UNIVERSITE CHEIKH
ANTA
DIOP DE DAKAR
*****
FACULTE DE MEDECINE, DE PHARMACIE ET D'ODONTO-5TOMATOLOGIE
*****
ANNEE 2004
L'IRRIGATION ENDODONTIQUE,
EVALUATION DE L'EFFICACITE ANTIBACTERIENNE LIEE:
AU VOLUME, AU TEMPS DE CONTACT ET ALA TENSION
SUPERFICIELLE DE LA SOLUTION
THE5E
POUR OBTENIR lE GRADE DE DOCTEUR ES SCIENCES ODONTOlOGIQUES
(DIPLÔME D'ETAT)
PR~S~NT~~ ~T SOUT~NU~ PUBLlQU~M~NT
Le 26 Janvier 2004
PAR
Babacar TOURE
Né le 23 Octobre 1966 à Diclurbel (SENEGAL) Docteur en Chirurgie Dentaire
MEMBRES DU JURY
PRESIDENT
MEMBRES .
M. Souleymane MBOUP Mme. Aïssatou Gaye DIALLO M. Dominique ROUX M. Malick SEMBENE M. Boubacar DIALLO
: Professeur : Professeur
: Maître de Conférences des Universités : Maître de Conférences Agrégé : Maître de Conférences Agrégé
DIRECTEURS DE THÈSE: M. Dominique ROUX
M. Souleymane MBOUP
: Maître de Conférences des Universités Clermont Ferrand (FRANCE)
FACULTE DE MEDCINE DE PHARMACIE ET D'ODONTO - STOMATOLOGIE
DECANAT & DIRECTION
DOYEN
PREMIER ASSESSEUR DEUXIEME ASSESSEUR
CHEF DES SERVICES ADMINISTRATIFS
M. DOUDOU THIAM
M. CHEIKH S.B. BOYE
M. MALICK SEMBENE M. ASSANE CISSE
LISTE DU PERSONNEL ENSEIGNANT PAR GRADE ANNEE UNIVERSITAIRE 2002-2003
1. MEDECINE
PROFESSEURS TITULAIRES
M. José Marie M. Mamadou M. Mamadou M. Serigne Abdou M Fallou M. Moussa Fafa M. Abdarahmane M. Baye Assane M. Lamine M. Amadou Gallo * M EL Hadj Malick MmeThérèse MOREIRA M. Sémou M. Souvasin M. BabacarMme Sylvie SECK M. Oumar M. Momar *M. Serigne Maguèye M. Abdoul Almamy M. Abdoul M. Nicolas M. Victorino M. Jean Charles M. Bassirou M. Ibrahima Pierre *M. Madoune Robert M. Mouhamadou M. Mouhamadou Mansour Mme Mbayang NIANG M. Papa Amadou *M. Mamadou *M. youssoupha Mme Bineta KA M. Mohamadou Guélaye M. Niama DIOP M. Abibou M. Mamadou
§Mme Awa Marie COLL M. Cheickna * Associé § Détachement AFOUTOU BA BA BA CISSE CISSE DIA DIAGNE DIAKHATE DIOP DIOP DIOP DIOUF DIOUF FALL GASSAMA GAYE GUEYE GUEYE HANE KANE KUAKUVI MENDES MOREAU NDIAYE NDIAYE NDIAYE NDIAYE NDIAYE NDIAYE NDIAYE NDOYE SAKHO SALL SALL SALL SAMB SARR SECK SYLLA Histologie-Embryologie Pédiatrie Urologie Cardiologie Physiologie Bactériologie-Virologie Anatomie-Chirurgie Générale Urologie Hématologie Neurologie O-R-L Médecine Interne Cardiologie Orthopédie-Traumatologie Chirurgie Générale Biophysique Parasitologie Psychiatrie Urologie Pneumophtisiologie Cardiologie Pédiatrie Anatomie Pathologique Gynécologie-Obstétrique Dermatologie Neurologie Ophtalmologie Chirurgie Thoracique&Cardio-vasculaire Neurologie Physiologie Ophtalmologie Chirurgie Infantile Neurochirurgie Anesthésie-Réanimation Pédiatrie Biochimie Médicale Bactériologie-virologie Pédiatrie Maladies Infectieuses Urologie
M. Seydina Issa Laye M. Abdourahmane M. Housseyn Dembel M. Mamadou Lamine M. Moussa Lamine *M Pape Salif M. Doudou *M. Cheikh Tidiane M. Meïssa M. Papa M. Alassane SEYE SOW SOW SOW SOW SOW THIAM TOURE TOURE TOURE WADE Orthopédie-Traumato10gie Maladies Infectieuses Pédiatrie Médecine Légale Anatomie-Chirurgie Générale Maladies Infectieuses Hématologie Chirurgie Générale Biochimie Médicale Cancérologie Ophtalmologie.
MAITRES DE CONFERENCES AGREGES
M. Moussa
M. Seydou Boubakar M. Mohamed Diawo
M. Cheikh Ahmed Tidiane M. Jean Marie *M Ibrahima *M. Massar *+M. Issakha *M. Marne Thierno M. Yémou M. Bernard Marcel M. El Hadj Ibrahima M. Ibrahima Bara M. Saïd Norou M. Alassane M. Boucar M. Mamadou Lamine M. Raymond M. Ibrahima Mme.Mame Awa M. Oumar
Mme Gisèle WOTO M. Lamine *M. Mamadou Mourtalla M. Assane *M. Mouhamadou *M. Claude M. Abdoulaye M. Issa M. Ousmane M. Alain Khassim M. El Hadji M. Abdoulaye M. Moustapha M. Birama + disponibilité
*
Associé BADIANE BADIANE BAH CISSE DANGOU DIAGNE DIAGNE DIALLO DIENG DIENG DIOP DIOP DIOP DIOP DIOUF DIOUF DIOUF DIOUF FALL FAYE FAYE GAYE GUEYE KA KANE MBENGUE MOREIRA NDIAYE NDIAYE NDlAYE ND OYE NIANG SAMB SARR SECK Radiologie Neurochirurgie Gynécologie-Obstétrique Gynécologie-ObstétriqueAnatomie et Cytologie Patholog. Pédiatrie Neurologie Santé Publique Dermatologie Parasitologie Maladies Infectieuses Orthopédie-Traumatologie Cardiologie Médecine Interne Gynécologie-Obstétrique Néphrologie Hépatologie / Gastro-Entérologie O.R.L Chirurgie Pédiatrique Maladies Infectieuses Parasitologie Anatomie Pathologique Physiologie Médecine Interne Dermatologie Hépathologie / Gastro-Entérologie Pédiatrie Anatomie-Orthopédi e-Traumato O.R.L Pédiatrie Urologie Radiologie Physiologie Cardiologie Pédopsychiatrie
M. EL Hassane *M. Masserigne M. Ahmad Iyane Mme.Haby SIGNATE M. Mouhamadou Habib M. Omar M. Alé srnIBE SOUMARE SOW SY SY SYLLA THIAM Endocrinologie-Métabolisme Nutrition-Diabétologie Maladies Infectieuses Bactériologie-Virologie Pédiatrie Orthopédie-Traumatologie Psychiatrie Neurologie
MAITRES-ASSISTANTS
Mme Aïssata LY M. EL Hadj AmadouMme Mariama GUEYE M. Momar Codé
M. Moussa M. Boubacar
M. El Hadj Souleymane Mme. Mariama Safiétou KA M. André Vauvert
M. Ahmadou
Mme Anta TAL M. Djibril M. Saïdou M. Alassane M. Saliou Mme. Sokhna BA Mme. Elisabeth
Mme Fatou SENE M. Saliou
Mme Marne Coumba GAYE M. Pape Ahmed
M. Oumar
M. EL Hadj Fary M. Oumar
*M. Abdoul Aziz
Mme Ndèye Maïmouna NDOUR M. Mamadou
M. Philipe Marc
+Mme Coura SEYE *M. Cheikh Tidiane
M. Ndaraw M. Oumar M. Abdou
Mme Suzanne Oumou M. Abdoulaye
Mme Paule Aïda NDOYE Mme Anne Aurore
*
Associé + Disponibilité BA BA BA BA BA CAMARA CAMARA CISSE DANSOKHO DEM DIA DIALLO DIALLO DIATTA DIOP DIOP DIOUF DIOUF DIOUF FALL FALL FAYE KA KANE KASSE MBAYE MBODJ MOREIRA NDIAYE NDOUR NDOYE NDOYE NIANG NIANG POUYE ROTH SANKALE Radiologie Ophtalmologie Gynécologie-Obstétrique Neurochirurgie Psychiatrie Pédiatrie Orthopédie-Traumatologie Médecine Interne Orthopédie-Traumatologie Cancérologie Médecine Préventive Gynéco10gie-Obstétrique Rhumatologie Biochimie Médicale Hématologie Radiologie Anesthésiologie-Réanimation Neurologie Pédiatrie Médecine Légale Urologie Histologie-Embryologie Clinique MédicalelNéphrologie Anesthésie-Réanimation Cancérologie Médecine Interne Biophysique Gynécologie Ophtalmologie Maladies Infectieuses Neurochirurgie Biophysique CM / Néphrologie Dermatologie CM / Médecine Interne Ophtalmologie Chirurgie GénéraleMme Anna M. Doudou M. Ndéné Gaston M. Amadou Makhtar M. Gora M. Moussa
Mme Hassanatou TOURE
Mme Aïda M. Abdourahmane M. Mamadou Habib M. Issa SARR SARR SARR SECK SECK SEYDI SOW SYLLA TALL THIAM WONE Médecine Interne Psychiatrie Biochimie Médicale Psychiatrie Physiologie Maladies Infectieuses Biophysique Psychiatrie O.R.L Psychiatrie Médecine Préventive
ASSISTANTS
M. Abdoulaye M. Boubacar Samba M. Abdoulaye Séga Melle .Fatou M. Dialo M. MamadouMme Awa Oumar TOURE
M. EL Hadj Alioune M. Ismaï1a
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M. Jean Marc Ndiaga M. Kamadore BA DANKOKO DIALLO DIALLO DIOP DIOP FALL LO MBAYE NDIAYE NDOYE TOURE Physiologie Médecine Préventive Histologie-Embryologie Biochimie Médicale Bactériologie-Virologie Anatomie Hématologie Anatomie Organogenèse Médecine du Travail Médecine Préventive Anatomie Médecine Préventive
CHEFS DE CLINIQUE-ASSISTANTS
DES SERVICES UNIVERSITAIRES DES HOPITAUX
M. Mamadou Diarrah M. Mamadou Lamine M. Abdoulaye
&Mme Elisabeth FELLER Mme Ndèye Méry DIA Mme Ramatoulaye M. BayKarim M. Oumar M. Babacar M. Maboury M. Madieng * M. Mamadou Moustapha M. Charles Bertin M. Rudolph
*M. Serigne Modou KANE M. Ibrahima * Associé & Détachement BEYE CISSE DANFA DANSOKHO BADIANE DIAGNE DIALLO DIARRA DIAO DIAO DIENG DIENG DIEME DIOP GUEYE KONATE Anesthésie-Réanimation Gynéco10gie-Obstétrique Psychiatrie Maladies Infectieuses Maladies Infectieuses Pédiatrie O.R.L Chirurgie Générale Urologie Cardiologie Chirurgie Générale Cancérologie Orthopédie-traumatologie Stomatologie Gynéco10gie-Obstétrique Chirurgie Générale
M. Abdoulaye
Mme Aminata DIACK M. Amadou Koura
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Mme Fatou Samba D. NDIAYE M. Idrissa
Mme Nafissatou Oumar M. Silly
Mme Aïssatou Magatte
LEYE MBAYE NDAO NDIAYE NGOM SENE SENE TOURE TOURE WANE
Clinique Médicale / Médecine Interne Pédiatrie Neurologie Psychiatrie Chirurgie Générale Médecine Interne O.R.L Pneumologie Stomatologie Ophtalmologie
ATTACHES CHEFS DE CLINIQUE
M. Mamadou Melle Yacine M. Ansoumana COUME DIA DIATTA Médecine Interne Pneumologie Pneumologie
ATTACHES-ASSISTANTS
Mme. Nafissatou NDIAYE M. Babacar Melle Roughyatou *M. Ibrahima *Associé BA FAYE KA SECK Anatomie Pathologique Parasitologie Bactériologie Médecine Préventive
II.
PHARMACIE
PROFESSEURS TITULAIRES
M. Doudou M. Emmanuel
M. Cheikh Saad Bouh Mme Aïssatou Gaye
+M. Alioune * M. Babacar M. Issa * M. Souleymane * M. Omar BA BASSENE BOYE DIALLO DIEYE FAYE LO MBOUP NDIR
Chimie Analytique et Toxicologie Pharmacognosie et Botanique Bactériologie-Virologie Bactériologie-Virologie Immunologie Pharmacologie et Pharmacodynamie Pharmacie Galénique Bactériologie-Virologie Parasitologie
MAITRES DE CONFERENCES AGREGES
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M. Balla Moussa Mme Aminata SALL M. Pape Amadou M. Yérim Mbagnick M. Amadou BADIANE CISS CISSE DAFFE DIALLO DIOP DIOP DIOUF Chimie Thérapeutique Toxicologie Biochimie Pharmaceutique Pharmacognosie Physiologie Pharmaceutique Biochimie Pharmaceutique Chimie Analytique Toxicologie
MAITRES-ASSISTANTS
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M. Modou M. Bara
Mme. Maguette D.SYLLA Mme RitaB. M. Matar M. Oumar BAH DIARRA DIEYE LO NDIAYE NIANG NONGONIERMA SECK THIOUNE Parasitologie Physique Pharmaceutique Pharmacologie et Pharmacodynamie Botanique Chimie Analytique Biochimie Pharmaceutique Pharmacognosie
Pharmacie Chimique et Chimie Orga. Pharmacie Galénique
ASSISTANTS
M. William DIATTA MelleThérèse DIENG M. TandakhaNDIAYE DIEYE M. Ahrnédou BambaK. FALL M. Mor GUEYE M. Pape Madieye GUEYE * Associé +disponibilité Botanique Parasitologie Immunologie Pharmacie Galénique Physiologie Pharmaceutique Biochimie Pharmaceutique
Toxicologie Bactériologie-Virologie Physique Pharmaceutique Pharmacologie et Pharmacodynamie Biochimie Pharmaceutique Physiologie Pharmaceutique Chimie Générale et Minérale
Pharmacologie et Pharmacodynamie Chimie Physique FALL GUEYE NDIAYE NDIAYE NDIAYE SALL SARR SY SY WELE M. Mamadou Mme Aïssatou M. Augustin *M. Mamadou
Mme. Philomène LOPEZ M. Mamadou
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ATTACHES
M. Alioune Dior FALL Mme Oumou BARRY KANE M. Modou Oumy KANE M. Gora MBAYE M. Sarra NGOM Pharmacognosie Toxicologie Physiologie Pharmaceutique Physique Pharmaceutique Pharmacie Galénique
*
AssociéIII. CHIRURGIE DENTAIRE
PROFESSEUR TITULAIRE
&Mme Ndioro NDIAYE Odontologie Préventive et Sociale
MAITRES DE CONFERENCES AGREGES
*M. Boubacar M. Papa Demba &Mme Charlotte M. Malick DIALLO DIALLO FATY NDIAYE SEMBENE Chirurgie Buccale Parodontologie Chirurgie Buccale Parodontologie
MAITRES ASSISTANTS
Mme Khady DIOP M. Daouda *M. Falou Mme Fatou M. Malick Melle Fatou M. Abdoul Wahab *M. Mohamed Talla
Mme Soukèye DIA M. Abdoul Aziz BA CISSE DIAGNE DIOP FAYE GAYE KANE SECK TINE YAM Orthopédie Dento-Faciale Odontologie Prév. et Sociale Orthopédie Dento-Faciale Pédodontie-Prévention Pédodontie
Odontologie Cons. Endodontie Odontologie Cons. Endodontie
Prothèse Dentaire Chirurgie Buccale Pédodontie-Prévention
ASSISTANTS
M. Abdou
Mme Aïssatou TAMBA M Henri Michel
Mme Adam Marie A.SECK *M. Lambane M. Babacar M. Daouda M. Cheikh Mouhamadou M. *M. Malick M. Edmond * M. Pape Ibrahima M. Cheikh
Mme Farimata youga DIENG M. Mouhamed M. Babacar M. Saïd Nom * Associé & Détachement BA BA BENOIST DIALLO DIENG FAYE FAYE LO MBAYE NABHANE NGOM NDIAYE SARR SARR TOURE TOURE Chirurgie Buccale Pédodontie-Prévention Parodontologie Parodontologie Prothèse Dentaire
Odontologie Cons. Endodontie Odontologie Prév. et Sociale Odontologie Prév. Sociale Odontologie Cons. Endodontie Prothèse Dentaire
Orthopédie Dento Faciale Prothèse Dentaire
Matières Fondamentales Odontologie Cons. Endodontie Odontologie Cons. Endodontie Prothèse Dentaire
ATTACHES
M. Abdoulaye M. Alpha M. Oumar Harouna M. El Hadj Babacar Melle Fatou DIOUF KOUNTA SALL MBODJ LEYE Parodontologie Chirurgie Buccale Matières Fondamentales Prothèse Dentaire O.C.E.JE DEDIE CE
A Allah le tout puissant
A qui nous devons tout
Au prophète Mohamed paix et salut sur lui
A mon père et A ma mère
Je ne trouve pas les mots pour vous exprimer mes sentiments. Vous avez toujours été pour nous un exemple d'honnêteté et de sincérité. Je vous remercie de nous avoir guidé sur le droit chemin. Je souhaite de tout mon cœur que le bon DIEU vous prête une longue vie afin que vous puissiez nous accompagner, nous conseiller et nous orienter d'avantage.
A mon épouse
Grâce àton amour, tes sacrifices et ton soutien constant àmes cotés j'ai pu réaliser ce travail. Qu'Allah le tout puissant fasse que notre bonheur conjugal perdure.
A mes enfants Aïssatou et Mohamed
Que ce travail soit un exemple pour vous.
A ma sœur Ndéye Coumba Touré Kane
Merci la grande pour ton soutien, ton aide et tes conseils indéfectibles. A mes frères et sœurs
Sincères affections.
A mes neveux et nièces
Que ce travail soit un exemple pour vous. A toute ma famille
Au docteur Abdoul wakhab Kane
Merci pour nous avoir montrer la voie et aussi pour vos conseils et votre soutien permanent.
A tout le service D'OCE du Département d'odontologie de la Faculté de
Médecine de Dakar
Particulièrement Au chef de service Dr Fatou Gaye, Dr Babacar Faye, Dr Mouhamed Sarr, Dr Fatou Léye. Merci pour vos conseils, votre soutien et votre collaboration.
A mes collègues et amis enseignants du département:
Dr Papa Ibrahim Ngom, Dr Cheikh MBacké Lo, Dr Renri Michel, Dr Babacar Mbodji, Malick Faye et Dr Abdou Ba.
A tous les enseignants du département d'odontologie de la faculté de Médecine de Dakar
Au professeur Alain Woda
Sans votre compréhension et votre soutien constant nous ne pourrions jamais faire une carrière universitaire. Le chemin était long est compliqué mais vous nous l'avez simplifié en nous permettant une inscription à distance ce qui a permis à tous les enseignants de ma génération d'acquérir leurs diplômes de bases indispensables à leur carrière. Toute l'équipe de Dakar se joint en moi pour dire merci pour tout.
Personnellement je trouve difficilement les mots pour vous témoigner toute ma reconnaissance et toute ma gratitude pour m'avoir accueilli et introduit dans le service d'odontologie conservatrice de l'UFR de Clermont Ferrand.
A Dominique Roux et àtoute sa Famille: Cathy, Aurélien et Maxime
Merci pour votre accueil chaleureux, votre disponibilité, votre amitié et votre sympathie. Merci aussi de m'avoir fait découvrir la gastronomie française
A tous les enseignants du service d'OC de la Faculté de Chirurgie dentaire
de Clermont Ferrand: Professeur Martine Rennequin, Sophie Orliaguet, Claudine Renon, Luc Gentillucci et Fernando Sierralta.
A tout le personnel du laboratoire de recherche de la Faculté Dentaire de
Clermont Ferrand.
A toute l'équipe mixte INSERM E 216 Neurobiologie de la douleur
trigéminale de Clermont Ferrand.
Particulièrement à Monsieur le Directeur Radhouane Dallel, à Anne Marie à Daniel et à mon ami Luis et à travers vous toute l'équipe mixte INSERM E 216
Merci pour votre accueil, vos conseils et votre sympathie.
Au Professeur Henry Laveran et Au Docteur Ousmane Traoré
Au service d'hygiène hospitalière du CHU de Clermont Ferrand
Chers Maîtres, vous avez accepté avec spontanéité de m'accueillir dans votre service sans réellement me connaître. Votre confiance m'honore et j espère avoir été à la hauteur car j'ai travaillé dans des conditions que je n'aurais sans doute pas trouvés ailleurs
Permettez moi de faire simple en vous disant merci car j'ai pas de mots pour vous témoigner toute ma gratitude, mon respect, mon attachement indéfectible et toute ma reconnaissance.
A tout le personnel du service d'hygiène hospitalière du CHU de Clermont
Ferrand Dominique, Marie Paul, Marie Agnès, Angélique, Arnira et Chantal et à travers vous tout le personnel. Merci pour votre accueil, votre sympathie et votre compréhension.
A tous mes Amis du Sénégal Particulièrement à Arneth Kandji, Serigne Mbaye, Alioune Faye, Alain Seck, Baba soumaré, Daniel et leur famille à Ousmane seck et à
Ousmane Tamba. En témoignage de mon amitié et de mon attachement indéfectibles.
î A tous mes Amis de Clermont Ferrand. Ousmane Diallo et famille, Maguette Niang,
l~
*
: Madiop Diop et Pedro Alvarez pour les moments passés ensemble.
A tout le personnel du service dentaire du centre de santé de Ouakam
ANOS
A NOTRE MAITRE CO-DIRECTEUR ET PRESIDENT DE JURY
Monsieur le Professeur Souleymane MBOUP
Nous avons été très touché par la spontanéité avec laquelle vous avez accepté de co-diriger ce travail malgré vos multiples occupations. C'est l'occasion pour nous de vous remercier pour votre disponibilité et votre rigueur scientifique qui font de vous un maître apprécié par tous les étudiants. Nous vous sommes reconnaissant pour les conseils que vous nous avez prodigués. Veuillez croire à notre profond respect.
A NOTRE MAITRE ET JUGE
Madame le Professeur Aïssatou Gaye DIALLO
Nous avons été très séduit par la gentillesse et la spontanéité avec lesquelles vous avez accepté de juger ce travail. Vos remarques et suggestions nous ont été d'une aide capitale. Soyez assurée de notre profonde reconnaissance et de notre profonde gratitude.
A NOTRE MAITRE ET DIRECTEUR DE THESE
Monsieur le Maître de Conférence des Universités Dominique ROUX
Cher Maître vous avez accepté de prendre en charge notre travail. A ce titre, vos conseils et votre soutien permanent nous ont été une aide précieuse. Votre accueil chaleureux et la qualité de vos rapports humains, nous ont laissé le souvenir d'un homme simple aimant sa profession et dont la grande qualité a été de savoir l'enseigner.Vous resterez pour nous un exemple pour votre disponibilité, votre dynamisme, votre rigueur scientifique et votre simplicité. Merci d'avoir encadré ce travail et de m'avoir permis de découvrir les rigueurs de la rédaction scientifique.Veuillez trouver ici, le témoignage de notre reconnaissance et notre sincère admiration.
A NOTRE MAITRE ET JUGE
Monsieur le Maître de conférences agrégé Malick SEMBENE
En acceptant de juger ce travail, vous montrer encore une fois, l'intérêt que vous portez à la profession. Durant toutes ces années passées à vos cotés, nous avons apprécié votre rigueur scientifique et votre amour du travail bien fait.
Trouvez ici l'expression de notre profonde reconnaissance.
A NOTRE MAITRE ET JUGE
Monsieur le Maître de Conférence Agrégé Boubacar DIALLO
C'est un grand honneur pour nous de pouvoir compter sur votre présence pour juger ce travail. Pendant votre présence à nos cotés comme chef de service d'OCE nous avons su profiter de votre expérience et de votre rigueur scientifique.
« Par délibération, la faculté a arrêté que les
opinions émises dans les dissertations qui lui
seront présentées, doivent être considérées
comme propres
à
leurs auteurs et qu'elle
n'entend leur donner aucune approbation in
improbation»
INTRODUCTION 3 PREMIERE PARTIE
1- CARACTERlSTIQUES DE L'ENDODONTE 6
2- LES BACTERIES ENDOCANALAIRES 7
2.1- LES VOIES DE L'INFECTION PULPAIRE 7 2.1.1- Effraction de la chambre pulpaire 7
2.1.2- La voie parodontale 8
2.1.3- La circulation sanguine 8
2.2- LES PRINCIPALES BACTERlES ENDOCANALAIRES 9
2.2.1- Généralités 9
2.2.2- Caractéristiques et rôles des différentes bactéries endocanalaires 10
2.2.2.1- Les coques gram+ 10
2.2.2.2- Les coques gram - 13
2.2.2.3- Les bacilles gram + 13
2.2.2.4- Les bacilles gram - 15
2.22.5- Les spirochètes 16
3- LE PRELEVEMENT ENDOCANALAIRE 17
3.1- LES PRELEVEMENTS SUR DENTS EXTRAITES 17
3.2- LES PRELEVEMENTS IN SITU 18
3.2.1- Les prélèvements péri apicaux 18 3.2.2- Les prélèvements endocanalaires 18
3.3- LE PRELEVEMENT EN ANAEROBIOSE 20
3.4- LES CAUSES D'ECHECS 21
4- L'IRRIGATION ENDODONTIQUE 21
4.1- LES SOLUTIONS D'IRRIGATION 22
4.1.1- le sérum physiologique - eau distillée 22
4.1.2- l'alcool 23
4.1.3- la chlorhexidine 23
4.1.4- les chélateurs 24
4.1.5- les agents tensioactifs 25
4.1.6- l'hypochlorite de sodium 27
4.1.7 -le peroxyde d'hydrogène 30
4.2 -LES TECHNIQUES D'IRRIGATION 31
4.2.1 -la méthode manuelle 31
4.2.2 -la méthode ultrasonore 31
DEUXIEME PARTIE:
L'IRRIGATION ENDODONTIQUE, EVALUATION DE L'EFFICACITE
ANTIBACTERlENNE LIEE: AU VOLUME, AU TEMPS DE CONTACT ET A LA TENSION SUPERFICIELLE DE LA SOLUTION
JUSTIFICATION ET OBJECTIFS 34 CADRE DE L 'ETUDE 36
EVALUATION IN VITRO DE L'EFFET DU VOLUME DE SOLUTION D'IRRIGATION SUR L'ELIMINATION MECANIQUE DES BACTERIES ENDOCANALAIRES 37
Introduction 37
Matériel et méthodes 38
Résultats 41
Discussion 43
EVALUATION IN VITRO DE L'ACTION ANTIBACTERIENNE DE L'HYPOCHLORITE DE SODIUM A 2,5% EN FONCTION DU TEMPS DE CONTACT AVEC LES PAROIS CANALAlRES 44
Introduction 44
Matériel et méthodes 45
Résultats , 46
Discussion 47
EVALUATION IN VITRO DE L'ACTION ANTIBACTERIENNE DU MELANGE
D'HYPOCHLORITE DE SODIUM A 2,5%ET DE TWEEN 80 Al %EN FONCTION DU TEMPS DE CONTACT AVEC LES PAROIS CANALAIRES .49
Introduction 49
Matériel et méthodes 50
Résultats 51
Discussion 52
DISCUSSION GENERALE ET CONCLUSION 54 BIBLIOGRAPHIE 59
LISTE DES ABREVIATIONS
ADN : Acide désoxyribonucléique
ATCC: American type collection culture ARN: Acide ribonucléique
BPN: Bacteroïdes à pigmentation noir CHU: Centre hospitalo universitaire
DPD: Di éthyl para phényléne diamine
EDTA: Ethylène diamine tétra acétique
HCLO: Acide hypochloreux H20 2 : Peroxyde d'hydrogène.
HsAcTwHs: Hypochlorite de sodium acide citrique tween hypochlorite de sodium
HsAcHs : Hypochlorite de sodium acide citrique hypochlorite de sodium ml : Millilitre
NaOCI : Hypochlorite de sodium
PCR :Polymerase chain reaction
TSA :Trypcase soja
UCF : Unités de colonies formées
INTRODUCTION
La préparation canalaire vise l'élimination la plus complète possible du contenu pulpaire organique et minéral par l'élargissement progressif et contrôlé du canal radiculaire. Dans cette phase du traitement endodontique il est admis que le rôle de l'irrigation est fondamental (4,6, 10,43,62,74, 101). En effet plusieurs études (10, 20, 21, 23, 113) montrent sans équivoque que le degré de propreté et de désinfection du canal radiculaire préparé dépend largement du soin avec lequel il a été irrigué. L'irrigation doit agir à la fois sur les parois canalaires et le contenu pulpaire. Cette double action déjà difficile est compliquée par l'anatomie complexe du système canalaire, par l'organisation histologique de la dentine et enfin par la présence de la boue dentinaire générée par l'action des instruments endodontiques. L'irrigation utilisée conj ointement avec l'instrumentation endodontique doit permettre au cours de la préparation, la lubrification du canal, l'élimination des débris détachés par les instruments, la dissolution des matières organiques l'élimination de la boue dentinaire et des micro-organismes.
Plusieurs études ont montré que la réduction voire l'élimination des bactéries endocanalaires augmente les chances de succès des traitements (21, 22, 108, 113, 119). En endodontie l'élimination des bactéries endocanalaires repose sur l'instrumentation mécanique, l'irrigation endodontique et la mise en place de médications antibactériennes temporaires entre les séances. Dans ce processus de désinfection canalaire l'irrigation semble y jouer un rôle essentiel comme l'ont montré les travaux de Baker et Coll. (1975) (10).
De la revue de la littérature concernant l'irrigation endodontique, il découle que les recherches sont surtout axées sur les propriétés antiseptiques des solutions (34, 59, 70, 71, 72, 113, 145, 146) et sur les techniques d'irrigation (4, 61, 110). Il en résulte également que de sérieuses zones d'ombres persistent concernant le protocole d'irrigation des dents infectées.
- Quel volume de solution d'irrigation faut-il utiliser?
- Combien de temps faut-il laisser la solution en place dans le canal?
- La tension superficielle de la solution d'irrigation lui permet-elle d'entrer en contact avec toutes les bactéries présentes dans le canal?
- Faut-il l'associer à un tensioactif?
Et vraisemblablement d'autres paramètres ont une influence qui n'est pas encore bien élucidée.
Aussi, dans l'optique d'une standardisation d'un protocole d'irrigation il nous a semblé important de faire la lumière sur une partie de ces questions en étudiant l'action antibactérienne de trois paramètres de l'irrigation: le volume de solution, le temps de contact avec les parois et les association de solutions.
Le but de notre travail est de déterminer le rôle de ces paramètres sur les bactéries endocanalaires.
Spécifiquement cette étude a pour objectifs:
- de déterminer l'effet mécanique seul du volume de la solution d'irrigation; - d'évaluer le temps de contact idéal entre la solution et les parois canalaires. Cette thèse est divisée en deux parties:
- la première partie est une revue de la littérature concernant les caractéristiques de l' endodonte, les bactéries endocanalaires, les techniques de prélèvements bactériens et l'irrigation endodontique.
- la deuxième partie présente trois études expérimentales qui ont eu pour objectif d'évaluer l'efficacité antibactérienne liée au flot irrigateur, au temps de contact endocanalaire de la solution d'irrigation et à l'adjonction d'un agent tensioactif à cette solution.
1
ère
PARTIE:
REVUE DE LA
1- CARACTERISTIQUES DE L'ENDüDüNTE
L'endodonte est caractérisé par une complexité particulière tant du point de vue anatomique qu'histologique. Sur le plan anatomique, cette complexité du réseau canalaire est marquée par des canaux latéraux, secondaires, accessoires, des anastomoses et des ramifications apicales qui sont souvent présents mais rarement mis en forme, nettoyés et désinfectés. La structure anatomo-histologique de l'endodonte montre de la pulpe vers le cément, la barrière des odontoblastes, la prédentine, et la dentine avec son organisation canaliculaire complexe.
Le nombre et la dimension des tubuli dentinaires peuvent varier selon les différentes situations physiologiques etlou pathologiques. Sur des dents pulpées, ils contiennent les prolongements odontoblastiques et le fluide dentinaire qUI défend la pulpe et s'oppose à la pénétration des bactéries et des toxines.
Dans des dents dépulpées, les tubuli déshydratés ne contiennent que les débris nécrotiques des prolongements odontoblastiques. Ils peuvent être aisément traversés par des micro-organismes, des toxines et des médicaments.
Plusieurs auteurs ont montré la pénétration des bactéries dans les tubuli (17, 19,20, 89, 109) dans lesquels elles peuvent persister malgré les procédures de préparation chémo-mécaniques et entraîner l'échec des traitements endodontiques (84).
Les procédures mécaniques de préparation canalaire entraînent touj ours la formation d'une couche de débris de surface appelée boue dentinaire (78). Cette couche organique et minérale a une épaisseur variant de 1 à 6 microns et peut pénétrer dans les tubuli jusqu'à une profondeur de 50 microns (75). Dans les dents infectées, cette boue est hautement contaminée par les bactéries (75).
Selon Pashley (1981) (90), la boue dentinaire ne devrait pas être éliminée car elle diminue la perméabilité dentinaire aux bactéries et aux toxines par la fermeture des tubuli dentinaires. Mais l'observation au microscope électronique à balayage montre une couche hétérogène et souvent fragmentée. Donc elle ne constitue pas de barrière hermétique contre l'invasion bactérienne.
De plus elle peut abriter ou nourrir des bactéries et empêcher l'adhésion des matériaux d'obturation aux parois canalaires (75, 142). Par conséquent il y a actuellement un consensus pour l'éliminer complètement en utilisant des solutions actives, àla fois sur les débris organiques et minéraux (8, 12,42,43, 75-78, 142).
2- LES BACTERIES ENDOCANALAIRES
2.1-LES VOIES DE L'INFECTION PULPAIRE
La pulpe est un tissu conjonctif hautement différencié, localisé dans une cavité inextensible, la chambre pulpaire et les canaux radiculaires. Elle est normalement protégée des agressions extérieures par la dentine et l'émail, qui constituent, une barrière efficace. Comme tout tissu conjonctif, le tissu pulpaire fait face à une agression par une réaction de type inflammatoire. L'origine des réponses inflammatoires pulpaires est liée à des irritations mécaniques, chimiques, thermiques, électriques, ionisantes ou microbiennes. Ces dernières entraînent l'essentiel des atteintes irréversibles de la pulpe et du péri apex. Les voies d'accès de ces micro-organismes au réseau canalaire sont: l'effraction coronaire de la pulpe consécutive à une carie, une fêlure ou une fracture, une exposition des tubuli dentinaires, une poche parodontale, un défaut de l'obturation coronaire d'une dent dévitalisée et une bactériémie bien que cette dernière voie soit plus discutable.
2.1.1- Effraction de la chambre pulpaire
La principale voie d'accès des micro-organismes à la cavité endodontique est l'effraction de la chambre pulpaire par la carie. C'est la voie la plus fréquente et la plus évidente. Cette ouverture peut aussi survenir accidentellement à la suite d'un traumatisme, d'une fracture coronaire ou corono-radiculaire d'une fêlure (38 73), , ,
ou d'une manœuvre iatrogène. Les tubuli dont le diamètre varie de 1 à 5 microns peuvent être colonisés par les bactéries qui ont une taille moyenne de l'ordre de
1 micron, les plus petites étant de 0,3 micron. Une mise ànu des tubuli après une préparation périphérique pour une couronne peut favoriser également la pénétration bactérienne. Une restauration défectueuse de même qu'une dénudation radiculaire à la suite d'un détartrage ou d'un surfaçage peuvent aboutir au même phénomène (136, 148).
2.1.2- La voie parodontale
L'infection parodontale constitue aussi une voie de contamination de la pulpe. Les poches parodontales, peuvent atteindre les canaux accessoires, secondaires ou le foramen apical, contaminant ainsi la pulpe par anachorèse (37). La participation des bactéries de la flore parodontale aux infections endodontiques a été démontrée par la présence de Prevotella melaninogenica, de Fusobacterium nucleatum, de Porphyromonas endodontalis et Porphyromonas gingivalis et de Campylobacter
autant de bactéries hôtes des poches parodontales (117, 125, 128).
2.1.3- La circulation sanguine
A la suite d'une bactériémie, les germes apportés par le courant sanguin peuvent se fixer dans le tissu pulpaire par phénomène d'anachorèse. Une bactériémie est toujours nécessaire. Parmi les travaux les plus récents sur l' anachorèse, Tziafas et Coll. (1989), ont confirmé lors d'études en microscopie électronique, la possibilité pour les micro-organismes de coloniser l' endodonte des dents sur lesquelles avait été provoquée une inflammation (139). Aboudharam et Coll. (2001), ont prouvé lors de leur étude sur les cobayes avec des techniques plus sensibles comme la P.C.R (polymerase chain reaction ) que l'ADN bactérien était détectable dans la pulpe dentaire à la suite d'une bactériémie sans qu'il ait eu auparavant une inflammation pulpaire (5, 95).
2.2- LES PRINCIPALES BACTERIES ENDOCANALAIRES
2.2.1- Généralités
Les micro-organismes furent considérés comme responsables des atteintes pulpaires dès 1894 quand Miller cité par Calas (24), pour la première fois les observe dans le tissu pulpaire nécrosé. Quelques années plus tard, Onderdonk en 1909 cité toujours par Calas (24) met en évidence leur présence en les prélevant et en les mettant en culture. Il a fallu cependant attendre plusieurs années pour voir les premières études reproductibles sur l'organisation et la composition de la flore endocanalaire. En 1966 Moller, (81), a étudié 35 cas de dents mortifiées et les germes aérobies qu'il a rencontrés étaient essentiellement les streptocoques et les lactobacilles, alors que les anaérobies étaient surtout représentés par les
Corynebacterium, les Peptostreptococcus, les Bacteroides, les Veillonella et les Fusobacterium. En 1974, Kantz et Henry présentent une étude très intéressante
dont le but est d'isoler et d'identifier les micro-organismes anaérobies stricts présents dans les canaux des dents nécrosées (67). Pour cela, ils entourent leur protocole de conditions strictes d'anaérobiose et sélectionnent leur échantillon en ne prélevant que les dents avec chambre pulpaire intacte c'est à dire sans communication apparente avec le milieu buccal. Ainsi, ils mettent en évidence 377 souches parmi lesquelles 104 sont des anaérobies strictes. Seulement 3 prélèvements sur 24 réalisés sont constitués uniquement des germes anaérobies. Ils concluent que les bactéries anaérobies représentent 28 % des germes isolés dans les canaux des dents nécrosées dont la chambre pulpaire est intacte et qu'aucune bactérie n'est prépondérante. Sundqvist (1976) (125), mène une remarquable recherche sur les bactéries prélevées dans les canaux de 32 dents nécrosées. L'étiologie de ces pertes de vitalité était traumatique. En choisissant des techniques bactériologiques plus performantes, il obtient des résultats particulièrement significatifs quant au nombre de micro-organismes anaérobies obtenus et leur
identification; la plupart des germes prélevés sont anaérobies à 90 %. Dans trois cas, il n'isole que des bactéries anaérobies strictes et une espèce anaérobie facultative. Dans 7 cas présentant des symptômes d'infection aiguë, soit initialement, soit après le traitement, des germes vmiés en nombre important sont présents et Bacteroïdes melaninogenica est isolé dans chacun de ces échantillons (125).Ces études sont intéressantes car outre l'identification des espèces bactériennes impliquées dans les pathologies, elles ont en commun une augmentation du nombre de cultures positives par rapport à toutes les précédentes expérimentations.
La lecture et la comparaison de ces différents résultats mettent en évidence malgré la complexité de la flore canalaire, une certaine prédominance de deux familles bactériennes: les coques gram
+
et les bacilles gram -.2.2.2- Caractéristiques et rôles des différentes bactéries endocanalaires. 2.2.2.1- Les coques gram+
• Les Streptocoques
Ce sont des bactéries anaérobies facultatives. La classification de leurs différentes espèces a fait l'objet de nombreuses recherches. Les streptocoques ont été longtemps classés selon l'aspect de l 'hémolyse. Puis après les travaux de Lancefield (69, 98), ce sont les critères antigéniques qui ont été retenus.
Ces germes sont présents en nombre important dans les canaux infectés. Dans les premières études effectuées au moyen de techniques bactériologiques classiques, ils étaient considérés comme constituant 50 à 82 % de la flore endocanalaire (11, 121). Cependant, quand des précautions rigoureuses ont été prises pour prélever, cultiver et identifier ces bactéries, ces proportions ont beaucoup diminué. Ainsi le
Streptococcus mutans, malgré son importance particulière en pathologie dentaire et
également dans certaines maladies générales (60), n'a été retrouvé dans les infections endocanalaires que dans 8 % à16 % des cas (67).
Selon Winkler (1959) (147) le Streptococcus salivarius espèce très fréquente dans
la salive représente 1 à 2 % des bactéries endocanalaires alors que pour Heithersay et Coll. (1962), il était présent dans 11,4 % des cas (58). Selon Moller (81), ce germe n'est qu'un contaminant.
# Les Entérocoques ou Streptocoques fécaux
Le genre Enterococcus a été différencié en 1984 par Schleifer et Kilpper-
Bah
(l02). Ce sont des streptocoques fécaux du groupe D de Lancefield (69). Ils sont très résistants, capables de résister à 30 minutes de chauffage à 60°c et sont aussi caractérisés par leur facilité à croître dans des conditions particulièrement défavorables (102). Les études d'hybridation ARNr/ADN ou ADN/ADN et l'analyse des séquences des gênes codant les ARNr l6S ont ensuite confirmé la séparation des streptocoques stricts du genre Enterococcus. Ce genre comprenait
initialement 2 espèces, Enterococcus faecalis et Enterococcus faecium. Il inclut
désormais 18 espèces regroupées en quatre sous-ensembles proches par leurs caractéristiques biochimiques, physiologiques, antigéniques et génétiques (102). Les entérocoques font partie de la t10re normale de l'intestin humain. Ils peuvent également coloniser la bouche et d'autres régions de l'organisme. Dans la cavité buccale leur présence est très variable, de 4 % à 34 % selon les cas (24).
Dans les canaux des dents infectées ils sont identifiés dans 7,5 % à 47 % des cas. Comme dans les pathologies générales, au niveau des canaux aussi c'est
Enterococcus faecalis qui est le plus couramment rencontré, les autres espèces
étant moins fréquemment isolées. En 1964, Engstrôm (39) publie une étude intéressante dans laquelle il recherche le type et la fréquence des entérocoques au niveau des dents nécrosées ou incomplètement obturées. Sur 134 cultures positives, 20 souches d'entérocoques sont identifiées soit 14,9 % dont 17 Enterococcus
faecalis. Ces germes peuvent être particulièrement résistants à toute thérapeutique antiseptique ou antibiotique. Il constate un échec du traitement antibactérien dans 65 % des cas où des souches d'entérocoques ont été isolées alors que dans les autres cas, cette proportion n'est que de 39,5 %. Dahlen et Coll. (1982), puis Siren et Coll. (1997) ont montré que l'entérocoque a la capacité de vivre seul dans le canal sans le support d'autres bactéries (33, 118). Selon la plupart des auteurs (39, 125) la présence de l'entérocoque dans la flore initiale des dents nécrosées est très faible. La proportion la plus élevée rencontrée dans la primo infection a été publiée par Siqueira et Coll (2002) qui grâce aux techniques de P.C.R retrouvent l'entérocoque dans 7,5 % des dents infectées (114-115). Par contre dans les cas de dents présentant des échecs endodontiques il représente le genre bactérien le plus fréquemment isolé. Moller (1966) le retrouve dans 29 % des cas (81). En 1998 Molander et Coll. (80) en Suède l'ont isolé dans 46 % des cas d'échecs endodontiques. Sundqvist et Coll. (1998) (129) en Australie et Hancock et Coll. (2000) (54), en Amérique du Nord, avec des études similaires le retrouvent respectivement dans 38 %et 32 %des dents avec échec endodontique.
Pinheiro et Coll. (2003) (91), au Brésil avec les techniques de P.C.R enregistrent un pourcentage de 46,7 % où l'entérocoque était la seule espèce présente dans le canal. En pathologie générale aussi les entérocoques occupent une place importante dans les infections nosocomiales et posent bien souvent un problème thérapeutique du fait de leur résistance naturelle et de l'émergence de nouvelles souches résistantes (57).
*
Les PeptostreptocoquesCe sont des streptocoques anaérobies stricts. C'est une famille hétérogène et qui avait été mal classée. Ils ont une grande importance médicale car particulièrement pathogène pour l 'homme. Parmi les différentes espèces, seules quatre sont retrouvées dans la cavité buccale.
Dans les infections endocanalaires, Bergenholtz (1974) isole 27 souches, sur 171 au total ce qui représentent 15,7 % des gennes anaérobies (14). Sundqvist (1976) les considèrent comme un des hôtes habituels des canaux infectés (125).
2.2.2.2 Les coques gram
-Rencontrés moins souvent dans les infections endocanalaires, ils sont essentiellement représentés par deux types: les Veillonella et les Neisseria.
1 Les Veillonella
Les Veillonella sont des coques anaérobies strictes, non mobiles et non sporulés de
0,1 à 0,5 micron de diamètre. Ils sont panni les gennes les plus nombreux de la cavité buccale et représentent 14,5 % de la flore linguale (24). Dans les prélèvements canalaires, ils sont facilement mis en évidence et leur présence varie selon les auteurs de 2,5 % (66) à 7,5 % des gennes rencontrés (18).
1 Les Neisseria
Ce sont des bactéries anaérobies facultatives que l'on retrouve en nombre réduit dans plusieurs sites de la cavité buccale. Ils ne manifestent pas de prédominance pour un site particulier. En endodontie leur proportion dans les canaux infectés ne dépasse pas 3% de la flore totale (14, 77).
2.2.2.3- Les bacilles gram +
Plusieurs espèces de bactéries appartiennent à cette famille. Seules les plus fréquentes seront étudiées, à savoir les lactobacilles et les Actinomyces.
~ Les Lactobacilles
Les lactobacilles sont des bacilles gram+, anaérobies facultatifs, non mobiles et non sporulés. Dans les prélèvements endocanalaires, ils sont isolés de façon inconstante par quelques auteurs. L'importance des lactobacilles dans les infections radiculaires et péri apicales est inconnue. Dans les canaux, ils ne représentent pas plus de 1% des bactéries endocanalaires (24). Alors qu'il joue un rôle dans les caries, c'est un germe qui habituellement n'est pas pathogène pour les tissus mous.
~Les Actinomyces
Ces bacilles gram+ de forme filamenteuse sont pour la plupart, anaérobies stricts, mais certains sont seulement anaérobies facultatifs (31). Kantz et Henry (1974) sont les premiers à les isoler dans les canaux radiculaires (67). En 1980 Sundqvist et Reuterwing (126) retrouvaient ces espèces dans 10,6 % des dents infectées et c'estActinomyces israelii qui était le plus difficile à éliminer par les thérapeutiques
endocanalaires habituelles. Ils ont aussi constaté qu'il était présent et pouvait survivre dans le tissu péri apical infecté (126). En 2001 Kalfas et Coll (65) en étudiant les germes associés aux échecs endodontiques ont trouvé dans deux cas une mono infection à Actinomyces radicidentis. Dans un des cas ils l'ont même
retrouvé après trois séances de parage canalaire et mise en place d'un hydroxyde de calcium en pansement intracanalaire temporaire. Siqueira et Coll (2003) (117) avec les techniques de P.C.R ont retrouvé Actinomyces radicidentis dans 5% des dents
avec des lésions apicales chroniques et dans 10% des dents avec parodontites apicales aiguës. Ils ont aussi noté l'absence d'Actinomyces radicidentis dans les
prélèvements qui contenaient du pus. Ils concluent ainsi qu'en général Actinomyces radicidentis est présent dans 4 % des dents avec primo infections et dans 8% des dents avec échecs endodontiques (117).
2.2.2.4-Les bacilles
gram-Cette famille regroupe plusieurs espèces bactériennes. Les plus représentatives en odontostomatologie sont les genres Fusobacterium et les Bacteroïdes. D'après
,
certains auteurs (83, 125, 130), ces derniers seraient en grande partie responsables des infections aiguës et des phénomènes douloureux d'accompagnement.
Les Bacteroïdes sont des bacilles anaérobies stricts. Ce genre est très hétérogène, il
regroupe des bactéries qui sont phénotypiquement très différentes. Leur classification a subi de nombreuses modifications ces dernières années. Il a donc été proposé de conserver dans le genre Bacteroides les espèces apparentées au Bacteroides fragilis et de reclasser les autres espèces dans des genres différents
selon leurs caractères biochimiques et génotypiques (107). Le genre Prevotella a
été proposé pour les anciens Bacteroides du groupe oralis et melaninogenicus; le
genre Porphyromonas pour les espèces non saccharolytiques pigmentées en noir
(107). Les espèces les plus fréquemment rencontrées en endodontie sont
Prevotella melaninogenica, Prevotella nigrescens, Prevotella oralis, Prevotella intermedia, Porphyromonas endodontalis et Porphyromonas gingivalis (116, 127,
128). L'espèce Melaninogenica comme les autres bactéries à pigmentation noire
(BPN) est impliquée dans l'étiologie des infections endodontiques et péri apicales. La participation de l'espèce Melaninogenica à des infections provoquées par un
traumatisme est depuis très longtemps prouvée. Son pouvoir pathogène a été également mis en évidence dans des infections expérimentales (123). Leur site de prédilection est le sillon gingival où ils représentent 5% de la totalité des bactéries cultivables (83). Ils trouvent en effet dans ce sillon des conditions favorables à leur développement. Dans les canaux infectés, ils sont isolés quand des conditions d'anaérobiose suffisantes sont respectées pour le prélèvement et la culture. Ils représentent alors une part importante, 20 à 30 % des germes endocana1aires (14, 81 ).
C'est l'espèce Melaninogenica qui est le plus fréquemment rencontrée. Sundqvist
(1976) le retrouve dans 7 cultures sur 18 positives (125). Il a même établi un rapprochement très intéressant entre la présence de Prevotella melaninogenica et
des phénomènes douloureux, car ces 7 patients présentaient tous une symptomatologie douloureuse. Les autres cas, dans lesquels il n'avait pas identifié ce type de germe, étaient asymptomatiques. Cela met en évidence le rôle pathogène de Prevotella melaninogenica quand i.l est associé à d'autres bactéries à l'intérieur
de la cavité endodontique. Il conclut même que les atteintes int1ammatoires péri apicales aiguës seraient provoquées par ce type d'association et que
melaninogenica serait indispensable pour déclencher de telles lésions. D'autres
auteurs ont essayé de vérifier la relation entre la présence de bacilles à
pigmentation noire et un tableau douloureux. Ainsi Griffe et Coll (1980) ont observé une relation entre la présence de bacilles àpigmentation noire dans les canaux de dents infectées et la douleur (46). Haapasalo et Coll (1986), n'ont retrouvé Porphyromonas endodontalis que sur des patients présentant des
infections aiguës (49).
2.2 2.5- Les spirochètes
Les spirochètes sont des bactéries anaérobies strictes Gram-, mobiles et saprophytes. Leur participation à certaines maladies bucco dentaires est connue depuis longtemps. Ces germes font partie de la flore du sillon gingival, leur site de prédilection étant situé au niveau des poches parodontales. En endodontie les espèces de tréponèmes les plus fréquemment rencontrées sont Treponema denticola, Treponema socranskii, Treponema vincentii et Treponema pectinovorum
(96, 115). Rôças et Coll (2003) (97) en étudiant la présence des tréponèmes dans les canaux infectés par les techniques de P.C.R les ont retrouvés dans 84,4 % des canaux. L'espèce la plus rencontrée était le Treponema denticola qui représentait
77,3 %des spirochètes retrouvés puis Treponema Socranskii pour 40,9 % (96). 16
3- LE PRELEVEMENT ENDOCANALAIRE
En microbiologie endodontique, le prélèvement constitue un temps essentiel. De sa réalisation rigoureuse dépend le succès de l'expérimentation. Pour étudier les bactéries endocanalaires plusieurs techniques ont été mises au point dans le but de prélever toutes les espèces présentes dans l' endodonte.
3.1-LES PRELEVEMENTS SUR DENTS EXTRAITES
Après extraction de la dent, la surface externe est nettoyée avec une compresse stérile pour éliminer le sang et les débris osseux et gingivaux, puis désinfectée avec une solution antiseptique. Pour prélever le contenu canalaire, en 1974 Akpata (7) utilise la technique du broyât. La dent, désinfectée extérieurement, est écrasée dans un mortier stérile en petites particules qui sont ensuite diluées dans un bouillon nutritif, avant d'être ensemencées sur des géloses. Cauro (1974) procède après section à 2mm de l'apex, au raclage des parois en utilisant un tire-nerf fin et après à l'immersion du tire-nerf et du fragment apical sectionné dans une solution appropriée (28). Dupeyron (1982) préfère aspirer le contenu canalaire avec une aiguille très fine montée sur une seringue stérile (35). Dans toutes ces techniques, les risques de contamination sont élevés que ce soit lors de l'extraction, du transport de la section ou du prélèvement, malgré les nombreuses précautions prises. De plus, le temps durant lequel l'échantillon reste en milieu aérobie est long et la survie des germes anaérobies peut s'en trouver affectée. Enfin, les dents qui sont extraites pour ces études sont souvent très délabrées et largement contaminées par la flore salivaire. Les germes retrouvés ne sont peut être pas représentatifs de la flore des dents infectées ou de la flore résiduelle après traitement endodontique. Pour ces raisons, les recherches se sont orientées vers les techniques de prélèvement endocanalaire in situ.
3.2- LES PRELEVEMENTS IN SITU
Ce sont les prélèvements qui sont réalisés en bouche sur des dents infectées et qui ne sont pas à extraire. Pour l'identification des bactéries participant aux infections pulpaires et péri apicales, deux types de prélèvements peuvent être réalisés: des prélèvements endocanalaires et des prélèvements péri apicaux souvent avec abord chirurgical.
3.2.1- Les prélèvements péri apicaux
• Cas d'infections aiguës: Abcès ou Cellulites
Ce sont alors des prélèvements de pus. La muqueuse buccale au niveau de la zone tuméfiée est nettoyée et désinfectée avec un antiseptique et l'exsudat est aspiré avec une seringue à usage unique en évitant d'introduire des bulles d'air (131).
*
Cas d'infections apicales chroniques: Granulome ou Kyste.Le prélèvement est effectué au cours d'une chirurgie endodontique. Après exposition de la lésion, deux alternatives sont possibles. Le contenu de la lésion peut être aspiré avec une seringue (79), ou bien la pièce opératoire, en l'occurrence le granulome, kyste ou tissu osseux infecté, est prélevée (66).
3.2.2- Les prélèvements endocanalaires
Pratiqués couramment depuis de nombreuses années dans les pays scandinaves et aux Etats-Unis, pour contrôler l'efficacité de la préparation endodontique, les prélèvements endodontiques ont été préconisés pour la première fois en 1901 par Onderdonk cité par Calas (1984) (24). En 1919, ils ont été proposés comme technique de contrôle et ce n'est qu'en 1950 qu'Appelton cité par Calas (1984) conseillait de généraliser leur pratique. Leurs indications au cours d'un traitement ont toujours fait l'objet de controverses vraisemblablement du fait de leur
inaptitude à prélever effectivement toute la flore endocanalaire. Le principe du prélèvement endocanalaire est simple mais très sensible au risque de contamination. Après la mise en place et la désinfection du champ opératoire, la chambre pulpaire est ouverte par trépanation directe si la dent n'a jamais été traitée endodontiquement ou par suppression de l'obturation coronaire si un traitement a déjà été effectué. Le classique repérage des canaux, une fois réalisé, un cône de papier stérile est introduit dans le canal. Il y est laissé un certain temps puis il sert à ensemencer différents milieux de culture, soit directement soit par l'intermédiaire d'un milieu de transport. Cette technique de base a été modifiée par différents auteurs, chacun y ayant apporté ses modifications personnelles. Seules deux techniques principales seront décrites, celles de Moller (81) et de Sundqvist (125).
~ Technique de Moller
En 1966 Moller (81) propose une technique adoptée ensuite par plusieurs auteurs, qui emploie plusieurs milieux nommés V.M.G (Viability Presserving Medium of Goteborg) (81). Ces milieux sont: le V.M.G 1 qui est un milieu liquide contenant 0,5 % de thiosulfate de sodium pour inactiver l'antiseptique préopératoire, le V.M.G II qui est un milieu liquide de prélèvement et le V.M.G III qui est un milieu liquide de transport. Son protocole se décompose en deux temps. Premièrement dès que la chambre pulpaire est ouverte, une petite pointe de papier absorbant est introduite dans le canal pour prélever l'éventuel exsudat puis est placée dans le milieu de transport. Deuxièmement, après préparation et nettoyage, le canal est irrigué avec du V.M.G II. Avec une autre pointe de papier absorbant, la suspension contenant des copeaux dentinaires est recueillie puis transférée dans le milieu de transport le V.M.G III.
~ Technique de Sundqvist
En 1976, Sundqvist (125), reprend la technique de Moller (81) qu'il modifie quelque peu. Il dépose dans la chambre pulpaire une petite quantité de bouillon de viande stérile (difco) (125). Une lime endodontique est introduite dans le canal et un cliché radiographique rétro-alvéolaire instrument en place est pris. La longueur de travail est fixée à 1mm de l'apex radiologique. Des mouvements de pompage sont exercés sur la lime pour mettre en suspension le contenu canalaire dans le milieu liquide. Le prélèvement est ensuite réalisé avec des pointes de papier absorbantes calibrées selon le diamètre du canal.
Une étape particulièrement importante lors du prélèvement endocanalaire est la préparation de la cavité d' accèsendodontique. Cette phase est surtout délicate sur les dents cariées, car il faut en effet éliminer toute la dentine ramollie sans contaminer le contenu endodontique. Dans tous les cas, il ne faut accéder à la chambre pulpaire qu'une fois les débris éliminés et le champ opératoire désinfecté.
3.3- LE PRELEVEMENT EN ANAEROBIOSE
Lors du prélèvement endocanalaire, des conditions d'anaérobiose stricte doivent être observées. Il faut, en effet, assurer la survie des micro-organismes anaérobies stricts lors du transfert entre la dent infectée et le milieu de transport et entre ce dernier et le milieu de culture au laboratoire. Dans cette optique plusieurs conditions de prélèvement endocanalaires ont été proposées.
Berg et Nord (1973) (13), pour maintenir une ambiance anaérobie pendant le prélèvement, projettent sur le champ opératoire un courant gazeux privé d'oxygène. Pour faciliter la distribution de ce gaz autour de la dent, un fin tuyau de cuivre est soudé autour du crampon de la digue, un autre est également fixé au manche des précelles et ces deux tuyaux sont reliés à une bouteille remplie d'Lill mélange N-H2. Le gaz passe à travers un catalyseur pour éliminer toute trace d'oxygène. Kantz et Henry (1974) (67) ont préféré prélever le contenu endocanalaire avec une seringue 20
(67). Ce dernier était ponctionné après injection de 0, 1m1 de liquide de prélèvement dans le canal et passage d'une lime H le long des parois puis était injecté dans un milieu de transport. Le champ opératoire était également protégé par un courant d'azote (2 à3 l/mn) dispersé par une simple canule maintenue au-dessus de la dent tout au long de l'opération (67).
En 1984, Calas (24) s'inspirant des travaux de Newman et Socransky (1977) (85) a développé une technique de prélèvement en stricte anaérobiose dite technique seringue tire-nerf qui donnerait de bons résultats dans les cas de canaux secs.
3.4-LES CAUSES D'ECHECS
Les échecs sont surtout liés àdes contaminations du prélèvement. Ces risques sont atténués par une parfaite isolation et une désinfection profonde du champ opératoire. Les résultats peuvent aussi être faussés par des erreurs de manipulation au cours du prélèvement.
Les fautes lors des manipulations peuvent également aboutir àla perte des germes et entraînant ainsi des fausses cultures négatives.
Toutes les méthodes in vivo décrites présentent des inconvénients, soit parce que techniquement compliquées et difficiles à réaliser, soit parce qu'elles n'offrent pas des conditions d'anaérobiose suffisantes.
4- L'IRRIGATION ENDODONTIQUE
Au cours de la thérapeutique endodontique, l'irrigation canalaire exerce d'importantes fonctions physiques et chimiques. Son apport lors de la phase de nettoyage et de mise en forme du canal a été prouvé par plusieurs auteurs (9, la, 21,23, 74-78, 100, 113). Dans le but d'améliorer le degré du nettoyage canalaire plusieurs solutions et techniques d'irrigation ont été proposées et testées.
4.1- LES SOLUTIONS D'IRRIGATION
Un produit d'irrigation endodontique efficace doit réunir les trois qualités suivantes:
1) avoir une bonne action antiseptique
2) avoir une action dissolvante efficace sur les débris organo-minéraux.
3) être dépourvu de toxicité ou tout au moins présenter une toxicité acceptable. Il faut remarquer d'emblée, que les deux premières qualités sont difficilement conciliables avec la troisième et le produit présentant le meilleur compromis sera le mieux adapté en endodontie.
Une large gamme de solutions est disponible ou recommandée par certains auteurs et cette revue de la littérature a pour but de faire le point sur certains de ces produits.
4.1.1- le sérum physiologique - eau distillee
Selon Schilder (1974) (101) et Machtou (1980) (74) si l'irrigation est utilisée uniquement pour son action mécanique de nettoyage, sans que l'on recherche aucun effet chimique bactéricide et solvant, l'eau distillée ou le sémm physiologique conviennent parfaitement. Ce sont des produits biocompatibles, très bon marché et capables d'emporter par lavage mécanique les bactéries dans le flux et le reflux de la solution. Malheureusement, le courant d'irrigation est incapable de stériliser l'endodonte et d'éliminer la boue dentinaire produite par les instruments. Néanmoins ce flux liquidien est important lors du nettoyage et de la mise en forme canalaire pour éliminer les débris et en partie les bactéries.
4.1.2- l'alcool
L'utilisation de l'alcool, comme solution d'irrigation canalaire n'est pas recommandée. Yesilsoy (1995) a observé que l'alcool à 11,6% était inefficace sur la plupart des micro-organismes (150). Ayhan (1999) lors d'une étude in-vitro n'a obtenu de résultats acceptables qu'à des concentrations supérieures à 21 % (9). Cependant en rinçage final, l'alcool peut être conseillé pour déshydrater les parois canalaires et favoriser ainsi l'adaptation et l'adhérence des matériaux d'obturation canalaire.
4.1.3- la chlorhexidine
L'efficacité antibactérienne du gluconate de chlorhexidine à des concentrations comprises entre 0,2 % et 2 % a été démontrée par plusieurs études (34, 59, 63, 68, 70,71, 140, 145). Son mécanisme d'action commence à être élucidé et semble être basé sur des phénomènes électrostatiques. La chlorhexidine se fixe sur les sites membranaires chargés négativement. Cette liaison avec la membrane cytoplasmique crée un déséquilibre de la balance osmotique et entraîne une fuite du matériel intracellulaire (59). Il se fixe aussi sur l'hydroxyapatite et sur les tissus mous changeant ainsi leur champ électrique et créant une différence de potentiel avec la membrane cytoplasmique (59, 64, 71). Delany et Coll, (1982) (34) lors d'une étude in vitro sur des dents nécrosées ont conclut à l'efficacité antibactérienne de la chlorhexidine à 0,2 % comme solution d'irrigation et comme pansement intracanalaire à court terme, car elle peut inhiber l'activité bactérienne pendant 48 heures (145). Vahdaty et Coll (1993) (140) ont confirmé l'action désinfectante de la chlorhexidine sur les bactéries contenues dans les tubuli dentinaires. Heling et Chandler (1998) n'ont pas trouvé de différence entre l'activité antibactérienne de l'hypochlorite de sodium à 5,25 % et de la chlorhexidine à 0,2 % durant une période de 10 minutes de contact avec les parois canalaires (59). Avec une concentration de chlorhexidine plus élevée Jeansonne et
White (1994) ont trouvé que la chlorhexidine à 2 % était plus efficace que l'hypochlorite de sodium à5,25 % (63). En 1999 Leonardo et Coll (70) ont éliminé in vivo 100 % des streptocoques mutans et 78 % des micro-organismes anaérobies avec de la chlorhexidine à2%, et Hakan-sen et Coll (52) ont montré son efficacité contre le candida albicans. Cependant l'action dissolvante de la chlorhexidine sur les débris organiques et minéraux est très faible, c'est pourquoi certains auteurs comme Leonardo et Coll (1999) ont recommandé l'association de la chlorhexidine
àune solution telle que 1'hypochlorite de sodium. Il conclut que, cette association synergique augmente leurs effets respectifs, probablement en raison de la formation de composés chlorhexidine-chlorides (70).
4.1.4- les chélateurs
Les produits chélateurs ont une grande affinité pour les métaux alcalino-terreux comme le calcium (74). Introduit dans le canal, l'agent chélateur déminéralise et ramollit la dentine, particulièrement la dentine péri tubulaire et spécialement au niveau du 1/3 coronaire et médian du canal. L'efficacité des solutions chélatantes dépendrait principalement de leur pH pour Seidberg et Schilder (1974), qui ont constaté que les solutions dont le pH était neutre avaient une efficacité chélatrice bien plus importante que les solutions acides ou alcalines (103). Les composés à
base d'EDTA (acide éthylène diamine tétra acétique) sous forme de gel ou de liquide sont les plus utilisés en endodontie. Dans une étude récente O'connell et Coll (2000) ont rapporté que l'EDTA seul sans NaOCl ne peut pas éliminer complètement la boue dentinaire pariétale (87). Par conséquent il est conseillé pour éliminer cette dernière d'alterner les composés d'EDTA avec de l'hypochlorite de sodium. Leurs effets combinés permettant de nettoyer parfaitement les parois dentinaires (8). L'importance des chélateurs sur l'ouverture des tubuli dentinaires au cours de la désinfection canalaire a été démontrée par Orstavik et Haapasalo (1990) (89). En général ils ne sont pas bactéricides et n'ont aucun effet sur les 24
espèces gram positif mais ils peuvent potentialiser l'activité bactéricide de certaines solutions contre les organismes gram négatif.
Dans la recherche de produits efficaces, et sans agressivité tissulaire, certains auteurs ont pensé à utiliser les propriétés chélatantes de l'acide lactique et de l'acide citrique dans la mesure où ils se trouvent naturellement dans l'organisme (86, 122, 143).Wayman et Coll (1979) (143) au cours d'une étude in vitro en comparant l'action dissolvante de l'acide citrique et de l 'hypochlorite de sodium à
5,25 % ont montré que sur la portion organique de la boue dentinaire l'hypochlorite de sodium est sept fois plus efficace que la solution d'acide (143). En ce qui concerne l'action de ces deux solutions sur la partie minérale de la dentine, la solution d'acide citrique a dissout 7 à 9 fois plus de calcium que la solution d'hypochlorite de sodium, montrant ainsi son action chélatante (87, 138). Ils suggèrent donc l'utilisation des deux solutions alternativement, de façon à obtenir une action à la fois sur les composants organiques et minéraux de la boue dentinaire et des parois. Ainsi en clinique, certains praticiens utilisent l'acide citrique à 50 % ou 10% (86, 122) en alternance avec l'hypochlorite de sodium. L'acide est appliqué en premier et laissé en place 1 ou 2 minutes. L'addition de l'hypochlorite de sodium provoque une effervescence améliorant le débridement et neutralisant l'acidité du conditionneur. Malgré le pH de 3, après 24 mois d'utilisation clinique sur près de 1000 patients, aucune manifestation secondaire attribuable à l'utilisation de l'acide citrique n'a été observée. L'examen au microscope électronique àbalayage, lors d'études in vitro, a montré un aspect très propre des surfaces dentinaires (143).
4.1.5- les agents tensioactifs
Des agents tensioactifs peuvent être combinés aux solutions d'irrigation afin d'augmenter la mouillabilité de ces dernières. Les agents tensioactifs abaissent la tension à l'interface entre l'eau et les surfaces solides ou les liquides hydrophobes, 25
ce qui améliore la mouillabilité de ces surfaces et permet àl'eau de les imprégner puis de les débarrasser de leurs souillures. Ils agissent par un mécanisme purement physique. Ils permettent souvent de solubiliser des antiseptiques peu ou pas solubles et de faciliter leur pénétration àtravers la membrane bactérienne et ainsi d'en améliorer les performances. Quatre types d'agents tensioactifs peuvent être distingués: les anioniques, les cationiques, les amphotères et les non ioniques.
# Les agents anioniques
Ce sont les agents qui s'ionisent en solution aqueuse pour fournir des ions organiques chargés négativement et responsables de l'activité de surface. Ils comportent dans leurs molécules une partie hydrophile et une partie lipophile. Celle-ci est une longue chaîne hydrocarbonée qui a tendance à adhérer à la membrane cellulaire et qui est combinée avec une charge négative (partie hydrophile).Parmi les agents anioniques ily a les dérivés laurylés, tel que le sulfate de sodium laurylé. Celui ci peut être recommandé comme adjuvant pour l'irrigation des canaux carilpossède les propriétés suivantes:
- Il abaisse la tension superficielle des membranes cellulaires, ainsi que de l'eau; - Il modifie la structure moléculaire des protéines et les rend solubles dans l'eau; - Il solubilise et émulsionne les matières grasses.
Cependant, ses propriétés antiseptiques sont faibles et ils sont incompatibles avec certaines solutions d'irrigation telle que la chlorhexidine.
• Les agents cationiques
Ils s'ionisent en solution aqueuse pour fournir des ions organiques chargés positivement et responsables de l'activité de surface. Ils sont actifs en milieu acide et présentent des incompatibilités nombreuses. Ils sont peu détergents et peu moussants. Les agents ioniques amomques et cationiques se neutralisent réciproquement.
• Les agents amphotères
Ce sont des détergents dont les solutions moussent. Ils peuvent selon les conditions du milieu s'ioniser en solution aqueuse en conférant aux composés le caractère d'agent de surface anionique ou cationique. Ils sont actifs et stables quelque soit le pH. Leur groupe hydrophile est constitué par une fonction ammonium quaternaire. Ces derniers ne pourront vraiment avoir une large utilisation en endodontie que lorsqu'on pourra les associer àdes solvants tissulaires efficaces (62). En effet, leurs propriétés antiseptiques sont d'autant plus faibles qu'ils sont utilisés en solution très diluée pour diminuer leur toxicité. De plus ils peuvent provoquer des manifestations allergiques.
• Les agents non ioniques
Les agents non ioniques sont très utilisés du fait de leur bonne tolérance cutanée. Ils ne s'ionisent pas en solution aqueuse, sont stables, actifs à tous pH et compatibles avec les ioniques et les amphotères. Ce sont les esters de glycol et d'acides gras, les esters de sorbitane et leurs homologues polyoxyéthylénes (Polysorbate ou Tween) et les esters alkylphénolpolyoxyéthylénés (Triton).
4.1.6- l'hypochlorite de sodium
Parmi la gamme étendue de produits proposés et disponibles, les dérivés chlorés restent encore aujourd'hui les solutions d'irrigation canalaire de choix. Ils répondent au mieux aux critères demandés, ils sont utilisés depuis de nombreuses années et ils présentent l'avantage d'avoir été assez testés. Depuis son introduction en endodontie en 1936 par Walker (141), l'hypochlorite de sodium reste la solution d'irrigation endodontique la plus connue et la plus utilisée. Il est traditionnellement obtenu par passage de chlore gazeux sur une solution d 'hydroxyde de sodium (NaOH), selon la réaction suivante:
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