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lusieurs de ces constats s’étendent sans doute à la prise en charge de l’ensemble des pathologies chroniques – bien que cette seule dimension suffise de moins en moins à caractériser la psychiatrie – et à celle de la dépendance induite par l’âge. S’ajoute une autre dimension de la couverture territoriale qui lui est spécifique : la systématisation de la politique de secteur. De plus, si les activités ambulatoires sont déjà largement dominantes, leur évolution est engagée par de nombreux établissements, selon une logique que nous pourrions qualifier de« post-ambulatoire ». Le phénomène, grandissant, se caractérise par de nouvelles formes de soins dans la cité et au domicile, et implique la réalisation d’une part croissante de ces soins à l’extérieur des dispositifs ambulatoires classiques1. Une singularité Pascal MariottiDirecteur du centre hospitalier Alpes-Isère
Président de l’Association des directeurs d’établissements participant au service public de santé mentale (Adesm)
Le propos consiste ici à faire retour d’un certain nombre de constats opérés par les établissements responsables du service public de psychiatrie.
S’ils ne sont pas tous résolument nouveaux,
du moins sont-ils pour partie renouvelés et amplifiés par la perspective des groupements hospitaliers de territoire et plus, encore, des projets territoriaux de santé mentale. Au-delà des constats, c’est le besoin d’une analyse plus systématique et structurée du management territorial qui s’impose, et d’une recherche, y compris académique.
Établissements du service public de santé mentale
Quel management territorial ?
également liée au positionnement de la psychiatrie au cœur de la santé mentale, qui ne saurait rester sans effet sur les pratiques managériales, axées notamment sur la personne soignée et accompagnée par la psychiatrie et ses partenaires.
Le besoin de soins psychiatriques en support d’autres disciplines et spécialités
Premier constat, les projets médicaux partagés de première génération des groupements, que la psychiatrie en soit directement partie prenante ou associée, mettent quasiment tous l’accent sur le besoin de soins psychiatriques en support d’autres disciplines et spécialités. Cela pour des motifs de comorbidités qui impactent manifestement la fluidité des parcours de sortie des unités de court séjour, en médecine et en chirurgie.
Outre qu’il convient d’identifier un modèle de finan- cement pour ces interventions dites « de liaison », qui ne sauraient relever de la dotation annuelle de financement des établissements mono ou multidis- ciplinaires en charge de la prestation, la réciproque appelle une concrétisation rapide afin d’améliorer le suivi somatique, notamment spécialisé, des patients de psychiatrie.
On notera que cet échange de prestations concerne, pour l’essentiel, l’hospitalisation complète puisque les personnes suivies au sein des secteurs doivent justement relever d’une prise en charge somatique en ville, coordonnée entre les dispositifs de psy- chiatrie et les autres acteurs. Prise en charge qui reste elle-même à améliorer. Bien plus, le projet médical partagé des groupements devra, pour la psychiatrie, s’étendre rapidement à l’articulation et à l’interface avec le projet territorial de santé
1. À l’instar des centres médico-psychologiques (CMP), des centres d’accueil thérapeutique à temps partiel (CATP) et hôpitaux de jour (HDJ).
mentale, dont la dimension sera à considérer comme princeps, et donc à ses opérateurs de soins et de services (nombreux à ne pas faire partie du GHT et à ne pas avoir vocation à en devenir membres).
Une première difficulté managériale très concrète procède de ce constat. Elle consiste en la nécessité, pour les équipes de direction et les responsables médicaux de la psychiatrie, de dédoubler leur inves- tissement entre le GHT et le territoire de santé
mentale, au moment où la phase diagnostique du projet territorial de santé mentale s’engage sur la plupart des territoires de référence. Alors aussi que le contenu comme le périmètre des GHT et territoires de santé mentale ne se superposent que très partiellement. Que l’arbitrage des ressources soit possible ou qu’il s’impose dans les faits, c’est à la dimension territoriale en santé mentale que semble devoir aller la priorité.
Une activité transverse qui s’ajoute au management des activités courantes
Deuxième constat évident, mais qui n’a pas matière à être développé ici car de nature interdisciplinaire et dépassant notre compétence : le management territorial nécessaire aux groupements oscille entre vœu pieux et concept creux. Dans une phase certes de conception, cette activité transverse s’ajoute au management des activités courantes de chacun, cliniques et de support, dans une étanchéité manifeste.
L’arbitrage des ressources par les managers sec- toriels reste très majoritairement favorable à ces
activités courantes, y compris au sein des établis- sements sièges, dont la complexité intrinsèque à leur statut peut constituer un facteur aggravant.
Considérons les pratiques managériales – surtout interindividuelles – en cours au sein des groupements (en bref, les hommes et leurs ambitions), qui induisent des choix intégratifs ou collaboratifs, mais aussi les questions statutaires et juridiques à traiter pour dépasser un modèle autocentré sur chaque établis- sement : la définition d’autres modèles, sans doute
pluriels et plastiques, de management territorial interétablissements reste à réaliser au sein des GHT.
Des précédents existent dans d’autres champs d’activité, en France comme à l’étranger. Et dans ce cas également dans le domaine de la santé. Notre système hospitalier pourra s’en inspirer. Ces impératifs s’adressent aussi aux établissements en charge du service public de psychiatrie. Quand ils sont mono-dis- ciplinaires et membres de groupements non spécialisés, aucun n’est établissement siège.
Pourtant, beaucoup sont responsables de la filière psychiatrie – handicap psychique au sein de leur GHT, en vertu de la convention constitutive du groupement, et tous se sont engagés à l’assumer.
Selon une vision et une approche nécessairement globales et transverses à la fois au projet médical partagé et à certaines fonctions mutualisées par les textes ou pouvant l’être : principalement l’in- formation médicale, les systèmes d’information orientés patients et parcours, les compétences et la formation. Tous ces sujets comportent des spécificités en psychiatrie.
Dernier constat propre à la psychiatrie, mais auquel les autres disciplines devront réfléchir si elles veulent à terme dépasser un territoire défini surtout pour le moment comme un maillage entre établissements ou plateaux techniques, et des parcours « patients » amalgamés à des chemins cliniques : une réflexion reste à mener sur le modèle managérial en psychiatrie, à l’interface de l’hôpital – entendons par là site d’hospitalisation – et des dispositifs territoriaux, là même où se connectent ceux de l’établissement avec les dispositifs relevant de tous les autres acteurs.
Dans un établissement comme le centre hospitalier Alpes-Isère, à l’hospitalisation compacte et aux soins très territorialisés – un exemple parmi beaucoup d’autres – les chiffres sont éloquents.
CENTRE HOSPITALIER ALPES-ISÈRE
Prise en charge ambulatoire - Chiffres clés
• 97 % des patients bénéficient d’un suivi ambulatoire en centres médico-psychologiques, centres d’accueil thérapeutique à temps partiel (CATP) et hôpitaux de jour.
• 85 %, dont presque la totalité des enfants, sont pris en charge exclusivement hors de l’hôpital.
• 80 % du temps médical cumulé est dédié à l’extra-hospitalier.
• 55 % du temps des soignants, des personnels socio-éducatifs et des psychologues est également dévolu à l’extra-hospitalier (+ 8 points en six ans et probablement 60 % dès 2018).
Première difficulté managériale
pour les équipes de direction et responsables médicaux de la psychiatrie : dédoubler
leur investissement entre GHT
et territoire de santé mentale.
Alors, certes l’hospitalisation complète se trans- forme, s’intensifie et sans doute se complique (crises - urgences - soins sans consentement - addictions - comorbidités multiples - troubles du compor- tement…). Mais comment expliquer que l’hôpital continue d’absorber la part encore très majeure de la ressource et de l’attention du management ? Alors que nous soulignons aux médecins et soignants que c’est l’ambulatoire qu’il faut toujours plus développer, et que l’avenir se situe tant et plus dans les filières, parcours et partenariats territoriaux ! On m’objectera que le quotidien des cadres de direction et adminis- tratifs est plus complexe que cette simple affirmation, mais sans l’infirmer en totalité pour autant.
Il convient d’engager la transition de notre modèle managérial hospitalo-centré vers une solution plus territoriale, souple et diffuse, adaptable à la diver- sité des territoires desservis et de leurs acteurs, parfois y compris au sein d’un même établissement à travers ses différents bassins de vie. L’Association des directeurs d’établissements participant au service public de santé mentale (ADESM) souhaite s’engager dans cette voie. Elle aspire à en poser les fondements avec le concours notamment de la chaire du Management des établissements de santé (École des hautes études en santé publique - EHESP). Ces travaux commencent par la description de l’état des pratiques en vigueur et de leurs lignes d’évolution : une étape qui devra mobiliser les cadres.
Mais l’enjeu du management territorial est bien plus celui des médecins et des cadres soignants – si on vise déjà les activités ainsi que les ressources – et de la plupart des personnels si on considère les parcours, dans un contexte cumulant facteurs de continuité et de transformation.
On rappellera seulement que le décret relatif aux objectifs du projet territorial de santé mentale est en cours de publication et que la place, comme le rôle de la psychiatrie, sera à stabiliser, à adapter et à développer dans cette nouvelle configuration.
L’instruction à suivre précisera la nature des ser- vices à offrir/garantir à la population et leur accès gradué sur les territoires, selon le concept du panier de services défini par Michel Laforcade dans son récent rapport. Si la vie dans le milieu ordinaire et en particulier le maintien au domicile viennent finaliser le parcours, la psychiatrie doit poursuivre l’évolution de ses structures ambulatoires mais aussi de ses dispositifs mobiles en développement, approfondir la question des métiers et des compétences, et redéfinir pour partie ses modes et périmètres d’intervention, à due concurrence de ceux des autres acteurs.
Quelques voies exploratoires Pratiques et organisations
Sans préciser ici les contenus, on se risquera à esquisser quelques pistes. La moins précise concerne les médecins responsables des pôles et des secteurs, s’il s’agit d’ambitionner la gestion des projets et pas seulement de quelques ressources éventuellement déléguées. Terre inconnue ou presque. Non ou peu décrite. Elle mérite le même effort d’analyse et de projection que pour les cadres de direction, au moment où s’amplifie le renouvel- lement des générations, et pourrait s’étendre aux cadres supérieurs de santé des pôles territoriaux.
Les cadres de proximité commencent d’être impactés par la réorganisation des structures ambulatoires, regroupements sous forme de masses critiques et réorientations partielles des activités ; ils vont l’être de façon croissante par l’approche parcours et la définition même de ces parcours. Ils devront s’investir dans la détermination des solutions de proximité en santé mentale, au sein des bassins de vie, avec les médecins et avec leurs équipes. La gageure consistera souvent à transiter d’un modèle très hôtelier ou du moins logistique – et surtout très axé sur la continuité du fonctionnement par la gestion des plannings et du présentéisme, à dimension somme toute très adminis- trative – vers de nouvelles pratiques et organisations :
• l’accompagnement de l’adaptation des compétences et de l’appropriation de nouveaux savoirs et pratiques ;
• la supervision accrue de l’intensité et de la qualité des soins dans les parcours individualisés des patients, conjointement avec les médecins animant ces dispositifs,
• la disponibilité concrète des « services » prévus dans le panier de soins, réalisés soit par leur propre structure, soit par un dispositif de recours de la psychiatrie relevant ou non de l’établissement, ou encore par un tiers médical, paramédical ou médico-social, social, voire par le simple prestataire d’un service utile au patient et à son autonomie.
L’essor de ces pratiques implique que ces cadres participent activement à l’émergence, à la défini- tion et à la contractualisation des parcours et des coopérations de proximité dans la cité. Ils pourront alors veiller à la disponibilité et à la synchronisation des prestations de soins et de services, internes à la structure et en interface avec les autres intervenants.
Ils superviseront leur mise en œuvre concrète par les membres de leur équipe, au bénéfice d’un parcours de soins et de vie spécifique à chaque personne.
On mesure l’importance de cette approche pour l’évaluation et la maîtrise des cas complexes.
Pratiques et organisations de ce type orientées parcours et patients existent déjà en psychiatrie et en d’autres champs de soins et services. Souvent hors de l’institution hospitalière. Il convient de les
CENTRE RESSOURCES DES MÉTIERS
ET COMPÉTENCES EN PSYCHIATRIE (CRMC-PSY) RÉGION AUVERGNE-RHÔNE-ALPES
29 établissements adhérents en région Auvergne-Rhône-Alpes
recenser et de les documenter pour modéliser les solutions, former et déployer. C’est ainsi qu’a été missionné, par les établissements publics et privés de la région Auvergne-Rhône-Alpes2, le centre res- sources des métiers et compétences en psychiatrie (CRMC-psy). Ce dispositif régional, créé le 1er janvier 2016, est tout entier dédié à la prospective et à l’étude de l’évolution des pratiques territoriales, y compris de mobilité des soins.
Vers le « management de cas » ?
Ambitionner un parcours de soins et de vie centré sur la personne, souple, efficace, adaptatif et ciblé avec justesse pour viser le rétablissement et permettre l’autonomie, c’est enfin questionner le modèle de dévolution des soins par les équipes médicales, soignantes, dont les infirmiers, et de psychologues de nos dispositifs territoriaux.
Sans exclusivité, un mouvement se dégage depuis quelques années. Il s’amplifie même pour considérer que le « management de cas », lui-même diversifié, peut constituer une réponse adaptée de la psychiatrie à cet enjeu, sans rupture culturelle ni des références professionnelles. On en rappellera simplement les principales caractéristiques pour souhaiter leur approfondissement. D’autres systèmes de santé ont précédemment été confrontés au passage d’un modèle de simple coordination des acteurs, souvent a posteriori et face à la crise ou à une situation complexe, faible en prévention et en interventions précoces, à un modèle de coopération intégrée amont/aval avec les autres acteurs du territoire, qui implique de rétrocéder des activités à ceux jugés les plus compétents et les mieux à même de les réaliser. Ce modèle interculturel est certes plus complexe, mais plus efficace pour s’adapter à des environnements en évolution rapide : l’efficacité invite à mobiliser vite la compétence, là où elle se trouve !
La proposition du management de cas intervient dans ce contexte particulier. Le parcours et la logique d’autonomie exigent que le patient bénéficie d’un support durable ou permanent. Afin qu’il puisse vivre hors institution, tout en résolvant ses problèmes de vie quotidienne et ceux causés par son affection. Il convient en conséquence de mettre en œuvre un processus qui évalue l’interaction des individus avec leur environnement.
Ce processus permet d’établir un plan global d’inter- vention, assez souple pour être réactif et intégré. Le
Le gestionnaire de cas, en santé
mentale, articule des services diversifiés sur un territoire. Il fait coopérer les acteurs.
CHS de la Savoie
Clinique Le Sermay CH de Roanne
Clinique de Vaugneray Clinique Le Clos
Montaigne Clinique St-Victor
Clinique de Châtillon Centre
psychothérapique de l’Ain
CH Le Valmont La Teppe y
Clinique des Vallées EPSM de la Vallée de l’Arve
CH Annecy-Genevois
ESM Porte de l’Isère
CH Alpes-Isère
Clinique du Grésivaudan
MGEN Grenoble Clinique du Dauphiné
CH Ste-Marie Privas CH Ste-Marie
Clermont-Ferrand
CH Ste-Marie Le Puy
CH Le Vinatier CH de St-Cyr au Mont-d’Or
MGEN Lyon
CH St-Jean-de-Dieu Clinique Notre-Dame
Clinique St-Vincent-de-Paul Clinique Mon repos CHU Saint-Etienne
Établissements de santé privés d’intérêt collectif Établissements de santé publics
Établissements de santé privés
but est d’aider les personnes vulnérables à maintenir et améliorer leur autonomie et leurs compétences dans leur environnement habituel. C’est un pro- cessus de soins personnalisés et de services à la personne : à la fois multidimensionnel, dynamique et au long cours3. Il consiste en l’accompagnement progressif vers le rétablissement dans le milieu de vie ordinaire, en collaboration avec les proches, selon une approche à la fois globale et individualisée de la personne.
Somme toute, nous visons à élargir le cadre et les moyens d’action de l’infirmier ou de l’éducateur réfé- rent, ou des coordonnateurs de soins, de parcours et de projets, selon une démarche plus structurée et systémique. Le gestionnaire de cas, soignant dans notre domaine, se définit comme un opérateur en santé mentale. Il est capable d’articuler de façon cohérente des services diversifiés accessibles sur un territoire et de faire coopérer les acteurs (disease management).
Sa compétence est transdisciplinaire, mais son expertise clinique doit être renforcée, de même que son expertise organisationnelle développée. Il convient plus globalement de renforcer ses com- pétences professionnelles pour qu’il déploie des capacités d’évaluation et puisse déterminer le niveau requis d’intervention, ainsi que les ressources et services adaptés à mobiliser.
Documentées en d’autres pays et désormais en France par les organisations de la psychiatrie, il existe différentes formes de management ou de gestion de cas. Leur finalité converge selon des modalités et des intensités différentes. Nous avons présenté la forme du Case management de réadaptation ou de réhabilitation, en novembre 2015, aux Rencontres du management de pôles organisées par la Fédération hospitalière de France. Nous y avions décrit les habiletés et compétences requises, de la part des gestionnaires de cas, dans la perspective de nos futures organisations d’offre personnalisée de soins.
Ces travaux se sont poursuivis depuis. Le modèle commence d’être déployé par certains établisse- ments publics de santé mentale. Il est opportun d’en prendre connaissance pour mesurer son importance et sa pertinence, puis en définir la place. De même, il devient incontournable pour les établissements du service public de santé mentale d’investir le management territorial extra-hospitalier et de parcours. Car ce pourrait être le mode d’exercice professionnel dominant des dirigeants, cadres et responsables médicaux de demain. n 2. NDLR : le groupement d’intérêt public CRMC-psy fédère en région Auvergne-Rhône-Alpes, à l’heure où nous mettons sous presse, 29 établissements sanitaires, sociaux et médico-sociaux, publics et privé - www.crmc-psy.fr
3. Vie sociale, 2010/1 (n° 1) - www.cedias.org
