REVUE MÉDICALE SUISSE
WWW.REVMED.CH 1er septembre 2021
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COVID-19 : GUIDE POUR LIMITER LA TRANSMISSION AÉROPORTÉE DANS LES ESPACES INTÉRIEURS
COVIDWATCH
LU POUR VOUS
Le café est-il un antiarythmique ?
La notion selon laquelle la consommation de café augmente le risque d’arythmies cardiaques est largement répandue dans le corps médical et reprise dans certaines guidelines de l’American Heart Association (AHA) et de l’European Society of Cardiology (ESC) sur les arythmies. Cette étude de cohorte populationnelle prospective issue de la UK Biobank a analysé les données de 386 258 hommes et femmes britanniques âgés de 40 à 69 ans, avec un suivi moyen de 4,5 ans, recrutés entre 2006 et 2018. Le but primaire était la survenue d’une arythmie car- diaque durant le suivi (FA, flutter et TSV majoritairement). Pour chaque tasse de café consommée,
le risque d’arythmie diminuait de 3 % (HR 0,97 ; IC 95 % : 0,96-0,98 ; p < 0,001), après ajustement pour de multiples facteurs confondants : données sociodémographiques, facteurs de risque cardiovasculaire, habitudes, présence d’hypertension artérielle, de cardiopathie, de diabète, de maladies vasculaires et d’autres comorbidités. L’étude a également analysé s’il y avait une relation entre le métabolisme de la caféine et ces résultats. Après analyse d’un score étudiant le polymorphisme génétique lié aux voies impliquées dans la dégrada- tion de la caféine, on ne retrouvait pas de lien entre le génotype des patients et la réduction de l’inci- dence des arythmies. Une étude
de randomisation mendélienne1 étudiant ces mêmes variants génétiques aboutissait à la même conclusion.
Commentaire : Cette étude suggère un effet protecteur de la consommation de café sur la survenue des arythmies indépen- damment du génotype, même si seule une étude d’intervention prospective randomisée permettrait d’affirmer qu’il y a là un lien de causalité. Par ailleurs, la consom- mation de café a uniquement été déterminée lors de l’inclusion des sujets dans l’étude, ce qui en limite les conclusions car cela suppose une consommation de café constante dans le temps. En revanche, un effet délétère de la
consommation de café sur les arythmies semble très improbable.
On peut donc sans crainte laisser nos patients boire… du café ! Dr Nicolas Blondel HFR Fribourg – Hôpital cantonal
Coordination : Dr Jean Perdrix, Unisanté (jean.perdrix@unisante.ch) 1 Méthode utilisant les propriétés de la génétique pour essayer de faire des inférences de causalité à partir d’études observationnelles.
Kim EJ, et al. Coffee consumption and incident tachyarrhythmias reported behavior, mendelian randomization, and their interactions. JAMA Intern Med 2021; publ. online July 19, 2021.
DOI :10.1001/jamainternmed.2021.3616
Dans ce papier assez monu- mental, les auteurs revoient : a) les principes de transmission des maladies respiratoires : excrétion de particules de tailles différentes, millimétriques (gouttelettes), en principe retombant à moins de 1,5-2 m, pouvant souiller les surfaces, et micrométriques, capables de rester en suspension dans l’air et par mouvement à l’intérieur des espaces confinés, d’être infectieux au-delà de 2 m et se déshydratant avec le temps ; b) le fait que ces aérosols sont en fait constitués de particules selon une distribution continue de taille dépendant du mode de production : locution, effort, chant, toux, éternuement, les trois derniers produisant des flux de particules de l’ordre d’un Log plus élevé que la respiration calme et c) les évidences épidé- miologiques supportant un rôle majoritaire des aérosols infec- tieux de SARS-CoV-2 dans la transmission en espaces confinés.
Je passe sur le détail de la modélisation complexe du destin des particules selon leur taille, l’aération et la géométrie des locaux, ainsi que des mouve- ments de l’air intérieur (en ajoutant aux équations des termes reflétant la dessication des particules, la perte de viabilité des particules virales avec le temps, une éventuelle filtration de l’air). L’output du modèle est un taux de transmission (nombre moyen de transmissions par uni- té de temps, par individu infec- té et par individu susceptible).
On s’attend à ce que ce taux soit proportionnel à la quantité de pathogène exhalé par un indi vidu infecté, et à celle inha- lée par l’individu susceptible, et apparenté à l’infectivité du virus et à son R0.
Les prédictions du modèle sont assez intuitives ! Pour minimiser les risques d’infection, il vaut mieux éviter de passer du temps dans des lieux densément peuplés. On est plus en sécurité
dans des grands locaux avec un taux de ventilation élevé. On est exposé à un risque élevé d’infection dans des locaux où des individus sont actifs avec une respiration et une excrétion d’agent pathogène augmentée par l’exercice physique, le chant ou des cris. Comme le taux d’inhalation de pathogène dépend à la fois du volume exhalé par l’individu infecté et inhalé par la personne susceptible, le risque d’infection augmente avec le taux de recirculation et de brassage de l’air. Le port de masques, aussi bien par la personne infectée que suscep- tible de l’être, réduit le taux de transmission d’un facteur important même pour des masques d’efficacité modérée.
Le taux d’unités infectieuses, déduites de cette modélisation dans des événements bien connus de super-spreading est grossièrement compatible avec la charge virale mesurée dans les sécrétions respiratoires
d’individus infectés, à partir desquelles sont générés les aérosols infectieux.
La modélisation permet d’évaluer la durée en dessous de laquelle, dans des locaux de taille et de ventilation données, pour une densité d’occupation donnée, il est relativement peu risqué de demeurer. Par exemple, pour une classe d’école typique (américaine, 19 étudiants et un enseignant), en acceptant un risque d’infection modeste de 10 %, la durée limite d’exposition après l’entrée d’un individu infecté sera de 1,2 heure avec une ventilation naturelle et de 7,2 avec une ventilation méca- nique. Avec l’emploi d’un masque en tissu (d’efficacité modérée, laissant passer 30 % des particules), ces durées limites sautent à respectivement 8 et 80 heures. En assumant un enseignement de 6 heures passées dans la salle par jour, une classe portant des masques, dans une salle avec une ventilation
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mécanique adéquate, n’aurait qu’un risque limité (10 %) pour une durée d’exposition qui excède la durée d’excrétion de virus durant un Covid-19 (7 à 14 jours) et donc la transmission dans le milieu scolaire serait rare.
À noter qu’on assume dans cet exemple que la classe est calme, et que la norme y est une respi- ration au repos. Des activités physiques, une expression orale collective (chahut !) ou du chant diminuerait la durée limite d’exposition à risque limité d’un ordre de grandeur, et rendrait la transmission beaucoup plus probable ! L’efficacité des masques a un effet frappant : la durée limite d’exposition augmente selon l’inverse du carré du facteur de pénétration des particules dans le masque (5-40 % pour des masques en tissu, 1-5 % pour des masques chirurgicaux, < 1 % pour des masques FFP-2). L’effet d’une aération mécanique est moins
frappant : avec des valeurs stan- dard de fraction d’air recirculé, respectivement renouvelé, même avec une filtration haute- ment efficace (HEPA, > 99,97 % des particules retenues), la durée limite d’exposition augmenterait d’un facteur 5.
Commentaire : Dans ce travail considérable, grâce à leur modé- lisation, les auteurs mettent en évidence une cohérence entre les données épidémiologiques, aussi bien dans la propagation de l’infection à SARS-CoV-2 dans l’environnement privé que dans des « super-spreading events » ayant eu lieu dans des lieux publics, et les données de charge virale dans les sécrétions respiratoires et leur émission dans des particules respiratoires.
Il souligne le rôle majoritaire de la voie de transmission par des particules assez petites pour rester durablement en suspension dans l’air.
Ce travail précise les mesures
qu’il vaut la peine de mettre en œuvre pour limiter la transmis- sion aérienne de SARS-CoV-2 dans les espaces confinés. Il montre qu’il n’existe pas de valeur critique mais seulement des probabilités d’infection liées aux conditions d’exposition et influençables par les distances, surtout par les masques, et dans une moindre mesure par l’aération. Il redéfinit aussi les valeurs limites qu’il faudrait utiliser pour définir les contacts à tester et/ou à mettre en quarantaine.
Dans le Supplemental Online Material, les auteurs donnent accès à une application (COVID-19 Indoor Safety Guideline (https://indoor-co- vid-safety.herokuapp.com)) qui permet de déterminer selon les conditions décrites ci-dessus le risque associé à diverses activi- tés d’intérieur, en termes de durée d’exposition après la- quelle on risque une certaine
probabilité de transmission. En jouant ainsi avec les valeurs, on peut par exemple se rendre compte de quelle manière chanter en groupe dans un es- pace confiné, même relative- ment grand, expose à un risque élevé de transmission, compa- tible avec les divers « super- spreading events » observés lors de répétitions de chœur ! Jouer avec l’application permet de bien percevoir la nature probabiliste de la transmission, et le fait que les critères habi- tuels (distance de 1,5 ou 2 m, exposition de 15 minutes) sont arbitraires.
Pascal Meylan Professeur honoraire
Faculté de biologie et de médecine Université de Lausanne
1015 Lausanne pascal.meylan@unil.ch
Bazant MZ, Bush JWM. A guideline to limit indoor airborne transmission of COVID-19.
PNAS 2021 Vol. 118 No. 17 e2018995118
QUI ACCOMPAGNE QUI ?
Tu as 29 ans, comme moi lors de cette histoire. Dans d’autres circonstances, je te tutoierais.
Tu es devant moi, assis dans ton fauteuil roulant, dans ce box des urgences. Tu m’expliques qui tu es : tu es paraplégique depuis 4 ans à la suite d’un accident de scooter.
Tu sembles connaître que trop bien ta pathologie et toutes les complications qui vont malheu- reusement avec. Tu me dis que tu viens de faire un long séjour dans le centre suisse des paraplégiques en Suisse allemande. Tu me tends ton épais dossier. Je lis ta liste
d’antécédents avec effroi. Bien qu’ayant fait 6 ans de médecine et plusieurs années d’assistanat, j’ai l’impression de découvrir certains termes, je me sens déstabilisée face à ta pathologie. J’avoue ne pas saisir tout ce qu’elle représente…
Tu viens aux urgences, gêné, car en te douchant ce soir, tu as arraché ta sonde urinaire sus-pubienne. Tu viens donc pour en faire remettre une. Tu es désolé de déranger pour ça. On t’a recommandé de ne pas attendre si cela arrivait, tu ne fais que d’exécuter les conseils reçus.
J’écoute tout en pensant : « je n’ai jamais remplacé de sonde sus-pubienne… ». Je t’examine, ton abdomen est souple, je palpe la région sus-pubienne en regardant ton visage pour voir si je vois un signe de douleur. Rien. Je te demande : « Cela vous fait mal ? » Tu me souris, compatissant : « ben je ne sens rien à cet endroit. » Je m’excuse, l’air gêné : « oui, bien sûr, l’habitude, vous savez… » Je vois ce trou béant qui attend un renouvellement de sonde.
Je dis au patient que je reviens. Je discute avec l’infirmière, cherche le matériel, voit avec elle la
technique pour poser une sonde sus-pubienne.
Je retourne vers le patient. Il me regarde et me dit : « ne vous inquiétez pas, ça va aller » avec un ton encourageant. Je prépare le matériel, commence la désinfection.
Je lui dis : « attention, c’est froid » et me rend compte que cette information ne changera rien pour lui. Il me sourit en me disant :
« D’accord, si vous le dites, merci de me prévenir ».
Ensuite, je tente d’insérer la sonde mais cela bloque malgré plusieurs directions essayées, je ne comprends pas. Je lui dis : « je suis désolée, je vais devoir mettre un peu de force. Je vous fais mal ? » Tu me souris à nouveau : « ben non, je ne sens rien, allez-y, vous
n’êtes pas la seule à devoir mettre un peu de force ».
Je suis hésitante. Je regarde son visage pour déceler un inconfort tout en ajoutant un peu de force.
Alors il me dit : « Allez-y, je n’ai pas mal puisque je ne sens rien, ne craignez rien, vous allez y arriver comme une championne ».
Ça y est, soudain, je parviens à mettre cette sonde en place, non sans avoir par moment douté.
« Bravo Docteure, ça s’est très bien passé », tu me dis.
De par ta fragilité physique, ta connaissance bien meilleure que quiconque sur ce que tu vis, tu m’as donné ta confiance. Merci, cher patient, de m’avoir appris tout cela ce jour-là.
CARTE BLANCHE
Dre Coralie Wenger-Bonny
Chemin des Bleuets 16 1053 Cugy (VD) coralie.wenger@gmail.com
© istockphoto/Adene Sanchez
