L’expert psychiatre peut-il-diagnostiquer la simulation en expertise de dommage corporel ?

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Journal Identiﬁcation = IPE Article Identiﬁcation = 1789 Date: April 19, 2018 Time: 1:46 pm

Cliniques Risques Traumas

L’Information psychiatrique 2018 ; 94 (4) : 271-4

L’expert psychiatre peut-il-diagnostiquer la

simulation en expertise de dommage corporel ?

Franc¸oise Caussé-Versaveau

¹^,³

Pierre Assié

²^,³

Patrick Jammet

^3,4

Mathieu Lacambre

¹

Philippe Courtet

⁵

1Praticien hospitalier, psychiatre, CHRU La Colombière, USIP, 39 avenue Charles Flahault, 34295 Montpellier cedex 5, France

2Médecin généraliste, 195 rue Yves-Montand, 34080 Montpellier, France

3Expert judiciaire

4PU PH, Chirurgien maxillo-facial et stomatologue, CHU Gui de Chauliac, 80 rue Augustin Fliche,

34295 Montpellier cedex 5, France

5Psychiatre, Service de psychologie médicale,

Hôpital Lapeyronie, 371 avenue de Doyen Giraud, 34090 Montpellier cedex 5, France

Résumé.L’expertise de dommage corporel est la pierre angulaire permettant le dédom- magement de la victime d’accident ou d’infraction. Or, ce temps essentiel à l’évolution psychique du sujet peut également avoir des conséquences financières impactant direc- tement sa vie. La tentation de majorer voire de créer de toute pièce la symptomatologie peut exister pour certains. Quels sont les outils de l’expert psychiatre pour repérer le simulateur ? L’auteur propose une revue actualisée des connaissances en la matière, entre littérature, clinique empirique et évolution de la neuro-imagerie. Il existe différents profils de simulateurs. Les conditions de l’examen sont essentielles à l’analyse des signes repé- rables. Enfin, la simulation n’exclut pas forcément la souffrance psychique et peut refléter l’intrication de symptômes complexes, ressentis et créés, dont l’analyse nécessite la sensibilisation et l’expérience de l’examinateur.

Mots clés :expertise judiciaire, simulation, expertise psychiatrique, accident, revue de la littérature, préjudice

Abstract.Can a psychiatric expert diagnose simulation when examining a case of bodily injury?.The expert assessment of physical injury is the key element leading to the granting of compensation to the victim of an accident or an offence. However, the length of time essential for the psychological evolution of the person involved may also have a direct ﬁnancial impact on their life. Some of these people may thus be tempted to increase or even make up the symptoms. What tools does the psychiatric expert have to uncover the malingerer? The author offers an updated review of the knowledge achieved in this subject matter, combining literature, clinical practice and the evolution in neuro- imaging. There are several kinds of malingerers. The examining conditions are essential for an analysis of the noticeable signs. Lastly, malingering does not necessarily exclude psychological suffering and can even mirror the interweaving of complex symptoms, both experienced and made up whose analysis requires the examiner’s awareness and experience.

Key words:forensic expertise, simulation, psychiatric expertise, accident, review of the literature, prejudice

Resumen.¿Puede el psiquiatra experto diagnosticar la simulación en un peritaje de da ño corporal?.El peritaje del da ño corporal es la piedra angular que permite la com- pensación de la víctima de accidente o de infracción. Ahora bien este lapso de tiempo esencial en la evolución psíquica del sujeto también puede tener consecuencias finan- cieras que impactan directamente en su vida. La tentación de recargar y hasta de crear ex nihilo la sintomatología puede existir para algunos. ¿De qué herramientas dispone el psiquiatra experto para detectar al simulador? El autor propone un repaso actualizado de los conocimientos en esta materia entre literatura, clínica empírica y evolución de la neuro-imagen. Existen diferentes perfiles de simuladores. Las condiciones del examen son esenciales en el análisis de las se ñales detectables. Por fin, la simulación no excluye forzosamente el sufrimiento psíquico y puede reflejar la intrincamiento de síntomas com- plejos, sentidos y creados, para cuyo análisis se necesitan sensibilización y experiencia por parte del examinador.

Palabras claves:peritaje judicial, simulación, peritaje psiquiátrico, accidente, repaso de la literatura, perjuicio

Déﬁnitions

La simulation est la production intentionnelle de symp- tômes physiques ou psychologiques inauthentiques et grossièrement exagérés, incitée par des éléments exté- rieurs, classée dans le CIM 10 dans « Autres situations

pouvant faire l’objet d’un examen clinique, Z 76.5 ». Il ne s’agit pas :

–d’un trouble factice qui est la production intentionnelle de symptômes pour la satisfaction procurée par le fait même de jouer le rôle d’un malade,

–de la conversion, production inconsciente de symp- tômes pour obtenir des bénéﬁces, ni de

–la sursimulation qui correspond à la majoration cons- ciente ou inconsciente de troubles physiques ou psychiques sur un terrain déjà pathologique [1].

doi:10.1684/ipe.2018.1789

Correspondance :F. Caussé-Versaveau

<francoise-causse_versaveau@chu-montpellier.fr>

Pour citer cet article : Caussé-Versaveau F, Assié P, Jammet P, Lacambre M, Courtet P. L’expert psychiatre peut-il-diagnostiquer la simulation en expertise de 271

dommage corporel ?L’Information psychiatrique2018 ; 94 (4) : 271-4 doi:10.1684/ipe.2018.1789

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F. Caussé-Versaveau,et al.

Le simulateur a pour objectif de rechercher des compen- sations extérieures évidentes :

–en médecine générale, il peut souhaiter se voir pres- crire des médicaments, un arrêt de travail ou une mise en invalidité,

–dans un registre militaire [2, 3], il a pu, par le passé, aspirer à se faire réformer ou, aujourd’hui, exclure,

–dans les procédures expertales pénales, il s’agit, avant tout, d’éviter ou de réduire la condamnation en orientant l’expert vers une altération ou une abolition du discernement et/ou du contrôle des actes, pour échapper à la confrontation à la peine et, parfois, au milieu carcéral [4],

–enﬁn dans les procédures civiles, administratives et assurantielles, d’obtenir des bénéﬁces matériels : indem- nités, aménagement du quotidien (véhicule, habitation) ou invalidité.

Les signes d’alerte [5, 6] sont : –le contexte médicolégal,

–la discordance importante entre la souffrance ou l’incapacité rapportée et les résultats objectifs des examens cliniques et complémentaires,

–l’absence de signes de conversion, à savoir pas de per- sonnalité histrionique et pas de belle indifférence à l’égard des symptômes,

–un manque de coopération lors de l’examen (s’offusque, évite et s’irrite), et

–le manque d’observance des traitements (dont il n’a pas besoin).

Comment repérer le simulateur ?

La littérature montre que le psychiatre n’est pas meilleur que le hasard voire moins bon qu’un joueur de poker professionnel [7]. Il existe, chez l’adulte, des signes verbaux comme l’augmentation du ton de la voix, la diminution du débit verbal, les hésitations fréquentes, les longues pauses, l’emploi d’adverbes :«franchement»,«manifestement», les dénégations et le bégaiement [8]. Les signes non verbaux essentiels sont les micro-expressions du visage [9] dont les mouvements des lèvres, les changements de posture, le besoin d’avaler sa salive et de boire, les soupirs, la diminution du clignement des yeux, l’éclaircissement de la gorge, la manipulation d’objets et le frottement du visage, dont le nez, comportement qui a donné son nom au syndrome de Pinocchio.

Ces signes seraient le reflet d’un conflit inconscient géné- rant des actions visant à prévenir la révélation du mensonge, sous-tendues par des connexions entre les muscles faciaux et le système limbique. De fait, le langage pourrait être mieux contrôlé que la mimique qui reflèterait les intentions réelles du sujet. D’autres liens ont été questionnés [8] : l’hyperactivité sympathique favoriserait la diminution du clignement des yeux et la dégranulation des mastocytes créant les démangeaisons. Certains auteurs affirment qu’il ne s’agit que de signes aspécifiques, reflet de l’anxiété, qui n’ont rien de pathognomonique.

Le diagnostic de simulation comme limite du psychiatre ?

Le cursus universitaire de psychiatrie forme l’interne à distinguer le sain du pathologique mais pas à repérer le mensonge, hors des mythomanes et des fabulateurs délirants, sachant que le mensonge n’est en soi pas pathologique [10, 11]. De plus, il existe un possible biais de recrutement des futurs psychiatres parmi les étudiants en médecine car ils seraient plus enclins à entendre la souffrance psychique que les autres spécialistes, souffrance qui de par leur pratique quotidienne, va devenir leur cœur de métier [12].

Confrontés à l’expression de ce malaise, ils seraient donc plus susceptibles de croire les symptômes produits. Enﬁn, désigner le malade menteur et la fausse victime peut être envisagé comme un jugement péjoratif qui viendrait pointer l’escroc ou le mauvais malade. Le psychiatre expert est sou- mis au climat sociétal ambiant où la plainte victimaire est devenue ces dernières l’expression culture-conforme d’un malaise, parfois plus global que le fait inaugural, mais vali- dée par le groupe social [13]. C’est donc un diagnostic qui peut être inconfortable à poser ou à écrire dans un rapport pour le professionnel.

Qui est le simulateur ?

Cliniquement, le simulateur repérable en fait trop sur chaque signe ou leur groupement [14], raconte sa folie plus qu’il ne la vit, se montre asymptomatique ou paucisympto- matique dans certaines circonstances, notamment s’il ne se pense pas observé (dans son quotidien, la salle d’attente, ou lorsque le bénéﬁce est obtenu).

S’il reste mesuré, il est plus difﬁcilement décelable. C’est pourtant un sujet qui s’autorise à la création, intelligent et capable de mentir. Il est déterminé et insoumis au cadre et va au-delà de la majoration des symptômes souvent de mise dans le cadre expertal. Il a des compétences intellectuelles certaines, dont celle d’élaborer une stratégie et un discours stable dans le temps et de créer une mise en scène qui sonne juste en manifestant des émotions adaptées, dont il garde le contrôle.

Très souvent [15], il connaît les symptômes qu’il simule parce qu’il les a étudiés dans un cadre professionnel (médi- cal, paramédical ou social) ou appréhendés dans sa vie privée (accompagnement d’un malade psychiatrique ou dément).

Les aménagements de personnalité retrouvés dans la littérature classique sont essentiellement les traits de fonctionnement permettant de faire fi de l’autorité et les aménagements pervers [15] qui facilitent le détournement du but initial de la procédure pour satisfaire d’autres fins, dont la jouissance de prendre le pouvoir sur les autres et le système judiciaire ou administratif. Le rapport à l’autorité est biaisé et l’égocentrisme de mise ce qui évoque aussi la per- sonnalité paranoïaque et le sinistrosique qui fonctionnaient de façon satisfaisante jusqu’à l’événement concerné. En

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dommage corporel quotidien, les personnalités névrotiques mixtes, aux bonnes compétences de conceptualisation, et narcissiques, qui n’intègrent pas l’altération physique ou de la perte, sont régulièrement retrouvées [16]. La structure histrionique n’est pas la plus fréquente.

Il est important de s’interroger sur le fait que le simulateur agisse seul ou dans une interaction à d’autres qui le soutiennent ou l’incitent (conjoint, famille, connaissances). L’observation et l’écoute des personnes présentes à l’expertise sont essentielles car il existe parfois des intri- cations complexes avec des simulations sous emprise ou développées au sein de relations pathologiques et aux motifs inconscients.

L’examen psychiatrique

Il est difficile [17] et doit s’attacher au verbal et au non verbal. Pour le traumatisme psychique, c’est avant tout l’aspect plaqué ou vécu du récit qui peut orienter l’examinateur [18]. Pour le délire simulé, ou pseudo-psychose, l’aspect raconté ou ressenti importe aussi. Un délire non anxiogène, dont le degré de précision est élevé, qui cède quand les bénéfices sont obtenus, est à interroger. Pour les différents auteurs, la dissociation est difficile à mimer. S’agissant de la démence simulée ou pseudo-démence, des troubles cogni- formes [19, 20], les patients se montrent perdus, ralentis, peu participatifs et se plaignent de troubles cognitifs enva- hissants, étendus à la vie quotidienne, contrairement aux authentiques patients détériorés qui se situent dans l’instant de l’évaluation expertale.

L’examinateur qui prend son temps, qui autorise le sujet à se détendre et qui accueille sa parole en respectant son rythme propre, rend possible la survenue d’un affaiblisse- ment des défenses psychiques laissant le fonctionnement psychique de la personne, et ce qu’elle joue dans la procé- dure, faire irruption. Si une thématique paraît sensible ou éludée, l’expert peut, dans un premier temps, la contour- ner avant d’y revenir, sachant que tenter de démasquer à tout prix peut entraîner une rigidification outragée, voire définitive de l’examiné. Il s’agit beaucoup plus d’observer, d’écouter et de ressentir le sujet dans ses attentes (valida- tion, compréhension, dédommagement. . .), ses résistances et ce dont il se défend : «Je ne veux pas d’argent. . .Je n’attends rien. . .». Ce qui émerge quand le sujet lâche appar- tient à la personnalité dans son authenticité et peut révéler des problématiques éloignées de l’événement inaugural lié à l’expertise (conflit ancien, histoire familiale, colère autour d’un autre événement, douleur d’enfance). Le système qui entoure le sujet (conjoint, famille, accompagnateur) et les interactions attenantes sont à observer avec attention. Pous- ser la personne dans ses retranchements reste un dernier recours et l’on peut voir un patient qui affichait, jusque-là, un tableau d’épisode dépressif majeur d’intensité sévère manifester une énergie psychique certaine pour défendre son dossier ou un détérioré qui devient très présent face au contradicteur et qui a une connaissance parfaite des pièces.

Le tableau clinique classique reste le repère essentiel auquel se référer. Il peut être nécessaire de revoir le sujet et de proposer un réexamen en cas de doute persistant.

De fac¸on synthétique, les auteurs proposent un moyen mnémotechnique, facilement retenu et enseigné aux étu- diants de dommage corporel, à savoir, la règle des 3 u, puisque le simulateur a :

–la bouche cousue : il évite le sujet, s’agace si l’on insiste, tolère mal la contradiction et ne peut rien dire des traitements psychotropes (qu’il n’a pas pris) ou psychothé- rapeutiques (qui sont sans effet puisqu’inutiles),

–il dilue son discours et apporte de multiples détails hors sujet,

–il difﬂue et élargit le champ du discours, l’examinateur devant recentrer régulièrement l’échange sur l’événement principal.

Dans le cas d’un avis sapiteur psychiatrique réalisé à la demande d’un expert principal, l’attitude du somaticien est importante. Elle doit tendre à faciliter le travail de l’expert psychiatre, par sa posture, tout d’abord, à savoir une pré- sence non interférente qui ne vise pas à confondre l’examiné mais à favoriser l’examen psychiatrique, ensuite par une considération facilitante de la demande d’un délai supplé- mentaire pour revoir le sujet, enﬁn par un accès aux pièces du dossier somatique, essentielles pour afﬁrmer la simulation et ne pas laisser le sapiteur à l’aveugle.

Les pièces du dossier font partie intégrante de cette analyse, qu’il s’agisse des documents psychiatriques et somatiques qui peuvent être nombreux et riches (certiﬁcats, attestations, synthèses d’hospitalisation) ou des pièces judi- ciaires, parfois fournies, qui éclairent la scène traumatique ou l’état d’esprit de l’examiné au temps de sa survenue (textos, mails, photographies).

Dans une période où la preuve objective est de mise, on voit se développer, dans les dossiers où le conten- tieux indemnitaire est élevé, des pratiques nouvelles dont l’enquête de détective privé et l’apparition de la neuro- imagerie qui a fait ces dernières années des progrès conséquents. Dans les études [1, 21], l’imagerie fonc- tionnelle cérébrale parvient à distinguer le conversif du simulateur puisque l’intention d’agir, si elle est préservée chez le conversif, reste inefﬁcace, activant le cortex moteur primaire, alors que le simulateur active un mécanisme d’inhibition directe avec un processus d’attention volontaire, en lien avec le réseau fronto-pariétal bilatéral [22, 23]. Mais il n’est pas équivalent de simuler à visée personnelle ou pour un examinateur au sein d’une étude.

Et après

Quand le diagnostic de simulation est retenu, les auteurs s’interrogent sur la suite à donner en expertise car la simulation n’exclut pas le symptôme psychique et somatique.

L’élaboration de la simulation pourrait être l’équivalent d’une fuite dans un scénario maîtrisé, signant l’impasse psychique dans laquelle se trouve l’examiné et interrogeant la vraie

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fragilité sous-jacente de ce«faux-simulateur»[24] qui ne peut se présenter en l’état à l’examen. En matière de dommage corporel, il reste à préciser, au cas par cas, si la simulation est considérée comme à mettre en lien avec l’état préexistant, avec un éventuel état antérieur, ou si elle est corrélée, même partiellement, à l’événement traumatique, impactant alors le calcul du déﬁcit temporaire partiel et des séquelles.

Conclusion

La place du psychiatre expert pour diagnostiquer la simulation reste d’actualité en tant qu’acteur d’une évaluation pluridisciplinaire, tel un clinicien sensible, expérimenté et indépendant, mais humain et faillible et qui ne peut assurer un risque zéro. Chaque situation clinique reste à envisager de fac¸on singulière et spéciﬁque, dans une interdisciplinarité, où la preuve absolue est rarement de mise mais le faisceau de présomptions passionnant à penser ensemble.

Liens d’intérêts les auteurs déclarent ne pas avoir de lien d’intérêt en rapport avec cet article.

Références

1.Lachaux B, Michaud L, Houssou C, Gautiez D. Crédibilité et expertise psychiatrique. L’information Psychiatrique2008 ; 84 : 853-60.

2.Barois C. La simulation des troubles psychiques, aspect psychopatho- logiques et psychosociodynamiques en milieu militaire. Annales Médico Psychologiques1986 ; 144 : 1-26.

3.Vautier V, Andruetan Y, Clervoy P, Payen A. La notion de simulation des troubles psychiques des armées. Évolution des idées. Annales Médico Psy- chologiques2010 ; 168 : 291-6.

4.Jelicic M, Merckelbach H, Van Bergen S. Symptom Validity testing of feigned crime-related amnesia : a simulation study. The Journal of Credibility Assesment and Witness Psychology2004 ; 51 : 1-8.

5.De Mol J. Approche psychométrique de la simulation en expertise. Revue Belge Dommage Corporel Med Leg2003 ; 30 : 61-7.

6.Lempérière T. Troubles conversifs, troubles factices, simulations : approche clinique. Annales Médico-Psychologiques2010 ; 168 : 286-90.

7.Ekman P, O’Sullivan M. Who can catch a liar ? American Psychology 1991 ; 46 : 913-20.

8.Jonas C. Signes physiques et verbaux du mensonge : résultats des études américaines. Annales Médico-Psychologiques2007 ; 165 : 369-71.

9.Bénézech M. Vérité et Mensonge : l’évaluation de la crédibilité en psychiatrie légale et en pratique judiciaire. Annales Médico Psychologiques 2007 ; 165 : 351-64.

10.Biland C. Psychologie du menteur. Paris : Odile Jacob, 2004.

11.Haustgen T, Bourgeois ML. L’évolution du concept de mythomanie dans l’histoire de la psychiatrie. Annales Médico-Psychologiques2007 ; 165 : 334-44.

12.Goldacre MJ, Turner G, Fazel S, Lambert T. Choosing psychiatry as a career. British Journal of Psychiatry2005 ; 186 : 158-64.

13.Caussé F, Aguilar E, Cofﬁn JC, et al. Le patient psychiatrique irres- ponsable, nouvel acteur de la procédure pénale : l’évolution de la notion d’irresponsabilité pénale. Med Sci (Paris)2009 ; 25 : 751-5.

14.Goumbri P, Yaogo A, Ouango JG, Ouédraogo A. Cliniques subsaha- riennes : Un cas de folie simulée dans un environnement militaire au Burkina Faso. Perspectives Psy2016 ; 55 : 36-9.

15.Bornstein S. Simulation et Psychiatrie. In : Ey H, éd.Entretiens psychia- trique.. Paris : Privat, 1966, p. 115-56.

16.Carpentier J. Place de l’évaluation du trouble de la personnalité dans l’évaluation en expertise du dommage corporel. [Université Paris-Diderot : Mémoire Capedoc], 2017. lecddc.com/sites/default/ﬁles/2305_108.pdf (consulté en janvier 2017).

17.Baliarda A. Le spectre de la Simulation. Forum Médical Suisse 2007 ; 7 : 950-4.

18.Freeman T, Powell M, Kimbrell T. Measuring symptom exaggera- tion in veterans with chronic posttraumatic stress disorder. Psychiat Res 2008 ; 158 : 374-80.

19.Barthélémy R, Lenne B, Hautecoeur P, Antoine P. Simulation des troubles cognitifs : aspects conceptuels et méthodologiques. Revue de Neuropsycho- logie2014 ; 6 : 110-6.

20.Delis D, Wetter S. Cogniform disorder and cogniform condition : pro- posed diagnoses for excessive cognitive symptoms. Ach Clin Neuropychol 2007 ; 22 : 589-604.

21.Auxéméry Y. Vers une nouvelle déﬁnition de la conversion hystérique.

Annales Médico Psychologiques2014 ; 172 : 468-73.

22.Luauté JP, Garcia-Larréa L, Lilbert J, Pleinet J. La conversion hystérique à l’épreuve de la médecine par les preuves. Annales Médico Psychologiques 2005 ; 163 : 780-5.

23.Spence S, Crimlisk HL, Cope H, Grasby PM. Discrete neurophysiologi- cal correlates in prefontal cortex during hysterical and feigned disorder of movement. The Lancet2000 ; 355 : 1243-4.

24.Auxéméry Y. De la facticité potentielle de l’état de stress post traumatique au réel du trauma. Quelle place pour le«faux simulateur»?Annales médico Psychologiques2010 ; 17 : 318-23.

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