Delaporte V. Living donor kidney transplantation Transplantation rénale à partir d’un donneur vivant

(1)

Progrèsenurologie(2011)21,789—792

Disponibleenlignesur

www.sciencedirect.com

Transplantation rénale à partir d’un donneur vivant

Living donor kidney transplantation V. Delaporte

Serviced’urologie,hôpitallaConception,145,boulevardBaille,13005Marseille,France

Rec¸ule13septembre2011;acceptéle14septembre2011 DisponiblesurInternetle12octobre2011

Résumé EnFrance,l’activitédetransplantationrénaleàpartirdedonneurvivantestinfé- rieure à10%malgré larévision dela loi bioéthiqueen2004. Pourtant,l’avantagepourles receveurs est actuellementbienétabli,la durée dedemi-vied’un transplantà partird’un don vivantest biensupérieure à celled’un transplant à partir d’un donneurcadavérique.

Le prélèvementrénalpeutse faireparchirurgieclassique(lombotomie) ouparvoiecœlio- scopique,fonctiondel’habitudeetdel’expérienceduchirurgienavecl’absencedemiseen évidencedesupérioritéd’unetechniquesurl’autre.Lamortalitéchezledonneurestfaibleet leretentissementsurlafonctionrénalerestepeuimportant.

Summary Overallsuccessforlivingdonorkidneytransplantationisbetterthanconventional cadavertransplantwithoutimposingahighlevelofrisktothedonor.Thekidneycanberemoved bylaparoscopicsurgeryorbytraditionalopensurgery.

Introduction

Latransplantationrénaleestlemeilleurtraitementmédico-économiquedel’insufﬁsance rénaleterminale.Parmilesalternativesproposéespourfaire faceàlapénuriedereins transplantables,latransplantationàpartirdedonneurvivantreprésentetrèscertainement

Adressee-mail:veronique.delaporte@ap-hm.fr

doi:10.1016/j.purol.2011.09.003

(2)

790 V.Delaporte cellelaplusàmêmedefournirlesmeilleursorganesdansle

délailepluscourtetaveclesmeilleureschancesdesuccès àmoyenetlongterme. Ellen’estpasexploitéeenFrance àsonjustepotentielàl’inversedenombreuxpaysocciden- taux.Elledonnepourtantlesmeilleursrésultatsentermes desurviedegreffes,sanspourautantexposerledonneurà desrisquesinconsidéréssousréserved’une parfaitesélec- tiondecedernier.

Données statistiques

En France, la transplantation rénale à partir de donneur vivantreprésentemoinsde10%del’activitédetransplanta- tionrénalealorsqu’auxÉtats-Unis,enNorvègeetenSuède, ellereprésente40à60%del’activitédetransplantation.

Les obstacles rencontrés dans notre pays sont, d’une part,culturels,dufait des craintesconcernantlesconsé- quencesàmoyenetlongtermedelanéphrectomiechezle donneuret,d’autrepart,législatifs,malgrélarévisiondela loibioéthiqueenaoût2004,lajustiﬁcationdel’urgenceen matièredetransplantationrénaleétantdifﬁcileàmettreen avant,alorsquelerecoursàladialyseestaiséenFrance.

Laloi bioéthiquea évoluéen2004, structurantdavan- tagel’organisationdudonvivantetautorisantnotamment àélargir l’éventail des donneurs.Enmai 2005, undécret d’applicationdelaloid’août2004pourlesdonneursvivants créedescomités decinq experts comparablesà ceux qui existaient déjà pour la moelle. Le cercle des donneurs vivantsestétendu:larègleestqueledonneurpeutêtrele pèreoulamèreetpardérogationaveclecomitéd’experts, le conjoint, les grands-parents, les frères ou sœurs, ﬁls ouﬁlle, oncleettante, cousinsgermainsoucousinesger- maines,leconjointdupèreoudelamèreettoutepersonne apportantla preuve d’une viecommune d’au moinsdeux ansaveclereceveur.(Tableau1).

Sélection du donneur

Ledonneur doit avoirun groupe sanguincompatible avec celuidureceveur:

• undonneur de groupe Opeut donner à unreceveurde groupeO,A,BouAB;

• undonneur de groupe A peut donner àun receveurde groupeAouAB;

• un donneur degroupe B peut donnerà un receveurde groupeBouAB;

• undonneurdegroupeABpeutdonneràunreceveurde groupeAB.

Unbilanrénal,généraletpsychologiqueestréalisépour écartertoutrisquedecomplicationaprèsledon.Ce bilan doitêtrenormal:

• Contre-indicationsabsoluesd’originerénale:

Tableau1 Évolutiondudonvivantdansl’activitédetransplantationrénaleenFrance.

2004 2005 2006 2007 2008 2009

Totaldesgreffesderein 2424 2572 2731 2912 2937 2826

Greffesavecdonvivant 164(6,8%) 197(7,7%) 246(9%) 235(8,1%) 221(7,5%) 223(7,9%)

◦ antécédentfamilial de polykystose rénale autosomique dominant,saufsil’échographierénale(oulescanner)est normalechezunsujetdeplusde30ans.

• Contre-indicationsrelatives:

◦ anomaliescomplexesdel’anatomie;

◦ consommation prolongée de médicaments néphro- toxiques(exemple:anti-inﬂammatoiresnonstéroïdiens, lithium);

◦ dysplasieartérielleﬁbromusculairebilatérale.

• Contre-indicationsabsoluesextrarénales:

◦ HTAnon contrôlée: chiffresélevésmalgrédeuxantihy- pertenseurs(diurétiquesinclus);

◦ HTAdusujetjeune(<50ans);

◦ diabètesucréavéré.

• Critèresdesélectiondudonneurvivant:

◦ lamesure dudébit deﬁltration glomérulaire (DFG) par unetechniquederéférenceestrecommandée,saufchez lesujetjeune(<50ans),ayantunDFGestimésupérieur à 100mL/min par 1,73m². Les donneurs potentiels, en casdeDFGinférieurà80mL/minpar1,73m²doiventêtre écartésdudon;

◦ uneprotéinuriepermanentesupérieureà0,30g/jestune contre-indicationaudonderein;

◦ la présence d’une hématurie, conﬁrmée par au moins deux recherches à des moments différents, doit faire l’objetd’uneexploration.Sil’hématuries’avèred’origine glomérulaire,unebiopsierénaledoitêtreréalisée.

Aspects chirurgicaux du donneur vivant

Lanéphrectomiechezle donneur vivantexposelechirur- gien à un déﬁparticulier, puisqu’il s’agit d’effectuer une interventionmajeuresurunindividuquin’estpasmalade.

Quelle que soit la voie d’abord utilisée (prélèvement rénal«àcielouvert»ouparcœlioscopie),leprélèvement de rein chez un donneur vivant consiste à réaliser une ablationd’unreinenpréservantaumaximumsonsystème vasculaireetsavoieexcrétrice,aﬁndepouvoirensuitele transplanter au receveur enfosse iliaque(transplantation hétérotopique). Chezl’adulte, l’artère rénale estanasto- moséeàl’artèreiliaqueexternedureceveur,laveinerénale àlaveineiliaqueexterneetl’uretèreestréimplantésurla vessie.Lorsdu prélèvement,lesvaisseaux dufuturtrans- plantsontclampés.Dèsquelereinestextraitdudonneur, il est perfusé ex vivo avec une solution de conservation froide destinée à préserver la fonction rénale. La durée écouléeentreleclampageetledébutdelaperfusionréfri- géranteestappeléedurée«d’ischémiechaude»,ladurée séparant le début de la perfusion de la remise en circu- lationchez lereceveur estla durée«d’ischémie froide».

Lors du prélèvement sur un donneur cadavérique, il n’y

(3)

Transplantationrénaleàpartird’undonneurvivant 791

Figure1. Positiondelombotomie.

a pas d’ischémie chaude, car le liquide de perfusion est injectédèsleclampageinsitu.Lorsduprélèvementchezun donneurvivant,lanécessitéderespecterlesystèmevascu- lairedudonneurréduitengénérallalongueurdesvaisseaux rénauxdutransplant.

En l’absence de variantes anatomiques (artères mul- tiples) et lorsque les deux reins sont symétriques, il est recommandé de prélever le rein gauche en raison de la longueurdelaveine rénaledisponiblepour lagreffe.Une veine courteexposeaurisquedethrombose.Enpremière intention,l’analysedelavascularisationestréaliséeparun angioscannermultibarrettes,avecclichésaux tempsarté- rielsetveineuxtardifs plutôtqueparuneartériographie.

Lamultiplicité del’artère rénale (jusqu’à 20à 30%)et la présence d’artères polairesexposent à des complications vasculairesplus nombreuses(saignement, thrombose,sté- nose, hypertension) et les anomalies veineuses (veine rénale gaucherétro-aortique, duplicationcaveinférieure, etc.) ou urétérale peuvent amener à prélever le rein controlatéral.Cesvariantesanatomiquesvasculaireouuri- naire ne contre-indiquent pas le don, mais doivent faire discuterlesrisques,pour ledonneurcommepourlerece- veur.

Prélèvement à ciel ouvert

Le donneur est placéenpositionde lombotomie (Fig. 1).

L’abordestgénéralementextrapéritonéal,au niveaudela 12^ecôteavecousansrésectiondecelle-ci.Aprèsl’ouverture du fasciapérirénal et lalibération progressive durein et de l’uretère, le rein est mobilisé pour accéder au pédi- cule. Les éléments de celui-ci sont clampés le plus près possible del’aorte etdelaveine cave.L’artère, laveine et l’uretère sont coupés et le rein est extrait. Il est ensuiteperfusé aveclasolutionréfrigérante deconserva- tion.

La convalescence est relativement longue, avec des durées de séjour de plus de cinq jours et un délai de reprise du travail et d’activité normale de plu- sieurs semaines. Aﬁn de tenter de réduire ces inconvé- nients, des techniques moins invasives ont été dévelop- pées.

Figure 2. Positionnement des trocarts dans la néphrectomie cœlioscopique.

Prélèvement cœlioscopique

Cette technique est destinée à réduire les inconvénients observés lors du prélèvement «à ciel ouvert» (Fig. 2).

Dans la mesure oùcette intervention est pratiquée chez des sujets volontaires sains, elle ne doit pas les expo- ser à des risques accrus, ni entraîner une réduction de fonctiondutransplantoudesurviedureceveur.Lanéphrec- tomiecœlioscopiqueaétédécriteinitialementparClayman et al. en 1991. Le premier prélèvement rénal cœliosco- pique a été rapporté par Ratner et al. en 1995. Depuis cette date, différentes techniques alternatives, incluant lanéphrectomiecœlioscopique avecassistance manuelle, la néphrectomiecœlioscopique avec assistance robotique et la néphrectomie cœlioscopique sans insufﬂation de gaz, ont été décrites. La néphrectomie cœlioscopique droite, techniquement plus difﬁcile, a également été décrite.

Lepatientestplacéendécubituslatéraletl’abordest transpéritonéal.Unpneumopéritoineàunepressionde12à 15mmdemercureestétabliàl’aided’uneaiguilledePal- meroud’untrocart.Troisàcinqtrocartssontmisenplace.

Après décrochement du côlon, le rein est exposé, le hile est disséqué, en particulier les éléments vasculaires. Les branchesveineuses sont clipéeset sectionnées,demême quel’uretère.L’artèreetlaveine rénalesont coupéesen utilisantuneagrafeuseendoscopique,duﬁloudesclips.Un desoriﬁcesdetrocartestensuiteagrandijusqu’àuneinci- sionde5—6cmparlaquellelereinestextraitdans unsac étanche.

Actuellement,lesdeuxtechniquesutiliséespourlepré- lèvement sont la chirurgieouverte parlombotomie ou la cœlioscopie. La cœlioscopie peut aujourd’hui être consi- déréecomme une alternative sûre à la chirurgie ouverte àconditiondenepasutiliser d’Hem-O-locksseulspour le contrôle de l’artère rénale. Le contrôle de l’artère doit être complété par un agrafage, une ligature, la mise en placed’un clipmétallique oula réalisationd’une suture.

Parailleurs,lepatientdoittoujoursêtreinformédurisque deconversion.

(4)

792 V.Delaporte

Résultats obtenus chez le receveur

Lesrésultats publiés comparant le devenir des receveurs ayantrec¸uunreinprélevéchezundonneurvivantsontbien meilleursà ceux obtenuschez un receveur transplanté à partird’undonneur cadavérique.Le pourcentagedegref- fonstoujoursfonctionnelsàcinqansestde79,7%lorsque l’organeaétéprélevéchezunpatientenmortencéphalique etde87,9%lorsqu’ill’aétéchezundonneurvivant.

L’expression de ces résultats en termes de demi- vie (période à laquelle 50% des greffons sont encore fonctionnels) est encore plus explicite puisque la demi- vie d’un greffon prélevé chez un donneur décédé est d’environ12ans,alorsqu’elle estde18anspourlesreins HLA semi-identiques ou prélevés chez des patients non- génétiquement apparentés et de 30ans pour les reins HLA-identiques.

Devenir du donneur : morbi-mortalité et suivi à long terme

Lamortalitéper-,péri-etpostopératoiredelanéphrecto- miepourundondereinesttrèsfaible,maisnonnulle(de l’ordrede0,02%).Lacauseprincipaleestl’emboliepulmo- nairenécessitantl’utilisationd’unestratégiedeprophylaxie delathromboseveineuse.

Letauxdecomplicationspourleprélèvementcœliosco- piqueestcomprisentre2et31%.Letauxdecomplications pourleprélèvementchirurgicalestcomprisentre4et38%.

Pour le prélèvement rénal cœlioscopique, les complications les plus fréquentes sont les complications mécaniques,typiquementlalacérationcapsulairesplénique oulaplaiedigestiveetégalementlesdysfonctionnements del’agrafeusemécaniqueoudesproblèmesd’extractiondu rein.Encomparaison,lescomplicationslesplusfréquentes après prélèvement chirurgical sont des complications pulmonaires, incluant l’atélectasie, le pneumothorax, l’œdème pulmonaire, l’hypoxie, la thrombophlébite. Les complications pariétales, incluant l’infection ou l’abcès, les hématomes ou les éventrations ont été rapportées pourleprélèvementcœlioscopiqueetpourleprélèvement chirurgical.Lescomplicationsvasculaires,enparticulierles plaies des artères des veines rénales, ont été rapportées plus fréquemment lors des prélèvements cœlioscopiques, alorsquelaﬁèvre, ladouleuroulesnausées ontétéplus fréquentesaprès prélèvement chirurgical. Néanmoins, les données disponibles n’ont pas permis de calculer si la différenceétaitsigniﬁcativeentrelesdeuxvoiesd’abord.

Le donneur doit être suivi pendant la première année post-néphrectomieàtroismoisetunan.Ilestrecommandé demesurerannuellement:lapressionartérielle,laprotéi- nurie,lacréatininémieetledébitdeﬁltrationglomérulaire.

Uneéchographierénalepeutégalementêtreutilisée.Après le don de rein, le donneur conserve 80% de sa fonction rénale initiale. Elle ne sedégrade pas avecle temps,en dehors de la dégradation liée à l’âge comme chez toute personne.

Desinsufﬁsancesrénaleschroniques ontétéexception- nellement décrites. Les sujets ayant donné un rein ne présentent pasplusd’albuminurieoud’hypertensionarté- riellequelespersonnesdemêmeâge.

Unregistreetunsuividesdonneursvivantsestprévupar laloi.

Unrapportdel’Agencedelabiomédecinesurlaqualité deviedesdonneursaétépubliéenavril2011.

Globalement, lesdonneurs vivants sont, à distance de leurdon(enmoyennetroisans),enexcellentesantéphy- siqueetcelad’autantplusqu’ilssontâgéscomparativement auxsujetsdemêmeâgeetdemêmesexe.Cephénomène traduit la sélection drastique opérée parmiles donneurs.

Endépit des insatisfactionsvis-à-visdusuivi médical, des complicationschirurgicales,descicatrices parfoisinesthé- tiques, des licenciements oudes réajustementsde la vie professionnelle, de leurs difﬁcultés à porter des charges lourdes, des relationsparfois complexes avec le receveur ou l’entourage, des non-remboursements des frais et des pertesdesalaire,sic’étaitàrefaire...ilsrecommenceraient à98%ouleconseilleraientà95%.Lesbienfaitsapportésà l’autrel’emportentdebeaucoupsurlesdifﬁcultésqu’ilsont purencontrerpersonnellement.

Conclusion

Les avantages de la transplantation rénale à partir d’un donneur vivant sont acquis pour le receveur. La voie cœlioscopiquen’a pasdémontré sasupérioritésur lavoie chirurgicaleclassique.Lamorbi-mortalité chezle donneur estbien connueetfaibleetnepermetpasd’expliquer le retard de la France sur d’autres pays enmatière de don vivant.

Déclaration d’intérêts

L’auteur n’a pas transmis de déclaration de conﬂits d’intérêts.