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ARTICLE ORIGINAL
Évaluation à long terme des cystostomies continentes de type Mitrofanoff chez
l’adulte : résultats à 5 ans
Long-term follow-up of continent cystostomy with the Mitrofanoff procedure:
5 years later
D. Poncet
∗, B. Boillot , C. Thuillier ,
J.-L. Descotes , J.-J. Rambeaud , C. Lanchon , J.-A. Long , G. Fiard
Serviced’urologie,CHUdeGrenoble,BP217,38043Grenoblecedex9,France
Rec¸ule3juin2018 ;acceptéle12d´ecembre2018 DisponiblesurInternetle26f´evrier2019
MOTSCLÉS Cystostomie continente; Complications; Continence; Ré-interventions; Principede Mitrofanoff
Résumé
Objectif.—Évalueràlongtermedansunepopulationadulte,lacontinence,lesrepriseschi- rurgicalesetlasatisfactiondespatientsporteursd’unedérivationurinairecutanéecontinente fonctionnelledetypeMitrofanoff.
Matérieletméthodes.—Étuderétrospectivederevuedesdossiersmenéede1997à2015.Les donnéespré-,per-etpostopératoireontétécolligées.Touslespatientsontétécontactésau termedel’étude,unquestionnaireleuraétésoumis.
Résultats.—Soixante-septpatientsontétéopérésd’unecystostomiecontinentedetypeMitro- fanoff.Quarante-cinqpatientsrépondaientauxcritèresd’inclusionssuivants:âgedupatient supérieurà18ans,pasd’antécédentdedérivationurinairecutanéeantérieure,suivisupérieur à6mois.Lacohorteétaitcomposéemajoritairementpardespatientsporteursdevessiesneuro- logiques(84%)représentéspardesblessésmédullaires(54%)etdespatientsspina-bifida(15%).
L’âgemédianétaitde35ans[22—49].Lesuivimédianétaitde64mois[39—90].Lemontage chirurgicalutilisaitunconduitappendiculairechez30patients(67%)etunconduitiléalremo- deléchez15patients(33%).Autermedusuivi88%despatientsontunecontinenceurinaire stomialetotale,89%ontunecontinenceurétrale.Vingt-neufpatientsontnécessitéune(41%) ouplusieursré-interventions.Lesindicationsdes58repriseschirurgicalesétaientlessuivantes: sténosedel’orificestomial(31%),fuitesurinairesurétrales(29%),fuitesurinairesstomiales
∗Auteurcorrespondant.
Adressee-mail:dponcet.smu@gmail.com(D.Poncet).
https://doi.org/10.1016/j.purol.2018.12.006
1166-7087/©2018ElsevierMassonSAS.Tousdroitsr´eserv´es.
©2018ElsevierMassonSAS.Tousdroitsr´eserv´es.
KEYWORDS Continent cystostomy;
Complications;
Continence;
Reinterventions;
Mitofranoff procedure
Summary
Introduction.—Thisstudyanalyzedlong-termfunctionaloutcomeofcontinentcatheterizable channelswiththeMitrofanoffprocedure,theircontinence,complicationsandthesatisfaction ofthepatients.
Material andmethod.—Data from patients who underwenta Mitrofanoffprocedure atour institutionfromJune 1997toMarch2015were retrospectivelycollected.All patientswere contactedattheendofthestudy,asurveywassubmittedtothem.
Results.—Sixty-sevenpatientsunderwentacontinentcystostomywiththeMirtrofanoffproce- dure.Forty-fivepatientshadtheinclusioncriteria:18yearsoldorolder,nopreviousurinary diversionwithaminimumof6monthsoffollow-up.Thecohortcomprisedmainlyneurologic bladder(84%)withspinalcordinjuries(54%)orspina-bifidapatients(15%).Medianagewas 35yearsold[22—49].Medianfollow-upwas64months[39—90].Thesurgicalprocedureusedan appendicularchannel:30patients(67%)oracontinentilealplasty:15patients(33%).Atthe endoffollow-up:88%patientshaveafullcystostomycontinence,89%fulluretralcontinence.
Twenty-ninepatientshadone(41%)ormorereinterventions.Reasonsforthe58reinterven- tionswere:stomalstenosis(31%),uretralincontinence(29%),cystostomyincontinence(15%), lithiasis(9%).Thosereinterventionsweredonewithalocalsurgery(31%)oranendoscopic surgery(35%).Overallearlyadverseevents(<30days)ordelayed(>30days)adverseevents weresimilar(P=0.93)inappendicovesicostomygrouporcontinentilealplastygroup.Ninety- fourpercentpatientsdescribedasatisfactoryurinarycomfort.Thecystostomywasconsidered estheticby71%,itsrealizationallowedanimprovementofthequalityoflifefor89%ofthem.
Conclusion.—Continentchannelsinadultsdemonstratefavorablelong-termoutcomesevenif reinterventionscouldbenecessarytomaintainacontinentandcatheterizablechannel.Despite reinterventions,patients remainsatisfiedby theMitrofanoff procedurewhich facilitate the processofcleanintermittentcatheterization.
Levelofevidence.—4.
©2018ElsevierMassonSAS.Allrightsreserved.
Introduction
Lesauto-sondagessont le gold standard pour assurerune vidangerégulièredelavessiechezdespatientsayantune vessieneurologique hypotoniqueouspastique[1]. L’accès à l’urètre peut être difficile par sa localisation pour des patientsàmobilitéréduite(paraplégiques,tétraplégiques), obèses, en cas d’urètres sténosés ou simplement chez la femmepourquiledéshabillageetlerepérageduméaturé- tralrestentdifficiles.
Ladérivation urinairecutanée continenteestalorsune alternative chirurgicale aux auto-sondagesurétraux etau Bricker.
Lacystostomiecontinentetrans-appendiculaire décrite en 1980selon le principede Paul Mitrofanoff[2] reste le traitement de référence. L’appendice est préféré par sa facilitédemobilisationetsondiamètrequinécessiterare- mentunmodelage.Cettetechniquepermetd’évitertoute résection-anastomoseintestinale.
Inspirés de ce principe, Yang puis Monti ont décrit en 1997l’utilisationd’unsegmentd’iléonpédiculiséde2à3cm
Figure1. Diagrammedeflux,cohorteétudiée.
delong,celui-ciseradétubulisépuisretubulisédanslesens longitudinal[3].
Deux techniques permettent d’allonger le conduit : la réalisationd’undoubleMontioul’artificedeCasale[4]qui permetl’allongementsansdoublemontage.
Plusieurs séries pédiatriques ont démontrées la conti- nencedecesmontageschirurgicauxsurlelongtermeavec desfaiblestauxderévisionschirurgicales[5—7].
Cesrésultatssontdifficilementtransposablesàl’adulte.
Eneffetlesvessiesneurologiquesadultessontsouventdes vessiesavecunmuscledétrusorienépaisrendantplusdiffi- cilelatunnelisationduconduitensousmuqueux.Lesurpoids estégalementplusfréquentavecnécessitédetrouverdes artificespourallongerleconduitetatteindrelaparoicuta- néeabdominalesanstension.
Notre étude a pour objectif d’évaluer à long terme dans une population adulte, la continence, les reprises chirurgicales et la satisfactiondes patients opérés d’une cystostomiecontinenteselonMitrofanoff.
Patients et méthodes
Les critères d’inclusions étaient la réalisation d’une chi- rurgiedetypecystostomiecontinentecutanéeau CHUde Grenobleentrejuin1997etmars2015.
Les critères d’exclusion étaient : un âge inférieur à 18ans, unantécédentdecystostomiecontinentedans un autrecentreetunsuiviinférieurà6mois.
Chaque patient a été recontacté par téléphone pour répondreà un questionnairecomportant 13 questions.Le
questionnaire a étéélaboré selon l’échelle de Likert afin d’estimerlesrésultatsfonctionnels.Ilétaitévaluéquanti- tativement:lenombredesondagesdiurnesetnocturnes, lacharrière(ch)dessondesutilisées,levolumemictionnel moyen.
Ilétaitévaluéqualitativementparl’échelledeLikert: lacontinenceurinaire stomialeeturétrale,la facilitédes sondages,leconforturinairedessondages,l’impactsurla viesocialeetl’aspectesthétiquedelacicatrice(Annexe1).
Analyses statistiques : lesréponses aux questionnaires etlescomplications opératoiresdecette cohorte ontété colligéeset analysées.Lesvariablesquantitatives ontété décritesparlamédianeetl’interquartile(25eet75epercen- tiles),tandisquelesvariablesqualitativesontétédécrites parla fréquence et le pourcentage. Les patients ont été stratifiésselonletypedeconduit:appendico-vésicostomie ouiléo-vésicostomie.
L’analysestatistique, réaliséeencollaborationavecun statisticienaétéfaitegrâceautestexactdeFisheràl’aide dulogiciel«R».Lesp-valueontéténotifiées.Unevaleur p<0,05étaitconsidérée commestatistiquement significa- tive.
Résultats
Population initiale
Cetteétuderétrospectiveainclustouslespatientsopérés auCHUdeGrenobled’unecystostomiecontinentecutanée première.
Quarante-cinq patients répondaient aux critères d’inclusions(Fig.1).
L’interventionaétéréaliséepar3chirurgiensayantopé- résrespectivement:23,12patientset10patients.
Parmi les 45 patients opérés d’une cystostomie conti- nentecutanéepremière,la populationétaitcomposéede 21femmeset24hommes.
L’âgemédianétaitde35ans[22—49],l’IMCmédianétait de24[19—27].
Lescaractéristiquesinitialesdes patients sont décrites dansleTableau1.
Lesindicationschirurgicalesétaientvariées.Ils’agissait essentiellementdevessiesneurologiques(84%),représen- tées par des blessés médullaires (54 %) et des patients spina-bifida (15 %). Les causes non neurologiques (16 %), minoritaires,étaient majoritairement liées à une sténose urétrale(9 %). L’ensembledes étiologies des patients est résumédansleTableau2.
Parmiles45patientsdelacohorte,40questionnairesont étérecueillis.Lesquestionnairesmanquantsconcernaient: unpatientdécédé(après3ansetdemidesuivi)etquatre patientsinjoignables.
Lesuivimédianétaitde64mois[39—90].
Au terme du suivi 6 patients (13 %) n’utilisaient plus leurdérivationurinaire continente: 2patientes sontpor- teusesd’unBricker(sténosecomplètedumontage,rupture vésicale), un patient porteur d’une vessie neurologique secondaireàunetoxicomaniesévèreareprisdesmictions normalesurétrales,3patientsontreprislesauto-sondages urétraux.
Cesauto-sondagesurétrauxétaientreprispourlesraisons suivantes:
• le premierpatientaprésentéune sténose complètedu conduitaprèsdeuxannéesd’usage;
• le second patient présentait des fuites urinaires inva- lidantes par la stomie, malgré une réfection du trajet anti-refluxetdeuxinjections demacroplastiquedansle conduit.Ilapréféréreprendrelessondagesurétraux;
• letroisièmepatientjugeaitplusconfortablelaréalisation dessondagesurétrauxetaabandonnévolontairementla dérivationurinairecutanée.
Technique opératoire
Technique chirurgicale
L’ensembledes patients ontété opérés parvoie ouverte, l’appendiceaétéutilisés’iladmettaitdessondesCh12ou
Tableau2 Lesindicationschirurgicales.
Nombredepatients n=45
Neurologiques
Blessésmédullaires 25
Paraplégiques 11
Tétraplégiques 14
Spina-bifida 7
Méningocèles 5
Myéloméningocèles 2
Maladiesauto-immunes 4
SEP 1
Lupus 2
Nonétiquetée 1
Dénervationpost-chirurgie (sarcome)
1
Toxicomanie 1
Non-neurologiques
Sténoseurétralerécidivante 4 Post-prostatectomie 1 Post-cystoprostatectomie- néovessie
1 Traumatismeurètre 2 Uropathiemalformative 1
Autres 2
SyndromedeHinman 1 Incontinenceurinaire 1 SEP:scléroseenplaques.
Ch14.Enl’absenced’appendiceouencasdecalibreinfé- rieur à Ch 12, un tube iléal remodelé selon Monti a été réalisé.
Dans notre étude la longueur fonctionnelle minimale du conduitétait de3cmmaisn’excédait jamais4cm. Le conduit utilisé devait être le plus court et le plus direct possible.
Leconduita étéimplantédans lavessieselon latech- nique anti-reflux d’implantation vésico-urétérale de type Cohen.
Letrajetanti-refluxaétéréalisésurdeuxcentimètresau minium.Encasd’agrandissementvésicalassocié,leconduit étaitréimplantésurunsegmentdevessiepréservée.
Sileconduitnepermettait derelierlavessieàlapeau mais à la zone aponévrotique uniquement ; une plastie cutanée enfosse iliaque était réaliséepour allongerarti- ficiellementleconduit.
Le montage chirurgical réalisé était une appendico- vésicostomie(67%)ouunsegmentiléalremodelé(33%).De manièreconcomittante,ilaétéréaliséunagrandissement vésical(32cas),ouunecæcostomie(7cas).
Laduréeopératoiremédiane,tousgestesconfondusétait de220minutes[120—450].
La cystostomie urinaire était localisée au niveau de l’ombilicdans71%descas.
Ilaétéréalisé15plasties:4plastiesenVQZselonRansley [8],5plastiesenV,et6plastiesenVRPflap[9].
Protocole postopératoire
Un lavage vésical était réalisé 2 à 3 fois par 24h encas d’agrandissementvésicalafind’éliminerlemucus.
Enl’absenced’agrandissementvésical:lasondeurétrale étaitretiréedèsle5ejour.Encasd’agrandissementvésical associé,lasondeurétraleétaitmaintenue21jours.
Lespatientsétaientsortantsavecunesondedansl’orifice decystostomie.Uneré-hospitalisationétaitprogramméeau 21ejourpostopératoireafindeprocéderàl’ablationdela sondedecystostomieetdébuterl’apprentissagedesauto- sondages.
La durée d’hospitalisation médiane était de 13 jours [4—59].
Lepremiersondageparl’orificedecystostomieétaitréa- lisé par le médecin. Il vérifie la facilité et la qualité du trajet,lepatientestensuiteéduquéparl’équipesoignante.
Continence urinaire
Lacontinenceurinairestomialeétaitdéfinieparl’absence totaledefuitesparl’orificedecystostomie.
Au terme du suivi, 88 % des patients sont continents, 77% n’ontjamaiseusdefuites. Lesreprises chirurgicales pourincontinencestomialesreprésentaient15,5% desré- interventions.L’incontinenceurinairestomialeétaittraitée par:injectiondemacroplastiquedansleconduit[4],reprise chirurgicaleparabordlocal[3],reprisecomplètedumon- tageanti-reflux[1],injectionintra-détrusoriennedebotox [1].
La continence urinaire stomiale était équivalentequel quesoitlemontagechirurgical(p=0,35).
La continenceurétrale àlong terme estde 89%. Dans la cohorte, 16 ré-interventions ont été réalisées : injec- tiondetoxinebotulique intra-détrusorienne[9],injection de macroplastiquedans le sphincter [3],pose d’une ban- deletteTVT[1],pose d’unebandelettesousurétralechez l’homme[1],posed’unsphincterartificiel[1],fermeturedu colvésical[1].
Reprises chirurgicales
Complications postopératoires immédiates
La morbidité postopératoire immédiate, toutes complications confondues a concerné 18 patients sur 45 (40 %) (Tableau 3). Quinze patients ont présenté des complications « mineures » de stade I et II selon la
classificationdeClavien—Dindo.Cescomplications étaient représentées par des syndromes occlusifs, des hyper- thermies non étiquetées, des infections urinaires, une hématurieaveclavagesvésicauxetunsaignementlocalde lacystostomie.
Seuls trois patients ont présenté une complication de stade≥III,transfusionde3culotsglobulaires[1],collection abcédéeresponsabled’uneéviscération[1],fistuleurinaire avecmontéedesondesurétéralesbilatérales[1].
Reprises chirurgicales tardives
Cinquante-huitré-interventionsontétérépertoriées.
Les reprises chirurgicales ont été réalisées chez 29 patients sur 45 (64,5 %). La reprise chirurgicale était uniquechez 12 patients, deux reprises chirurgicaleschez 9patients,plusde2repriseschez8patients.
Les causes de ré-interventions étaient les suivantes : sténose de l’orifice stomial (31 %), incontinence urinaire urétrale (29 %), incontinence urinaire stomiale (15,5 %), lithiasesvésicales(9%)(Tableau4).
La sténose stomiale a été la complication la plus commune. Elle a concerné 31 % des patients opérés.
Les rétrécissements ou sténoses stomiales ont été trai- tés par 2 dilatations au bloc opératoire et 16 reprises locales.L’incidencedesténoseétaitplusimportanteencas d’implantationombilicaledelastomie(37%)qu’abdominale (27%),maiscettedifférenceétaitnonsignificative.
Lesré-interventionsétaientprincipalementréaliséespar abordlocal(31%)ouendoscopique(35%).
Seulestroisinterventionsontétéréaliséesenurgence: unepéritonitesecondaireàunerupturedevessie(4,9ans aprèsla cystostomiecontinente),unabcès deparoietun hématomeprofondpost-vésicotomiepourmacrolithiases.
Aucune différence significative en termes de complications tardives n’a été mise en évidence selon le type de conduit et l’association à un agrandissement vésical.
Délai des reprises chirurgicales
Ledélaimédianàlapremièrereprisechirurgicaleétaitde 7,2mois[1,5—91].
Soixante-dix-huitpourcentdesrévisionssontsurvenues pendantles2premièresannées.Letauxderé-interventions décroîtaveclesannéesaprèsunpicinitiallapremièreannée à59%,puis19%lasecondeannée.
Analyse du délai de survie avant survenue de la première reprise chirurgicale selon le type de montage
L’analysede surviea été menée au moyen dumodèlede Cox.
Le délai de survie avant la survenue de la première reprisechirurgicale est identiqueentre lesdeux typesde conduitutilisé(Fig.2).
Satisfaction
Facilité de sondage
Lenombredesondagesmédianétaitde5enjournée[2—10]
et0lanuit[6].Lessondagessontfacilementréaliséschez
IVetV 0 0 0 0
Tableau4 Repriseschirurgicalestardives.
Ré-interventionstardives Touspatients n=58
Appendico- vésicostomie n=30
Iléo-vésicostomie n=28
Agrandissement vésical
n=43 Vésicales
Lithiases
Lithotritieintravésicale 4 4 0 4
Taillevésicale 1 0 1 1
Fuitesurétrales
Toxinebotuliqueintra-détrusorienne 9 2 7 5
Macroplastiqueintra-sphinctérien 3 2 1 3
Cervicopexie 1 1 0 1
TVT 1 1 0 1
Bandelettesousurétrale 1 1 0 1
Sphincterartificiel 1 0 1 1
Conduit
Repriselocalesténose 16 7 9 13
Dilatationsténose 2 1 1 1
Réimplantationvésicaleduconduit 3 1 2 2
Macroplastiqueconduit 4 0 4 2
Réfectiondumontage 4 3 1 2
Bricker 1 1 0 0
Exploration 3 3 0 2
Autres
Évacuationhématomeprofond 1 0 1 1
Brickersuiterupturevessie 1 1 0 1
Blocpudendal 1 1 0 1
Fermeturepariétalesuréviscération 1 1 0 0
97%despatients.Aucunedifférencestatistiquen’estmise enévidenceconcernantlafacilitédesondageselonlemon- tageréalisé(p=0,44).
Estimation de la qualité de vie — Confort urinaire
Quatre-vingt-quatorze pour cent des patients avaient un conforturinairetrès satisfaisant. Ceconfort urinairea eu unimpactpositifsurleurviesocialedans89%descas.Un seulpatientaestiméquesaviesociales’étaitdégradée.Ce patient,blessémédullaireurinaitantérieurementparper- cussion.Ladégradationdesaqualitédevieétaitliéeàla réalisationdes auto-sondagesetàlaquantitédematériel nécessairepourlesréaliser.
Esthétique
Ilétaitdemandéaupatientdejugerdel’aspectesthétique de leur cicatrice. Celle-ci était considérée comme : très esthétique(54%),esthétique(17%),peuesthétique(17%), pasdutoutesthétique(6%),sansintérêt(6%).
Discussion
Lesrésultats denotreétudeconfirment lesdonnéesdela littérature:lacontinenceurinairestomialeàlongtermedes dérivationscutanéesestexcellente.Denombreusesséries ontétépubliéessurcesujetnotammentenpédiatrieavec destauxdecontinencestomialeurinairesupérieursà80% [5—7].Chezl’adulte,ces tauxvarientde65%[10]à86%
Figure2. Délaidesurvieavantsurvenuedelapremièrecompli- cationselonletypedeconduitutilisé.
[11]et91%[12].Avecunecontinencede88%,lesrésultats denotreétudesontcohérents.
Bien que les techniques chirurgicales aient utilisé plu- sieurstypesdeconduits,ilsembleraitqueseulelalongueur fonctionnelleduconduitsoitunfacteurdéterminantpourla continence.Eneffet,Watsonetal.[11]ontmenéuneétude prospectivesur21enfantsopérésd’unedérivationurinaire continente cutanée. Un bilan urodynamique a été réalisé enpré-etpostopératoiredemanièresystématique.Lalon- gueurfonctionnellemédianedesmontagescontinentsétait de3,4cmcontre1,8cmpourlesmontagesnoncontinents.
Lebilanurodynamiqueaconfirmécettecontinenceclinique avecdespressionsdeclôturedeuxfoisplusélevéespourles conduitsmesurant plus de 2cm.Cette longueurfonction- nelleminimaleestnécessairepourpermettreunepression declôturesuffisanteetassurerl’étanchéitéduconduit.
Dans notre étude, ce principe étaitrespecté avec une longueurfonctionnelleminimalede3cm,maisn’excédant pas4cm.Àl’inverse,certaineséquipesréalisentdesmon- tagesavecdesconduitslongs,voiretrèslongsenvued’une meilleure continence. Cependant ces conduits longs, aux trajetsmoinsdirectssontplusdifficilementcathétérisables etdoncplusàrisquesdefaussesroutes.
Lacomplicationlaplusfréquenteestlasténosecutanée stomiale;avec31%desrepriseschirurgicales.Cesrésultats sont enaccord aveclesséries publiées: 31 %et36 % de sténose[13,14].Destechniquesdeplastiecutanéeontété développéespourdiminuercestauxdesténosesstomiales.
Cesplastiesdiminuentlatensiondesanastomosesetamélio- reraientlavascularisationduconduit.Plusieursétudesont montréunetendanceenfaveurdelatechniqueVQZ.Cette technique semble diminuer le taux de sténose de la cys- tostomie,maissansdifférencestatistiquementsignificative [15—17].
L’ombilicaété lesitehistorique privilégiédelacysto- stomieurinaireparrapportaurestedelaparoiabdominale.
Plusieursétudesontcomparélestauxdesténosesentreces
deuxlocalisations.Lalocalisationdelacystostomie(ombi- licoufosseiliaquedroite)n’estpasunfacteurprédictifde sténose[18].
Depuis5anssontapparusdesbouchonssiliconésenforme declouquisontplacésdansl’orificedecystostomieentre lessondages.L’utilisationdecesclousapermisdediminuer letaux desténosesdescæcostomieschezl’enfantàcourt terme(suivimédian12mois)[19].Cependant,aucuneétude n’a évalué l’efficacitéde ces « cloussiliconés » pour les dérivationsurinaires.
Il est fréquent dans la population des patients spina- bifidadeprésenterd’importantesfuitesurétralesliéesàdes troubles sphinctériens.Certaines équipes préconisentune fermeture systématique du col vésical. Dans notre série, un seul patient a bénéficié d’une fermeture du col vési- cal associée au geste de dérivation urinaire continente.
Devantlapersistance des fuites,ila ensuiteété réalisé: uneinjectiondemacroplastiquedanslecolvésical,suivide l’implantationd’unsphincterartificiel.Lafermetureducol vésicalendeuxièmeintention n’aconcerné qu’unpatient sur 45. D’ailleurs les séries publiées chez lesspina-bifida rapportentdes tauxvariables defermeture ducolvésical allant de 17 % [15] à 71 % [19], suggérant une attitude chirurgicale propre à chaque service. Dans notre centre, le maintien de l’accès urétral est privilégié pour deux raisons.
Toutd’abord,l’accèsurétralresteunevoied’accèsfacile pourlaréalisationdesfibroscopiesvésicalesetautresgestes endoscopiques.
Enfin,lemaintiendecetaccèspermettoujourslaréali- sationdesondagesurétrauxencasdedifficultédesondage parleMitrofanoff(rétrécissement,sténose).
Lalaparoscopieetlarobotiquesesontconsidérablement imposées cette dernière décade commeabord mini inva- sif. Plusieurs sérieschez l’enfant ont comparé le robot à lachirurgieouvertedanslaconfectiondesdérivationsuri- nairescutanéescontinentes.Àcejour,laplusgrandeétude pédiatrique comparant la voie ouverte (n=28) à la voie robotique(n=39) menée parGrimsbynerapporte aucune différenceenmatièredecontinenceurinairestomialefinale [20]. Le taux global de complications chirurgicales est égalementsemblable.Cependant,lescomplicationschirur- gicales du robot étaient plus précoces (260 jours versus 862jours p=0,037) etplus graves (Clavien III). La nature des complications était égalementdifférente : en chirur- gieouvertelasténosedelastomie restaitlacauselaplus fréquente,alorsquel’incontinencestomialeétaitlacompli- cationlaplusfréquenteenchirurgierobotique.
L’équipe de Piechaud a décrit la première réalisation robotique intra-corporelle d’un double montage de Monti associéàunagrandissementvésicalchezl’adulte[21].Cette équipea ensuite publié la première série de 15cas chez l’adulte, opérés parlaparoscopie simple (n=11) ou robot assisté(n=4).Plusieurssériesconfirmentlafaisabilitéetla fiabilitédugestechirurgical[21].
Lalaparoscopiefavoriselarécupérationpostopératoire, diminueladouleuretaméliorel’aspectesthétique.Cepen- dantàces avantagess’opposentdesdifficultéstechniques avec des temps opératoires initiaux plus longs. La durée opératoire médianeétait de 150 minutes pour la confec- tion d’un Mitrofanoff trans-appendiculaire, 225 minutes avecagrandissementconcomitant etenfin270 minutesen
nièresséries les suivis médians sont courts de l’ordre de 22mois[21].
Dans notre cohorte,87 %des cystostomies continentes étaientpérennesaprèsunsuivimédiande64mois[39—90].
Nous avonsévoqué l’amélioration de la qualité de vie globalemais celle-ci est étroitementliée à la qualité de viesexuelle.Uneréadaptationsexuelle satisfaisanteaprès cystostomiecontinente est liée à deux facteurs détermi- nants: l’acquisition d’une autonomie pour la continence urinaireetlapréservationdel’imagecorporelle.L’absence de fuites urinaires lors des rapports sexuels joue un rôle prépondérantselonlespatientsdelasériedeMorenoetal.
[24].
D’autresfacteursliésàl’environnementsontdécritspar Bouassidaetal.[25]telsquelestatutmatrimonialetlapré- senced’unepartenairecompréhensivefacilitantlastabilité morale,psychologiqueetsociale.
En dépit des ré-interventions nécessaires, le taux de satisfactionresteélevéetcorréléàuneaméliorationglobale delaqualitédevie.
Lesprincipaleslimitesdenotreétudesont,lecaractère rétrospectif de l’étude et l’utilisation d’un questionnaire nonvalidé. Un suivi clinique parauto-questionnaire sem- blaitappropriécarlagravitédessymptômesprésentéspar les patients n’est pas corrélée à leur impact sur la qua- litédevie.Cependantseulunquestionnairedequalitéde vie, validé en langue franc¸aise, rempli avant et après la chirurgieauraitpermis d’attesterd’un effetbénéfiquede l’interventionsurlaqualitédeviedespatients.
Nous avons choisi de stratifier notre cohorte en deux groupesselon le typedemontage chirurgical (Mitrofanoff ou Monti). Aucune analyse n’est revenue significative en matièredecomplicationsoudecontinence.Ilestimpossible deconclureàl’absenceréellededifférence.Unrecueilde donnéesmulticentriques permettraitd’augmenter lapuis- sancedel’étude,maisilfaudraitalorsprendreencompte unbiaisdeconfusionliéauxpratiqueschirurgicalespropres àchaquecentre.
Notre étude malgré son caractère rétrospectif et une cohortede45patients,resteunesérieimportantedansune populationadulte.
Conclusions
Ladérivationcutanée continenteurinaireresteunealter- nativeauxauto-sondagesurétraux,continenteetpérenneà trèslongterme,auprixderé-interventionsmultiples,dont lepatientdoitêtreinformé.
Annexe 1. Matériel complémentaire
Le matériel complémentaire (Annexe 1) accompagnant la version en ligne de cet article est disponible sur http://www.sciencedirect.com et https://doi.org/10.
1016/j.purol.2018.12.006.
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