rein unique : évolution de la fonction rénale et facteurs prédictifs de son altération

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ARTICLE ORIGINAL

Néphrectomie partielle pour cancer sur

rein unique : évolution de la fonction rénale et facteurs prédictifs de son altération

Partial nephrectomy on solitary kidney: Renal function outcome and predictive factors of impairment

G. Pierquet

, D. Zongo

, G. Robert

, G. Pasticier

, S. Maurice-Tison

, H. Bensadoun

, P. Ballanger

, B. Rouget

, J.-M. Ferriere

, J.-C. Bernhard

aServiced’urologie,andrologieettransplantationrénale,universitédeBordeaux, CHUPellegrin,placeAmélie-Raba-Léon,33076Bordeauxcedex,France

bISPED,33076Bordeaux,France

cRéseaufranc¸aisderecherchesurlecancerdurein,33076Bordeaux,France

Rec¸ule17juillet2015;acceptéle29septembre2015 DisponiblesurInternetle2d´ecembre2015

MOTSCLÉS Cancerdurein; Néphrectomie partielle; Résultats fonctionnels; Reinunique

Résumé

Objectifs.—Évaluerl’évolutiondelafonctionrénaleaprèsnéphrectomiepartielle(NP)surrein uniqueetrechercherdesfacteursprédictifsd’altérationdecelle-ci.

Matérieletméthodes.—Quarante-cinqcasdenéphrectomiepartiellesurreinunique,opérés enmonocentriqueentre1988à2014,ontétéanalysésrétrospectivement.Lesdonnéesclinico- pathologiquespré-,per-etpostopératoiresontétérecueilliesauseindelabasededonnées UroCCR.Nousavonsévaluél’évolutionpostopératoireprécoce,àmoyenetlongtermedudébit defiltrationglomérulaire(DFG).Lesfacteursprédictifsd’altérationdelafonctionrénaleetde recoursàl’hémodialyseontétérecherchésenanalysemultivariée.

Résultats.—L’âge moyen des patients était de61ans(±10,8). Le DFGpréopératoire etla tailletumoralemoyensétaientrespectivementde59,6mL/min(±18,7)et3,9cm(±2,6).Un clampagevasculaired’uneduréemédianede20min(2—60)aétéréalisédans41cas(91%).Le suivimoyenétaitde66mois(±47).LesDFGmoyensétaientrespectivementde46,4mL/min, 50,3mL/minet53,1mL/minàj5,1moispostopératoireetàladatedesdernièresnouvelles (DDN). Une diminution du DFG≥20% a été constatée à j5postopératoire chez 20patients

∗Auteurcorrespondant.

Adressee-mail:gregory.pierquet@chu-bordeaux.fr(G.Pierquet).

http://dx.doi.org/10.1016/j.purol.2015.09.018

1166-7087/©2015ElsevierMassonSAS.Tousdroitsréservés.

(44,4%) puis, à la DDN, chez 16patients (35,5%). Cinq patients (11%) ont été contraints à l’hémodialysedéfinitive (HD). La tailletumorale>4cm(p=0,006) etla duréeopératoire (p=0,003)étaientlesseulsfacteursprédictifsd’unediminutionduDFGàj5postopératoire.À 1andesuivi,leRENALns≥10étaitleseulfacteurprédictifdediminutionduDFG(p=0,0007).

Le DFG moyen préopératoire était significativement corrélé àla mise en dialyse définitive (p=0,023).

Conclusion.—LaNPpermetdegarantir l’autonomierénaleàlongtermedela majoritédes patients sur rein unique. La taille et la complexité tumorales mais aussi le DFG préopé- ratoire apparaissent comme des facteurs déterminants de l’évolution postopératoire de la fonctionrénale.Lapriseenconsidérationdecesfacteursnonmodifiablesdevraitpermettre unemeilleureindividualisationdespatientsàhautrisqued’insuffisancerénalepostopératoire.

Niveaudepreuve.— 5.

©2015ElsevierMassonSAS.Tousdroitsréservés.

KEYWORDS

Renalcellcarcinoma;

Partialnephrectomy;

Functionaloutcomes;

Solitarykidney

Summary

Objectives.—ToassessthepostoperativefunctionaloutcomeofPNinsolitarykidneyanddefine somepredictivefactorsofrenalchange.

Materialandmethods.—Amonocentricseriesof45partialnephrectomiesonsolitarykidneys, performedbetween1988and2014,wasretrospectivelyanalyzed.Pre-,per-andpostoperative clinicopathologicaldatawerecollectedintheUroCCRdatabase.Theevolutionofearly,medium andlong-termpostoperativeGlomerularFiltrationRate(GFR)wasevaluated.Predictivefactors ofGFRdeclineandhemodialysiswereassessedinmultivariateanalysis.

Results.—Meanagewas 61yearsold(±10.8).MeanpreoperativeGFRandtumorsizewere respectively 59.6mL/min (±18.7) and3.9cm (±2.6). Vascular clamping was performedin 41 cases(91%). Mediantime ofwarmischemiawas 20minutes (2—60).Meanfollow-up was 66months(±47).MeanGFRatday5,1monthandlastfollow-upwererespectively46.4mL/min, 50.3mL/minand53.1mL/min.Atday5andatlastfollow-up,aGFRdecrease≥20%wasfound in20patients (44.4%)andin16patients (35.5%),respectively. Fivepatients (11%) required definitivehemodialysis(HD)atlastfollow-up.Atday5,tumorsize>4cm(0.006)andoperative time(P=0.003)wereindependentpredictivefactorsofGFRdecline.At1year,RENALns≥10 wastheonlyindependentpredictivefactor ofGFRalteration(P=0.0007).PreoperativeGFR wassignificantlyassociatedwithfinalhemodialysis(P=0.023).

Conclusion.—Partialnephrectomyallowsmostofthepatientspresentingwithrenalcellcar- cinoma on solitary kidney to be free of hemodialysis. Tumor complexity, tumor size and preoperativeGFRseemstoplayadeterminantroleonpostoperativefunctionaloutcome.These non-modifiablepredictivefactorsshouldberecognizedandtakenintoaccounttobetterselect patientswithhighriskofpostoperativerenalfailure.

Levelofevidence.— 5.

©2015ElsevierMassonSAS.Allrightsreserved.

Introduction

La sauvegardedela fonction rénale sous-tend le concept depriseenchargeconservatricedes tumeursdurein.Au- delàducontexteévidentdesindicationsdenécessité(rein uniqueoutumeurbilatérale),larécentedémonstrationd’un lien decausalitéindépendanteentrel’altérationdudébit defiltrationglomérulaireetlamortalitéglobalealégitimé l’expansionprogressiveduchampdesindicationsélectives denéphrectomiepartielle[1].

Dansl’optiqued’évaluerledevenirdelafonctionrénale après chirurgie conservatrice pour cancer, il n’est de meilleure situation que celle d’une tumeur survenant sur rein unique. La survie sous hémodialyse étant seulement

de35%à5ans,danscescasrelativementrares,l’objectif d’autonomiefonctionnelleetlesimpératifsoncologiquesse côtoientavecuneimportanceégale[2].

Notreobjectifétaitd’évaluerlesrésultatsfonctionnels àcourt,moyenetlongtermedelachirurgieconservatrice sur reinunique. La miseen évidence de facteurs prédic- tifsd’altérationdelafonctionrénaleetl’évaluationdenos pratiquesconstituaientdesobjectifssecondaires.

Matériel et méthode

Les patients opérés consécutivement entre 1988et 2014d’une néphrectomie partielle (NP) sur rein unique

au CHU de Bordeaux ont été inclus dans cette étude rétrospectivemonocentrique.

Technique chirurgicale

Indépendamment de la voie d’abord, les principes de la techniquechirurgicaleemployéeétaientlesmêmes:abord pédiculairepremier,dissectiondelagraissepérirénalepour visualiser précisément les limites tumorales et mobiliser aisément le rein. Un clampage vasculaire était réalisé si nécessaire,soitpédiculaire,soitartérielisolé.

En cas de chirurgie ouverte, un refroidissement de contact par glace pilée était réalisé au cas par cas à l’appréciationduchirurgien.

L’exérèse tumorale était réalisée par une incision premièredelacapsulerénalesuivid’unedécoupeparenchy- mateuseaux ciseaux. Aucunexamenextemporanén’était réalisé. L’hémostase de la tranche de NP comportait des ligatures électivesau monofilament résorbable5/0encas dechirurgieouverteouunsurjetdefilmonofilamentrésor- bable3/0encasd’abordlaparoscopique.Lafermeturedu systèmecalicielétaitréaliséeàl’aided’unsurjetdemono- filamentrésorbable.Encasdedrainage préopératoiredes cavitéscollectrices, l’intégrité des voies excrétricesétait vérifiée par instillation de sérum physiologique à l’aide d’unesondeurétérale.Celle-cipouvaitêtrelaisséeenplace pouruneduréede2à7jours.

Données et critères de jugement

Lesdonnéesutiliséessontissuesdelabasededonnéespros- pectivesurlecancerdureinUroCCR.Cettebaseanonymisée afaitl’objetd’unedéclarationetd’uneautorisationdetrai- tementparlaCommissionnationaledel’informatiqueetdes libertés[3].

Lesdonnéesclinicopathologiquespré-,per-etpostopé- ratoiresontétérecueillies.

Le scoreRENAL décritparA.Kutikova étéutilisé pour évaluerlacomplexitétumorale[4].LestadeTNMaétééta- bliselonlaclassificationde2009 [5]etlegradenucléaire néoplasiqueselonlescritèresdeFuhrman[6].

Les patients ont bénéficié d’un suivi de leur créatini- némie par dosage sérique à 5jours (j5) postopératoire, 6mois (M6), 1an (A1) et à la date des dernières nou- velles (DDN). Le débit de filtration glomérulaire (DFG) était calculé selon la formule MDRD abrégée: DFG (mL/min/1,73m²)=186,3×créatininémie−1,154×âge− 0,203×1,212(silepatientétaitafro-américain)×0,742(si lepatientétaitunefemme)[7].

La surveillance oncologique consistait en une tomo- densitométrie tous les 6mois pendant 1an puis annuelle si la fonction rénale des patients le permettait. En cas d’insuffisancerénaleavecDFG<30mL/min,uneIRMouune échographierénaleétaientpratiquées.

L’évolutionduDFGàj5,M6,A1etàlaDDNaétéutilisée commecritère d’analyseprincipal.Une recherche defac- teursassociésàl’évolutionduDFGàj5etA1aétéréalisée enanalyseuni-puismultivariéeparajustementsurlesvaria- blessuivantes:latailletumorale,lescoreRENAL,ladurée opératoire,leclampageetsadurée,l’estimationdespertes sanguines, un antécédent de diabète. La mise en hémo- dialyse définitive a été utilisée comme critère d’analyse

secondaireetunerecherchedefacteursassociésàcetévé- nementaétémenéedefac¸onunivariée.

Statistiques

L’impactsurledevenirdelafonctionrénaledesdifférentes variablescollectéesaétéanalyséparlestestsduChi²,de Studentainsiqu’unmodèlederégressionlogistique.

Résultats Population

Dejanvier1988àjanvier2014,416néphrectomiespartielles outumorectomiesontétéréaliséesàBordeauxpardesopé- rateursdifférents.Quarante-cinqd’entresellesétaientdes néphrectomies partielles d’indication impérative sur rein uniqueanatomique.

Vingt-neuf patients avaient préalablement bénéficié d’unenéphrectomieélargiecontrolatéralepourtumeurpri- mitive rénale. Sur les seize patients restants, quatorze avaient bénéficié d’une néphrectomie élargie pour une cause autre que néoplasique (rein détruit, traumatisme,

Tableau1 Caractéristiques tumorales et anatomo- pathologiques.

Critères Fréquence(%)

Circonstancesdedécouverte(n=45)

Fortuite 36(80)

Hématurie,douleurlombaire 5(11,1) Asthénie,signesgénéraux 4(8,8) Bilatéralitétumorale 29(64,4) Localisationtumorale(n=45)

Pôlesupérieur 16(35,5)

Médiorénale 18(40)

Pôleinférieur 11(24,5)

RENALscore(n=41)

4—6 13(31,7)

7—9 21(51,2)

10—12 7(17,1)

Typehistologique(n=45)

Adénocarcinomeàcellulesclaires 35(77,7) Carcinometubulopapillaire 3(6,6) Carcinomeàcelluleschromophobes 3(6,6)

Autressous-types 4(8,8)

GradedeFuhrman(n=45)

Basgrade(1,2) 30/45(66,6)

Hautgrade(3,4) 15/45(33,4)

pTNM(n=45)

T1a 27/45(60)

T1b 13/45(28,9)

T2 3/45(6,6)

T3a 2/45(4,5)

Margeschirurgicalespositives(n=45) 4/45(8,9)

Tableau2 ÉvolutionduDFGmoyensurl’ensembledelacohorteaufildutemps.

Préopératoire j5 M6 A1 DDN

DFGmoyen(mL/min) 59,6±18,7 46,4±19,7 50,3±19 50,6±19,1 53,1±20

ÉvolutionmoyenneduDFG(%) −22,1 −15,6 −15,1 −10,9

DFG:débitdefiltrationglomérulaire:j5:5jours;M6:6mois;A1:1an;DDN:datedesdernièresnouvelles.

tumeurbénigne)etdeuxprésentaientunreinuniquecongé- nital.

L’âgemédiandepriseenchargeétaitde60ans[36;84]

pour un sex-ratio de 2,5hommespour une femme. L’ASA moyenétaitde2,2±0,6etl’indexdeCharlsonmédiande 4[2;10].

Le DFG moyen préopératoire était de 59,6± 18,7mL/min.

Lesuivimoyenétaitde66±47mois.

Caractéristiques opératoires

Unedes45procéduresaétéréaliséeparlaparoscopiepure et trois par laparoscopie robot assistée, entre novembre 2009etjanvier2014.

Laduréeopératoiremoyenneétaitde154±79minetla médianedespertessanguinesétaitde200mL[0;900].

Un clampage vasculaire a été réalisé dans 91% des cas (41/45), d’une durée moyenne de 23±13,5min. Un refroidissementdecontactaété utilisédans 15% descas (7/45).

Pour 10patients, la durée de clampage excédait 25minutes et 5de ces patients ont bénéficié d’un refroi- dissement de contact. Deux patients (4,5%) ont du bénéficierd’unetransfusiondeculotglobulaireenpostopé- ratoire.

Caractéristiques tumorales

Latailletumoralemoyenneétaitde3,9±2,6cm.

Lescaractéristiquestumoralesetanatomopathologiques sontrapportéesdansleTableau1.

Résultats fonctionnels

Quatrepatients(9,5%)ontprésentéuneinsuffisancerénale aiguëpostopératoiredontunseul(2%)adûbénéficierd’une hémodialysetemporaire.

L’évolutionduDFG postopératoiresurl’ensembledela cohorteestrapportéedansleTableau2.

Une diminution du DFG≥20% a été constatée à j5postopératoirechez20patients(44,4%)puis, à laDDN, chez16patients(35,5%).

Enanalyseunivariée,lesfacteursprédictifssignificatifs d’unediminutionduDFGàj5postopératoireétaientlataille tumorale>4cm,leRENALns≥7etladuréeopératoire.

L’altérationrelativeduDFGétaitdel’ordrede22%en cas de taille tumorale>4cm comparativement au groupe detumeur≤4cm(p=0,002).Cettealtérationétaitde16% pourlestumeursavecunRENALnsentre7et9(p=0,004)et de37%pourlestumeursavecunRENALns≥10(p=0,0004) comparativement au groupe des tumeurs présentant un RENALnsentre4et6.L’antécédentdediabète,leclampage

Tableau3 ÉvolutionpostopératoireduDFGàj5etA1etrecherchedefacteursassociésàsonaltération.

Variables Préopératoire(référence) j5 A1

DFG(mL/min) DFG(mL/min)

(variation%)

p DFG(mL/min)

(variation%)

p

T≤4cm 61,3±22,2 52,9±20,8(−13,7%) 58,5±20,1(−4,5%)

T>4cm 57±12,1 36,7±13,6(−35,6%) 0,002 40,6±12,2(−28,7%) 0,01 RENALns4—6 64,1±24,5 53,8±18,2(−16%) 67,2±21,3(+4,8%)

RENALns7—9 56,9±17,1 46,2±20,5(−18,8%) 0,04 48±14,2(−15,6%) Ns RENALns10—12 58±11,5 30,2±13,6(−47,9%) 0,0004 33,8±13,3(−41,7%) 0,0003 Clampage 61,9±17,6 47,9±18,5(−22,6%) 52,6±19,1(−15%)

Pasdeclampage 42,4±19,5 35,2±27,3(−17%) Ns 40,5±17,8(−4,5%) Ns Duréede

clampage^a

−0,3% Ns −0,2% Ns

Durée opératoire^b

−1,5% 0,0005 −0,3% Ns

Pertessanguines^c −8,9% Ns −2,1% Ns

DFG:débitdefiltrationglomérulaire:j5:5jours;A1:1an.

a Parminutesupplémentaireau-delàdutempsdeclampagemoyen.

b Dizainedeminutessupplémentairesau-delàdeladuréeopératoiremoyenne.

c ParcentainedemLdepertessanguines.

Tableau4 Facteurs associés à l’évolution postopéra- toireduDFG à j5etA1enanalysemultivariée (modèle derégressionlogistique).

VariationDFG(%)[IC] p j5

Taille>4cm −14%[−0,4;−28] 0,04 Duréeopératoire^a −1,1%[−0,2;−2] 0,01 A1

RENALns10—12 −43%[−23;−64] 0,0007 DFG:débitdefiltrationglomérulaire:j5:5jours;A1:1an.

aDizainedeminutessupplémentairesau-delàdeladuréeopé- ratoiremoyenne.

vasculaireetsaduréen’étaientpassignificativementasso- ciésàl’évolutionpostopératoireduDFGàj5.

À1andesuivi,seulslatailletumorale>4cmetleRENAL ns≥10demeuraient significativementassociés à des dimi- nutionsrelativesduDFG,respectivementde21%(p=0,01) etde43%(p=0,0003)(Tableau3).

En analyse multivariée, la taille tumorale>4cm (p=0,006) ainsi que la durée opératoire (p=0,003) res- taient des facteurs prédictifs indépendants d’altération de la fonction rénale à j5. Une taille tumorale>4cm étaitassociée àune diminution moyenne du DFG de 14% (p=0,04)et chaque dizaine deminute opératoire supplé- mentaireétaitassociéeà unediminutionduDFG de1,1% (p=0,01).Après1andesuivi, seulleRENAL ns≥10, avec unediminutionmoyennede43%duDFG,étaitunfacteur prédictif indépendant d’altération de la fonction rénale (p=0,0007).

CesdonnéessontretranscritesdansleTableau4.

Surles45patientsopérés,5(11%)étaientenhémodia- lysedéfinitiveàladatedesdernièresnouvelles.

Seul le DFG préopératoire apparaissait être associéde fac¸onsignificativeàlamiseenhémodialysedéfinitive.Ces donnéessontretranscritesdansleTableau5.

Résultats oncologiques

Avecunsuivi moyende66mois(±47),6récidives locales (13,3%), 6progressions métastatiques (13,3%), 4décès

spécifiques (8,8%) et2décès non reliés au cancer (4,4%) sontintervenus.

Discussion

LaNPd’indicationimpérativereprésenteunenjeumajeur depréservationducapitalnéphroniquepermettantd’éviter lamiseendialyse.L’indicationdenécessitéestconnuepour influencer lesrésultats de la chirurgie conservatrice bien évidemmentdupointdevuefonctionnel,maisaussionco- logique[8].

En préambule à l’interprétation de nos résultats, il est important de souligner 2caractéristiques de notre population d’intérêt. D’une part, la présence d’un rein uniqueanatomiqueimpliqueunerépercussionfonctionnelle immédiatede l’intervention. D’autre part, le DFG moyen préopératoire, très légèrement inférieur à 60mL/min, classenotrecohortedanslacatégorie«insuffisancerénale modérée»pré-existante[9].

D’unpointdevueglobal,avec89%despatientsprisen chargesansrecoursàl’hémodialyseàladatedesdernières nouvelles, onpeut conclurequelachirurgieconservatrice estefficacesur leplanfonctionnelàlongterme. Onpeut égalementsouligner le faibletaux derecours à ladialyse postopératoiretransitoire(1/45). Néanmoins,lacinétique d’évolution du DFG postopératoire mérite d’être connue pouradapterlasurveillanceetlapriseenchargepostopé- ratoire précocede cespatients sur reinunique.Eneffet, dansnotreexpérience,9,5%despatientsontprésentéune insuffisancerénaleaiguësévère.Deplus,enaccordavecles donnéesdelalittérature, nousavonsenregistré unedimi- nution moyenneduDFGà j5postopératoire,del’ordrede 22%[10,11].

La poursuite de la surveillance de la fonction rénale au décours du postopératoire immédiat est aussi forte d’enseignementetpermetd’informerlepatientsurledeve- nir de sa fonction rénale. Nous décrivons en effet une amélioration progressive de celle-ci avec, au final, à la date des dernières nouvelles et pour les patients auto- nomes,unealtérationduDFGmoitiémoinsimportantequ’à j5postopératoire.

La mise en évidence de facteurs pré- ou peropéra- toiresprédictifsd’altérationdelafonctionrénalepourrait permettre de pouvoir cibler de fac¸on plus spécifique les

Tableau5 Facteursassociésaurecoursàl’hémodialysedéfinitive.

Pasd’HD,n=40(%) HD,n=5(%) p

Âgemoyen(ans) 67±7 60±11 Ns

Diabète 7(17,5%) 1(20%) Ns

Hypertensionartérielle 16(40%) 3(60%) Ns

IndicedeCharlsonmoyen 4,6 5,2 Ns

DFGpréopératoire(mL/min) 61±19 47±6 0,02

Taille>4cm 14(35%) 3(60%) Ns

RENALns≥10 5(12,5%) 2(40%) Ns

Duréeopératoiremoyenne(min) 157 133 Ns

Duréeclampagemoyenne(min) 22±16 28±13 Ns

HD:hémodialysedéfinitive.

patientsàhautrisque,planifierlesmodalitéstechniquesde l’actechirurgical(clampageetsadurée,exérèseenmarge minimale) et anticiper une adaptation de leur prise en chargepostopératoire.

Dansnotre expérience,l’absencedeclampagenesem- blait pas apporter de bénéfice significatif en termes de respectdela fonctionrénale. Ilfautpar contresouligner queladécisiondeclampageestlaplupartdutempscondi- tionnéeparl’appréciationdescaractéristiquestumoraleset durisqued’insuffisancerénalepostopératoire.Celapourrait représenterunbiaisdesélectionàprendreencompte.Pour preuve,ilestparticulièrementintéressantdenoterlanette différenceentermesdeDFG préopératoireexistant entre legroupe«NPsousclampage»etlegroupe«NPsansclam- page»; respectivement 61,9mL/min versus 42,4mL/min.

De la même fac¸on, bien que non significative en analyse univariée,l’altération,nettement moinsmarquée duDFG postopératoireà1anenl’absencedeclampage(−4,5%ver- sus −15%) malgréun DFG préopératoire moindre,tend à rappeler l’effetdélétère del’ischémie rénale soutenu de longuedatenotammentparlestravauxdeThompsonetal.

[12—14].

Undéfautdepuissancestatistiqueliéauxfaibleseffectifs des sous-groupes d’intérêt doitcertainement être pris en considérationdansl’interprétationdelanon-significativité duclampagevasculaire.

Àl’existencemêmeduclampageartériel,vients’ajouter la notion dedurée de celui-ci. Thompson et al. ont rap- porté un seuil discriminatif d’évolution péjorative de la fonctionrénale(insuffisancerénaleaiguëpostopératoireou insuffisancerénalechroniqueavecDFG<30mL/min)àpar- tird’uneduréed’ischémiede25min(HR=3,01;p=0,004) [15].Dansnotresérie,laduréemoyennedeclampageétait de 23min ce qui pourrait expliquer sa non-significativité en régression logistique. De même, la durée d’ischémie n’apparaissaitpas,dansnotreexpérience,commesignifica- tivementassociéeàl’hémodialysedéfinitive.Cesrésultats sont concordants avecceuxde LaRochelle etal. etnous conduisentàconsidérerque,sousréserved’uneduréerai- sonnable, l’ischémie ne semble pas influencer de fac¸on majeurel’altérationdelafonctionrénale[16].

A contrario, les caractéristiques tumorales semblent avoir un impact prépondérant sur l’évolution de la fonction rénale. Ainsi, en analyse multivariée, la taille tumorale>4cmapparaissaitêtreunfacteurprédictifindé- pendant de diminution du DFG postopératoire précoce à j5 (−14%, p=0,04). Alors que d’autres ont évalué l’impact duvolumetumoralréséquéouduvolumeparen- chymateux conservé, notre attention s’est portée sur le grand diamètre tumoral. Les résultats ici présentés sont à rapprocher des conclusions de Fergany et al., de Lane et al. et de Thompson et al. qui font de la quantité de parenchymepréservé un déterminantmajeur et indépen- dant de l’évolution postopératoire de la fonction rénale [17—19].

Enrevanche,plusquelesimple paramètredetailleou de volumetumoral, nous avonssouhaité, au travers d’un scorenéphrométriquetelqueleRENAL,testerunevariable composite. Celle-ci reflète non seulement les caractéris- tiques tumorales mais estime aussi, de fac¸on indirecte, lesconséquences potentiellesqu’elles engendrentlors de l’exérèsetumorale(duréeopératoire,duréedeclampage,

risquehémorragiqueetdecomplicationperopératoire...).

L’intérêtdu score RENAL a en effet étédécrit à de mul- tiplesreprisespourlaprédictiondeladifficultéchirurgicale attendue,durisquedecomplicationspostopératoires,voire mêmedesrésultatsoncologiques[20].Dansnotreétude,le scoreRENAL>10s’estaussirévéléêtreleseulfacteurpré- dictifindépendantdediminutiondu DFGpostopératoireà 1an(−43%,p=0,0007).

Ils’agit,ànotre connaissance,delapremièrefois que sonimplicationsurlesrésultatsfonctionnelsestévoquée.

C’est donc probablement bien la complexité tumorale objectivée par le RENAL ns, impliquant une diminution dela préservation parenchymateuse, un possible allonge- mentde la duréeopératoire, des pertes sanguines, dela duréedeclampageetdu risquedecomplicationpostopé- ratoire,qui influence le résultat surle débit defiltration glomérulaireàlongtermecommedécritdanslalittérature [21].

Enfin,leDFGpréopératoireapparaît,dansnotreétude, êtreleseulfacteurassociéàlamiseenhémodialysedéfini- tive.Ce facteur non modifiable a été égalementsouligné comme déterminant sur les résultats fonctionnels immé- diats et à plus long terme de la NP sur rein unique par plusieurs équipes [22,23]. Ceci souligne encore la néces- sitéd’encadrerlapriseenchargedecespatientsàfonction rénalefragileetàunitérénalefonctionnelleunique,notam- ment par la mise en œuvre de mesures néphrologiques périopératoires adaptées. Une information adéquate sur lesrisquesencourusd’insuffisance rénalechroniqueetde recoursàl’hémodialysesemblepertinente.

Cetteétuderétrospectiveestlimitéeparlefaitque,bien quemonocentrique,uneévolutiondestechniqueschirurgi- cales,notammentdufaitdel’apparitiondelalaparoscopie et de l’assistance robotique, est survenue au cours des 26annéesdenotrepérioded’analyse.D’autrepart,lafonc- tionrénalen’apaspuêtreévaluéedefac¸onisotopiqueet l’estimationradiologiqueduvolume parenchymateuxpré- servé n’a pas été envisagée. Enfin, un trop faible taux d’événements concernant l’évolution à long terme vers l’hémodialysenenousapaspermisderéaliseruneanalyse multivariée.

Conclusion

La néphrectomie partielle pour cancer sur rein unique, bien que s’accompagnantd’une altérationpostopératoire précoce du DFG non négligeable, permet dans la très grande majorité des cas une sauvegardeà long terme de l’autonomiefonctionnellerénaledespatients.Deséléments nonmodifiables tels que la taille et la complexité tumo- ralesmaisaussileDFGpréopératoire apparaissentcomme desfacteursdéterminantsdel’évolutionpostopératoirede lafonctionrénale.Leurpriseenconsidérationdevraitper- mettreunemeilleure individualisationdespatientsàhaut risqued’insuffisancerénalepostopératoire.

Déclaration de liens d’intérêts

Lesauteursdéclarentnepasavoirdeliensd’intérêts.

Remerciements

L’Institutnationalducancer(INCa)etl’Associationfranc¸aise d’urologie(AFU),sponsorsdelabasededonnéesclinicobio- logiquesUroCCR.

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