôlées randomisées [ECR] avec un riche corpus de données ; degré B : ECR avec corpus de données limité ; degré C : études cliniques non randomisées ; degré D : jugement du groupe de consensus pour souligner les nombreuses recommandations). Il est important de mentionner que la classification du degré de gravité de la BPCO fondée sur les différents volumes d’expiration maxi- male par seconde (VEMS), les différents seuils ainsi que la présence ou l’absence d’insuffisance respi- ratoire chronique a été introduite pour la première fois en association avec des recommandations thérapeutiques clés (figure 1, p. 16). Il faut égale- ment noter que, outre les 4 principales catégories GOLD (légère, modérée, avec 2 variantes [a et b], et sévère), il existait un état ou degré GOLD 0 “à risque”, caractérisé notamment par la seule pré- sence d’une toux chronique et d’une expectoration avec spirométrie normale, qui offrait une occasion unique d’identifier les individus présentant un risque de BPCO allant de pair avec une sensibili- sation accrue des prestataires de soins. Il convient de noter que la proposition de GOLD 0 avait laissé entrevoir 10 ans à l’avance quelques-unes des fasci- nantes découvertes actuelles. En effet, 2 études de cohortes majeures, à savoir Genetic Epidemiology of COPD (COPDGene) [10] et l’étude Subpopulations and Intermediate Outcome Measures in COPD Study (Spiromics) [11], ont livré des données captivantes sur la prévalence d’individus souffrant de symp- tômes respiratoires chroniques sans limitation du

flux d’air de l’ordre de 54 et 50 %, respectivement.

La classification proposée en 2001 pour le degré de sévérité de la BPCO était unidimensionnelle, fondée uniquement sur la spirométrie forcée associée au traitement et à la prise en charge destinés aux patients présentant une BPCO stable. Cette classi- fication demeure connue dans le monde entier sous le nom de GOLD 1234, nom qui a été utilisé (et l’est encore) avec succès par de nombreuses générations de médecins pour prendre en charge quotidienne- ment des patients atteints de BPCO.

Dans le second rapport GOLD publié en 2006 (7), la classification des degrés de gravité de la BPCO était encore fondée uniquement sur des valeurs spiro- métriques et demeurait en grande partie inchangée (figure 1, p. 16). Cependant, GOLD 0 n’en faisait plus partie faute de preuves suffisantes démontrant que les individus correspondant à GOLD 0 progres- saient nécessairement vers GOLD 1. Néanmoins, l’important message de santé publique soulignant que la présence d’une toux et d’expectorations dans cette population n’était pas normale a été conservé. GOLD 0 a été écarté sur la base des données issues de l’étude de cohorte Copenhagen City Heart Study (12), dans laquelle moins de 7 % des hommes et des femmes étaient au degré GOLD 0 au départ, avec une prévalence générale de 6 %. Au bout de 5 et 15 ans, une BPCO se développait chez respectivement 13 % et 21 % des fumeurs présen- tant une qualification GOLD 0 au recrutement, bien que les symptômes de la toux et de l’expectoration aient été associés à une dégradation excessive de la fonction pulmonaire (moins de 20 ml/an), accom- pagnée d’une réduction du VEMS observée chez les fumeurs asymptomatiques non obstrués. Par conséquent, on a considéré que GOLD 0 était peu utile dans l’identification des sujets présentant un risque de BPCO.

Le rapport GOLD 2011 publié en 2013 (8) a repré- senté une évolution substantielle en soulignant pour la première fois que les buts du traitement de la BPCO devaient se concentrer sur 2 résultats déclarés par les patients : les symptômes et les

Tableau II. Perspective historique des travaux les plus significatifs publiés par GOLD depuis 20 ans.

1998-2000 Atelier NHLBI/OMS

2001-2005

Rapport de 2001 2006-2010

Révision en 2006 2011-2017 Révision en 2011

Mise à jour de 2003 Mise à jour de 2004 Mise à jour de 2005

Mise à jour de 2007 Mise à jour de 2008 Mise à jour de 2009 Mise à jour de 2010

Mise à jour de 2013

Mise à jour de 2014

Mise à jour de 2015

Mise à jour de 2016

Révision en 2017

MISE AU POINT The Global initiative for Obstructive Lung Disease (GOLD), 1997-2017 : une icône clinique de la bronchopneumopathie chronique obstructive

exacerbations (figure 1). Il s’agissait fondamen- talement de recommander une approche multi- dimensionnelle en dehors de la mesure du VEMS.

L’évolution par rapport à l’évaluation antérieure au moyen du seul VEMS, de 2001 à 2006, jusqu’à cette nouvelle approche holistique, multidimensionnelle, associant les symptômes et les exacerbations paral- lèlement à la spirométrie, a correspondu à un chan- gement de paradigme majeur, connu généralement sous le nom de “classification GOLD ABCD”. Lors- qu’on relit les précédentes versions des publications

GOLD, il est clair que les symptômes avaient de l’importance. Cependant, l’idée des précédents documents était que le niveau du VEMS était décisif pour évaluer le degré de gravité des dysfonctions pulmonaires et leur traitement. Lorsque l’“échelle BPCO” fondée sur les degrés GOLD a été mise au point en 2006, il existait peu de preuves pour étayer cette thèse ; or, un schéma d’évaluation est rare- ment fondé sur des preuves, étant donné que seules de rares études ont testé différents critères de diag- nostic et/ou modalités d’évaluation. Le document 2001 : classification de la BPCO par degré de sévérité

Stade Caractéristiques

0 : BPCO à risque Spirométrie normale

Symptômes chroniques (toux, production de mucus) I : BPCO légère VEMS/CVF < 70 %

VEMS > 80 % des valeurs prédites

Avec ou sans symptômes chroniques (toux, production de mucus)

II : BPCO

modérée VEMS/CVF < 70 %

30 % < VEMS < 80 % des valeurs prédites (IIA : 50 % < VEMS < 80 % des valeurs prédites) (IIB : 30 % < VEMS < 50 % des valeurs prédites) Avec ou sans symptômes chroniques (toux, production de mucus, dyspnée)

III : BPCO sévère VEMS/CVF < 70 %

VEMS < 30 % des valeurs prédites, ou présence d’insuffisance respiratoire

ou signes cliniques d’insuffisance cardiaque droite

1 Pa0₂ < 8,0 kPa (60 mmHg) avec ou sans PaCO₂ > 6,7 kPa (50 mmHg) en respirant de l’air au niveau de la mer.

2006 : classification spirométrique de la sévérité de la maladie pulmonaire obstructive chronique fondée sur le VEMS après utilisation d’un bronchodilatateur

I : légère VEMS/CVF < 0,70

VEMS > 80 % des valeurs prédites

Symptômes chroniques (toux, production de mucus) II : modérée VEMS/CVF < 0,70

50 % ≤ VEMS1 < 80 % des valeurs prédites III : sévère VEMS/CVF < 0,70

30 % ≤ VEMS <50 % des valeurs prédites IV : très sévère VEMS/CVF < 0,70

VEMS < 30 % des valeurs prédites ou VEMS < 50 % des valeurs prédites plus insuffisance respiratoire chronique

2 pression artérielle partielle en oxygène (Pa0₂) < 8,0 kPa (60 mmHg) avec ou sans pression artérielle partielle en C0₂ (PaCO₂) > 6,7 kPa (50 mmHg) en air ambiant

Risque Classific ation GOLD de la limita tion du flux d ’air Risque Hist orique d ’exac erba tion

Symptômes (mMRC ou résultat du test CAT)

mMRC 0-1 CAT < 10

(C) (D)

(A) 4

3

2

1

(B)

mMRC ≥ 2 CAT ≥ 10 2011 : évaluation combinée de la BPCO.

Pour évaluer le risque, choisir le risque le plus élevé selon le degré spirométrique GOLD ou selon l’historique d’exacerbation.

2017 : outil d’évaluation ABCD affiné

Diagnostic confirmé par spirométrie

VEMS/CVF < 0,7 après bronchodilatateur

Évaluation de la limitation

du flux d’air

Évaluation des symptômes/du risque d’exacerbations

VEMS (% des valeurs prédites)

GOLD 1 ≥ 80

GOLD 2 50-79 GOLD 3 30-49 GOLD 4 < 30

mMRC 0-1

CAT < 10 mMRC ≥ 2 CAT ≥ 10 Historique

d’exacerbation

≥ 2 ou ≥ 1 exigeant hospitalisation une

0 ou 1 n’exigeant pas d’hospitalisation

(C) (D)

(A) (B)

Figure 1. Évaluation et classification de la BPCO telles que proposées par les rapports GOLD 2001, 2006, 2011 et 2017 (d’après les publications GOLD,

avec leur aimable autorisation).

révisé recommandait l’évaluation des symptômes, de la fonction pulmonaire, du risque d’exacerbation et des comorbidités. Une évaluation systématique de la BPCO est nécessaire pour assurer une qualité suffisante de la prise en charge de la BPCO. S’agis- sant des symptômes, en particulier de la dyspnée, GOLD suggère d’utiliser les échelles du modified Medical Research Council (mMRC) ou du COPD Assessment Test (CAT), mais il n’y a aucune raison d’utiliser d’autres questionnaires concernant les symptômes, comme le Clinical COPD Question- naire (CCQ) [8]. L’enjeu principal était de savoir si le patient présentait des symptômes légers ou importants. Les mises à jour ultérieures de GOLD

peuvent comporter d’autres échelles, et la recom- mandation peut être modifiée en raison de direc- tives régionales ou nationales, si d’autres échelles d’évaluation des symptômes sont mieux adaptées localement. Concernant le risque d’exacerbation, un historique de 2 exacerbations ou plus par an indique une haute probabilité d’exacerbations futures (13). En raison de l’impact d’une exacerba- tion entraînant une hospitalisation ou la mort (14), une exacerbation sévère imposant une hospitalisa- tion est également un indicateur de risque élevé.

Il a été fortement recommandé d’évaluer d’abord les symptômes et, dans un second temps, le risque d’exacerbations. Concernant la prise en charge,

GROUPE C GROUPE D

GROUPE A GROUPE B

LAMA + LABA

LAMA + LABA

LABA + CSI Envisager macrolide

Symptômes persistants/autres

exacerbations LAMA

Autre(s) exacerbation(s)

Envisager roflumilast si VEMS < 50 % prév.

et si le patient souffre de bronchite chronique

LABA + CSI

LABA LAMA + LABA

Autre(s) exacerbation(s)

Autre(s) exacerbation(s)

LAMA + LABA + CSI

Continuer, arrêter ou essayer une autre classe de bronchodilatateur

Évaluer l’effet

Un bronchodilatateur

LAMA + LABA

Un bronchodilatateur à action prolongée (LABA ou LAMA)

Symptômes persistants

Traitement préconisé =

Chez les patients avec un gros décalage entre le niveau de symptômes perçu et la gravité de la limitation du flux d’air, une évaluation plus poussée est justifiée.

LABA : bronchodilatateur bêta-adrénergique de longue durée d'action ; LAMA : bronchodilatateur antimuscarinique de longue durée d'action ; CSI : corticostéroïde inhalé.

Figure 2. Algorithmes du traitement pharmacologique recommandés pour les 4 degrés GOLD (A, B, C et D) par le rapport GOLD 2017. Les cases vertes

et les flèches indiquent les modalités thérapeutiques préconisées. (Reproduit avec l’aimable autorisation de GOLD).

MISE AU POINT The Global initiative for Obstructive Lung Disease (GOLD), 1997-2017 : une icône clinique de la bronchopneumopathie chronique obstructive

les principaux traitements non pharmacologiques recommandés concernent le sevrage tabagique et l’activité physique, des aspects vitaux qui ne doivent jamais être négligés. Les recommandations pour le traitement pharmacologique concernaient principa- lement le choix du traitement initial. Par rapport à aujourd’hui, il existait un manque flagrant d’études sur les recours possibles en cas d’efficacité insuffi- sante du traitement de première intention. Selon le schéma GOLD, le traitement de première intention doit être considéré comme le traitement initial, tandis que les traitements de seconde intention doivent être envisagés pour les patients insuffisam- ment répondeurs au traitement initial. Il faut éga- lement garder à l’esprit que les recommandations fondées sur les preuves sont souvent basées sur des comparaisons entre des groupes issus d’ECR et que, en situation réelle, une proportion non négligeable de patients réagit bien au traitement, lequel peut s’avérer légèrement moins efficace dans le cadre d’une vaste étude.

Le dernier rapport GOLD, publié en novembre 2017, a affiné le rapport 2011 (figure 1, p. 16) [2]. L’amé- lioration la plus importante est constituée par le fait que les 2 axes verticaux (la limitation du flux d’air, côté droit, et le risque d’exacerbation, côté gauche) du rapport GOLD 2011 semblent différer dans leur pouvoir prédictif quant au risque d’exa- cerbation. L’historique des exacerbations semble être plus pertinent que le degré de limitation du flux d’air concernant le risque individuel du patient de développer une exacerbation. Ce raisonnement est déterminant ; c’est pourquoi l’évaluation spiromé-

trique a été séparée de l’évaluation des symptômes et de l’historique de l’exacerbation. Actuellement, le traitement pharmacologique est fondé uniquement sur ces 2 seules composantes, comme l’illustre la figure 2, p. 17 de manière détaillée. La spirométrie demeure très pertinente, non seulement pour le diagnostic de la maladie, mais aussi pour le suivi, notamment pour la prise de décisions concernant les problématiques thérapeutiques non pharmaco- logiques et l’identification des patients dont l’état se dégrade rapidement. Afin d’adapter le traite- ment médical aux besoins individuels du patient, des algorithmes étaient indispensables et ils ont effectivement été développés (figure 2, p. 17) [2].

Conclusion

L’histoire et la méthode de travail de GOLD repré- sentent un solide engagement en faveur du ras- semblement des tendances au sein du monde de la BPCO et, avant tout, un laboratoire d’idées pro- posant en permanence des concepts stimulants pour le traitement de la BPCO (15). Malgré les limites inhérentes à tout projet d’envergure mon- diale, on peut admettre que le programme GOLD a le mérite d’avoir pour la première fois “placé la BPCO au centre de l’attention de la communauté médicale à l’échelle mondiale”. En effet, GOLD a largement contribué à fournir une vue d’ensemble des caractéristiques de la BPCO dans le monde et des modifications très significatives survenues au cours des 20 dernières années. ■

avoir des liens d’intérêts avec AstraZeneca, Boehringer Ingelheim, Pearl Therapeutics.

C. Vogelmeier et A. Agusti déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts en rapport avec cet article.

1. Pauwels RA, Buist AS, Calverley PM, Jenkins CR, Hurd SS ; GOLD Scientific Committee. Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. NHLBI/WHO Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) Workshop summary. Am J Respir Crit Care Med 2001 ;163 :1256-76.

2. Vogelmeier CF, Criner GJ, Martinez FJ et al. Global Strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive lung disease 2017 report: GOLD executive summary. Eur Respir J 2017 ;49.

3. Rodriguez-Roisin R, Han MK, Vestbo J, Wedzicha JA, Woo- druff PG, Martinez FJ. ChronIc respiratory symptoms with normal spirometry. A reliable clinical entity ? Am J Respir Crit Care Med 2017 ;195 :17-22.

4. Pauwels R. Global initiative for chronic obstructive lung diseases (GOLD) : time to act. Eur Respir J 2001 ;18 :901-2.

5. Heard BE. Further observations on the pathology of pulmo- nary emphysema in chronic bronchitics. Thorax 1959 ;14 :58-70.

6. Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease. 2018 1/15/2018. Disponible sur : www.goldcopd.org.

7. Rabe KF, Hurd S, Anzueto A et al. Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obs- tructive pulmonary disease : GOLD executive summary.

Am J Respir Crit Care Med 2007 ;176 :532-55.

8. Vestbo J, Hurd SS, Agusti AG et al. Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obs- tructive pulmonary disease : GOLD executive summary. Am J Respir Crit Care Med 2013 ;187 :347-65.

9. Vogelmeier CF, Criner GJ, Martinez FJ. Global Initia- tive for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) Revi- sions 2001-2017 : historical and critical perspective. BRN Rev 2017 ;3 :151-65.

10. Woodruff PG, Barr RG, Bleecker E et al. Clinical signifi- cance of symptoms in smokers with preserved pulmonary function. N Engl J Med 2016 ;374 :1811-21.

11. Regan EA, Lynch DA, Curran-Everett D et al. Clinical and radiologic disease in smokers with normal spirometry. JAMA Intern Med 2015 ;175 :1539-49.

12. Vestbo J, Lange P. Can GOLD stage 0 provide informa- tion of prognostic value in chronic obstructive pulmonary disease ? Am J Respir Crit Care Med 2002 ;166 :329-32.

13. Hurst JR, Vestbo J, Anzueto A et al. ; Evaluation of COPD Longitudinally to Identify Predictive Surrogate Endpoints (ECLIPSE) Investigators. Susceptibility to exa- cerbation in chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med 2010 ;363 :1128-38.

14. Suissa S, Dell’Aniello S, Ernst P. Long-term natural history of chronic obstructive pulmonary disease : severe exacerba- tions and mortality. Thorax 2012 ;67 :957-63.

15. Rodriguez-Roisin R, Rabe KF, Vestbo J, Vogelmeier C, Agusti A, all past and current members of the Science Com and of the Board of Directors of GOLD. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 20th Anniversary : a brief history of time. Eur Respir J 2017 ;50.

Références bibliographiques