Revascularisation complète au cours de l’infarctus du myocarde
Jean-Michel Juliard
Hôpital Bichat, Service de cardiologie, Paris, France jean-michel.juliard@aphp.fr
A
u fi l des années, l’angioplastie primaire de l’artère coupable s’est imposée comme la straté- gie idéale de reperfusion au cours de l’infarctus aigu du myocarde quand celle-ci pouvait être réalisée dans un délai compatible avec un sauvetage myocardique, c’est-à-dire moins de deux heures après avoir posé un diagnostic de certitude, idéalement en pré-hospitalier pour un transfert direct en salle de cathétérisme. Au cours de cet examen angiographique effectué en urgence, la constatation d’autres lésions, sur des artères « non coupables », posait le problème de traiter également ces lésions au cours de la même hospitalisation.Des études observationnelles, mais également trois études randomisées, avaient suggéré le bénéfi ce de ces angioplasties complémentaires dites
« préventives », portant essentiel- lement sur la réduction du nombre d’infarctus non fatals et de réinter- ventions [1-3]. Une étude internatio- nale à grande échelle devenait donc nécessaire pour valider cette straté- gie de revascularisation complète.
L’étude COMPLETE a eu pour but d’évaluer cette stratégie d’angioplas- tie préventive au cours de l’infarctus aigu du myocarde en comparaison à
72 heures suivant l’angioplastie de l’artère coupable. Les lésions étaient jugées signifi catives sur les autres vaisseaux par la constatation visuelle d’une lésion > 70 % ou d’une FFR (Fractional Flow Reserve) < 0,80, en se limitant à des vaisseaux dont le diamètre était > 2,5 mm. Les angio- plasties complémentaires dites « pré- ventives » pouvaient être réalisées au cours de la même hospitalisation ou au cours d’une autre hospitalisation mais sans dépasser 45 jours après la randomisation. Le critère primaire de jugement associait décès d’ori- gine cardiovasculaire et infarctus du myocarde. Le critère secondaire associait décès d’origine cardiovas- culaire, infarctus du myocarde et nécessité de revascularisation gui- dée par une ischémie myocardique documentée. Sur un suivi moyen de trois ans, le critère primaire était en faveur d’une stratégie de revas- cularisation complète, avec 7,8 % d’événements contre 10,5 % en cas d’angioplastie isolée de l’artère cou- pable (p = 0,004). Le même effet favorable était retrouvé sur le critère secondaire (8,9 % versus 16,7 % ; p < 0,001). En ce qui concerne le critère primaire, le bénéfi ce observé était dû essentiellement à une réduc-
Ce bénéfi ce était indépendant du dé- lai entre l’angioplastie initiale et les angioplasties complémentaires, soit à distance, soit au cours de la même hospitalisation. Entre les deux straté- gies, le risque, en termes de saigne- ments majeurs, accident vasculaire cérébral ou thromboses de stents était comparable entre les deux groupes.
Une stratégie de revascularisation complète au cours de l’infarctus aigu du myocarde a permis de réduire le risque de décès et d’infarctus à trois ans, que celle-ci soit effectuée au cours de la même hospitalisation ou au-delà, dans un délai maximal de 45 jours après la randomisation (les 2/3 des patients ont eu une revasculari- sation complète durant la même hos- pitalisation). Ce bénéfi ce était essen- tiellement tiré par la réduction des infarctus non fatals alors que les taux de mortalité à trois ans, faibles par ailleurs, étaient comparables entre les deux stratégies. Le taux de cross over a été faible, environ 4 % dans chaque groupe, et fi nalement plus de 90 % des patients dans le groupe angioplastie préventive ont eu une revascularisation complète, renfor- çant la validité de l’étude. Il est par contre décevant que cette réduction du nombre des infarctus non fatals ne
en serait-il de même dans tous les centres ? C’est toute la probléma- tique entre les études randomisées
« encadrées » et la vraie vie.
L’une des limitations principales de cette étude est de n’avoir traité que les lésions coupables signifi catives (soit visuellement > 70 % ou FFR < 0,80), car on sait de longue date que ce ne sont pas les lésions les plus serrées qui sont à risque d’événement coro- naire. D’autres plaques vulnérables ont été probablement sous-estimées, à l’origine d’événements ischémiques ; malheureusement leur évaluation reste encore un problème non résolu.
Les recommandations internatio- nales vont-elles être modifi ées suite à ces résultats ? Les recommandations nord-américaines donnaient un faible niveau de preuves (IIb) à la revascu- larisation complète [5]. Suite aux résultats des premières études ran- domisées, la Société européenne de cardiologie (ESC) encourageait déjà cette stratégie de revascularisation
complète durant l’hospitalisation avec un niveau de preuves plus élevé (IIa, A) (fi gure 1) [6].
L’absence de bénéfi ce sur la mo rta- lité va-t-elle modifi er cette recom- mandation vers un niveau de grade I ? Il faudra attendre les prochaines prévues pour 2022… Tous ces gestes de revascularisation préven- tive doivent être effectués dans des centres experts avec des patients dûment informés des risques et des bénéfi ces de ces interventions et de la nécessité de suivre un traitement quotidien, notamment la bithérapie antiplaquettaire et tout le traitement anti-ischémique (associé bien évi- demment à la correction des facteurs de risque), qui contribue également à réduire la mortalité à long terme.
Liens d’intérêts : l’auteur déclare ne pas avoir de lien d’intérêt.
Références
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Routine revascularization of non-IRA lesions should be considered in STEMI patients with mul- tivessel disease before hospital discharge. 167–173 Non-IRA strategy
IIa A
Figure 1. Recommandations 2017 de la Société européenne de cardiologie (ESC) sur la revascularisation en routine des artères non-coupables (non-IRA, infarct-related artery) au cours de l’infarctus aigu du myocarde [6].
L’
endocardite infectieuse est une pathologie grave à haut risque de morbi-mortalité. Au cours des 20 dernières années, de nom- breux registres ont été publiés et l’on peut noter que l’incidence de l’endocardite infectieuse est res- tée constante malgré les mesures de prophylaxie [1]. Le diagnostic est souvent fait tardivement lors de fi èvre au long cours, parfois lors de complications emboliques. L’identi- fi cation du germe responsable n’est pas toujours faite, compte tenu de traitements antibiotiques donnés initialement à l’aveugle, et la porte d’entrée n’est pas toujours identifi ée, exposant au risque de récidive. Les progrès en imagerie ont été considé- rables et sont une aide indispensable à la décision opératoire.Le registre européen EURO-ENDO a permis de préciser les modalités diagnostiques, l’étiologie et la prise en charge thérapeutique de 3 116 patients atteints d’endocardite in- fectieuse en Europe (40 pays, 156 centres, 2 470 patients venant de pays de la communauté européenne et 646 venant de pays hors commu- nauté européenne) recrutés entre jan- vier 2016 et mars 2018 [2]. Les cri- tères de défi nition de l’endocardite
ou bioprothèse) chez 939 patients (30,1 %), ou sur un matériel endo- cavitaire (type sonde pacemaker, par exemple) chez 308 patients (9,9 %).
La porte d’entrée était soit dentaire (9,8 %), soit digestive (6,3 %), soit génito-urinaire (4,5 %).
Il s’agissait d’une endocardite
« communautaire » (signes apparus moins de 48 heures après le début de l’hospitalisation chez un patient n’ayant pas les critères d’infection liés à des soins) chez 2 046 patients (65,66 %). Chez 1 027 patients, il y avait une relation avec les soins, et l’endocardite a été jugée noso- comiale chez 60,8 % d’entre eux.
Une utilisation de drogues par voie veineuse a été retrouvée chez 212 patients (6,9 %).
La localisation de l’endocardite était aortique (49,5 %), mitrale (42 %), tricuspide (11,4 %) ou pulmonaire (2,4 %). L’endocardite a touché plus de deux valves chez 556 patients (18,2 %). Fièvre (77,7 %) et insuf- fi sance cardiaque (27,2 %) ont été les symptômes de présentation les plus fréquents, avec dès l’admission 25,3 % de patients qui présentaient déjà un accident embolique. Les germes identifi és (79 % de patients ont eu des hémocultures positives)
gienne (ETO) n’a été pratiquée que chez 1 808 patients (58,1 %). Par ail- leurs, l’ETO a été plus souvent uti- lisée en cas d’endocardite sur valve prothétique. L’échocardiographie a permis d’identifi er un critère majeur d’endocardite chez 2 776 patients (89,1 %), soit végétation (72,7 %), soit abcès ou faux anévrisme (13,9 %), soit déhiscence de prothèse (3,4 %), L’imagerie par tomographie à émission de positrons (TEP) au 18 F-fl uorodésoxyglucose (FDG) a été pratiquée chez 518 patients (16,6 %) permettant d’affi rmer le diagnostic chez 222 patients (42,9 %), en raison d’une prise de contraste majeure, avec une meilleure sensibilité en cas d’endocardite sur prothèse (66,8 %) qu’en cas d’endocardite sur valve native (28,0 %). Le scanner corps entier (avec comme but de dépister des embolies extracardiaques) a été fait chez 1 656 patients (53,1 %) et la scintigraphie aux leucocytes mar- qués dans un petit pourcentage de patients (38, 1,2 %). Dans 9 % des cas (280), l’imagerie a été négative.
Dans 20,6 % des cas, il est survenu un événement embolique, plus fré- quent en cas d’atteinte de la valve tricuspide ou de la valve pulmo- naire, de présence d’une végétation
Endocardite infectieuse : registre européen
Jean-Michel Juliard
Hôpital Bichat, Service de cardiologie, Paris, France jean-michel.juliard@aphp.fr
critères opératoires, mais seuls 1 596 (73,9 %) ont été opérés. Les indica- tions opératoires ont été conformes aux recommandations : hémody- namiques (46,3 %), emboliques (32,1 %) ou infectieuses (64,2 %).
La mortalité hospitalière toutes causes a été de 17,1 % (532 patients).
Le taux de mortalité a été plus élevé en cas d’endocardite sur prothèse (19,9 %), mais dans l’ensemble les taux de mortalité n’étaient pas signi- fi cativement différents entre les trois types d’endocardite (valves natives, prothèses ou matériel endocavitaire) (fi gure 1). En analyse multivariée, les critères suivants ont été corrélés
signifi cativement à la mortalité hos- pitalière : index de Charlson (index de morbi-mortalité) [4], créatinine
> 2 mg/dl, insuffi sance cardiaque, végétation > 10 mm, complications cérébrales et absence d’intervention (fi gure 1).
Le point fort de ce registre est qu’il s’agit d’un refl et de la « vraie vie » de la prise en charge contemporaine (entre 2016 et 2018) de l’endocar- dite infectieuse dans le cadre d’une grande cohorte multicentrique ve- nant de différents pays européens.
Le point faible est qu’il s’agit d’une déclaration volontaire de chaque centre ne permettant pas d’évaluer
les biais de recrutement et le taux réel de patients atteints d’endocar- dite infectieuse.
Néanmoins, les résultats de ce re- gistre sont instructifs :
– l’endocardite est plus fréquente chez l’homme de la soixantaine ; – les infections nosocomiales et
les infections sur prothèses ou matériel endocavitaire sont fré- quentes ;
– les atteintes streptococciques sont moins fréquentes au profi t des infections à staphylocoques ou entérocoques ;
– à côté de l’ETT et ETO qui restent incontournables, d’autres
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Number of Subjects at risk for event
1 939 854 717 546 425 266
429 71 712
124 1034
173 1319
229 1599
273 1764
308 2 3
20 30
P_Value=0.0789
Time (in days)
Time (in days)
Cumulative survival (%)Cumulative survival (%)
40 50
0 10 20 30 40 50
P_Value <.0001
1 No indication of surgery 2 Indication/surgery not performed 3 Indication/surgery performed 1 Prosthesis/Repair
2 Native IE 3 CDRIE
A
B
Figure 1. (A) Courbes de survie entre les trois types d’endocarditeø: sur valves natives (native IE), sur pro- thèses (prosthesis/repair) ou sur matériel endocavitaire (CDRIE, cardiac device-related infective endocarditis).
(B) Courbes de survie selon non-indication à la chirurgie, indication avec ou sans intervention.
imageries sont disponibles pour confi rmer le diagnostic comme la TEP 18-FDG ou la scintigra- phie aux leucocytes marqués ; – la mortalité hospitalière est éle-
vée, due en partie au non-respect des recommandations d’inter- vention.
Dans ce registre, le faible taux d’uti- lisation de l’ETO (58,1 %) n’est pas en accord avec les recommanda- tions 2015 [2]. Conformément aux registres plus anciens, c’est environ 50 % des patients qui vont être opé- rés durant l’hospitalisation. Dans la majorité des cas (58,3 %), une bio- prothèse est implantée, alors que le taux de valves mécaniques était de 74 % dans le registre EuroHeart Sur- vey publié en 2005 [5]. Par contre, le taux de réparations mitrales reste faible (25,1 %). Malheureuse- ment, 22 % des patients en attente d’être opérés vont décéder avant la chirurgie, nécessitant d’orienter le plus vite possible les patients à
haut risque vers la chirurgie dans le cadre d’une prise en charge mul- tidisciplinaire (endocarditis infec- tious team, IE team). Cette unité, IE team, mise en place actuellement dans les unités cardiologiques médico-chirurgicales aura pour but de réduire le nombre de patients qui doivent être opérés et ne le sont pas et de les opérer dans les meil- leurs délais. Ces raisons de non- opération ne sont pas clairement identifi ées dans le registre EURO- ENDO et sont probablement mul- tifactorielles : âge, co-morbidités,
« fragilités », réinterventions dif- fi ciles sur prothèses, dysfonction ventriculaire gauche, etc.
En 2019, l’endocardite infectieuse reste une pathologie à haut risque de mortalité, nécessitant une prise en charge spécialisée en milieu cardio- logique médico-chirurgical.
Liens d’intérêts : l’auteur déclare ne pas avoir de lien d’intérêt.
Références
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