S. Mariacher- Gehler
A. G. Aeschlimann
introduction
Les causes de la douleur ressentie au niveau de l’appareil lo
comoteur sont multiples : elles englobent des maladies inflam
matoires et dégénératives des articulations et de la colonne vertébrale, ainsi que des maladies osseuses, métaboliques, infectieuses et néo
plasiques. Le rhumatologue doit se documenter sur l’étiologie, la pathogénie, le diagnostic, le traitement non chirurgical, la prévention et la rééducation de toutes ces pathologies : au total, 200 tableaux cliniques sont concernés. Ses connaissances approfondies en médecine interne, en chirurgie orthopédique, en neurologie et en neurochirurgie, en médecine psychosomatique et en médecine du travail lui permettent de catégoriser les douleurs aiguës et chroniques ainsi que les troubles fonctionnels avec symptômes au niveau de l’appareil locomoteur.
Le diagnostic est établi sur la base d’une anamnèse et d’un examen cliniques.
Les examens complémentaires (analyses médicales, procédés d’imagerie, entre autres) confirment ou restreignent le diagnostic.
anamnèse
Anamnèse de la douleur
L’anamnèse nécessite du temps mais dans 80% des cas, elle conduit au diag
nostic. Une anamnèse de la douleur effectuée scrupuleusement inclut plusieurs déterminations.
• Caractère
– La douleur nociceptive (réponse inflammatoire ou non inflammatoire à un stimulus) est plus ou moins aiguë, bien localisable et souvent lancinante.
– La douleur neuropathique (provoquée par une lésion primaire ou un trouble du système nerveux) est plutôt fulgurante, brûlante, irradiante.
• Intensité
– Communiquée via une échelle visuelle analogique (EVA). Exemple : une EVA l 3 signifie que la douleur est «bien supportable» et qu’elle n’est pas mena
çante, qu’elle influence peu le déroulement de la journée et qu’elle ne nuit pas au repos nocturne.
Tratment of pain – the point of view of the rheumatologist
From the point of view of the rheumatologist, the treatment of pain should be adjusted in
dividually in accordance with medical princi
ples based on the facts related to the relevant pathologies. This treatment includes conser
vative (medicinal and nonmedicinal), interven
tional and surgical methods. The treatment does not just depend on the diagnosis, but also on the particular functional disability based on the ICF (International Classification of Functioning) and the level of polymorbidity.
As rheumatology patients often have comor
bidity, the choice of painkillers (NSAIDs, anal
gesics, opioids etc), immunosuppressants and physical therapy methods (physiotherapy, ergotherapy, etc) may be limited.
Rev Med Suisse 2014 ; 10 : 1382-6
Du point de vue du rhumatologue, le traitement de la douleur doit être ajusté individuellement, conformément aux directives de la médecine fondée sur les faits se rapportant aux patho
logies concernées. Ce traitement inclut des méthodes conser
vatrices (médicamenteuses et non médicamenteuses), inter
ventionnelles et chirurgicales. Le traitement ne dépend pas seulement du diagnostic, mais également du handicap fonc
tionnel déterminé d’après la CIF (Classification internationale du fonctionnement, du handicap et de la santé ) et de la poly
morbidité. Les patients en rhumatologie présentant souvent une comorbidité, le choix des médicaments antidouleur (AINS, antalgiques, opioïdes), des immunosuppresseurs, mais aussi des méthodes de traitement physique (physiothérapie, ergo
thérapie) peut s’en trouver restreint.
Traitement de la douleur du point
de vue du rhumatologue
le point sur…
Dr Stefan Mariacher-Gehler Pr André Gérard Aeschlimann RehaClinic
5330 Bad Zurzach a.aeschlimann@rehaclinic.ch
• Localisation
– On établit une distinction entre douleur bien localisa
ble, douleur régionale et douleur généralisée.
• Durée et déroulement de la journée (figure 1)
– Les douleurs dégénératives dépendent surtout de la sollicitation des régions du corps concernées et se mani
festent plutôt le soir. Si elles sont de type inflammatoire, il n’est pas rare que le patient se réveille la nuit à cause de la douleur.
• Perception
– Comment le patient ressentil la douleur (estil en me
sure de gérer la situation ou existetil un risque de «ca
tastrophisme») ?
Importance de l’anamnèse biopsychosociale
L’anamnèse doit tenir compte du fait qu’aujourd’hui, un trouble de la santé ne doit plus simplement être examiné sur les plans cellulaire et organique (structure), mais aussi Figure 1. Intensité de la douleur au cours de la
journée
Matin Après-midi Soir Nuit
Cause de la douleur Moment de la journée
L Mécanique
L Chronique
Inflammatoire 20-50 ans Néoplasique L 65 ans
Figure 2. Modèle CIF : classification internationale du fonctionnement, du handicap et de la santé
Problème de santé (trouble de la santé ou maladie)
Fonctions et structures corporelles
Activités Participation
Facteurs environnementaux Facteurs personnels
Tableau 1. Comparaison des concepts de traitement en cas de monoarthrite et de (poly)arthralgie1,2 r : bonne réponse thérapeutique ; rr : très bonne réponse thérapeutique ; (r) : peut être envisagé ; S : évidence scientifique restant à démontrer.
Concepts de traitement Monoarthrite non infectieuse Arthralgie sans épanchement/synovite
Phase de douleur Aiguë Subaiguë à chronique
Traitement local
Compresse, à renouveler Froid (10 min) Chaleur (10-15 min)
AINS topique 2-3 x/jour 2-3 x/jour
Ponction/prélèvement rrr S
Diminution de la douleur
Infiltration rrr (r)
Anesthésiques locaux/stéroïdes
Traitement systémique Antalgiques
Paracétamol r rrr
Métamizole rr (r)
Opioïdes/dérivés opiacés (r) r
AINS rr (r)
Inhibiteurs de la COX-2 l 4 semaines l 2 semaines
• Veiller à la tolérance
• Eventuellement en association avec des inhibiteurs de la pompe à protons
Traitement physique
Traitement par le mouvement r rr
Ergothérapie rr r
Rails/orthèses rr (r)
Mesures générales
Réduction du poids (r) rr
Activités corporelles générales r rr
sous l’angle de ses répercussions sur les activités (par exem
ple, la vie professionnelle) du patient et sur sa participation (par exemple, à la vie sociale). Ces critères sont établis dans la Classification internationale du fonctionnement, du han
dicap et de la santé (CIF) (figure 2) qui est un système de classification des troubles de la santé. Par conséquent, l’anamnèse doit également prendre en compte ces facteurs (anamnèse biopsychosociale).
traitementdela douleurdupoint devuedurhumatologue
Articulations
Traitement de la douleur d’une monoarthrite, ou arthralgie
Nous avons répertorié sous forme de tableau les appro
ches thérapeutiques dans les différentes phases de la dou
leur d’une monoarthrite avec signes inflammatoires mais non infectieuse ou d’une arthralgie persistante, sans signes inflammatoires (épanchement/synovite) (tableau 1). La mo
noarthrite bactérienne/purulente constitue une exception : en cas de suspicion de cette maladie, une ponction diag
nostique doit être effectuée. Les infiltrations stéroïdiennes sont contreindiquées. En cas de traitement topique de la douleur, il faut prendre en compte le degré d’accessibilité des structures articulaires à travers la peau.
Traitement de la douleur d’une polyarthrite
En cas de monoarthrite, il est souvent judicieux d’es
sayer un traitement local. En cas de polyarthrite, un traite
ment médicamenteux systémique efficace est généralement de mise. Cela vaut pour les polyarthrites les plus fréquen
tes, comme l’arthrite rhumatoïde, les spondylarthropathies séronégatives, en particulier l’arthrite psoriasique, les col
lagénoses, les vascularites ou les arthropathies microcristal
lines. A part en cas d’arthropathie microcristalline, les pa
tients sont généralement traités, en complément, par im
munosuppresseurs. L’objectif des immunosuppresseurs est de maintenir la réactivité pathologique à un niveau aussi bas que possible, voire à la faire disparaître complètement.
Ils apaisent la douleur ressentie au niveau de l’appareil locomoteur et permettent de réduire ou de supprimer les antalgiques, les antiinflammatoires non stéroïdiens (AINS) et les stéroïdes. A côté des médicaments de base classi
ques comme le méthotrexate, le léflunomide ou la salazo
pyrine, on recourt de plus en plus à ce qu’on appelle des agents biologiques (comme l’inhibiteur du TNFa ou les anta
gonistes de l’interleukine). Les patients qui nécessitent un traitement de base doivent consulter au moins une fois par an un spécialiste en rhumatologie. Sur le site www.rheuma
net.ch sont répertoriées plusieurs fiches de recommanda
tion de traitements de base (contenant les directives ac
tuelles de la Société suisse de rhumatologie). Le traitement médicamenteux est complété par des mesures physiothé
rapeutiques ou ergothérapeutiques, par des recommanda
tions nutritionnelles (lutte contre le surpoids, régime «mé
diterranéen», substitution à la vitamine D au besoin) et par des appareillages (orthèses).
colonne vertébrale
En cas de maux de dos, le traitement de la douleur s’oriente en premier lieu sur la cause de la douleur. Cepen
dant, les douleurs dorsales, notamment celles ressenties dans la zone lombaire, ne peuvent pas toujours être attri
buées à une structure anatomique pathologique précise.3,4 Cela empêche souvent de procéder à un traitement de la cause de la douleur, mais permet de mettre en place un traitement symptomatique. Au quotidien, il est judicieux de classer les maux de dos en fonction de l’évolution, de la lo
calisation et de la cause de la douleur (figure 3).
Lors de la première consultation, il n’est pas toujours
Figure 3. Classification pratique des maux de dos en fonction de l’évolution, de la localisation (vertèbres cervicales, thoraciques, lombaires, sacrum) et de la cause
Aiguë Chronique
Sacrum
S p é c i f i q u e
N o n s p é c i f i q u e Evolution
Cause Localisation
possible d’identifier la cause avec certitude, même chez les jeunes.5 Il y a néanmoins une exception : les douleurs provo
quées par une compression des racines nerveuses au ni
veau de la colonne vertébrale et accompagnées de signes neurologiques sensorimoteurs clairs, comme une faiblesse ou une paralysie musculaires, une douleur en cas de sou
lèvement de la jambe tendue (signe de Lasègue) et/ou un réflexe diminué ou absent. En cas de maux de dos, la dou
leur nocturne et matinale est importante. Elle est généra
lement provoquée par un processus inflammatoire. Chez l’adulte âgé de 20 à 50 ans, la spondylarthrite (par exemple, maladie de Bechterew/spondylarthrite ankylosante) doit être exclue. Chez les patients plus âgés, on peut supposer une néoplasie.
D’après la médecine basée sur les preuves, en cas de maux de dos aigus non spécifiques, le traitement privilégié est l’incitation à l’activité et l’administration de médicaments (AINS, relaxants musculaires). En cas de maux de dos chro
niques non spécifiques, on aura recours à la physiothérapie active, à la thérapie comportementale et à un programme de traitement à l’orientation multidisciplinaire. Le traitement médicamenteux antidouleur doit être ajusté à l’intensité de la douleur et au déroulement de la journée, qu’il s’agisse d’un traitement par antalgiques/opioïdes ou par AINS. Il faut tenir compte du délai et de la durée d’action. Ainsi, en cas
de spondylarthrite, il faut prescrire des AINS à effet retard à prendre le soir, afin que leur action antiinflammatoire et antalgique fasse effet la nuit et le matin suivant.6
douleurs régionalesdel
’
appareil locomoteurQuand les douleurs sont limitées à une région, comme c’est le cas pour les périarthropathies (périarthrite scapulo
humérale, coxarthropathie, gonarthropathie) ou pour les épi
condylopathies, il faut recourir à des traitements antidou
leur locaux et systémiques (tableau 2). Il ne faut pas ou
blier que la cause de la douleur peut être proximale (par exemple, provoquée par une enthésite ou une tendinite) ou distale (conséquence d’une hernie discale en cas de douleur «dans la nuque» ou «dans le dos»).
Syndrome douloureux diffus dans tout le corps
Dans la pratique quotidienne, le médecin est souvent confronté à des douleurs diffuses et chroniques ressenties au niveau de l’appareil locomoteur. La plupart du temps, il s’agit de douleurs à l’origine localisée ou limitée à des ré
gions précises, qui se sont étendues à tout le corps. Elles peuvent entraîner un syndrome polyalgique idiopathique diffus (par exemple, une fibromyalgie).11,12 Dans la mesure où il n’existe pas de cause secondaire de la douleur pou
vant faire l’objet de mesures thérapeutiques, le traitement de la douleur doit se concentrer sur plusieurs objectifs : ré
duire autant que possible la douleur ressentie par le pa
tient, lui permettre de continuer à travailler malgré la dou
leur permanente, de vivre avec une douleur chronique, et de gérer au mieux sa vie quotidienne.
Le traitement inclut :
• des informations (avec le soutien des documents fournis par la Ligue suisse contre le rhumatisme (www.rheumaliga.
ch).
• La prise en compte des facteurs biopsychosociaux13 en coordination avec les différents partenaires (médecin trai
tant, spécialiste, professionnels de santé, parents).
• Une amélioration de la force physique et de l’endurance (entraînement physique de faible intensité : vélo, natation, marche nordique, taichi).
• L’apprentissage de stratégies de gestion de la douleur.
• L’apprentissage de méthodes de relaxation à appliquer chez soi.
• Le recours à des médicaments permettant de moduler la douleur.
• Un traitement en ambulatoire tout d’abord, une réédu
cation multimodale stationnaire si nécessaire.14,15
La dose des médicaments antalgiques doit être mainte
nue à un niveau aussi bas que possible, voire supprimée, car souvent, quelle que soit la dose prescrite, les patients souffrent des mêmes douleurs. Les médicaments soulageant la douleur (antidépresseurs tricycliques, ISRS (inhibiteur sélectif de la recapture de la sérotonine) ou IRSN (inhibi
teur de la recapture de la sérotonine et de la noradréna
line) sont utiles en cas de douleurs diffuses chroniques ressenties au niveau de l’appareil locomoteur (tableau 3).
De même, on recourt fréquemment aux anticonvulsifs, en Douleurs
Aiguës Radiculaires Chroniques
Antalgiques rr r r
AINS topiques rr (r)
Relaxants musculaires r r
Antidépresseurs S
Infiltration (chirurgicale) r (r) (r)
Minerve (en cas de douleur S r S
de la nuque)
Physiothérapie passive : r (r) S
thermothérapie, électrothérapie, massages
Médecine manuelle (r) S (r)
Programme à suivre à la maison r r rr
Traitement par le mouvement : rr rr r traitement postural,
renforcement musculaire (MTT), endurance
Rééducation : règlement de la (r) (r) rr situation sur le lieu de travail,
influence psychosociale, thérapies de relaxation
Techniques neuromusculaires r r (r)
(exercices isométriques)
Médecine alternative S S r
Intervention chirurgicale S (r) S
Tableau 2. Concept de traitement en cas de douleurs musculosquelettales régionales MTT : thérapie d’entraînement médical 7-10
r : bonne réponse thérapeutique ; rr : très bonne réponse thérapeutique ; (r) : peut être envisagé ; S : évidence scientifique restant à démontrer.
particulier la prégabaline et la gabapentine en cas d’autres symptômes, com me le syndrome des jambes sans repos.
Au début du traitement, la dose des médicaments modu
lant la douleur doit être aussi réduite que possible afin de prévenir l’apparition d’effets indésirables. En effet, si les patients présentent une mauvaise tolérance à ces groupes de médicaments, ils auront tendance à les éviter par la suite.
conclusion
Le traitement de la douleur en rhumatologie se base sur une anamnèse bien conduite qui permet d’en reconnaître la cause dans 80% des cas. Le traitement – ajusté indivi
duellement – comprendra aussi bien des méthodes con
servatrices (médicamenteuses et non médicamenteuses) qu’interventionnelles et chirurgicales. Il tiendra compte des facteurs biopsychosociaux et des comorbidités.
Les rhumatologues travaillent en collaboration étroite avec les médecins traitants pour l’orientation des patients.
Existetil une «liste de souhaits du rhumatologue» au mé
decin ? Peutêtre. Pour une prise en charge commune opti
male du patient, il faut tenir compte des aspects suivants :
• questions et mission clairement établies par le médecin orientant le patient.
• Médication actuelle, allergies et intolérances.
• Eléments pertinents pour la douleur actuelle :
– examens antérieurs (analyses médicales, radiographies) ; – traitements antérieurs chirurgicaux et non chirurgicaux ; – facteurs relevant du contexte, comme les aspects psy
chosociaux (lieu de travail, assurance invalidité).
Il existe aussi certainement une «liste de souhaits du médecin traitant au rhumatologue». Il serait souhaitable de mettre en place une culture de la communication qui pour
rait lui donner un cadre, que ce soit lors de rencontres ou de formations, ou encore par téléphone ou par email.
Douleur Fatigue Troubles du sommeil Dépression Qualité de vie Remarques
ATC rrr rr rrr r/O r Beaucoup de bonnes études avec de petits
(amitriptyline échantillons
entre autres)
ISRS : en r O O rr rr Peu de bonnes études
particulier fluoxétine, paroxétine
IRSN : rr O rr rr rr Peu d’études avec de grands échantillons
duloxétine, (venlafaxine)
Tableau 3. Traitements médicamenteux fréquemment utilisés en Suisse pour moduler la douleur généralisée en cas de «rhumatismes des tissus mous»11
ATC : antidépresseurs tricycliques ; ISRS : inhibiteur sélectif de la recapture de la sérotonine ; IRSN : Inhibiteur de la recapture de la sérotonine et de la nora- drénaline ; rrr : efficacité perceptible ; rr : efficacité moyennement perceptible ; r : efficacité faiblement perceptible ; O : efficacité restant à démontrer.
Les auteurs n’ont déclaré aucun conflit d’intérêts en relation avec cet article.
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15 Bachmann S, Finger C, Huss A, et al. Inpatient re- habilitation specifically designed for geriatric patients : Systematic review and meta-analysis of randomised con trolled trials. BMJ 2010;340:c1718.
* à lire
** à lire absolument
Bibliographie
