Impact de l’âge au diagnostic sur le devenir à long terme des patients opérés de valves de l’urètre postérieur 夽

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ARTICLE ORIGINAL

Impact de l’âge au diagnostic sur le devenir à long terme des patients opérés de valves de l’urètre postérieur ^夽

Is there an outcome difference between posterior urethral valves diagnosed prenatally and postnatally at the time of antenatal screening?

O. Abbo

^a^,∗

, O. Bouali

^a

, Q. Ballouhey

^a

, S. Mouttalib

^a

, A. Lemandat

^a

, S. Decramer

^b

, J. Moscovici

^a

,

P. Galinier

^a

aServicedechirurgiepédiatrique,hôpitaldesenfantsdeToulouse,CHUdeToulouse,330, avenuedeGrande-Bretagne,TSA70034,31059Toulousecedex9,France

bServicedenéphrologiepédiatrique,hôpitaldesenfantsdeToulouse,CHUdeToulouse,330, avenuedeGrande-Bretagne,TSA70034,31059Toulousecedex9,France

Rec¸ule10juillet2012;acceptéle22octobre2012

MOTSCLÉS Valvesdel’urètre postérieur; Maladierénale chronique;

Diagnosticanténatal

Résumé

Introduction.—Lesvalvesdel’urètrepostérieur(VUP)représententlaplusgravedesuropathies obstructivesmêmesileurpronosticaéténotablementamélioréparunepriseenchargemul- tidisciplinairedèslapériodeanténatale.L’objectifdecetteétudeétaitdesavoirsilesvalves dediagnostictardifdansnotrecentreavaientuneévolutionsimilaireàcellesdiagnostiquées enanténatal.

Patientsetméthode.—Nousavonsmenéuneétuderétrospective,monocentriquedespatients opéréspourVUPdansleservicedechirurgiepédiatriquedel’hôpitaldesenfantsdeToulouse entre1990et2010.

Résultats.—Aucoursdes20dernièresannées,69patientsontétéopéréspourcettepathologie dansnotrecentre.Trente-huitontétédiagnostiquéslorsd’uneévaluationprénataleà30,6SA etd’unepriseenchargenéonataleavecunepriseenchargeaucinquièmejourenmoyenne avecunsuivimoyende7,2±0,5.Trenteetunpatientsétaientdiagnostiquéssecondairement aucoursdel’enfanceàl’âgede6,3ansavecunsuivide2,3±0,7années.Dixaltérationsdela fonctionrénalesur38patients(26,32%)ontétémisesenévidencedanslegroupediagnostic anténatalcontredeux danslegroupe dediagnostictardif(6,45%,p=0,029)(sansnécessité

夽 Niveaudepreuve:5.

∗Auteurcorrespondant.

Adressee-mail:olivier.abbo@gmail.com(O.Abbo).

http://dx.doi.org/10.1016/j.purol.2012.10.015

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d’avoirrecoursàunetransplantation).Aucunedifférenceentrelesdeuxgroupesn’aétémise enévidenceconcernantdestroublesmictionnelschezlespatientsdeplusdecinqans(p=0,68).

Conclusion.—Contrairementàcertainessériesdelalittérature,lesVUPdediagnostictardif étaientdemeilleurpronosticdansnotresérie.Nouspensonsquecelapeutêtreattribuéau caractèremoinsobstructifdecesvalves.Néanmoins,unsuiviplusprolongés’avèrenécessaire.

Danstouslescas,unsuivinéphrologiqueeturologiqueconcomitantresteprimordialtoutau longdelacroissance.

KEYWORDS Posteriorurethral valves;

Chronicrenal disease;

Antenataldiagnosis

Summary

Purpose.—Posteriorurethralvalves (PUV)diagnosedduring childhoodhaveclassically been associatedwithabetteroutcomethanantenatallydiagnosedPUV.Theaimofourstudywasto comparelong-termoutcomeofthesetwopatients’groups.

Materialandmethods.—WeretrospectivelyreviewedthemedicalrecordsofboyswithPUV managed between 1990 and2010. Patientdemographics, clinical background, radiographic data(including prenatalultrasonographydatawhenavailable),renalandbladderfunctional outcomes, surgicalproceduresandurinary tract infections(UTI) were abstracted.Impaired renalfunction(IRF)wasdeﬁnedasglomerularﬁltrationratelessthan90mL/min/1.73m²at lastfollow-up.

Results.—Weidentified69patientswithconfirmedPUV.Thirty-eightwerediagnosedprenatally (group1)at30.5weeksofgestationand31hadadelayeddiagnosis(group2)atamedianage of6.31years.Atdiagnosis,20patientsingroup1hadrenalinsufficiencyversustwoingroup 2(P<0.05).Attheendofmeanfollow-upof7.2±0.5years,ingroup1,26.3%developedIRF versus6.3%ingroup2(meanfollow-up2.3years).Meanageatlastfollow-upwas7.3yearsin group1versus8.3ingroup2(P>0.05).Ingroup1,27%hadvoidingdysfunctionversus30%in group2(NS).Ingroup1,35%hadUTIduringfollow-upversus10%(P=0.01).

Conclusion.—Duringthefollow-up,thepatientswithdelayeddiagnosisVUPhavedeveloped fewercomplicationsrelatedtotheinitialobstructionthanthepopulationwhowasdetected antenatallyandmanaged fromtheearlyhoursoflife.However, therateofIRFandvoiding disordersinourstudy,associatedwiththedataoftheliterature,highlightsthepotentialper- sistenceandworseningoftheseconditions.Thatiswhy,whatevertheageatdiagnosis,VUP patientsrequireaclosemonitoring.

Introduction

Les valves de l’urètre postérieur (VUP) représentent une des causes les plus sévères d’uropathie congénitale obs- tructive rentrant dans le cadre des congenital anomalies ofthe kidneyand urinary tract (CAKUT).Cette anomalie aeneffetuneincidenceévaluéeàunenaissancesur5000 (jusqu’à 8000). De nos jours, et ce malgré un dépistage anténatalprécoce,15à40%desenfantsdévelopperontune insufﬁsance rénale avant l’adolescence [1,2] ou d’autres types de complications [3]. Plusieurs sériesde la littéra- tureontmisenévidencedesfacteursdemauvaispronostic concernantlafonctionrénalecommeparexemple undia- gnosticcliniqueprécoceavantl’âged’unan [4],unreﬂux vésico-urétéralbilatéral,l’existenced’unedysplasierénale au diagnosticouune acquisitiontardivedelacontinence.

Au contraire, certains investigateurs ont mis en évidence desdevenirsvariablesaveclesvalvesdedécouvertetardive [5,6]. Ces séries sont difﬁciles à comparer avecla situa- tion actuelleen France.En effet, tous lespatients n’ont paseuuneexplorationanténataleaucoursdecesétudes.

Acontrario,enFranceetdepuisledébutdesannées1990, laplupartdesgrossessessontsurveilléesavecsixconsulta- tionsindispensablespourobtenirlesaidessociales.Deplus,

uneéchographietrimestrielleestfortementrecommandée etgratuite.Malgréladiffusiondecemodedesurveillance, quelquespatients ayant des VUP sont toujours diagnosti- quésenraisondemanifestationscliniques,principalement desinfectionsurinairesfébrilesetdestroublesmictionnels.

Peud’étudesdanslalittératuresesontintéresséesàcette populationdemaladesetontcomparéleursdevenirsàcelles diagnostiquéesavant la naissance(et prisesencharge en périodenéonataleimmédiate)[7—10].

Le but principal de notre étude était de comparer le devenirdespatientsayantdesvalvesdel’urètreenfonction dumodedediagnosticencequiconcernelafonctionrénale etlafonctionmictionnelle.

Matériel et méthode

Une étude rétrospective monocentrique a été menée à l’hôpitaldesEnfantsdeToulousedetouslesenfantsprisen chargepourVUP conﬁrméecliniquement(parendoscopie) entre 1990et 2010. En fonction de l’existence d’un dia- gnosticprénatal(oupas)deVUP,lespatientsontétédivisés endeuxgroupes:ceuxdétectésdurantlapériodeanténa- tale(groupe 1)etceux détectésdurantl’enfance(groupe 2). Nous avons spontanément exclu les cas de VUP diag-

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nostiquésetayant nécessitéuneinterruptionmédicalede grossesseenraisondesdonnéesparcellairesdisponibles.Les critères d’inclusion étaientune conﬁrmation radiologique du diagnostic (échographique et/ou par cystographie) et peropératoire.Lesparamètresétudiésétaientlesdonnées démographiques, les antécédents médicaux, les données radiologiques (y compris les éléments des échographies anténataleslorsqu’elles s’avéraient disponibles) ainsique lesfonctionsrénalesetmictionnelles.Cesdonnéesontété extraitesdesdossiersmédicauxetenregistrésdansunebase dedonnées.

Concernant le groupe 1, plusieurs paramètres ont été analysés et notamment l’âge gestationnel au momentdu diagnostic, l’apparence duparenchyme rénal, l’existence d’unedilatationpyélocaliciellebilatéraleetl’épaisseurde laparoivésicale.Ladysplasierénaleanténataleaétédéﬁnie par une hyperéchogénicité et/ou la présence de micro- kystes au niveau du parenchyme rénal. Les paramètres échographiquesetdel’urétrocystographies néonatales(ou postnatales)permettantlediagnostic,lacréatinémieetson évolution,ladate(enjour)del’ablationendoscopiquedes valves a aussi été analysée. Les paramètres suivants ont ensuiteétéobservésdurantlesuivi:lacréatinémiesérique lorsdeladernièreconsultation,lenombred’infectionsuri- naires hautes, le recours à des procédures chirurgicales enrapport avec les VUP (cure de RVU, néphrectomie) et l’analysedesfonctionsmictionnelles.

Les troubles mictionnels étaient définis après analyse des symptômes des patients âgés de plus de cinq ans: l’incontinence urinaire étaitdéfinie par l’existence d’une incontinencediurneetlapollakiurieétaitdéfinieparplus de sept mictions quotidiennes nécessaires. Les infections urinairesfébrilesontétérecenséesaucoursdusuivi.

Afind’évaluerlafonctionrénalepost-nataledespatients ettenterdecomparernosrésultatsaveclessériespréala- blementpubliées,nousavonsutilisélacréatinémiesanguine autermedusuivi.Letauxde50␮mol/L(0,56mg/L)aété définicommelalimite supérieuredelanormalebaséesur sacorrespondanceàdeuxdéviationsstandardau-dessusde lavaleur moyenne pour des enfantsde moins d’unan en bonnesantécequidéfinitdoncuneinsuffisancerénale.Au termedusuivi,nousavonscalculélaclairancedelacréati- nineàl’aidedelaformuledéveloppéeparSchwartzetainsi définiunefonctionrénalealtéréelorsqueledébitdefiltra- tionglomérulaire étaitinférieur à90mL/min/1,73m²chez lesenfantsdeplusd’unan.

Leprotocoledesuiviconsistaitenunsuivitrimestriella premièreannée,puisbiannuelpendantdeuxansetannuel parlasuitedanslecasdevalvesdediagnosticanténatal.

L’analyse statistique a été réalisée à l’aide de l’application10.0pourWindows(StataCorporation,Texas, États-Unis)etunp<0,05déﬁnissaitunesigniﬁcativitésta-

tistique. Les tests de Wilcoxon-Mann-Whitney, Fischer et Chi²ontétéutiliséspourl’analysestatistique.Lesdonnées sontprésentéesàl’aidedelamoyenne±ladéviationstan- dard.

Résultats

Un total de 69patients a été inclus dont 38avaient été détectésenanténatalet31avaienteuundiagnosticdurant l’enfance. Quatre patients ont été exclus car ils ont été perdus devue(trois)ouenraisond’une mortinexpliquée durantlepremiermoisdevie.L’âgeautermedusuiviétait de7,2±0,5anspour legroupe 1contre 8,3±5,1ans pour le groupe 2.Le suivi moyenétait de7,2±0,5ans dans le groupe1contre2,3±0,7ansdanslegroupe2.Lescaracté- ristiquesdelapopulationsontrésuméesdansleTableau1.

Danstouslescas,lapriseenchargeinitialeacomportéune résectiondel’obstacleurétral.

Valves de diagnostic anténatal

Au moment du diagnostic, l’âge gestationnel était de 30,6±0,8semaines avec seulementtrois cas (8,8%) diag- nostiqués avant 24semaines parmi les patients nés. Les caractéristiques échographiques de ces patients étaient uneurétéro-hydronéphrosebilatéraleavecmégavessiedans 32cas (84,2%). Parmi les six cas restants, cinq (13,1%) avaientuneurétéro-hydronéphroseunilatéraleavecunrein dysplasique homolatéral à la dilatation (quatre à gauche etun àdroite). Le dernier casétait une mégavessie sans dilatationretrouvéeenamont(2,6%).

Le bilan néonatala conﬁrméle diagnostic dans 30cas (88,8%) 1,62±0,3jours aprèsla naissance. Seulementun patientfutperdudevuependantlagrossesseaprèsquele diagnosticeutétéévoqué.Ilrevintausixièmejourdevie avecuneinfectionurinaire haute.Lesquatrecasrestants ontétésecondairementconﬁrmés;troisd’entreeuxenrai- sondela persistanced’une dilationunilatérale delavoie urinairediagnostiquéeenanténatal.Ledernieravaitdansce cadrededilatationunilatéraleuneinfectionurinairehaute àl’âgededeuxmois.

Valves de diagnostic tardif

Trenteetunpatients onteuundiagnostic retardédurant l’enfance à un âge moyen de 6,51±5,1ans. Les symp- tômesquiontconduitaudiagnosticétaient:uneinfection urinaire fébrile chez 21patients (67,7%), untrouble mic- tionnelchezneufpatients(29%)etunedécouvertefortuite d’insufﬁsancerénalechezunpatient(3,3%).Tousonteuun

Tableau1 Caractéristiquesdelapopulation.

Diagnosticanténatal Diagnostictardif

Nombredepatients 38 31

Âgeaudiagnostic 30,6SA 6,31ans

Âgeàlapriseencharge 13,7jours 6,31ans

Âgeauderniersuivi 7,2ans 8,31ans

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Tableau2 Suiviàlongterme.

Diagnostic anténatal

Diagnostic tardif

p Atteinteﬁltrationglomérulaire<90mL/s 10/38

26,32%

2/31 6,45%

0,029

Troublesmictionnels 8/29

27%

3/10 30%

NS

Opérations 8/38

20,51%

2/31 6,45%

NS

Infectionsurinairesfébriles 14/38

(35%)

2,57IUF/patient

3/31 (10%)

1,33IUF/patient

0,01

suivianténatalrapportécommenormalounonévocateurde valves.

Données paracliniques au moment du bilan préopératoire

Dans le groupe 1, l’hydronéphrose était bilatérale chez 33patients (86,9%) et unilatérale dans cinq cas (13,1%).

Danslegroupe2,elleétaitbilatéraledans neufcas(29%) etunilatéraledansquatrecas(12,9%).Unedysplasierénale était présente chez 25patients dans le groupe 1 (65,8%) contretrois(9,7%)danslegroupe2(p<0,05).

Unreﬂuxvésico-urétéralétaitinitialementobservéchez 33patients(86,9%)danslegroupe1quiétaitenoutrebila- téraldans21cas(55,3%)etunilatéraldans11(28,9%)Dans le groupe 2, seulementdix patients avaientunreﬂux qui étaitbilatéraldanssixcas(19,3%).

Vingtpatients(52,6%)avaientuneinsufﬁsancerénaleau momentdudiagnosticcontrequatre(12,9%)danslegroupe 2(p<0,05).

Devenir

Dans legroupe 1, dix patients(26,32%)avaientau terme dusuivi unealtération dudébit de ﬁltrationglomérulaire contre deux patients dans le groupe 2 (6,45%) (p<0,05) (Tableau2).

Chezlespatientsâgésdeplusdecinqansissusdugroupe 1, 27% (8/29) avaientdes troubles mictionnels (lesquels) contre30%danslegroupe2(3/10)(pnonsigniﬁcatif).

Il a été nécessaire de réaliser des interventions chirurgicales enrapport avecla malformation initialeetses conséquenceschezhuitpatientsdans le groupe1(21,1%) contre deuxdans le groupe 2 (6,45%)(p non signiﬁcatif).

Celles-cicomprenaientnotammentdescuresdereﬂuxselon latechnique deCohen, des néphro-urétérectomiesetdes chirurgiespourdiverticulesvésicaux.

Lesinfections urinairesfébrilesaprèsablation desVUP ontétérecenséeschez35%despatientsdugroupe1(14/38) avecenmoyenne2,6infectionsparpatient.Danslegroupe 2,seulement10%(3/31) avaientcetype decomplication (1,33infectionsparpatient)(p=0,01).

Discussion

NotreétudeamontréquelesVUPdediagnosticanténatal onteuunegravitésupérieurequantaudeveniràtermede lafonction rénale dans notre expérience.Néanmoins, les valvesdediagnostictardifnedoiventpasêtrenégligées.En effet,pendantdesdécennies,ladécouvertetardivedesVUP étaitclassiquementassociée àuneissuefavorablenotam- mentsurleplanrénal.Cescasontlongtempsétéconsidérés commedesformesmineuresdeVUPauboutduspectrecli- niquedecettemalformation.AinsiHendren[11]asuggéré qu’ellesétaient rarement identifiées. Avec le développe- mentdesexamenséchographiquesprénatauxdedépistage lorsdesdernièresannées,lepronosticdesVUPdediagnostic anténatalaaugmentédefaçoncroissante.Denombreuxfac- teursderisquesdedévelopperunemaladierénalechronique ontétéidentifiés[12,13]etparmieuxlediagnosticprécoce aétépointédudoigt.[14].D’unautrecôté,dessériesde patientsdedifférentsauteursontmisenévidenceundia- gnostictardifcommefacteurderisqued’unefonctionrénale altérée[2—4].Cependantdanscesétudesetdanslesannées 1980—1990,le dépistageanténatal desmalformations des voies urinairesétait moins développé qu’actuellementen Europeouaux États-Unis oùune découverteclinique tar- dive n‘est pas associée avec un meilleur fonctionnement rénal[5,6].Dans lalittérature, seulsYlinen etal.[7]ont comparé de manière prospective les deux populationsde patientsayant desVUP,c’est-à-direlespatientsdiagnosti- quésenanténataletaprèslanaissance.Ilsn’ontpasmisen évidencededifférencesurlepronosticrénalàlongterme entrelesdeuxpopulations(nisurl’âgemoyenpouratteindre la continence avec environ 30% de patients [35% contre 26%] considérés avec une évolution négativesur un suivi moyende12,5ans).Dansnotre série(oùtouslespatients onteuuneévaluationprénataleéchographique),si30%du groupe1ontévoluéversunealtérationfonctionnellerénale modérée,seulementdeuxpatients(6,45%) ontdéveloppé cettecomplicationdanslegroupe2.

Si l’on considère ces données, les VUP de diagnostic secondaire nesont pas une pathologie au pronostic aussi favorablequedécritprécédemmentcommel’ontsouligné Bomalaskietal.[5].Eneffet,cettepopulationdepatients développeraentre 9et 30% de maladie rénale chronique avecunsuivi situéentre dixet20ans,d’après des séries

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comparablesàlanôtre(c’est-à-direavecundépistageanté- nataladéquat)[5—7].Touslespatientsdugroupe2avaient eu un suivi échographique anténatal ne mentionnant pas l’existencepotentielle deVUP, cequipermetdedireque quelquesoitlemodederévélationdel’anomaliechezces patients(anténatalousymptomatique),unsuivicliniqueet paracliniqueest nécessaire pour ne pas méconnaître une altérationdelafonctionrénalemêmetardive.

D’aprèslesdonnéesrecueillies,environ30%despatients issusdes deuxgroupesont présentédestroubles mictionnels au terme du suivi. Cela souligne la persistance des conséquencesdel’obstruction distale et lesmodifications fonctionnelles et morphologiques (en particulier structu- rales) au niveau vésical chez ces patients. L’incidence rapportée de troubles mictionnels significatifs chez ces garçons après l’ablation chirurgicale des valves varie de 13à 63% [9,15]. La persistance fréquente d’un dysfonc- tionnementauniveauducolvésicalaétéincriminéepour expliquer la persistance de difficultés mictionnelles chez cespatients [16].Schoberetal. [10]ontmisenévidence dans le cadredes VUP de diagnostictardif que les symp- tômesmictionnelss’amélioraientdefaçonimportanteaprès larésectiondesvalvesmaisqueprèsde63%continuaientà avoirdestroublesmictionnelsaucoursdusuivi.Plusrécem- ment,Tikinenetal.[17]sontarrivésàlamêmeconclusion, c’est-à-dire que les symptômes mictionnels demeuraient fréquents mais modérés chez les adultes traités durant l’enfancepour desVUP. Dans tous lescas,dans le butde préveniruneaggravationpotentielledelafonctionrénale, unepriseenchargeprécoceetconcertéedestroublesfonc- tionnelsvésicauxestnécessaire[18]etdoitêtreexpliquée auxparentsdèslapriseenchargeinitiale.

Enﬁn, le nombre d’infections fébriles et d’opérations chirurgicales nécessaires durant le suivi s’est avéré plus importantdanslegroupe1.Cesévénements(enparticulier lesinfections)sontconnuspourêtredesfacteursderisque d’aggravationdelafonctionrénaleenaugmentantlescica- tricesrénales[19,20]etsontplussouventassociésavecun reﬂuxvésico-urétéralpersistant[9].

Au momentdudiagnostic,les taux dedysplasierénale etd’insufﬁsancerénale ontétésupérieurs dansle groupe 1. Ces données paraissent en relation avec le degré d’obstructiondesVUPdediagnosticanténatal.Elleconﬁrme quelesVUP dediagnosticprécocesont plusgraves initia- lementque lesvalvesdediagnostic secondairerejoignant les données de la littérature. Néanmoins, le faible taux d’anomalie rénale dans le groupe 2a probablement mon- tréqu’ils’agissaitd’une majoritédeformes mineures(ou mini-valve).

Dansnotresérie,aucuneinsuffisancerénaleavancéen’a été mise en évidence au terme du suivi. Néanmoins, la proportionde patientsavec une altérationde lafonction rénale à la fin du suivi était comparable aux donnéesde lalittérature.Plusieurshypothèsespermettentdemoduler l’analysedecesrésultats encourageants. Toutd’abord,le tauxderecoursàl’interruptionthérapeutiquedegrossesse étaitélevédansnotrecentre:surlesdixdernièresannées, 34patients ont été diagnostiqués et14grossesses ont été arrêtées,soit41,1%.Ils’agissaitdepatientsàfortrisquede développeruneinsuffisancerénale.Encomparaison,Sarhan etal.[12]ontrapporté14grossessesarrêtéessur79fœtus diagnostiqués avec des valves dans un centre français

comparable au nôtre. Ces données permettent surement d’expliquer les«bons»résultats denotre priseencharge concernantlafonctionrénalenotamment.Finalement,un suivi plus long est nécessaire pour déﬁnir précisément le devenirdecespatientsenraisondeladétériorationpoten- tielledelafonctionrénale20ansaprèslachirurgieinitiale commel’ontmontréEngeletal.[7].Danslecadredesvalves dediagnostictardif,cemanquedesuivipeutêtremultifac- torielseloneux.Eneffet,silaperceptiondesfamillesdela gravitédudiagnostic deVUPlorsqueleurenfant demeure asymptomatique est probablement en cause, le manque d’informationdesmédecinssurledevenirdespatientsayant des valvesquiont«échappé»au diagnostic anténatalest aussiimpliqué.Danstouslescas,unsuivicliniquerégulieret prolongés’avèrenécessairepourdétecterdefac¸onprécoce uneaggravationdelafonctionrénaleet/oul’apparitionde troublesmictionnelschezcespatients.

Conclusion

Durant le suivi, les patients avec un diagnostic tardif de VUPontdéveloppémoinsdecomplicationsenrelationavec l’obstructiondistaleinitialequelapopulationdiagnostiquée enanténataletpriseenchargedèslanaissance.Cependant, letauxdepatientsayantunefonctionrénalealtéréeet/ou destroublesmictionnelsdansnotreétude,associéauxdon- néesdelalittératureontsoulignélapotentiellepersistance, voireaggravationdecesparamètres.C’estpourquoiunsuivi régulieretmultidisciplinairedecespatients,quelquesoit l’âgeaumomentdudiagnostic,estnécessaire.

Déclaration d’intérêts

Lesauteursdéclarentnepasavoirdeconﬂitsd’intérêtsen relationaveccetarticle.

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