Devenir à long terme de la fonction rénale et facteurs prédictifs d’insuffisance rénale chronique après don vivant

Progrèsenurologie(2019)29,496—503

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ARTICLE ORIGINAL

Devenir à long terme de la fonction rénale et facteurs prédictifs d’insuffisance rénale chronique après don vivant

Long term renal function outcomes and predictive factors of chronic renal failure after living kidney donation

P.C. Sichez

, M. Baboudjian , V. Depalorte , G. Karsenty , É. Lechevallier , R. Boissier

ServiceduPrLechevallier,HôpitaldelaConception,147,BdBaille13005Marseille,France

Rec¸ule8avril2019 ;acceptéle2juillet2019 DisponiblesurInternetle2août2019

MOTSCLÉS Fonctionrénale; Néphrectomiedon vivant;

Débitdefiltration glomérulaire(DFG); Facteursprédictifs

Résumé

Introduction.—Les transplantations rénales avec donneur vivant apparenté offrent les meilleursrésultatsentermedefonctionrénaleetsontunedesprincipalessolutionsàlapénurie detransplants.Cependantlasélectiondesdonneursetl’évaluationdelafonctionrénalepost donsontessentielles.L’objectifdecetteétudeétaitd’évaluerlaprévalenceetidentifierles facteursprédictifsdel’insuffisancerénale(IRC)chezledonneur,aprèsnéphrectomiedonneur vivant.

Matérielsetméthodes.—Ils’agissaitd’uneétuderétrospective,monocentrique,incluanttous lespatientsquionteuunenéphrectomiedonneurvivantde2007à2015auCHUdelaConcep- tion,APHM,Marseille.Lecritèredejugementprincipalétaitlafonctionrénalemesuréepar leDébitdeFiltrationGlomérulaire(DFGenmL/min)à1anet5anspost-don.L’identification defacteursprédictifsd’insuffisancerénalemodéréeaétémenéeparuneanalyseunivariéeet multivariéeselonmodèledeCox.

Résultats.—Quatre-vingt onzepatients ontétéinclus. Il y avait40,7 %d’hommesetl’âge médianétaitde49ans(21;70).LeDFGpréopératoiremédianétaitde94mL/min(67;160).Le suivimédianétaitde24mois[1;120].LeDFGpostopératoireà1mois,1anet5ansétaitres- pectivementde63mL/min(33;90),65mL/min(38;107)et67,5(56;126)etsignificativement plusfaible que leDFG préopératoire (respectivement p<0,001, p<0,001 etp=0,005). La

∗Auteurcorrespondant.

Adressese-mail:clement.sichez@ap-hm.fr(P.C.Sichez),Michael.baboudjian@ap-hm.fr(M.Baboudjian),Veronique.delaporte@ap-hm.fr (V.Depalorte),Gilles.karsenty@ap-hm.fr(G.Karsenty),Eric.lechevallier@ap-hm.fr(É.Lechevallier),romain.boissier@ap-hm.fr(R.Boissier).

https://doi.org/10.1016/j.purol.2019.07.003

1166-7087/©2019ElsevierMassonSAS.Tousdroitsr´eserv´es.

prévalencedel’IRCmodérée(stade3)à1mois,1anet5ansétaitrespectivementde43,1%, 33,3%et25%.Enanalyseunivariéeetmultivariée,leseulparamètresignificativementassocié àunDFGàunanpostopératoiresupérieurà60mL/minétaitleDFGpréopératoire>90mL/min OR3,61IC95%(1,27;10,28)p=0,02.

Conclusion.—Lanéphrectomiepourdonentraineuneperteimportantedefonctionrénaleà moyenetlongterme.LescandidatsaudonayantunDFGpréopératoireinférieurà90mL/min doiventfairel’objetd’unedécisioncollégialeaucasparcasetnécessitentunsuivietuneprise enchargenéphrologiquerigoureuse.

Niveaudepreuve.— 3.

©2019ElsevierMassonSAS.Tousdroitsr´eserv´es.

KEYWORDS Renalfunction;

Livingdonor nephrectomy;

Glomerularfiltration rate;

(GFR)predictive factors

Summary

Introduction.—Livingdonorkidneytransplantsgivethebestresultsintermofrenalfunction andaretheprincipalsolutionsforthetransplantshortage.However,donorsselectionandkidney functionevaluationaftersurgeryareessential.Theobjectiveofthisstudywastoevaluatethe prevalenceandtoidentifythepredictivefactorsofchronicrenalfailureforthedonor,after livingdonornephrectomy.

Materials and methods.—It was a retrospective and monocentric study, including all the patientswhounderwentalivingdonornephrectomyfrom2007to2015atthehospitalofthe ConceptioninMarseille.Theprimarystudyendpointwasrenalfunctionmesured bytheglo- merularfiltrationrate(GFRinmL/min)at1yearand5yearsaftersurgery.Theidentification ofmoderatekidneyfailurepredictivefactorswasachievedbyanunivariateandamultivariate analysisunderCoxmodel.

Results.—Ninety-onepatientswereincluded.Therewas40,7%ofmenandmedianagewas49 years(21;70).Medianpre-operativeGFRwas94mL/min(67;160).Medianfollow-upwas24 months(1;120).PostoperativeGFRat1month,1yearand5yearswasrespectively63mL/min (33;90),65mL/min(38;107)and67mL/min(56;126)anssignificantlylowerthanpreoperative GFR(respectivelyP<0,001,P<0,001etP=0,005).Theprevalenceofmoderatekidneyfailure at1month,1yearand5yearswasrespectively 43,1%, 33,3%ans25 %.In univariateand multivariateanalysis,theonlyparametresignificantlyassociatedwitha1yearGFR>60mL/min waspreoperativeGFR>90mL/minOR3,61IC95%(1,27;10,28)P=0,02.

Conclusion.—Livingdonornephrectomyleadstoanimportantmediumtolongtermlossofrenal function.DonorswithpreoperativeGFR<90mL/minshouldbenefitfromarigoroussupervision andnephrologicalcare.

Levelofevidence.—3.

©2019ElsevierMassonSAS.Allrightsreserved.

EnFranceen2017,611transplantationsrénalesàpartiede donneursvivantsontété réaliséessoituneprogressionde 71%depuis2012.En2017L’âgemoyendesdonneursétait de51anset21%desdonneursétaientâgésdeplusde60ans [1].

Le don vivant induit chez le donneur une diminution du Débit de Filtration Glomérulaire (DFG), une augmen- tation du risque de protéinurie et une élévation de la tension artérielle par rapport à la population générale [2—4].

EnFrance,entre2004et2017,leDFGmédiandesdon- neurs ajusté sur l’âge était de 91,9mL/min/1,73m² en pré opératoire, de 59,8mL/min/1,73m² à 1 an et de 63,4mL/min/1,73m²à5ans[1].

Chezledonneurvivant,bienquelerisquededévelopper une insuffisance rénale sévère (DFG<30) soit compara- ble à la population générale [5—8]. La prévalence de

l’insuffisance rénale modérée (30<DFG<60), est de 10 à 15%[1].

L’insuffisance rénale, en particulier sévère, après don vivant est donc une problématique réelle. Sa prévention nécessite d’affiner les critères de sélection des donneurs potentiels.

L’objectif principal de cette étude était d’évaluer la prévalence del’insuffisance rénale chronique modérée et sévèreaprèsnéphrectomiepourdonvivant.

L’objectifsecondaireétaitd’identifierlesfacteurspré- dictifs d’insuffisance rénale après néphrectomie donneur vivant.

Matériels et méthodes

Il s’agissait d’une étude rétrospective, monocentrique, incluantlatotalitédespatientsquionteuunenéphrectomie

498 P.C.Sichezetal.

pourdonvivantde2007à2015auCHUConception,AP—HM, Marseille.Touslespatientsontsignéunconsentementpour l’utilisation de leurs données cliniques et l’étude a été déclaréeaucomitéd’éthiquedel’AFU(N^◦CERU2019004).

Touteslesindicationsontfaitl’objetd’unediscussionen RCPpluridisciplinaire.

Chaquecasafaitl’objetd’unevalidationparuncomité d’experts,d’unpassageauTribunaldegrandeinstancepuis d’une validation en réunion de concertation pluridiscipli- naireaucours delaquelle étaientdéfiniesla latéralité et lavoied’abord.

Dejuin2007àdécembre2014,lesnéphrectomiesdon- neurvivantsontétéeffectuéesparunelombotomieetun abordrétroperitonéal.Dedécembre2014àdécembre2015, lesnéphrectomiesdonneursvivantsontétéeffectuéespar laparoscopietranspéritonéale avecextraction du reinpar uneminilaparotomieilio-inguinale.

Pourchaque patient,lescaractéristiquessuivantesont étérapportées:âge, sexe,poids, taille,BMI,scores ASA, Charlson et Karnofsky, et les principaux antécédents : diabète, hypertension, tabac, dyslipidémie, antécédents lithiasiquesouinfectieuxetantécédentscardiovasculaires.

Lesdonnéesopératoires(voied’abord,duréeopératoire) etlescomplicationsper-etpost-opératoiresontégalement étérecueilliesetrapportées selonlaclassificationdeCla- vienetDindo[9].

Le critère de jugementprincipal était le DFG (calculé selonla formulede MDRDsimplifiée)à 1an et5ans. Les critèresdejugementsecondairesétaientlesdifférentsindi- cateurs biologiques de la fonction rénale (créatininémie, DFG, variation de créatininémie et de DFG et stade de maladierénalechronique)enpost opératoireimmédiat,à 1mois,6mois,2anset5anspostopératoire.Nousavons utiliséslesstadesdelamaladierénalechronique(MRC)défi- nis par l’HAS en 2012 [10] (Stades 1 à 5 respectivement pour un DFG>90, entre 60 et 90, entre 30 et 60, entre 15et30et<15mL/min).Pourchaquepatient,leDFGaété calculéàchaquepériodeàpartird’unevaleurdelacréati- ninémieàl’aidedelaformuleMDRDsimplifiée.Pourchaque patient,«undeltaDFG»aétécalculéàchaquepériodeà l’aidedelaformule:DeltaDFG(t)=DFG(t)—DFG(pré-op).Le

«DeltaDFG »reflétaitlavariationdeDFG parrapportau DFGpréopératoire.Une analyseuni-etmultivariéeaété menéepouridentifierlesfacteurspronostiquesd’IRC.

Les variables quantitatives ont été rapportées en médiane et [min ; max] et évaluées selon le test de Mann—Whitney. Les données qualitatives sont rapportées encompteetpourcentages, etont étéevaluéparle test exact de Fischer. Le seuil de signification a été établi à 0,05opurtouslestestsstatistiques.Lesstatistiquesontété produitesaveclelogicielXlstat^® version2018.5(Addinsoft, Paris,France).

Résultats

Caractéristiques générales et comorbidités

Quatre-vingtonzepatientsontétéinclus.Lesuivimédian était de 24 mois (1 ; 120). Il y avait 40,7 % d’hommes et l’âge médian était de 49 ans [21 ; 70]. Les princi- palescaractéristiquesetlescomorbiditésdespatientssont

Tableau1 Caractéristiquesdelapopulationetprinci- palesdonnéesopératoires.

Caractéristiquesdelapopulation

Âge(ans) 49(21;70)

Sexeratio(H/F) 37(40,7%)/54(59,3%)

Taille(m) 1,66(1,50;1,90)

Poids(Kg) 67(45;100)

BMI(Kg/m²) 23(18;38)

I.Karnofsky(%) 100(90;100) Charlson

0 37(40,7%)

1 41(45,0%)

2 9(9,9%)

3 4(4,4%)

>4 0(0%)

ASA

1 68(74,7%)

2 22(24,2%)

3 1(1,1%)

4 0(0%)

Tabac 42(49,4%)

HTA 15(17%)

Dyslipidémie 12(14,1%)

ATCDcardiovasculaire 5(5,9%)

ATCDlithiase 1(1,2%)

ATCDpyélonéphrite 4(4,7%) Hbpré-opératoire 14(12;16) Créatpré-opératoire 71(49;113) DFGpré-opératoire 94(67;160) Staded’IRCpré-opératoire

DFG>90 42(47,7%)

60<DFG<90 46(52,3%) 30<DFG<60 0(0%) 15<DFG<30 0(0%)

Ouvert/Coelio 78(86%)/13(14%) Complications

Aucune 58(63,70%)

ClavienI 24(26,4%)

ClavienII 9(9,9%)

ClavienIII-IV 0(0%)

résuméesdansleTableau1.Treizepatients(14%)ontété opérésparvoielaparoscopiqueet78patients(86%)parvoie ouverte.

Danslapopulation,63,7%despatientsn’onteuaucune complication,etlestauxdecomplicationClavienI,IIetIII étaientrespectivementde26%,9,9%,0%.

Fonction rénale

Le débit defiltration glomérulaire préopératoire médian étaitde94mL/min(67;160).

LeDFGpost opératoiremédianà 1mois,1 anet5ans post opératoires étaitrespectivementde 63mL/min (33 ; 90),65mL/min(38;107)et67(56;126)(CfTableau2).

Le delta DFG moyen à 1 mois, 1 an et 5 ans post opératoires par rapport au DFG pré opératoire étaient

àlongtermedelafonctionrénaleaprèsdonvivant499

Tableau2 Evolutiondelafonctionrénaleaprèsnéphrectomiepourdonvivant.Lacolonnepconcernel’analysestatistiquecomparantleDFGàlapériodedonnée etleDFGpréopératoire.Lesrésultatssontexprimésenmédiane(min;max)etmoyenne(±écarttype).

Période DFGmédian DFGmoyen Delta-DFGmédian p Créatmédiane Créatmoyenne Delta-Crmédiane

pré-opératoire 94(67;160) 91,17(±15,24) — — 71(49;113) 73,18(±12,16) —

J1 62(40;112) 62,80(±12,31) −31(−59;2) <0,001 101(64;180) 103,37(±22,78) 31(2;67) 1mois 63(33;90) 62,45(±12,63) −28(−81;9) <0,001 103(67;168) 103,47(±22,33) 26(7;72) 6mois 60(42;112) 63,24(±13,86) −30(−58;15) <0,001 100(63;133) 102,63(±22,12) 27(−10;48) 1an 65(38;107) 64,60(±13,98) −28(−58;14) <0,001 98(52;147) 97,96(±20,70) 25(−10;54) 2ans 65(43;106) 64,54(±10,79) −24(−51;4) <0,001 96(67;140) 96,57(±19,63) 22(−1;54) 5ans 67(56;126) 71,81(±19,79) −15(−35;23) 0,005 95(62;134) 89,56(±24,62) 16(−17;39) 6ans 81(55;117) 76,05(±16,82) −9(−22;12) 0,14 91(59;114) 84,11(±19,92) 9(−8;26) 7ans 69(57;117) 68,07(±14,44) −15(−24;12) 0,02 93(61;148) 95,80(±22,90) 15(4;35) 8ans 64(56;120) 67,51(±21,57) −15(−23;15) 0,08 90(56;155) 95,16(±32,56) 18(1;42)

500 P.C.Sichezetal.

Tableau3 StadesdelaMRCaprèsDV.

Pré-opératoire J1 1mois 6mois 1an 2ans 5ans

Stade1 42(47,7%) 8(9%) 1(1,4%) 5(7,9%) 3(5,3%) 0(0%) 2(12,5%) Stade2 46(52,3%) 44(49,4%) 40(55,6%) 26(41,3%) 35(61,4%) 25(65,8%) 10(62,5%) Stade3 0(0%) 37(41,6%) 31(43,0%) 32(50,8%) 19(33,3%) 13(34,2%) 4(25%)

Stade4 0(0%) 0(0%) 0(0%) 0(0%) 0(0%) 0(0%) 0(0%)

Stade5 0(0%) 0(0%) 0(0%) 0(0%) 0(0%) 0(0%) 0(0%)

Figure1. StadesdeMRCaprèsdonvivant.

Figure2. ÉvolutionduDFGpostopératoireenfonctionduDFGpréopératoire(inférieurousupérieurà90mL/min).

respectivement de −28mL/min (−81 ; 9), −28mL/min (−58;14)et−15mL/min(−35;23).Cesdifférencesétaient toutessignificatives(respectivementp<0,001,p<0,001et p=0,005)(CfTableau2).

Laprévalencedel’IRCdestade2à1mois,1anet5ans étaitrespectivementde55,6%,61,4%et62,5%.

Laprévalencedel’IRCmodérée(stade3)à1mois,1an et5ansétaitrespectivementde43,1%,33,3%et25%.

Aucunpatientn’adéveloppéd’insuffisancerénaletermi- naleniaétédialysé5ansaprèsledon.Cesrésultatssont résumésdansleTableau3etlaFig.1.

Analyse des sous-groupes : DFG préopératoire

< 90 versus > 90 mL/min

PourlesdonneursayantunDFGpréopératoire<90mL/min versus>90mL/min, le DFG était de 57 (33 ; 77) vs.

66mL/min (51 ; 90) (p<0,001)à 1 mois,62 (38 ; 94) vs.

66mL/min (47 ;107) (p=0,059) à1 an et60 (56; 69) vs 92mL/min (62;126)à5ans,soit64,3 %vs.97,8%desa valeurpréopératoire(p=0,009)(CfFig.2).

La prévalence de l’insuffisance rénale modérée était de 40 % à 1 an et 33 % à 5 ans pour les patients avec DFG<90mL/min versus 25 % à 1 an et 0 % à 5 ans pourlespatientsavecDFGpré-opératoire>90/ml/min(Cf Tableaux4et5).

Dans la population depatients ayant unDFG pré opé- ratoire>90 il y avait 25 % d’insuffisants rénaux modérés à 1 an. À 5 ans, 60 % des patients avaient récupérés un DFG>90 et40% étaientinsuffisants rénauxlégers. Aucun patient ne présentait d’insuffisance rénale modérés ou sévère(CfTableau5).

Identification des facteurs prédictifs

d’insuffisance rénale modérée sévère après néphrectomie donneur vivant

En analyse univariée et multivariée, le seul para- mètre significativement associé à un DFG à un an post opératoire supérieurà60mL/min étaitle DFG préopéra- toire>90mL/minOR3,61IC95%(1,27;10,28)p=0,02.Ces résultatssontrésumésdansleTableau6.

Discussion

Dans cette étude monocentrique rétrospective nous avons rapporté une variation moyenne de DFG après

néphrectomiedonneurvivantde−28mL/min(−58;14)à 1anet−15mL/min(−35;23).à5ans,soitrespectivement 28,2%et18,2%duDFGinitial(respectivementp<0,001et p=0,005).La prévalence del’IRCmodérée àsévère était elleaussiélevée(33,3%à1anet25%à5ans).

Nos résultats ont permis d’identifier 2 profils évolu- tifsde la fonction rénale post néphrectomie, qui étaient corrélésauDFGpréopératoire.LespatientsavecDFGpré- opératoire<90mL/min avaient un profil « plat » avecun DFGpostopératoire à64,3 %desavaleurpréopératoire à 5annéespostopératoireetuneprévalencedel’IRCmodérée asévèrede40%et37,5%respectivementà1et5ans.Les patients avec DFG préopératoire>90mL/min avaient une augmentation progressive de leur DFG jusqu’à97,8 % de savaleurpréopératoireà5ansetuneprévalencedel’IRC modérée a sévère de 22 % et 0 % respectivement à 1 et 5ans.

L’analysemultivariéemenéedansnotreétudeconfirme queleDFGpréopératoire>90estunfacteurprédictifd’une insuffisancerénalemodéréepostopératoireOR3,61IC95% (1,27;10,28)p=0,02.

Ces données devraient nous inciter à sélectionner les donneurspotentielsdemanièreencoreplusstricte,notam- mentprivilégierlespatientsavecunDFG>90mL/min.

Dans cette étude, aucun patient n’a présenté d’insuffisance rénale terminale ou n’a nécessité d’être dialyséau cours dela période d’évaluation. Ces données confirmentlesrésultats deplusieurs études affirmantque ledon vivantexposait au mêmerisque dedialyserque la populationgénérale.Cesrésultatsdoiventêtremesuréspar lafaiblepopulationétudiée etle suivirelativementcourt (5ans).

Une méta-analyse publiée par Kasiske & al en 1995 a rapporté une diminution du DFG de 17mL/min en post opératoire d’une néphrectomie don vivant [11]. Un DFG préopératoireinférieur à80mL/minétaitprédictif d’une risqued’insuffisance rénale chronique en post opératoire (RR=2,28 IC 95 % (1,183 ; 4,383) p=0,014) [11,12]. Une étudede2015publiéeparKlopetal.,sur97donneursavec unsuivimédiande10ans,lapertedefonctionrénaleàlong termeétaitde12,9mL/min[13].

Tableau4 StadesdelaMRCaprèsDVencasdeDFGpréop<90mL/min.

Pré-opératoire J1 1mois 6mois 1an 2ans 5ans

stade1 0 0 0 1(5%) 1(5%) 0 0

Stade2 32(100%) 6(32%) 11(46%) 6(32%) 11(55%) 9(60%) 4(67%)

Stade3 0 13(68%) 13(54%) 12(63%) 8(40%) 6(40%) 2(33%)

Stade4 0 0 0 0 0 0 0

Stade5 0 0 0 0 0 0 0

Tableau5 stadesdelaMRCaprèsdonvivantencasdeDFGpréop>90mL/min.

Pré-opératoire J1 1mois 6mois 1an 2ans 5ans

Stade1 51(100%) 3(9%) 0(0%) 1(5%) 4(13%) 2(10%) 3(60%)

Stade2 0(0%) 23(68%) 31(82%) 12(60%) 20(62%) 13(65%) 2(40%)

Stade3 1(0%) 8(23%) 7(18%) 7(35%) 8(25%) 5(25%) 0(0%)

Stade4 2(0%) 2(0%) 0(0%) 0(0%) 0(0%) 0(0%) 0(0%)

Stade5 3(0%) 3(0%) 0(0%) 0(0%) 0(0%) 0(0%) 0(0%)

502 P.C.Sichezetal.

Tableau6 Facteurs significativement associés à une baisse du DFG en post-opératoire en analyse univariée et multivariée.

Univarie Multivarie

Variables OR CI95% p OR CI95% p

Âge<65vs.>65 0,54 0,10to2,72 0,68

SexeHvs.F 1,73 0,64to4,64 0,31

IMC<25vs.>25 1,33 0,50to3,76 0,80

HTA−vs.HTA+ 1,42 0,36to5,67 0,75

ECV−vs.+ 1,50 0,16to14,21 1,00

Dyslipidémie−vs.+ 1,32 0,26to6,90 1,00

Diabete NR NR NR

Tabac−vs.+ 2,14 0,76to6,00 0,21 0,40 0,14to1,20 0,10

DFGinitial>90vs.<90ml/min 0,32 0,12to0,88 0,04 3,61 1,27to10,28 0,02

Tableau7 Comparaisondesrésultatsdel’étudeavecceuxdelalittérature.

Étude Année Effectif DFG(mL/min) %IRC(DFG<60) Recul(années)

Notreétude 2019 91 −25,73 33,30% 1

−16,61 25,00% 5

Klop 2015 100 −12,9 18,80% 10

Timsit 2012 113 — 56,00% 1

41,60% 4

Ibrahim 2009 3698 −20,3 14,50% 12,2

Gres 2007 114 −37 — 5

Garg 2006 3529 −26 12% 6

Scheuermann 2005 152 −21 — 11

Kasiske 1995 2913 −17,1 — 10,6

La méta analyse publiée en 2006 par Garg et al.

a rapporté un taux d’insuffisant rénal modéré (30<DFG<60mL/min) et sévère (DFG<30mL/min) de respectivement12%et0,2%aprèsnéphrectomiedonneur vivant[14].

Laprotéinurieétaitunfacteurderisquedeprogression versl’insuffisancerénalechronique.Sonincidenceaprèsun donvivantvariaitde3%à19%[14,8].

Une étude américaineréalisée entre1963 et2007 par Ibrahim et al. à propos de 3698 donneurs vivants a rap- porté une incidence d’insuffisance rénale terminale de 180cas par million depatients etpar an dans la popula- tiondes donneursvivants. L’incidence dans la population générale était de 268 par million de personnes et par an[5].

En 2014 l’étude américaine de Muzaale etal. compa- raitungroupededonneursvivantsetungroupedepatients dontl’étatdesantéauraitpermisundonvivant.Lerisque absoludedévelopperuneinsuffisancerénalechroniqueter- minaleà15ansétaitde30,8pour10000(IC95%(24,3; 38,5))chezles«donneurs»contre3,9pour10000(IC95% (0,8;8,9)chezles«nondonneurs».Lesdonneursavaient un risque d’insuffisance rénale chronique quelque soit la tranched’âge[15].

En2014,l’équipedeMjoen etal. comparait1901don- neursvivantsaungroupetémoindepatientsprésentantun étatdesantécompatibleavecledonetmettaitenévidence untauxplusélevéd’insuffisancerénalechroniqueterminale danslegroupe«donvivant»(OR=11,38[4,37;29,6])[4].

Lesrésultatsdesprincipalesétudesévaluantlafonction rénaleàlongtermeaprèsdonvivantsontrésumésdans le Tableau7.

Le don vivant expose donc à un risque accru d’insuffisancerénale,ycomprissévèreetterminaleàlong terme.

Lamorbidité de cette insuffisance rénale est d’autant plusimportantequ’ellesurvientchezunsujetjeune.Dans notre étude le taux de patient insuffisants rénaux modé- résdanslapopulationdepatientdemoinsde5ansrestait relativementfaible(<15%)contreplusdudoublechezles patients deplus de 50ans (39 %à 1 an).La sélection de donneursavecunDFGpré-op>90mL/minparaîtdoncêtre préférable,celadevantêtrerelativiséparl’âgedudonneur, l’apparitiond’uneinsuffisancerénalemodéréeétantmoins problématiquequechezunsujetjeuneenraisondurisque moindre d’insuffisancerénale terminalea long terme. En casdeDFGpré-op<90mL/min,lemaintientdudondoitêtre discutéaucasparcascomptetenudurisqueimportantd’IRC du donneur. La baissede prélèvement sur donneur cada- vériqueetlesdifférentesproblématiqueliéesaureceveur (patienthyperimmunisé,problèmeliéàladialyse)pouvant conduireapréleverlesdonneursavecunDFG<90mL/min.

Une informationsurlesrisquesd’IRCetses conséquences estprimordialedanstouslescas.

Dans la littérature, les facteurs prédictifs reconnus d’insuffisancerénaleaprèsdonvivantsontleDFGpréopé- ratoireinférieur à90mL/min, lediabète,l’HTA,letabac, le rapportalbumine/créatinineurinaire élevéetdans une

moindremesureleBMI>30Kg/m²[16].Lenombred’artères présentessurle reinrestantpourraitavoirégalementune influence sur le risque d’insuffisance rénale à long terme Pluscelui-ciestimportantpluslerisquededégradationde lafonctionrénalealongterme seraitélevé, d’autantque pourdesraisonstechniques,leséquipesprivilégientsouvent lereinayantlemoinsd’artèrespourréaliser latransplan- tation.

L’utilisationdenomogrammesprédictifs[16]pourraient permettred’estimerleDFGpostopératoireetd’évaluerle risqued’IRCmodéréeasévère,notammentpourlescandi- datsaudonayantunDFGpréopératoire<90mL/min.

La décision finale doit être validée en réunion de concertationpluridisciplinaireetledonneurpotentieldoit bénéficierd’uneinformationclaireetprécisesurlerisque d’insuffisancerénaleencouruàlongtermeetsesconséquen- cespotentielles.

Leslimitesdecetteétudeétaientsoncaractèremono- centrique,rétrospectif, la faiblepopulation étudiée etle grand nombre depatients perdus de vue. L’utilisation de laformuleMDRDinduisaitunbiaisdemesure.Uneanalyse baséesurlesvaleursdeclairanceauchrome51-EDTAaurait étépréférablemaisellen’apasétéprivilégiéecarlenombre dedonnéesmanquantesétaittropimportant.Larecherche d’unecorrélationentrel’apparitiond’uneHTAoud’unepro- téinuriedanslesuivietladégradationdelafonctionrénale auraitétéintéressante.

Lesforcesdecetteétudeétaientunepopulationjeune ethétérogène,lesuivi longetlasurveillancestricteetla sélectionrigoureusedesdonneurs.

Le grand nombre de perdus de vue est une donnée également rapportée dans plusieurs études confirmant le caractèrepeucompliantausuividecettepopulation,pro- bablementexpliquéparlefaitqu’ellenesouffreàlabase d’aucunepathologieetd’aucunsymptôme.

Conclusion

Lanéphrectomiepourdonentraîneenmoyenneunebaisse du DFG de 28,2 % et 18,2 % à 1 et 5 ans. Une informa- tion claire doit être donnée au donneur potentiel sur le risqueencourud’insuffisancerénaleàlongterme.Ilexiste deuxprofilsd’évolutiondefonctionrénalepostopératoire associés àun risquedifférentd’insuffisance rénalemodé- rée à long terme selon que le DFG pré opératoire est inférieur ou supérieurà 90mL/min. Ces résultats doivent nous inciterà unesélection plus stricte des donneurs,en privilégiantnotamment ceux présentant unDFG pré opé- ratoire>90mL/min, la décision concernant ceux avec un DFG<90devantêtre priseaucas parcasetaccompagnée d’unsuivinéphrologiquerigoureux.

Déclaration de liens d’intérêts

Lesauteursdéclarentnepasavoirdeliensd’intérêts.

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