8 | La Lettre d'ORL et de chirurgie cervico-faciale • N° 351 - octobre-novembre-décembre 2017
MISE AU POINT
ORL pédiatrique
et mucopolysaccharidose
Pediatric ENT and mucopolysaccharidosis
B. Thierry*
* Service d’ORL et chirurgie cervico- faciale, hôpital universitaire Necker- Enfants malades, Paris.
L
es mucopolysaccharidoses (MPS) sont un groupe de maladies génétiques autosomiques récessives (à l’exception de la MPS II, maladie de Hunter, liée à l’X) et progressives, causées par le défaut d’une enzyme lysosomale. Ce défaut enzyma- tique se traduit par une accumulation intracellulaire de sucres, des glycosaminoglycanes (GAG) partiel- lement dégradés. Les GAG incluent la chondroïtine sulfate, le dermatane sulfate, l’héparane sulfate, le kératane sulfate et l’acide hyaluronique. Il y a 11 déficits connus d’enzymes lysosomales, ce dont résultent 7 formes distinctes de MPS (tableau). Le spectre clinique est large, les GAG étant ubiquitaires dans le tissu conjonctif de l’organisme, y compris dans le tissu cartilagineux (1, 2).L’incidence globale des MPS est de 1/25 000 nais- sances vivantes. Les enfants sont le plus souvent asymptomatiques à la naissance, l’apparition pro- gressive des signes est une constante de MPS. Il s’agit d’une pathologie chronique évolutive, multi- organes, avec organomégalie, dysostose et faciès
anormal (3). La vue, l’ouïe et les fonctions cardio- pulmonaires sont touchées dans tous les types de MPS. Le retard mental sévère est caractéristique de la MPS I (maladie de Hurler), des formes sévères de MPS II et de tous les types III (maladie de Sanfi- lippo). Les MPS IV (syndrome de Morquio) et VI (maladie de Maroteaux-Lamy) sont caractérisées par des atteintes osseuses spécifiques sans atteinte du système nerveux central. Sans traitement, le décès est précoce, quel que soit le type de MPS.
Certaines MPS sont accessibles à un traitement symptomatique par enzymothérapie substitutive ou par greffe de cellules souches hématopoïétiques.
Afin de tirer le plus grand bénéfice de ces traite- ments, il faut que le diagnostic soit réalisé le plus tôt possible. La pratique de tests de dépistage néonatal est difficile et n’est pas systématisée (4). L’examen clinique doit donc faire évoquer précocement une MPS. Les MPS ont fait l’objet, en France, d’un proto- cole national de diagnostic et de soins en 2016 (5).
Le diagnostic repose sur l’identification et le dosage
Tableau. Classification des mucopolysaccharidoses (1). On note qu’il y a bien 11 mutations décrites pour seulement 7 types différents de mucopolysaccharidoses.
MPS Nom Enzyme déficiente GAG accumulés Nom du gène Localisation du gène
I Hurler-Scheie Alpha-L-iduronidase DS et HS IDUA 4p16.3
II Hunter Iduronate-2-sulfatase DS et HS IDS Xq28
IIIA Sanfilippo A Héparane-N-sulfatase HS SGSH 17q25.3
IIIB Sanfilippo B Alpha-N-
acétylglucosaminidase HS NAGLU 17q21
IIIC Sanfilippo C Acétyl-CoA : alpha-
glucosamine-N- acétyltransférase
HS HGSNAT 8p11.1
IIID Sanfilippo D N-acétylglucosamine-6-
sulfatase HS GNS 12q14
IVA Morquio A Galactose-6-sulfatase
(N-acétylgalactosamine 6-sulfatase)
KS et CS GALNS 16q24.3
IVB Morquio B Bêta-galactosidase KS GLB1 3p21.33
VI Maroteaux-Lamy Arylsulfatase B DS et CS ARSB 5q11.q13
VII Sly Bêta-glucuronidase DS, HS et CS GUSB 7q21.11
IX Hyaluronidase AH HYAL1 3p21.3-p21.2
MPS : mucopolysaccharidose ; DS : dermatane sulfate ; HS : héparane sulfate ; KS : kératane sulfate ; CS : chondroïtine sulfate ; AH : acide hyaluronique.
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Figure 1. Dysmorphie
(avec la courtoisie du Dr Sissaoui).
Visage épais, aux traits lourds, dits grossiers Face carrée avec front proéminent
Dolichocéphalie/trigonocéphalie
Philtrum saillant, lèvres épaisses, langue volumineuse Oreilles épaisses
Ensellure nasale
Cheveux épais, abondants et hypertrichose Opacités cornéennes
Encadré. Dysmorphie faciale.
» Le suivi multidisciplinaire doit être régulier, souvent annuel.
» Toute anesthésie générale est dangereuse du fait des difficultés de ventilation.
Intubation difficile Faciès anormal
Highlights
»Mucopolysaccharidosis are rare genetic diseases with severe progressive multiorgan involvement.
»Diagnosis is usually per
formed by orthopaedist, but any ENT specialist should be alerted by dysmorphic facial features, repeated infections, sleep apneas refractory to ade
noidectomy and tonsillectomy.
»The followup should be multi disciplinary.
»Any general anesthesia may be difficult due to difficult access to the airway.
Keywords
Mucopolysaccharidosis Mucosal infiltration Difficult intubation Abnormal facial features des GAG accumulés dans l’urine, puis sur la mise en
évidence du déficit enzymatique spécifique dans le sang (leucocytes et, éventuellement, sérum) en fonction du type de GAG excrétés.
Dès la confirmation du diagnostic, les patients sont pris en charge au sein d’un groupe pluridisciplinaire, dont l’ORL doit faire partie, notamment pour assurer le suivi audiophonologique et infectieux ainsi que celui des voies aériennes supérieures et de leur ob struction.
Les indications d’interventions neurochirurgicales et orthopédiques complexes à réaliser chez les grands enfants doivent être évaluées avec soin et précédées d’un bilan des voies aériennes, et pouvoir bénéfi- cier d’une discussion pluridisciplinaire. En effet, le contrôle des voies aériennes, dont l’intubation n’est qu’un des éléments, est souvent difficile. La présence d’un ORL aguerri à ces pathologies multi-organes est indispensable pour mener cette réflexion aux côtés des anesthésistes et des réanimateurs qui assure- ront le suivi postopératoire. Même une intervention banale et courte peut être très problématique chez les enfants atteints de MPS et comporter, à chaque fois, un risque vital d’autant plus élevé que l’enfant est plus âgé, sa pathologie étant alors plus avancée.
Quand évoquer
une mucopolysaccharidose chez un enfant de 1 à 2 ans n’en ayant pas encore reçu le diagnostic ?
Les signes cliniques surviennent au fur et à mesure de l’accumulation de GAG intracellulaires. Les nouveau-nés sont asymptomatiques, sauf en cas de formes très sévères. Il est rare que l’ORL soit amené à diagnostiquer une MPS. Le plus souvent, les signes orthopédiques sont au premier plan, et le diagnostic fait avant 2 ans. Néanmoins, les formes peu sévères, de sémiologie fruste, sont de diagnostic malaisé et retardé.
Pour l’ORL, les caractéristiques qui doivent faire évoquer une MPS sont l’apparition de signes évo- cateurs après un intervalle libre postnatal plus ou moins long. Ainsi, l’ORL remarquera une dysmorphie
(figure 1, encadré), une hypertrichose, un encom- brement respiratoire persistant, des infections ORL à répétition, une otite séromuqueuse avec reten- tissement auditif, une hypertrophie de la base de langue et un syndrome d’apnées obstructives du sommeil, une anomalie de croissance (trop belle croissance initiale puis cassure). Il est fréquent que le diagnostic soit suspecté devant une persistance
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des apnées après une adéno-amygdalectomie (6).
Par ailleurs, les pathologies orthopédiques sont nombreuses et peuvent orienter le diagnostic : cyphose lombaire ou dorsale, doigt en griffe, tronc court et large, cou enfoncé dans les épaules, genu valgum, flessum de hanche, de genou ou de coude, impression de raideur rachidienne.
Enfin, le tableau clinique général est également évo- cateur : retard des acquisitions, hernie ombilicale ou inguinale, peau épaisse, hypertension artérielle, opacités cornéennes.
Quel suivi ORL (respiration et oreilles) des enfants atteints de mucopolysaccharidose ?
Une approche multidisciplinaire est nécessaire du fait de la multiplicité des atteintes dans les MPS.
Elle peut être mise en œuvre lors de consultations dédiées ou au décours d’une hospitalisation de jour avec consultations spécialisées et examens complé- mentaires (5). Les pathologies ORL sont fréquentes dans les MPS. Elles peuvent concerner jusqu’à 75 % des patients. Les 2 grandes affections ORL sont la surdité et l’obstruction des voies aériennes.
Suivi otologique
Quel que soit le type de MPS, l’otite séromuqueuse est extrêmement fréquente (7). Elle entraîne une surdité de transmission qui, parfois importante, est préjudiciable dans le contexte de retard de dévelop- pement éventuellement associé. Poser des aérateurs transtympaniques, tout en gardant en mémoire que chaque intervention peut être dangereuse pour le patient, permet d’améliorer les seuils auditifs.
La surveillance par audiogramme, ou par potentiels évoqués auditifs en cas de participation insuffisante, est régulière. Une consultation annuelle est un bon rythme de suivi initial.
Des surdités de perception associées aux MPS ont été décrites. La physiopathologie en est mal comprise.
Suivi des voies aériennes
De très nombreux niveaux d’obstruction peuvent être mis en évidence. La diminution du calibre des fosses nasales, par infiltration muqueuse et par remanie- ment osseux maxillaire, est fréquente. L’hyper trophie des végétations adénoïdiennes et des amygdales pala-
tines et linguales ainsi que l’hypertrophie de la base de la langue sont des signes constants de MPS.
L’infiltration pharyngée s’accompagne d’une pharyngo- malacie. Il est fréquent d’observer un excès muqueux sus-aryténoïdien s’invaginant dans la lumière à chaque inspiration. Enfin, l’infiltration de la muqueuse trachéale avec un aspect œdématié ou nodulaire est rapidement symptomatique et problématique pour les intubations.
L’épaississement muqueux entraîne une augmen- tation des résistances aériennes par réduction de calibre mais aussi une trachéomalacie secondaire.
Devant la multiplicité des atteintes et leur sévérité dans les évolutions de MPS, les examens du sommeil doivent être réalisés au moindre signe. La ventilation non invasive peut être indiquée. Il a déjà été mis en évidence que l’incidence et l’intensité des troubles du sommeil augmentaient avec l’âge des patients, en raison de la progression de la maladie. Si le suivi annuel est adapté chez l’enfant, il faut donc l’inten- sifier au moment de la puberté.
Problèmes particuliers de l’anesthésie générale sur ce terrain : rôle de l’ORL
Les indications opératoires
L’avènement des traitements symptomatiques par enzymo thérapie ou greffe de moelle a permis l’aug- mentation de l’espérance de vie. Cette dernière s’accom- pagne également de l’augmentation de la prévalence des comorbidités, rares jusqu’à présent, le décès survenant plus tardivement.
Les interventions, majoritairement neurochirurgicales rachidiennes (décompression médullaire de la charnière cervico-occipitale) ou orthopédiques, sont complexes.
Elles sont nécessaires chez les grands enfants et les adolescents, à la suite de plusieurs années d’évolution de la maladie. Le bénéfice attendu de l’intervention chirurgicale doit être comparé aux risques anesthé- siques pris chez ces enfants atteints de plusieurs pathologies. Le bilan préopératoire pluridisciplinaire est indispensable.
Bilan préopératoire
◆Voies aériennes : pathologies obstructives et difficulté d’intubation
➤ La consultation d’ORL permet de faire un premier bilan des différents niveaux d’obstruction : obstruc-
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Figure 3. Œdème lingual. Après plusieurs échecs d’extubation, apparition d’un œdème lingual dû à une macroglossie sous-jacente et des microtrauma- tismes dentaires répétés s’aggravant progressivement.
La langue devenant un obstacle majeur à l’extubation, une trachéotomie a été nécessaire (avec la courtoisie du Dr Khonsari).
Figure 2. Scanner thoracique en coupe coronale. Les voies aériennes sont infiltrées du larynx à la carène, avec présence de nodules trachéaux et trajet sinueux.
tion nasale, hypertrophie des organes lymphoïdes, hypertrophie de la base de la langue et score de Mal- lampati, visibilité du plan glottique en fibro scopie et mobilité laryngée.
➤ Un scanner cervicothoracique permet l’évalua- tion de la sous-glotte, de la trachée et du paren- chyme pulmonaire (figure 2).
➤ Parfois, cette imagerie est complétée par une endoscopie des voies aériennes sous anesthésie générale en ventilation spontanée. Au mieux, cet examen est réalisé à l’endoscope rigide si le rachis de l’enfant tolère une hyperextension ; sinon, il est réalisé au fibroscope. Il permet de répondre à plusieurs questions : le larynx est-il exposable ? S’agit-il d’une intubation difficile ? La trachée est-elle infiltrée ?
Ces trois étapes ont pour objectif d’anticiper le contrôle des voies aériennes lors d’une interven- tion de longue durée dont on suppose qu’elle sera difficile, tant pour l’intubation que pour l’extubation.
◆Bilan général
Le reste du bilan préopératoire n’est pas réalisé par l’ORL, mais intégré à la prise de décision collégiale quant à l’opportunité de l’intervention. Des épreuves fonctionnelles respiratoires sont réalisées, si la tolé- rance de l’enfant est suffisante, afin de faire le point sur les pathologies ventilatoires restrictives inhé- rentes à la MPS. L’instabilité rachidienne est explorée systématiquement pour préparer l’intubation. Enfin, une échographie cardiaque d’exploration des patho- logies cardiaques infiltratives sera effectuée.
◆Rôle du groupe pluridisciplinaire dans la prise de décision
Une fois le bilan réalisé, la réunion des différents acteurs permet de statuer sur le pronostic de l’en- fant, avec et sans l’intervention chirurgicale, sur l’opérabilité de celui-ci, sur la faisabilité de l’inter- vention et son rapport bénéfice-risque. Il s’agit de préciser les enjeux objectifs d’une intervention chirurgicale complexe.
Les gestes spécifiques de l’intubation L’intubation d’un enfant atteint de MPS est un enjeu d’équipe. C’est le plus souvent la mise en œuvre d’un scénario dit de “patient non exposable non venti- lable”. La communication entre les médecins (ORL et anesthésiste) est primordiale. Les rôles de chacun sont déterminés avant l’entrée au bloc opératoire, ainsi que le matériel nécessaire.
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Figure 4. Stent trachéal sur une radiographie de thorax de face.
Chez ces patients, il est prudent de conserver une ventilation spontanée pour l’intubation. Il est fré- quent de devoir réaliser une intubation au fibroscope chez un patient vigile.
Les gestes spécifiques de l’extubation Après plusieurs heures (voire jours) d’intubation, de nouveaux obstacles des voies aériennes peuvent être
présents : les voies aériennes peuvent être œdéma- tiées, de la langue (figure 3, p. 11) à la muqueuse trachéale. Des conditions de ventilation optimales doivent être réunies, avant l’extubation, chez un enfant vigile. Il est prudent de réaliser l’extubation sur mandrin, ce qui facilitera la réintubation si besoin.
Dès l’extubation, enfin, il est fréquent d’avoir recours à une adaptation précoce de ventilation non invasive.
Néanmoins, malgré ces précautions, l’extubation peut être impossible. La trachéotomie est difficile chez ces enfants avec un cou court et une infiltration cutanée. Dans certains cas complexes, il est possible de poser un stent trachéal sous contrôle scopique ou endoscopique (figure 4).
Conclusion
Les MPS sont des maladies chroniques graves qui grèvent l’espérance de vie. Les traitements actuel- lement disponibles sont symptomatiques. Leur instauration doit être la plus précoce possible. Le diagnostic est souvent réalisé par l’orthopédiste pédiatrique mais l’ORL doit être sensible au faciès dysmorphique, aux infections à répétition, aux syn- dromes d’apnées obstructives non améliorés par l’adéno-amygdalectomie, qui peuvent également faire suspecter un diagnostic de MPS.
Le suivi multidisciplinaire est régulier, souvent annuel.
L’ORL doit être sensibilisé aux pathologies des voies aériennes qui s’aggravent progressivement, et qui sont un véritable enjeu lors des anesthésies géné- rales. L’indication chirurgicale initiale, l’intubation et l’extubation de ces patients nécessitent une réflexion
d’équipe pluridisciplinaire. ■
Références bibliographiques
1. Muenzer J. Overview of the mucopolysaccharidoses. Rheuma- tology (Oxford) 2011;50(Suppl. 5):v4-12.
2. Wraith JE. The mucopolysaccharidoses: a clinical review and guide to management. Arch Dis Child 1995;72(3):263-7.
3. Gorlin RJ, Cohen MM, Hennekam RCM. Syndromes of the head and neck. 4e édition. Oxford (England) ; New York : Oxford University Press (Oxford monographs on medical genetics), 2001:1283 p.
4. Tomatsu S, Fujii T, Fukushi M et al. Newborn screening and diagnosis of mucopolysaccharidoses. Mol Genet Metab 2013;110 (1-2):42-53.
5. Filières de Santé Maladies Rares. Protocole national de diagnostic et de soins (PNDS). Mucopolysaccharidoses. 2016.
6. Bluestone CD, Simons JP, Healy GB, eds. Pediatric otolaryn- gology. 5th edition. Shelton, Connecticut: People’s Medical Publishing House-USA, 2014.
7. Bredenkamp JK, Smith ME, Dudley JP, Williams JC, Crumley RL, Crockett DM. Otolaryngologic manifestations of the mucopoly- saccharidoses. Ann Otol Rhinol Laryngol 1992;101(6):472-8.
B. Thierry déclare ne pas avoir de liens d’intérêts.
Agenda
■16e congrès de la SIFORL Alger, du 10 au 12 mai 2018 Thème : Endoscopie en ORL Informations :
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