Prévention du Traumatisme Crânien
La prévention des traumatismes crâniens fait partie des mesures essentielles de santé publique ; en effet avec 150.000 patients, dont 10.000 sévères, dénombrés chaque année par leurs passages hospitaliers, les TC constituent une cause majeure de décès et de séquelles graves notamment chez les sujets jeunes.
Chapitres :
Incidence du traumatisme crânien en France Causes
Populations particulières Prévalence des séquelles Prévention
Incidence du traumatisme crânien en France
Cette incidence (nombre de nouveaux cas chaque année) estimée aux environs de 150.000 est sans aucun doute sous-évaluée car nombres de traumatisés crâniens légers ne consultent pas systématiquement .
La représentation majoritaire de la population masculine est assez nette à tous les âges avec un pic différentiel très important pour la tranche 15-25 ans et deux pics moindres avant 5 ans et après 75 ans ; pour la première tranche cette différence s’explique essentiellement par la plus grande fréquence des accidents de la circulation chez les adolescents et les hommes jeunes .
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Causes
Les accidents de la circulation et les chutes sont , en France, les deux causes principales ; mais elles évoluent : les premiers constituaient 60% des blessés hospitalisés en 1985 contre 30% pour les chutes ; actuellement elles ont tendance à se rapprocher grâce aux progrès de la prévention routière qui diminue le nombre d’accidents et du fait du vieillissement de la population qui augmente celui des chutes.
Les deux autres causes importantes sont les accidents du travail et la pratique sportive .
Les traumatismes crâniens par agression (armes à feu ou armes blanches, directs ou indirects ) sont une cause mineure en France, contrairement aux Etats-Unis où les lésions par arme à feu ont dépassé les accidents de la circulation !
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Populations particulières
Les enfants
La grande majorité des TC de l’enfant résulte de chutes ; avant 2 ans c’est en général la chute d’une table à langer ou des bras de ses parents ; entre 2 et 5 ans il tombe de sa hauteur, puis du haut d’un meuble ou d’une fenêtre ; à partir de 6 ans il tombe en traversant la rue, de bicyclette ou à l’occasion d’activités sportives ; la part des accidents de la circulation augmente avec l’âge.
Une cause très particulière de traumatisme crânien chez le très jeune enfant est la maltraitance avec le syndrome très particulier « du bébé secoué » ( cf Bébé secoué ).
Les jeunes
Les jeunes dans la tranche de 15 à 25 ans sont les plus concernés : ils représentent 13% de la population, mais 28%
des personnes tuées sur la route. Les jeunes et surtout les garçons prennent plus de risques, les perçoivent moins bien et acceptent de toute façon des risques plus importants ; l’alcoolisation y joue très souvent un rôle favorisant , voire déterminant. Le traumatisé crânien grave est typiquement un garçon d’une vingtaine d’années, accidenté une nuit de WE , au petit matin au sortir d’une discothèque.
Les personnes âgées
Ont en principe des accidents moins fréquents mais cette notion est en train de changer car le nombre de chutes augmente de façon très importante du fait du vieillissement de la population. Par ailleurs la mortalité y est beaucoup plus élevée et croit de façon spectaculaire après 70 ans .
Les personnes défavorisées
De multiples observations suggèrent une forte surexposition de ces populations aux traumatismes crâniens ; il faut également noter que dans un nombre de cas significatif des conflits ou des drames familiaux précèdent la survenue d’un tel accident.On peut imaginer que des soucis graves non résolus soient un facteur de perte d’attention et de démotivation à la prudence.
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Prévalence des séquelles
La prévalence des TC ( le nombre total de blessés avec des séquelles à un moment donné sur un territoire donné – la France en l’occurrence ) est difficile à estimer ; des études américaines évoquent une prévalence de 2000 sur 100.000 habitants ; si l’on rapporte ce chiffre à la
population française, notre pays pourrait compter plus d’un million de patients souffrant des séquelles d’un traumatisme crânien à un moment donné !
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PRÉVENTION
Les accidents de la circulation
Les mesures de sécurité routière ont considérablement fait baisser le nombre des accidents de la circulation : 17.000 tués en 1970 contre 3500 en 2015 ;alors que le parc automobile ne cesse de croître ! Au cours des 20 dernières années le nombre de tués a été divisé par 2 alors que la circulation a augmenté de 80%. Ces mesures restent cependant insuffisantes ; grâce aux progrès de la prise en charge des blessés le nombre de patients présentant de lourdes séquelles n’a pas diminué dans les mêmes proportions.
La prédominance masculine reste évidente : pour le même kilométrage parcouru deux tiers des victimes sont des hommes.
Les décès par accidents de circulation sont en rapport pour:
– 40% avec un traumatisme crânien -35% avec un traumatisme thoracique
-10% avec un traumatisme crânien et thoracique.
Le trauma crânien est donc la première cause de mortalité en accidentologie routière puisque celle-ci approche de 50%.
La prévention primaire vise à éviter l’accident – l’alcool
est un des tout premiers facteurs en cause dans les accidents de circulation; le taux d’alcoolémie le plus souvent rencontré chez les responsables d’accidents mortels se situe entre 1,6 et 2 g (rappelons que le taux maximum actuellement admis est de 0,5 g pour la règle générale et de 0,2 g pour les
conducteurs détenteurs du permis probatoire). Un simple verre de vin , une coupe de champagne ,un « demi » de bière ou un apéritif servi dans un café restaurant peuvent déjà faire monter l’alcoolémie à 0,25 g soit au delà du taux maximum admis pour les jeunes conducteurs.
Le taux d’alcoolémie monte très vite après l’absorption de la b o i s s o n a l c o o l i s é e e t n e b a i s s e e n s u i t e q u e t r è s progressivement: pour 1,5 g à minuit le taux peut être encore supérieur à 0,5 g à 10 h du matin ; ni boire de l’eau, ni manger (le taux monte un peu moins vite en mangeant), ni dormir n’influencent son retour à la normale.
– la vitesse
est un facteur majeur de la gravité des accidents de la circulation et notamment du traumatisme crânien ;en mettant de côté l’évidence de son influence sur la diminution des distances de freinage et sur les possibilités d’évitement devant un obstacle, l’énergie cinétique du corps et donc de la tête est proportionnelle au carré de cette vitesse ; en cas de décélération brutale l’énergie emmagasinée doit se dissiper soit dans le choc lui-même s’il y en a un, soit dans les structures corporelles s’il n’y en a pas, soit le plus souvent dans les deux à la fois.
Cette dissipation de l’énergie est particulièrement grave dans la boite crânienne, même en l’absence de choc direct ; en effet d’une part l’encéphale ( le cerveau) est relativement flottant dans la boite crânienne grâce au liquide céphalo- rachidien qui l’entoure et le protège des petits chocs de la vie courante mais ce dernier est en quantité très insuffisante en cas de décélération violente : les parties les plus antérieures du cerveau (lobes frontaux et lobes temporaux ) viennent alors se blesser contre la face interne du crâne; de plus le mouvement de va et vient dans la boite crânienne provoque souvent des lésions de contre-coup du côté opposé (lobes occipitaux ).
D’autre part les structures intra-cérébrales ne sont pas
homogènes; en mouvement leurs énergies cinétiques ne sont pas les mêmes et lors de décélérations brutales ces structures glissent les unes sur les autres provoquant des déchirures profondes qui correspondent aux « lésions axonales diffuses » décrites dans les TC sévères; celles-ci ne sont que très partiellement visibles sur les examens d’imagerie, voire pas du tout; elles sont cependant facteur d’œdème cérébral à la période aiguë et de séquelles tardives peu prévisibles.
C’est dire que si les protections externes (ceintures de sécurité , appuis-tête, casques , air-bags) sont absolument indispensables et sauvent de nombreuses vies , elles ne sont pas un gage de protection suffisante lorsque le vitesse est élevée; tout au plus peuvent-elles éviter que les lésions soient plus graves encore .
Lorsque les vitesses sont modérées et notamment pour les conducteurs de deux -roues un casque adapté est une protection considérable ; mais encore une fois le casque ne protège pas du TC grave lorsque la vitesse est importante ! Obligatoire pour les deux -roues motorisés on comprend mal que cela ne soit pas le cas pour les bicyclettes qui du fait de leur faible vitesse devraient en tirer la protection optimale…
Cependant il semble qu’une prise de conscience commence à poindre puisque le port du casque va devenir obligatoire en France pour les enfants de moins de 12 ans à partir de mars 2017 … Et cela malgré l’avis défavorable de certaines associations de cyclistes…Alors que le port obligatoire pour tous est déjà adopté depuis longtemps par de nombreux pays européens!
En ce qui concerne les deux roues on ne saurait trop insister sur l’importance du casque adapté « sur mesure » qui évite le ballottement du crâne source d’instabilité supplémentaire ; ce problème est particulièrement important chez les jeunes enfants notamment lorsqu’ils sont passagers d’un deux-roues motorisé ; faute de mieux, on les équipe souvent avec des casques d’adultes dans lesquels ils sont trop au large et qui
surtout pèsent un poids trop élevé pour la musculature de leur cou favorisant la bascule avant-arrière de la tête particulièrement dangereuse en cas de décélération brutale ( coup du lapin qui peut-être mortel).
Enfin il faut faire la guerre à l’habitude de certains jeunes qui mettent un casque sans l’attacher sous le menton ; ce qui équivaut à ne pas mettre de casque du tout puisque ce dernier est expulsé avant que le tête ne vienne percuter l’obstacle.
-les drogues
En dehors de l’alcool de nombreuses drogues modifient le comportement des conducteurs; en premier lieu le cannabis qui peut passer pour une drogue légère est très souvent rencontré chez les conducteurs accidentés ; statistiquement il multiplie par 2 le risque d’être responsable d’un accident mortel;
associé à l’alcool ce risque est multiplié par 15 !
D’autres drogues addictives (cocaïne, opiacés, amphétamines ) ont leurs effets propres et toujours dangereux.
Certains médicaments ont un effet néfaste sur la conduite automobile ; en principe ils sont indiqués avec un pictogramme spécifique (voiture noire dans un triangle rouge); de nombreuses classes sont concernées mais il faut faire une mention spéciale aux benzodiazépines (tranquillisants) en raison de la banalisation de leur usage et de la somnolence qu’elles peuvent entraîner.
–fatigue et baisse de vigilance
première cause de mortalité sur autoroute, la baisse de vigilance concerne 30% des accidents de véhicules légers et 60% des accidents de poids lourds; on en connait les raisons:
hypovigilance passagère diurne, micro-sommeils avec fermeture des paupières, surtout nocturnes chez des sujets en dette de sommeil; les mesures de prévention sont connues mais imparfaitement respectées.
la prévention secondaire
vise à limiter les conséquences de l’accident
– le port du casque est obligatoire pour les deux-roues motorisées ; on peut regretter qu’il ne le soit pas encore pour tous les cyclistes (cf plus haut); bien qu’il diminue nettement l’incidence des traumatismes crâniens il n’évite pas les lésions cérébrales sévères lorsque la vitesse est élevée ( cf plus haut). Le casque doit être choisi aux normes d’homologation , de taille adaptée (cf plus haut le cas particulier des enfants ) et n’ayant pas subi de choc ayant pu altérer sa solidité.
– ceinture de sécurité et airbags : les mérites de ces deux moyens de sécurité sont largement établis. La ceinture diminue de plus de 50% le risque de mortalité; en cas de choc frontal les airbags frontaux diminuent de 20% ce risque chez le sujet non ceinturé et de 10% chez le sujet ceinturé; de 70% en association ceinture -airbags.
la prévention tertiaire
comprend toutes les mesures destinées à optimiser la prise en charge initiale depuis la relève du blessé;les premiers soins et le transport vers les centres les plus adaptés. Elle fait l’objet de protocoles systématisés régulièrement revus en fonction des nouvelles connaissances acquises au contact de ces graves blessés de la route.
les accidents du travail
On estime une incidence de 3 traumatismes crâniens pour 1000 travailleurs exposés ; la proportion de TC graves est voisine de celle des accidents de la circulation d’autant que près de 70% des accidents du travail sont en rapport avec la conduite soit au travail soit sur le trajet de travail .
la pratique sportive
est une source importante de traumatismes crâniens mais davantage de commotions cérébrales que de TC graves; cependant les commotions cérébrales ne sont pas toujours sans conséquence (cf TC légers).
Parmi les sports de contact la boxe est le sans doute le plus à risque car le poing frappe avec une vélocité élevée et produit une accélération rotatoire dont les conséquences atteignent les axones des voies longues de la substance blanche et peuvent provoquer des lésions axonales diffuses;
ces dernières souvent non visibles à l’imagerie peuvent être responsables d’altération secondaire des fonctions cognitives.
En pratique professionnelle les sportifs sont souvent protégés par des casques adaptés ( vélo , ski , hockey, snow-bord , etc
…. ) ; il n’en est pas de même chez les jeunes adeptes qui pratiquent trop souvent sans protection.
Enfin certains sports relativement violents (rugby par exemple mais aussi football , basket, etc… ) se déroulent « tête nue » et les commotions y sont relativement fréquentes ; on sait qu’une première commotion cérébrale fragilise le cerveau et qu’une deuxième survenant peu de temps après peut créer des lésions plus graves; la prévention des commotions répétées est un problème qui retient toute l’attention du milieu sportif professionnel et qui donne lieu à un certain nombre de règles : quand faut-il sortir un joueur du terrain? Quand le laisser rentrer ? Autant de questions délicates en retenant que le simple bon sens commande de ne pas laisser rejouer dans la même partie un joueur qui vient d’être victime d’une commotion avérée. Les recommandations les plus récentes deviennent très restrictives incitant à l’absence de nouvelle exposition pendant les 6 jours suivant la disparition de tous les symptômes de la commotion passée.
les chutes
Du fait du vieillissement de la population le nombre de chutes chez les personnes âgées a considérablement augmenté; souvent en cause une poly-médication avec un risque particulier pour les tranquillisants (les benzodiazépines notamment ) et les somnifères ( souvent de la même classe) auxquels cette population est particulièrement sensible : confusion, baisse de la vigilance et somnolence sont les conditions idéales souvent réunies pour occasionner des chutes de faible hauteur mais au cours desquelles un choc au niveau du crâne peut s’avérer catastrophique ; quand il s’agit de personnes seules le traumatisme peut même passer inaperçu pour les voisins ou la famille pendant quelques jours, l’hématome sous-dural subaigu ou chronique– très fréquent à cet âge – ne se révélant que par une torpeur ou des troubles du comportement inhabituels dans les jours qui suivent ; il faut savoir y penser d’autant plus si le patient est sous anticoagulant ce qui favorise encore davantage le risque de saignement pour un traumatisme apparemment bénin.
chez l’enfant
les chutes ne peuvent pas toutes être prévenues ; c’est dire l’importance des casques de protection pour un certain nombre d’activités ludiques et notamment pour le vélo, les planches à roulettes, le ski ,etc…
Le syndrome du bébé secoué doit impérativement être connu des parents et des personnes en charge d’enfants en bas âge (cf page spécifique).
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Traumatisme Crânien et CérébroLésion Acquise
Introduction
Une cérébrolésion acquise (CLA) correspond à l’atteinte d’une ou plusieurs structures situées à l’intérieur de la boite crânienne (les plus importantes étant ,bien sûr, le cerveau et ses vaisseaux ) et qui, une fois cicatrisées, laissent des séquelles de gravité variable mais en principe fixées .
Le moment où ces séquelles deviennent fixées est dénommé par les médecins et les juristes la « consolidation « ; elle n’intervient qu’à un moment souvent assez éloigné de l’accident initial (par exemple trois ans minimum pour un traumatisme crânien grave); ce délai entre accident et consolidation est cependant variable selon la pathologie en cause.
Par ailleurs le terme de séquelles fixées n’exclue pas des évolutions ultérieures toujours possibles dans un sens favorable ou non, mais dans certaines limites ; ce qui les différencie des maladies évolutives du système nerveux central.
La majorité des CLA se présente de façon accidentelle , bien que l’accident vasculaire cérébral (AVC) soit presque toujours lié à une pathologie préexistante ; mais d’autres causes sont possibles (accidentelles ou non ).
CAUSES DES CÉRÉBROLÉSIONS ACQUISES
Le traumatisme crânien (TC)
– 5 à 6 % de TC très graves dits « sévères » avec 30 % de mortalité et pour les autres ,souvent, de lourdes séquelles (même si le pronostic est toujours très difficile à prédire dans les suites proches de l’accident).Les séquelles les plus invalidantes sont souvent les séquelles dites » invisibles ».
– 80 % de TC apparemment bénins dits « légers » avec guérison rapide; mais certains d’entre eux présenteront des troubles gênants et prolongés justifiant un accompagnement spécifique ( traumatisme crânien léger).
– entre les deux les TC dits « modérés » avec des séquelles intermédiaires
Les accidents de la circulation et les chutes sont les deux causes les plus importantes de TC en France en 2016 sans être exclusives.
Les accidents vasculaires cérébraux (AVC)
représentent en France la première cause de cérébrolésions acquises : 150.000 hospitalisations par an dont :
-130.000 AVC avérés
– 20.000 accidents ischémiques transitoires (AIT) qui vont récupérer mais avec un fort risque de récidive en AVC avéré – la mortalité des AVC avérés se situe autour de 35.000 par an; troisième cause de mortalité en France après le cancer et les maladies cardiovasculaires.
-pour les survivants 30% auront de lourdes séquelles
– la cause de l’AVC est dans 80% des cas l’oblitération brutale d’une artère cérébrale par une thrombose ou un caillot et dans 15 % une hémorragie due à l’hypertension artérielle ou à une malformation préexistante.
L’anoxie cérébrale
est la troisième cause de CLA .mais loin derrière les deux précédentes; elle est souvent secondaire à un arrêt cardiaque que celui-ci soit d’origine cardiaque pure (infarctus du myocarde) ou lié à un évènement extérieur (ex : noyade ,inhalation d’un corps étranger etc…) ou à une intoxication privant le cerveau d’oxygène ( intoxication au monoxyde de carbone) ; mis bout à bout ces évènements atteignent près de 70.000 personnes par an en France .
Les tumeurs cérébrales
ne sont à classer dans les CLA que lorsqu’elles ont été traitées et que le traitement a mis terme à leur évolution;
les séquelles peuvent associer celles de la cicatrice lésionnelle à celles des traitements plus ou moins agressifs mis en œuvre.
Les infections méningées et cérébrales
(méningites bactériennes, abcès du cerveau, encéphalites virales,parasitoses diverses etc…) peuvent après guérison laisser subsister des séquelles fixées.
Certaines intoxications
agissant souvent sur un mode chronique peuvent créer des CLA , qu’elles soient méconnues de l’utilisateur (intoxications professionnelles), connues mais incontournables actuellement (certains traitements lourds), mais surtout en rapport avec
la consommation de substances neurotoxiques.Elles ne font p a r t i e d e s C L A q u e s i l ’ i n t o x i c a t i o n a p r i s f i n définitivement.
Cette liste assez complète ne peut être exhaustive tant le système nerveux central et notamment intracrânien est fragile et doublé d’une large incapacité à se restaurer en intégralité
; de plus des facteurs nocifs peuvent additionner leurs effets pour aggraver les séquelles finales. C’est une des raisons pour laquelle les médecins ne peuvent en général pas s’avancer sur les séquelles potentielles avant une assez longue période succédant à l’accident initial.
Les cérébrolésions du nouveau-né survenant à proximité de l’accouchement (avant, pendant ou juste après) quelqu’en soit l’origine et aboutissant souvent à des séquelles étiquetées infirmité motrice cérébrale (IMC) ne sont pas prises en charge par les AFTC mais par d’autres associations spécialisées : voir IMC associations
Séquelles physiques du traumatisme crânien
Cette page est rédigée à l’intention des familles de traumatisés crâniens pour les aider à comprendre les séquelles physiques qui peuvent être rencontrées chez leur blessé à distance de l’accident; cette liste n’est en aucun cas prédictive de la survenue de telle ou telle séquelle.
Le mécanisme lésionnel du trauma crânien explique la très grande variété des séquelles physiques possibles ; en effet les hématomes et les lésions axonales diffuses,lorsqu’elles existent, se répartissent au hasard ; ces lésions ne sont pas systématisées comme dans l’ AVC par exemple où telle thrombose artérielle atteint tel territoire anatomique de l’encéphale et entraîne des séquelles relativement prévisibles.
Dans le TC au contraire il est très difficile à la période initiale de savoir avec exactitude quelles parties du cerveau ont été atteintes ; les examens les plus sophistiquées comme l’IRM avec tenseur de diffusion ne sont pas utilisables au début et de doute façon encore insuffisamment précis pour une évaluation exhaustive .
C’est donc au fur et à mesure de l’évolution que se dévoileront les séquelles définitives ; ou à l’inverse que certains déficits immédiats se corrigeront spontanément parce qu’ils n’étaient pas sous-tendus par des lésions axonales complètes mais par des processus contusionnels réversibles.
Certains traumatisés crâniens sévères peuvent même n’avoir aucune séquelle physique, l’essentiel se trouvant alors souvent réuni dans des séquelles neuropsychologiques plus ou moins importantes (cf séquelles invisibles) .
Il sera donc difficile de faire un inventaire complet de ces séquelles avant plusieurs mois et la règle est de ne pas se prononcer définitivement avant trois ans ; cependant il n’est nullement question d’attendre ce délai avant de commencer la rééducation ; en effet les atteintes physiques les plus graves sont quand-même rapidement évidentes et doivent être prises en charge le plus précocement possible pour tenter d’en minimiser les conséquences.
Schématiquement ces séquelles physiques peuvent être classées en fonction des handicaps qu’elles génèrent (sachant que l’association de plusieurs d’entre elles est fréquente, du
moins dans les TC très graves) . Il s’agit :
des séquelles motrices des membres et du tronc des séquelles neuro-orthopédiques
des séquelles sensitives des membres et du tronc
des séquelles en rapport avec l’atteinte des nerfs crâniens
des séquelles de l’atteinte du langage dans sa fonction motrice
de l’épilepsie post-traumatique des troubles vésico-sphinctériens des séquelles endocriniennes
la fatigabilité générale
LES SÉQUELLES MOTRICES DES MEMBRES ET DU TRONC
sont liées à l’atteinte des voies motrices soit au niveau des zones
corticales de commande ; soit sur le trajet des fibres nerveuses qui en sont issues; cette atteinte entraîne le plus souvent une paralysie segmentaire dans le territoire concerné en se rappelant que les voies motrices sont croisées et qu’une lésion de la partie droite de l’encéphale donne en général une paralysie du côté gauche et inversement. Ces paralysies s’accompagnent souvent d’une hypercontraction réflexe et permanente des muscles paralysés appelée spasticité. Cette dernière prédomine sur les groupes musculaires les plus puissants :
fléchisseurs aux membres supérieurs donnant des paralysies en triple flexion (coude , poignet et doigts ).
extenseurs aux membres inférieurs donnant des paralysies en extension (genou et cheville).
La spasticité augmente le handicap notamment au niveau des membres supérieurs où la triple flexion entraîne une gène
importante; mais il existe actuellement des moyens thérapeutiques assez efficaces pour la contrôler; cependant elle peut avoir une utilité fonctionnelle dans certains cas (aux membres inférieurs notamment) et la décision de la traiter et du mode de traitement (temporaire ou définitif) est prise dans les services spécialisés (services de médecine physique et de rééducation-MPR en particulier) .
LES SÉQUELLES NEURO-ORTHOPÉDIQUES
Les ostéomes ou para-ostéo-arthopathies neurogènes sont des formations pseudo-tumorales et inflammatoires qui surviennent plus ou moins précocement dans un contexte de paralysie motrice avec une prédilection pour la hanche le coude et l’épaule ; ils sont formés de tissu osseux dont la production est encore mal élucidée ; volumineux ou très gênants ils peuvent quelquefois nécessiter une exérèse chirurgicale.
Les rétractions musculaires favorisées par la spasticité doivent en principe être prévenues par de nombreuses modalités de traitement; mais en cas d’échec la chirurgie peut s’avérer indispensable.
Les algo-dystrophies associent douleurs et décalcifications dans certains territoires paralysés et nécessitent des procédures antalgiques longues et spécifiques.
LES SÉQUELLES SENSITIVES DES MEMBRES ET DU TRONC
proviennent de l’atteinte du cortex sensitif ou des voies nerveuses qui y conduisent ; croisées comme les voies motrices une atteinte sensitive de telle région du corps correspond en général à une atteinte encéphalique du côté opposé.
LES SÉQUELLES EN RAPPORT AVEC L’ATTEINTE DES NERFS CRÂNIENS Les nerfs crâniens sont l’équivalent pour la tête et une partie du cou des nerfs périphériques pour les membres et le tronc ; leur particularité est de naître directement de
l’encéphale et après un court trajet dans la boite crânienne d’en sortir par des orifices propres .
Les nerfs crâniens sont donc très menacés au cours d’un trauma crânien ; les lésions peuvent en effet concerner les parties du cortex moteur, sensitif ou sensoriel qui leurs sont dévolues (comme pour les autre nerfs), mais aussi leurs trajets intracrâniens directement menacés par le mécanisme traumatique.
Il existe 12 paires de nerfs crâniens ; ils sont désignés par des chiffres romains en fonction de la hauteur de leur émergence de l’encéphale et notamment du tronc cérébral : certains sont exclusivement moteurs :
III , IV et VI pour le mouvement des yeux ; XI pour certains muscles du cou ;
XII pour les muscles de la langue.
d’autres mixtes :
V pour la sensibilité de la face et la mastication ; VII pour le goût et les muscles du visage ;
IX pour le goût également et le mécanisme de déglutition .
le X pour la phonation (cordes vocales) mais aussi pour le système nerveux viscéral.
trois sont sensoriels purs : I pour l’olfaction ;
II pour la vision (nerf optique) et
VIII (nerf auditif) pour l’audition et l’équilibration.
Certains de ces nerfs peuvent être traumatisés au cours d’un trauma crânien donnant des tableaux cliniques très variés mais dont la logique est conforme à leur anatomie et à leur physiologie.
LES SÉQUELLES MOTRICES DU LANGAGE
doivent être différenciées des séquelles cognitives du langage à classer dans les séquelles invisibles ; en effet le langage a deux composantes complémentaires : la compréhension et l’élocution ; la première (phénomène neuro -psychologique) est soutenue par une aire sensorielle spécifique du lobe temporal, en général gauche (aire de Wernicke) et la seconde (phénomène moteur) par une aire motrice spécifique du lobe frontal,en général gauche (aire de Broca) .
L’atteinte simultanée de ces deux aires est exceptionnelle dans le TC (contrairement à l’AVC) ; mais des atteintes partielles sont possibles et pour ce qui concerne les séquelles motrices du langage on peut observer :
de très rares cas d’aphasie complète ( impossibilité presque totale de s’exprimer)
plus souvent des cas de dysarthrie (troubles de l’articulation motrice du langage) ou de dysphonie (troubles de la phonation) dans lesquelles une ou plusieurs atteintes des nerfs crâniens précités peuvent aussi être impliquées.
Les troubles du langage sont essentiellement rééduqués par les orthophonistes.
L’ÉPILEPSIE POST-TRAUMATIQUE
est une complication classique mais elle n’est pas très fréquente si l’on accepte comme épilepsie vraie celle qui survient à distance du TC et appelée épilepsie tardive ; on distingue en effet :
l’ épilepsie immédiate dite post-commotionnelle qui survient dans les suite immédiates du traumatisme (quelquefois dans les secondes qui suivent !) ; ces crises signent l’importance de l’ébranlement cortical r e s p o n s a b l e d ’ u n p r o c e s s u s d e d é c é r é b r a t i o n
fonctionnelle mais qui sera transitoire et n’aura pas de conséquence à terme.
les épilepsies précoces qui surviennent dans les 7 premiers jours et dont le risque essentiel est la survenue d’un état de mal
épileptique (EME) notamment chez un patient inconscient
; une EME non traitée peut en effet aggraver les lésions cérébrales ; cependant les équipes de réanimation sont rompues à ces risques et ont les moyens thérapeutiques pour les contrer.
les épilepsies post-traumatiques tardives (EPTT) , quand elles se manifestent, surviennent dans 50% des cas dans la première année et dans 80% des cas dans les 5 ans suivant l’accident ; l’incidence en est augmenté par la gravité initiale du traumatisme,l’existence d’une contusion hémorragique ou d’une plaie cranio-cérébrale . L’EPTT se manifeste comme l’épilepsie idiopathique par des crises généralisées ou partielles (motrices , sensitives, sensorielles , avec signes psychiques ou partielles complexes) . Elle nécessite une prise en charge médicale systématique.
LES TROUBLES VÉSICO-SPHINCTÉRIENS
sont rares en dehors des états EVC-EPR (cf article) pour lesquels l’incontinence urinaire et fécale est obligatoire ; elle n’est pas exclue pour des TC moins graves qui ont fait de longs séjours de réanimation ou qui ont eu de longues périodes de troubles de la conscience;une amélioration progressive est habituelle, du moins chez les sujets jeunes.
LES SÉQUELLES ENDOCRINIENNES
sont assez rarement évoquées ; cependant elles peuvent apparaître soit précocement (diabète insipide post-traumatique notamment) mais sont en général transitoires ; soit à un stade plus tardif où une insuffisance anté-hypophysaire est mise en é v i d e n c e d a n s 3 0 % d e s c a s l o r s q u ’ o n l a r e c h e r c h e
biologiquement.
Cette insuffisance hormonale peut toucher aussi bien les axes corticotrope (glandes surrénales), thyréotrope (glande thyroïde) gonadotrope (gonades) que somatotrope ( hormone anabolisante) et être source de l’aggravation de certains déficits. La glande hypophyse est en effet un organe totalement intracrânien dont le rôle majeur de contrôle des autres glandes endocrines peut être altéré après un TC grave.
En cas de déficit important, celui-ci peut-être corrigé par un traitement hormonal substitutif adapté.
LA FATIGABILITÉ GÉNÉRALE
est un symptôme à cheval sur le psychique et le somatique et difficile à explorer sur un plan scientifique ; elle est néanmoins une manifestation constante de toutes les atteintes graves du système nerveux central . Cet élément doit être systématiquement pris en considération lors du bilan des séquelles physiques du TC .
La rééducation
Rééducation dans le Traumatisme Crânien
Rééducation dans l’Accident Vasculaire Cérébral
TC chez l’enfant
Le traumatisme crânien est fréquent chez l’enfant chez qui il représente la première cause de mortalité et de handicap.
Introduction au TC de l’enfant :traumatisme crânien véritable ou simple choc à la tête ?
Dans le définition médicale du traumatisme crânien il y a toujours la notion d’une atteinte , même très légère, de l’intérieur de la boite crânienne (méninges et cerveau notamment) ; cela le différencie du simple choc à la tête dans lequel il y a eu un impact modéré direct ou indirect sur le crâne n’ayant pas entraîné de lésion sous-jacente : situation de loin la plus fréquente chez l’enfant dont la tête est tellement exposée en situation de vie quotidienne ; tout choc à la tête d’un enfant ne justifie donc pas systématiquement le recours aux urgences; à l’inverse il peut y avoir , comme chez l’adulte, des lésions graves intracraniennes en l’absence de choc direct : c’est notamment le cas des décélérations brutales dans les accidents de la circulation ou dans les secouements des très jeunes enfants (voir le chapitre « bébés secoués »).
Faire la part des choses quant un enfant vient de se cogner la tête plus ou moins violemment n’est pas toujours évident , d’autant que l’on a pas toujours assisté à l’accident et qu’il est normal de s’inquiéter; une règle cependant : si on a un doute sur la violence du choc et même si l’enfant parait aller bien le recours aux urgences doit toujours rester la démarche de sécurité.
Mais dans les cas où cette démarche ne paraît pas vraiment justifiée il importe de connaitre un certain nombre de points
de gravité qui doivent faire craindre un réel TC : ces points sont essentiellement destinés aux médecins mais il semble utile que certains soient partagés avec les parents :
Le recours aux urgences ne se discute pas si:
–il y a eu une perte de connaissance initiale (ou une simple obnubilation plus ou moins brève ) ou si celles-ci apparaissent secondairement auquel cas l’urgence est absolue (risque d’hématome extradural)
-en cas de mécanisme sévère du traumatisme ce qui est souvent le cas en accidentologie routière, même si l’état de l’enfant paraît satisfaisant
-si vomissements initiaux ou secondaires
-si céphalées (maux de tête) importantes initiales ou secondaires
-si l’on constate des hématomes (ou « bosses ») même discrets dans des régions crâniennes situées en dehors du front (latérales ou postérieures); les simples « petites bosses du front » après un choc direct modéré sont en général bénignes –si l’on constate une raideur de la nuque : sur un enfant couché sur le dos et à qui on demande de se détendre , la flexion douce de la nuque doit être facile et indolore ; le cas contraire peut être signe de la présence de sang dans les méninges
– si l’enfant est connu porteur de troubles de l’hémostase (hémophilie par exemple)
– si l’enfant a déjà été traité pour une pathologie intra- cérébrale
– si l’enfant a un retard de développement facteurs de gravité à prendre en compte :
– enfant âgé de moins de deux ans ayant subi un choc assez violent ou ayant échappé à l’observation : les lésions intra- cérébrales y sont plus fréquentes que chez les enfants plus âgés ; par contre elles ne sont pas forcément plus graves.
–chute supérieure à 0,9 m chez un enfant de moins de 2 ans
–chute supérieure à 1,50 m chez un enfant de plus de 2 ans
–accident de la voie publique ayant entraîné plusieurs victimes ( même si l’enfant ne paraît pas avoir subi de choc) -choc direct par un objet à forte énergie cinétique
à l’inverse une plaie du cuir chevelu n’est pas en soi un facteur de gravité particulière, hors hémorragie abondante mais nécessitant de toute façon un avis médical
3 facteurs rassurants quand ils sont associés sont :
1°/ l’ouverture spontanée des yeux sans besoin de stimulation particulière
2°/ des réponses claires et pertinentes aux questions posées à l’enfant avec des attentes différentes en fonction de l’âge :
– entre 2 et 5 ans l’enfant parle, dit des mots appropriés, sourit , fixe et suit du regard
– au dessous de 2 ans il parait agir de sa façon habituelle ; son comportement est inchangé
3°/ quand on demande à l’enfant de bouger les bras ,les jambes etc.. il le fait sans difficulté ; pour l’enfant de moins de 2 ans on constate des mouvements spontanés et intentionnels naturels
Lorsque ces trois facteurs favorables sont associés cela signifie un état de conscience normale et si ces facteurs restent stables le risque de laisser passer un véritable TC est très faible (sans être tout à fait égal à zéro malgré tout) et on garde quand-même le temps de se retourner; par contre les facteurs de gravité indiqués plus haut doivent inciter à consulter même dans les cas ou ces trois facteurs sont normaux
Si le jeune patient est amené à l’hôpital
il ne sera pas forcément hospitalisé : tout dépend de l’interrogatoire ainsi que de l’examen clinique ; la
classique radio du crâne n’est maintenant utilisée que de façon exceptionnelle (suspicion de fracture du crâne) ; s’il est hospitalisé un scanner sera demandé seulement si les critères cliniques l’exigent (savoir qu’un simple scanner est déjà irradiant et qu’il importe de ne pas trop le répéter); le plus souvent dans les TC dits légers , et à fortiori dans les simples chocs à la tête l’enfant sera remis à ses parents avec une fiche de surveillance pour quelques heures(ou jours) à domicile.Pour la suite voir les conseils plus loin à TC légers.
Causes
En dehors du problème spécifique du bébé secoué (cf article) les causes principales sont surtout :
les chutes avant 5 ans
les accidents de la voie publique après 5 ans, l’enfant étant le plus souvent piéton ; comme chez l’adulte il y a une prédominance du sexe masculin.
La tête est plus vulnérable chez l’enfant que chez l’adulte en raison de son volume relatif plus important et de la faiblesse de sa musculature cervicale qui favorise l’amplitude des
mouvements de bascule ; ainsi en cas de polytraumatisme 70%
des enfants ont une atteinte crânio-cérébrale contre 40% chez l’adulte.
Les traumatismes crâniens légers
sont heureusement de loin les plus fréquents ; les suites sont le plus souvent très favorables ; une céphalée (mal de tête) dans les jours qui suivent est habituelle mais on ne rencontre que très peu de syndromes post-commotionnels (cf traumas crâniens légers).
Chez certains peuvent cependant exister des troubles cognitifs et surtout comportementaux (ces derniers étant assez déterminés par des comportements limites pré-traumatiques).
Le problème essentiel est souvent celui du bon moment de la reprise scolaire ; il n’est pas tranché définitivement par les spécialistes : certains estiment qu’il faut un repos total jusqu’à disparition de tous les symptômes ; d’autres (les plus nombreux) préconisent une reprise plus précoce avec des adaptations.
Les traumatismes crâniens sévères
Les lésions rencontrées ne sont pas très différentes de celles de l’adulte ; mais deux particularités sont à signaler : la relative fréquence :
des hématomes extraduraux (HED) survenant après une simple chute : eu égard à la rapidité d’évolution de cette complication il faut savoir s’alarmer au moindre doute ; elle est particulièrement à craindre devant l’association d’une atteinte de la conscience et de vomissements ; une consultation hospitalière « sur- urgente » s’impose ; par ailleurs plus l’enfant est petit, plus les signes peuvent être trompeurs d’autant que la perte de conscience initiale peut manquer dans 20% des cas. Évacué à temps et s’il est isolé le pronostic de l’HED est en principe très bon.
des gonflements cérébraux aigus : associés à un traumatisme grave chez l’adulte, ils peuvent se déclarer pour un trauma plus léger, voire mineur chez l ‘enfant ; dans ces cas le tableau initial est très voisin de celui de l’HED ; c’est le scanner qui fait la différence ; s ’ i l n ’ e s t p a s a s s o c i é à d ’ a u t r e s l é s i o n s l a récupération est complète dans la grande majorité des cas.
Les principes de prise en charge initiale ne différent pas de
ceux utilisés pour les adultes .
Le pronostic vital des TC sévères
le pronostic vital du TC sévère de l’enfant peut toujours être engagé mais un peu moins souvent que chez l’adulte.
Le pronostic moteur des TC sévères
est meilleur que chez l’adulte ; la récupération motrice est souvent plus complète et plus rapide ; cependant, à terme, on peut observer de moins bonnes performances concernant la marche, l’équilibre et la motricité fine par rapport à des enfants de même âge non traumatisés.
Le pronostic cognitif des TC sévères
est celui qui pose le plus de problèmes ; en effet l’atteinte des différentes mémoires notamment (cf « les séquelles invisibles ») est très préjudiciable dans les processus d’apprentissage ; et plus l’enfant est jeune plus le déficit d’acquisition risque de se creuser ; il semble que les régions cérébrales en cours de maturation soient plus fragiles que celles déjà formées ; or les voies associatives qui relient entre elles les aires primaires ne sont vraiment matures qu’en fin de puberté ; de sorte que les déficits cognitifs peuvent n’apparaître que de façon retardée lorsque les exigences environnementales l’exigent.
On note souvent, comme chez l’adulte :
des atteintes de la mémoire de travail
un ralentissement du traitement de l’information un déficit attentionnel
une atteinte des fonctions exécutives.
Alors que la récupération peut sembler très rapide au début on constate dans certains cas une baisse secondaire des capacités scolaires qu’il est important d’avoir anticipé.
Les troubles comportementaux des TC sévères
sont assez fréquents avec des tendances divergentes : certains enfants expriment une personnalité exacerbée et peu empathique alors que d’autres se replient sur eux-mêmes dans une attitude de perte d’initiative et de désintérêt ; ces derniers sont parfois plus difficiles à repérer en classe, car contrairement aux premiers, ils ne sont pas perturbateurs.
Ces phénomènes peuvent s’aggraver à l’adolescence alors que ces enfants avaient apparemment bien récupéré ; ce qui témoigne d’un déficit de maturation des lobes frontaux (dont le rôle est fondamental dans les processus de socialisation) lié au traumatisme initial.
Enfin ces troubles sont aggravés par les éventuels échecs scolaires eux-mêmes en rapport avec les atteintes cognitives.
Prise en charge et scolarisation des TC sévères
en dehors de la prise en charge commune aux traumatisés crâniens:
il est important d’insister sur le rôle essentiel de la famille notamment en ce qui concerne les troubles du comportement: un fonctionnement familial pré-traumatique conflictuel peut les aggraver considérablement . A l’inverse une bonne structure familiale les atténue .
Le problème de la reprise scolaire est évidemment central:
elle ne doit pas survenir avant 1 à 2 ans après un TC sévère.
Par ailleurs l’enfant doit reprendre au niveau de la classe
qu’il suivait au moment du traumatisme et les parents accepter le principe du redoublement; si l’enfant ne peut manifestement pas suivre il faudra s’orienter vers des établissements spécialisés ou prendre des options différentes (cf
« réinsertion scolaire »).
La consolidation des TC sévères
La consolidation d’un enfant traumatisé crânien sévère ne doit pas (sauf circonstances exceptionnelles) survenir avant l’âge de 18 ans pour toutes les raisons qui ont été avancées et surtout en raison du dévoilement tardif de certains déficits cognitifs qui peuvent engager l’avenir.
p a g e i n s p i r é e e n g r a n d e p a r t i e p a r l a p u b l i c a t i o n
« spécificité du traumatisme crânien de l’enfant » par M.
Chevignard et A. Laurent-Vannier ;Hôpital National de Saint Maurice . 94410 St Maurice
TC sévère
Le traumatisme crânien sévère est le nom classiquement donné au traumatisme crânien grave ; il l’est par sa présentation initiale, la fréquence de la mise en jeu du pronostic vital et par celle des séquelles induites.
Chapitres :
Epidémiologie
Définition du traumatisme crânien sévère
Prise en charge des traumatisés crâniens sévères
Les lésions en cause dans le traumatisme crânien sévère Parcours du traumatisé crânien sévère
En conclusion
Epidémiologie
Sur 150.000 traumas crâniens qui se présentent chaque année en France aux urgences des hôpitaux seuls 10.000 environ sont étiquetés sévères. Les plus graves (30% ) décèdent de leurs blessures dans les suites plus ou moins proches de l’accident.
7000 environ représentent donc les cérébrolésés sévères survivants qui pour beaucoup auront des séquelles d’importance variable même s’il y a toujours des exceptions. La cause la plus habituelle du TC sévère est représentée en France par les accidents de la circulation ce qui explique l’importance de la population de sujets jeunes parmi ces traumatisés avec une nette prédominance masculine dont on connait la tendance naturelle aux prises de risque ; bien que le nombre des TC sévères soit en baisse régulière la prévention routière a encore beaucoup à faire pour éradiquer ce grave problème de santé publique.
D’autres causes sont bien sûr possibles : chutes et accidents du travail en particulier.
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Définition du traumatisme crânien sévère
En théorie ce terme est réservé aux blessés qui se présentent à l’hôpital avec un tableau de gravité évaluable sur une échelle d’altération de la conscience estimée entre 8 et 3 ; cette échelle est appelée GCS ( pour Glasgow Coma Score) ou plus couramment encore « échelle de Glasgow » ; elle comprend
un certain nombre d’items qui sont notés par les médecins urgentistes et les réanimateurs leur permettant un classement chiffré de l’altération de l’état de conscience du blessé lors de l’examen initial.
Cette cotation entre 3 et 8 pour les TC sévères correspond
« grosso-modo » aux blessés arrivant en coma débutant pour le chiffre 8, jusqu’au coma profond (chiffre 3) ; par comparaison un état de conscience normale est coté 15.
Ce GCS universellement utilisé par les médecins en raison de sa relative simplicité et de sa fiabilité n’a néanmoins de valeur que s’il est pratiqué au bon moment de la prise en charge du blessé ; il faut notamment que les troubles cardiovasculaires et /ou ventilatoires aient été corrigés ; que le blessé ne soit pas ou plus sédaté (cad calmé par des médicaments) et non ventilé artificiellement au moment de l’examen ; or ces conditions ne sont pas toujours réunies à l’admission de ces blessés graves ; dans ces conditions le GCS devra être évalué plus tardivement ; il pourra aussi servir de suivi dans les premiers jours de l’évolution pour dépister une aggravation ou une amélioration.
Le GCS représente surtout un facteur de surveillance; d’autres éléments d’analyse (période d’amnésie post-traumatique par exemple) seront nécessaires dans les suite de l’accident pour valider ce critère de gravité. L’amnésie post-traumatique mesure le temps de la perte de mémoire entre l’accident et le moment où le traumatisé récupère la mémoire non de l’accident et de ses suites (qu’il ne récupèrera pas) mais de ce qui se passe au jour le jour . C’est un critère important de pronostic.Plus ce temps est court mieux c’est.
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Prise en charge des traumatisés crâniens sévères
C’est pratiquement toujours une prise en charge pluri- disciplinaire assurée dans un service de réanimation ; idéalement tous ces blessés graves devraient pouvoir être admis dans un service spécialisé avec notamment la proximité d’un service de neuro-chirurgie au cas où un acte neuro- chirurgical s’imposerait à un moment ou un autre . Un maillage territorial aussi spécialisé et suffisamment dense est en fait impossible sur le plan pratique ; les services de neuro- chirurgie ne sont présents que dans les grandes villes universitaires ou dans quelques villes importantes. Les services de réanimation polyvalente sont néanmoins très bien distribués sur tout le territoire et l’accès à l’examen princeps qu’est le scanner ne pose pas de problème ; ainsi un premier tri est-il parfaitement réalisable dans ces services suivi d’une réanimation sur place par des équipes compétentes
; et il reste toujours possible de transférer dans un service de CHU un patient posant des problèmes particuliers ou nécessitant un recours neuro-chirurgical.
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Les lésions en cause dans le traumatisme crânien sévère
Elles sont souvent multiples mais il faut distinguer les lésions focales et les lésions diffuses.
Les lésions focales
ce sont des lésions en foyer plus ou moins bien limitées souvent en relation avec le choc direct de la tête ou/et avec un choc indirect dit de contre-coup (qui se produit au pôle opposé de la lésion initiale du fait d’un mouvement en va et
vient de l’encéphale dans la boite crânienne).
On distingue :
les hématomes : extraduraux (entre crâne et dure-mère), sous-duraux (entre encéphale et dure mère) et intra- cérébraux (à l’intérieur de l’encéphale ) : les deux premiers sont souvent de grandes urgences chirurgicales car ils provoquent très vite des compressions intra- crâniennes de haute gravité; ils guérissent cependant souvent sans séquelle s’ils sont isolés (cad sans lésions cérébrales associées) et pris en charge rapidement.
les contusions cérébrales ; ce sont des zones traumatisées ou coexistent dilacération tissulaire, extravasation sanguine et œdème ; on met actuellement beaucoup l’accent sur l’œdème périphérique qui entoure ces zones de contusion ; cet œdème est une réaction normale à toute contusion tissulaire mais quand il se développe à l’intérieur de la boite crânienne, par définition inextensible, il crée une compression cérébrale qui aggrave encore les lésions . La lutte c o n t r e c e t o e d è m e e s t u n e p r i o r i t é p o u r l e s réanimateurs.
les lésions ouvertes sont plus rares quoique très spectaculaires ; le mécanisme en est très varié : accident de voiture avec « embarrure » perforante de la voûte crânienne ; plaie par armes à feu ou par arme blanche etc…Le traitement initial est évidemment hautement neuro-chirurgical.
Les lésions diffuses
Mises en évidence par les techniques d’imagerie moderne ces lésions diffuses ont longtemps été méconnues et expliquent en grande partie les séquelles que l’on peut rencontrer dans le traumatisme crânien sévère (cf séquelles physiques et séquelles invisibles du traumatisme crânien). Elles peuvent en
effet se produire en l’absence de choc direct et sont liées à des micro-déchirures de la substance blanche lors des phénomènes d’accélération ou de décélération brutale ; en effet la substance blanche se compose de la majorité des connexions qui font communiquer les neurones entre eux c’est à dire d’ axones entourés de leur gaine de myéline; c’est à leur niveau que se font les déchirures.
Ce phénomène explique la répartition au hasard des lésions du traumatisme crânien (à l’inverse de l’AVC .cf articles ).
Elles ne sont pas repérables à la période aigüe du TC car elles nécessitent pour être vues des examens très spécifiques ( IRM par tenseur de diffusion) et non utilisables en urgence
; secondairement il est possible de voir certaines d’entre elles mais l’intérêt reste surtout du domaine de la recherche car cela ne peux pas aboutir à des réparations anatomiques en l’état actuel des connaissances.
Certaines de ces lésions diffuses ne sont cependant pas toujours irrémédiables notamment lorsqu’il n’y a pas eu section complète de l’axone mais une simple contusion réversible permettant une cicatrisation sans interruption de la continuité.
Enfin il faut aussi compter sur les capacités qu’a le cerveau à utiliser des régions adjacentes intactes pour compenser des zones définitivement déficitaires et limiter les séquelles ; c’est tout le rôle de la rééducation et de la réadaptation à la phase secondaire.
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Parcours du traumatisé crânien
sévère
Période de réanimation
C’est la période des soins d’urgence particulièrement stressante pour les familles car le pronostic vital peut rester engagé assez longtemps ; c’est aussi celle où des gestes invasifs sont souvent nécessaires :
intubation pour ventilation artificielle +++
quelquefois trachéotomie quand cette dernière se prolonge
pose d’une sonde d’alimentation artificielle
pose d’une gastrostomie (sonde d’alimentation posée chirurgicalement) quand l’alimentation artificielle doit être prolongée sur une longue durée.
intervention neuro-chirurgicale éventuelle pour évacuer un hématome intra-crânien compressif.
Période de réveil et de reprise de la conscience
Lorsque le TC sévère a donné lieu à un coma la période d’éveil est attendue avec beaucoup d’impatience ; en principe l’éveil se produit dans les trois semaines qui suivent l’accident
;mais il peut-être retardé volontairement de la part des médecins qui décident de prolonger la sédation profonde (coma artificiel) au delà de la durée du coma spontané ;il semble en effet que cette sédation profonde protège le cerveau des nombreuses agressions que lui font subir les stimulations nociceptives (douloureuses au sens large du terme, psychologiques comprises) des phases initiales. L’éveil peut avoir lieu dans le service de réanimation mais aussi dans un service de rééducation post-réanimation disposant d’une unité d’éveil; en effet dans le cas du TC grave l’éveil se fait rarement en quelques minutes ; il est souvent prolongé sur quelques jours voire semaines et passe alors par trois phases :
-phase d’ouverture des yeux
– phase de prise de conscience de l’environnement -phase de reprise de la conscience de soi
L’ouverture des yeux ne signifie donc pas systématiquement reprise de conscience ; dans certains TC très graves cet enchaînement peut même rester bloqué à un bas niveau définissant l’état paucirelationnel ( voir article états EVC- EPR).
Heureusement, le plus souvent, l’évolution se fera jusqu’à la reprise de la conscience de soi ; cependant cette progression n’est pas toujours linéaire ; des retours en arrière sont possibles ; il y a par ailleurs des éveils calmes, d’autres agités.
Dans tous les cas il a été prouvé que la présence des proches était très souhaitable pendant cette période d’éveil et les visites sont encouragées ; comme il est recommandé d’apporter au blessé des éléments de stimulation psychologique (photos de famille, objets favoris etc…). Cependant il ne faut pas non plus le submerger car ses capacités d’attention restent limitées ; une caractéristique du TC grave est la grande fatigabilité ; mais le personnel hospitalier est là pour le rappeler.
Période de rééducation
Celle-ci se déroule si possible dans des services spécialisés dits SMPR (service de médecine physique et de rééducation).
Une rééducation efficace ne peut pas être entreprise sans que le blessé ait récupéré une conscience de soi suffisante (même si des soins rééducatifs sont possibles avant et souhaitables pour limiter en particulier les attitudes vicieuses ).
Les médecins spécialistes de MPR insistent sur les deux phases de cette rééducation :
– la phase de rééducation acceptée dans laquelle le traumatisé crânien n’a pas vraiment pris conscience de ses incapacités et de ses capacités résiduelles qu’il a plutôt tendance à
surestimer.
– la phase de rééducation investie quand il a récupéré ses repères et qu’il peut s’investir efficacement dans sa rééducation.
Cette période de rééducation va durer jusqu’à ce que le maximum de récupération ait pu être atteint en fonction des séquelles ;pour les TC sévères elle s’étend sur de nombreux mois.
Elle est destinée à combattre aussi bien les déficiences physiques que neuro-psychologiques ou invisibles (voir chapitres « séquelles physiques » , « séquelles invisibles » et « rééducation« ).
Période de réadaptation
Débute quand l’état du blessé est considéré comme stabilisé
;ce qui n’est pas toujours évident à préciser. Elle passe toujours par un travail d’acceptation des séquelles, tant de la part du blessé que de la famille. Son but est d’apprendre au blessé à utiliser ses ressources intactes, voire à les renforcer pour compenser au mieux des séquelles qui sont maintenant devenues fixées même si des évolutions à long terme restent quelquefois possibles. (Voir chapitre réadaptation).
Période de réinsertion
Le blessé s’éloigne du centre de rééducation et va, suivant les cas, rentrer dans sa famille, dans des structures de soutien (maisons ou appartements partagés), ou dans des structures dédiées pour les plus gravement atteints ; ces structures pourront être seulement une étape avant de retrouver une vie plus autonome. Se posera pour certains également le problème d’une reprise d’activité professionnelle : dans l’emploi antérieur, dans un emploi adapté ou en milieu protégé ? Pour d’autres cette reprise d’activité ne pourra être envisagé, le but étant alors la meilleure réinsertion
possible dans la vie sociale . Tout ce travail n’est pas laissé à la charge seule du blessé ou de sa famille ; de nombreuses structures médico-sociales, administratives et juridiques œuvrent pour obtenir la meilleure réinsertion possible compte -tenu des séquelles résiduelles ( voir chapitre réinsertion).
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En conclusion
On ne saurait méconnaître la gravité du TC sévère tant en terme de risque vital que de fréquence des séquelles ; néanmoins beaucoup de progrès ont été faits ces dernières années et continuent de l’être dans tous les domaines (depuis le ramassage des blessés jusqu’à la réinsertion finale). Il faut aussi insister sur l’extrême variabilité de ces séquelles et sur la difficulté de les prévoir précisément à la phase initiale ; celles-ci ne se dégageront que petit à petit au cours de l’évolution des différentes périodes qui d’ailleurs se recouvrent en partie.
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TC léger
Après un choc à la tête (ou après un processus d’accélération- décélération brutale type »coup du lapin ») on parle de
traumatisme crânien léger (TCL) quand certains signes sont en faveur d’ un ébranlement discret mais réel du cerveau.
Chapitres :
Signes du TCL Fréquence du TCL
Évolution à court terme
Évolution à moyen et plus long terme Accompagnement du TCL
Retour au travail ou à la vie scolaire Réparation
Signes du TCL :
Ce sont à la fois des signes d’alarme indiquant qu’une consultation médicale est hautement souhaitable mais qui permettent également de les différencier des traumatismes crâniens plus graves appelés modérés ou sévères.
une altération de l’état mental (même discret) au moment de l’accident pouvant aller jusqu’à une perte de connaissance mais cette dernière ne doit pas dépasser 30 mn ; auquel cas il ne s’agit plus d’un traumatisme crânien léger.
une perte du souvenir de l’accident et des évènements qui lui succèdent (amnésie post-traumatique) ne devant pas dépasser 24 heures.
un déficit neurologique transitoire et isolé (parésie, difficulté du langage,crise d’épilepsie …)
une baisse très discrète du score de Glasgow (GCS) constaté 30 mn après l’accident que seul un médecin habitué peut affirmer (ce qui est souvent difficile car peu de traumatisés crâniens arrivent aussi rapidement à l’hôpital!)
LA PRÉSENCE D’AU MOINS UN DE CES SIGNES AUTHENTIFIE UN TRAUMATISME CRÂNIEN LÉGER ; mais au moindre doute il vaut
mieux consulter inutilement le service d’urgence le plus proche que de méconnaitre un TCL susceptible de se compliquer.
Cette consultation aura aussi l’immense avantage de pouvoir faire établir un certificat médical initial qui peut être d’
une grande importance en cas de complication ultérieure.
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Fréquence du TCL
Sur 150.000 TC se présentant chaque année aux urgences des hopitaux en France les TCL représentent environ 80% des cas soit 120.000 patients ; cette incidence est sans doute très sous-évaluée car beaucoup de TCL ne consultent pas dans les suites immédiates de l’accident.
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Évolution à court terme
La plupart du temps favorable, les suite immédiates et proches de l’accident sont assez souvent marquées par un « syndrome commotionnel« ; sans gravité particulière, celui-ci, quand il existe, associe en proportion variable les troubles somatiques et neuro-psychologiques suivants:
troubles somatiques : céphalées (maux de tête), troubles d e l ’ é q u i l i b r e ( v e r t i g e s ) , t r o u b l e s a u d i t i f s (acouphènes, intolérance aux bruits), troubles visuels (éblouissements, voile devant les yeux, intolérance à la lumière vive etc…) ; fatigue inhabituelle.
troubles neuro-psychologiques : troubles de mémoire ; difficultés d’attention et de concentration ; irritabilité ; tendance dépressive.
Ces troubles souvent très gênants disparaitront dans 80% des cas dans un délai de 3 mois ; les troubles somatiques sont les
premiers à régresser ; les troubles neuro-psychologiques sont souvent à leur maximum un mois après l’accident et régressent plus lentement.
La possibilité rare mais grave d’une complication neurologique aiguë (hématome et œdème cérébral ) est une éventualité toujours à redouter dans le TCL ; elle survient dans 1% des cas environ et essentiellement dans les premières 24 h ; elle justifie que tout TCL soit examiné aux urgences hospitalières dans les meilleurs délais ; il est important de savoir que certains hématomes extraduraux peuvent succéder à un traumatisme crânien d’apparence mineure: les signes sont alors l’apparition d’une baisse rapide de l’état de conscience pouvant être associée à des vomissements et des maux de tête après un « intervalle libre » (période sans anomalie) de quelques minutes à quelques heures : il s’agit d’une urgence neurochirurgicale absolue !
La commotion cérébrale du sportif pose un problème particulier : en effet il a été prouvé qu’une deuxième commotion même mineure survenant dans les minutes ou dans les heures suivantes pouvait majorer de façon importante les risques cérébraux ; d’où la règle habituelle de ne pas autoriser le joueur à reprendre la partie dans ces conditions.
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Évolution à moyen et plus long terme :
« le syndrome post-commotionnel ou SPC »
Le SPC est une complication particulière du TCL. Suivant les critères retenus il est rencontré dans 10 à 30 % des TCL ; mais le chiffre de 10% est le plus souvent avancé. Il fait suite au syndrome commotionnel et en partage les principaux
signes mais sa caractéristique est de s’inscrire dans la durée
; on ne peut parler de SPC que si persistent des signes évocateurs 3 mois après le traumatisme initial.
En théorie il associe 3 séries de symptômes et on estime que le blessé doit présenter au moins un symptôme de chaque série pour évoquer cette complication:
plaintes somatiques (ou physiques) : maux de tête ; douleurs cervicales ; troubles de l’équilibre ; troubles de l’audition ; intolérance aux bruits ; flou visuel ; fatigue démesurée.
plaintes cognitives (ou intellectuelles) : troubles de l’attention ; troubles de la concentration ; troubles de la mémoire.
plaintes comportementales et/ou affectives : irritabilité ; impatience ; anxiété ; dépression ; labilité émotionnelle.
La durée du SPC est variable mais peut s’étendre et fluctuer, dans certains cas, sur un temps prolongé et être réellement handicapant dans la vie familiale et plus encore dans la vie professionnelle.
Il ne s’agit pas d’un syndrome spécifique du traumatisme crânien car il peut se produire à la suite d’autres évènements traumatiques (traumatisme des membres inférieurs notamment) mais avec une fréquence beaucoup plus faible ; enfin des investigations radiologiques récentes et très poussées (IRM avec tenseur de diffusion) paraissent bien montrer la présence de lésions organiques dans la substance blanche de certains patients présentant un SPC .
Le SPC doit être différencié du PTSD (syndrome de stress post- traumatique) qui survient dans des contextes particuliers de traumatismes psychiques prédominants (attentat, catastrophe naturelle et…) ; ce dernier se caractérise par des phénomènes de reviviscence envahissante avec rêves répétitifs et hyper-
