Gériatrie

S. Rochat N. Doser S. Eyer A. Jabri E. Rubli

C. Büla

_’

L’évaluation de l’espérance de vie d’un patient âgé est un élément-clé dans sa prise en charge. En comparant le temps de survie estimé avec le temps nécessaire pour que les béné- fices d’un traitement ou d’un examen complémentaire appa- raissent, il est possible d’adapter individuellement les propo- sitions de traitement. Cela permet d’éviter des interventions inutiles et dangereuses ou au contraire, de ne pas renoncer à des traitements bénéfiques chez des patients très âgés.

L’âge est insuffisant comme seul critère d’évaluation. En effet, pour un âge donné, l’espérance de vie peut varier fortement.¹ Des scores cliniques évaluant plus précisément l’espérance de vie ont donc été développés. Ces scores, faciles à utiliser au cabinet médical, prennent générale- ment en compte le niveau de dépendance fonctionnelle ainsi que la présence de comorbidités. Ils ne permettent cependant qu’une estimation limitée à 4-5 ans.

Deux nouveaux index permettant une estimation à plus long terme ont été publiés cette année.

Le premier index, développé en 2009, a été revalidé sur une nouvelle cohorte de personnes âgées vivant à domicile.² Les données utilisées sont issues d’une étude nationale américaine (National health interview survey 2001-2004) incluant 22 057 sujets de plus de 65 ans. En fonction du score de onze items (âge, sexe, tabac, indice de masse corporelle (IMC), comorbidités, hospitalisations, auto- évaluation de l’état de santé, dépendance fonctionnelle), la mortalité estimée à neuf ans pour des personnes du même âge peut varier de moins de 10% à plus de 90%.

Le second index utilise la vitesse de marche comme facteur pronostique. Les auteurs ont évalué l’association entre vitesse de marche habituelle et mortalité chez 34 485 sujets âgés suivis pendant 6 à 21 ans dans neuf grandes études de cohortes internationales.³ En fonction de la vitesse de marche, de l’âge et du sexe, des courbes de survie ont pu être calculées. Par exemple, pour une femme de 84 ans marchant à 1,4 m/sec, la probabilité de survie à dix ans serait de 92% (IC 95% : Review in geriatric medicine 2011

In 2011, new tools to evaluate life expectancy are available. Controversy about PSA-based screening for prostate cancer is still going on, with new data from the US Preventive ser- vices task force. A brief behavioral treatment for insomnia can be efficient and durable.

Gliptines are be useful to avoid treatment- induced hypoglycemia in diabetic patients.

New Alzheimer diagnostic criteria, including biomarkers, have been published.

Rev Med Suisse 2012 ; 8 : 23-7

En 2011, deux index d’évaluation de l’espérance de vie vien­

nent compléter les outils existants et permettent une estimation à dix ans. L’US Preventive services task force a réévalué l’utilité du dosage du PSA (antigène prostatique spécifique) pour le dépistage du cancer de la prostate, et a conclu à une probable absence de bénéfice sur la mortalité à dix ans. Une étude décrit une thérapie comportementale brève de l’insomnie, permettant d’améliorer les troubles du sommeil. Plusieurs études viennent préciser la place des gliptines dans le traitement du diabète de type 2 chez les personnes âgées, et con fir ment leur place comme alternative intéressante pour diminuer le risque d’hypo­

glycémie chez celles qui sont fragiles. De nou veaux critères diagnostiques de la maladie d’Alzheimer combi nent biomar­

queurs du liquide céphalorachidien, neuro­imagerie et critères cliniques.

Gériatrie

nouveautés en médecine 2011

Drs Stéphane Rochat, Nicole Doser, Stephan Eyer, Ahmed Jabri et Eve Rubli

Pr Christophe Büla

Service de gériatrie et de réadaptation gériatrique

Département de médecine CHUV, 1011 Lausanne stephane.rochat@chuv.ch

71-99) et son espérance de vie médiane de douze ans. Pour une femme du même âge avec une vitesse à 0,7 m/sec, la survie à dix ans serait de 52% (IC 95% : 46-57) et l’espérance de vie médiane de sept ans. Globalement, une vitesse de marche de 0,8 m/sec serait associée à une survie médiane, toutes classes d’âges confondues.

L’avantage de cette approche est la simplicité de la mesure de la vitesse de marche, qui peut être faite en chronométrant le temps mis pour parcourir quatre mètres à la vitesse habituelle de la personne.

L’estimation de l’espérance de vie d’un patient âgé est indispensable avant tout traitement. Les nouveaux index à disposition permettent une estimation à près de dix ans, utile pour évaluer le bénéfice de certains examens ou traitements, comme par exemple le dépis- tage du cancer de la prostate.

dépistageducancerdela prostate Le dosage du PSA (antigène prostatique spécifique) est souvent utilisé pour le dépistage du cancer de la prostate, malgré un bénéfice controversé dans cette indication. Les pratiques de dépistage par PSA diffèrent énormément se- lon les pays. On estime qu’aux Etats-Unis, 75% des hom mes de plus de 50 ans ont bénéficié d’un dépistage par PSA.

Le dosage du PSA génère de nombreux faux positifs (par exemple : en cas d’hyperplasie bénigne de la prostate), ainsi que des faux négatifs. Le tableau 1 montre les perfor- mances du test pour le dépistage en fonction des valeurs seuils utilisées (en Suisse : PSA normal si l 4 ng/ml).⁴

L’utilisation accrue du dépistage par PSA augmente le nombre de biopsies de la prostate, de faux diagnostics et de traitements inutiles. Il entraîne également des consé- quences psychologiques non négligeables. Au niveau in- ternational, des recommandations concernant la détection précoce du cancer de la prostate ont été publiées. Les principales sont résumées dans le tableau 2. Les recom- mandations américaines proposent d’évaluer l’espérance de vie du patient et de ne pas faire de dépistage si celle-ci est de moins de dix ans. L’USPSTF (US Preventive services

task force) a cependant réévalué systématiquement les résultats des études publiées. Les auteurs concluent que le dosage du PSA chez des patients asymptomatiques n’ap- porte pas de bénéfice clair sur la mortalité à dix ans, alors que les risques et les effets secondaires sont modérés à substantiels.⁵ Une recommandation de pratique clinique devrait suivre prochainement.

En Suisse, l’enquête sur la santé effectuée en 2007 montre que 40% des hommes de 60 à 70 ans ont effectué un examen de leur prostate au cours de l’année, dont 78%

dans le cadre d’un dépistage. Le Programme national con tre le cancer pour la Suisse 2011-2015 mentionne les recom- mandations de l’European code against cancer (tableau 2).⁸ Il décrit dans ses objectifs la nécessité d’une prise de po- sition nette à ce sujet.

La controverse sur l’utilisation du PSA se poursuit, avec des pratiques et des recommandations différentes.

Il semble toutefois y avoir un consensus au sujet de la nécessité d’une discussion préalable entre le patient et son médecin, afin d’aborder les risques et les bénéfices du dépistage. De plus, l’estimation de la durée de vie est importante dans ce contexte, car les hommes ayant moins de dix ans d’espérance de vie ne retirent très probablement aucun bénéfice d’un dépistage.

traitementnonmédicamenteux

del

’

L’insomnie est un problème fréquent chez les person- nes âgées, souvent associé à une baisse de la qualité de vie et à d’autres conséquences négatives.⁹ Dans ce con- texte, les médicaments hypnosédatifs ont démontré une certaine efficacité, principalement pour des traitements de courte durée. Chez les personnes âgées, les hypnoséda- tifs sont associés à de nombreux effets indésirables, qui rendent leur utilisation problématique.

L’approche non médicamenteuse de type cognitivo- comportemental est efficace pour traiter l’insomnie.⁹ Elle est associée à des effets positifs sur le sommeil, à une satis- faction plus grande des patients et surtout à une absence d’effets secondaires. L’utilisation de cette thérapie est ac- tuellement limitée, car elle demande un investissement en temps important et nécessite une formation spéciali- sée. Prenant en compte ces limitations, une étude rando- misée contrôlée a évalué une intervention comportemen- tale brève.¹⁰ Cette étude incluait 82 patients (âge moyen 70 ans) qui présentaient une insomnie selon les critères du DSM-IV ou de l’ICSD-2 (International classification of sleep disorder). Une infirmière praticienne non spéciali- sée effectuait une intervention personnalisée sur une pé- riode de quatre semaines (deux séances individuelles puis deux consultations de suivi par téléphone). Le contenu des séances comprenait des instructions concernant la gestion du sommeil (horaire fixe de lever, diminution du temps passé au lit, utilisation de la chambre à coucher seulement pour dormir, sortie du lit en cas de réveil). Les sujets du groupe contrôle recevaient une documentation Caractéristiques du test PSA (normal PSA (normal

l 4 ng/ml) l 3 ng/ml)

Test positif (%) 12 18

Taux de détection du cancer (%) 3 4

Sensibilité (%) 21 32

Spécificité (%) 91 85

Valeur prédictive positive (%) 30 28

Test positif : nombre de tests positifs/nombre de tests totaux x 100.

Taux de détection du cancer : nombre de cancers de la prostate/

nombre de tests totaux x 100.

Tableau 1. Caractéristiques du test de dépistage de l’antigène prostatique spécifique (PSA) en fonction des valeurs seuils de PSA jugées comme pathologiques

(Adapté de réf. ⁴).

sommeil était évalué par plusieurs questionnaires, ainsi que par une polysomnographie.

A un mois, 55% des patients traités ne présentaient plus d’insomnie, versus 13% dans le groupe contrôle (p l 0,001), pour un nombre de patients à traiter (Number needed to treat – NNT) de 2,4 (IC 95% : 1,6-4,3). Ces résultats favorables se maintenaient à six mois. A noter qu’il n’y avait cependant pas de différence dans les mesures polysomnographiques de durée de sommeil dans les deux groupes.

Ce type de traitement bref des troubles du sommeil semble relativement facile à mettre en place. Il serait intéressant chez les patients âgés afin de diminuer l’uti- lisation des hypnosédatifs.

traitementdudiabète

Il existe de nombreuses recommandations sur la prise en charge du diabète chez les personnes âgées. L’accent y est mis sur l’importance d’éviter les complications aiguës de l’hyperglycémie chez tous les patients, mais aussi de prévenir les hypoglycémies, particulièrement chez les pa- tients avec une espérance de vie limitée (l 5 ans), ayant des comorbidités ou présentant une dépendance fonc- tionnelle. Une publication récente vient rappeler que l’im- plémentation de ces recommandations chez des person- nes âgées dépendantes (cible HbA1c l 8%) s’accompagne d’une incidence non négligeable d’hypoglycémies sévè- res.¹¹ Les stratégies susceptibles de limiter ce risque sont donc bienvenues.

Les gliptines inhibent l’enzyme DPP-4 responsable de la dégradation des incrétines, dont le GLP-1 (glucagon-like peptide 1). Elles entraînent une sécrétion d’insuline glucose- dépendante et diminuent la production de glucagon. Le risque d’hypoglycémie est par conséquent quasi absent.

Trois molécules sont disponibles sur le marché suisse, la sitagliptine, la vidagliptine et la saxagliptine. Seules les

deux premières disposent d’études chez les personnes âgées.

Un essai randomisé contrôlé (n = 206, âge 65-91 ans, moyenne 72 ans) chez des patients diabétiques de type 2 (HbA1c 7-10%) conclut que la sitagliptine en monothéra- pie abaisse significativement les valeurs d’HbA1c en com- paraison au groupe placebo (-0,7% ; IC 95% : -0,9 – -0,5) avec un bénéfice maximal dans le sous-groupe ayant une HbA1c basale M 9% (-1,6% ; IC 95% : -2,4 – -0,8) (tableau 3).¹² Aucune hypoglycémie n’est recensée et la tolérance est simi laire au groupe placebo.

Une analyse de dix études randomisées, contrôlées sur la vidagliptine, associée ou non à la metformine, chez des patients âgés M 75 ans montre une efficacité similaire (ta- bleau 3), l’absence d’hypoglycémie et une bonne tolé- rance.¹³

Plusieurs études tendent à confirmer une efficacité si- milaire et indépendante de l’âge entre les différentes glip- tines, ainsi qu’une bonne tolérance et une incidence d’hypo- glycémies comparables au placebo.¹⁴ Malgré cet effet de classe commun, les gliptines présentent certaines diffé- rences moléculaires et pharmacocinétiques (tableau 4) et seules la sitagliptine, la saxagliptine et la linagliptine dis- posent de données en cas d’insuffisance rénale (IR) modé- rée à terminale.¹⁵

L’efficacité des gliptines est cependant limitée en mo- nothérapie (-0,5 à -1% sur l’HbA1c) et leur rapport coût-bé- néfice demeure incertain (prix journalier quatre à douze fois supérieur à un traitement par gliclazide, absence de données d’impact au-delà de deux ans).

Cette classe d’antidiabétiques oraux ne constitue donc pas encore un premier choix établi, mais représente une alternative bienvenue aux sulfonylurées lorsque celles-ci entraînent des hypoglycémies ou que ce ris- que doit être évité d’emblée, comme chez la personne âgée fragile.

American urological American cancer European association European code association (2009) association (2010) ⁴ of urology (2010) ⁶ against cancer (2003)

Décision de dépistage partagée Oui Oui Oui

entre médecin et patient

Age auquel proposer Proposition de PSA 50 ans

un dépistage de base à 40 ans

– Risque moyen 40 ans 50 ans

– Risque élevé 40 ans 40-45 ans

Arrêt du dépistage Si espérance de vie Si espérance de vie Patients L 75 ans l 10 ans l 10 ans et PSA l 3 ng/ml

Tests de dépistage PSA, TR PSA, TR PSA, TR PSA

Fréquence des dépistages Annuel Annuel (tous les deux ans Tous les huit ans si PSA Annuel

si PSA l 2,5 ng/ml) l 1 ng/ml

Critères de biopsie Age, anamnèse familiale, PSA L 4 ng/ml, PSA, TR, âge biologique Pas mentionné

race, TR anormal, PSA TR anormal, et comorbidités

comorbidités, résultats risque individuel

biopsies antérieures

Tableau 2. Différentes recommandations pour le dépistage du cancer de la prostate (Adapté de réf. ^6,7).

Risque élevé : patients noirs ou avec anamnèse familiale positive pour un parent au premier degré. PSA : antigène prostatique spécifique ; TR : toucher rectal.

révisiondescritères diagnostiques

delamaladie d

’

La place des biomarqueurs dans le diagnostic de la ma- ladie d’Alzheimer (MA) s’est précisée en 2011. Une ana- lyse de 119 études a évalué l’apport des biomarqueurs du liquide céphalo-rachidien (LCR) (Ab1-42, T-tau et P-tau_181P) et de l’imagerie cérébrale (IRM volumétrique, ¹⁸FDG-PET et SPECT) dans la démar che diagnostique d’une démen ce.

Comparée aux gold standards (examen neuropathologique ou critères diagnostiques cliniques), la méta-analyse con- clut à des sensibilités et spécificités de l’ordre de 80%. Le

18FDG-PET est l’examen le plus performant pour discrimi- ner les personnes présentant une MA de ceux sans dé-

tant un autre type de démence (sensibilité 92%, spécificité 78%).¹⁶ L’utilisation des biomarqueurs est encore limitée dans la pratique clini que, principalement en raison de leur manque de précision diagnostique, en particulier lors de présentation typique de MA.

Le groupe de Dubois a proposé une révision des cri- tères de recherche de la MA. Leur nouveau lexique intègre les connaissances actuelles dans le domaine des biomar- queurs dans l’intention, idéalement, de poser un diagnos- tic précoce de l’affection. Il définit les stades précliniques (asymptomatiques à risque et présymptomatiques), pro- dromiques (prédémentiels) et de démence de la MA.¹⁷ Le groupe de McKhann reprend les catégories cliniques de HbA1c

Valeur initiale HbA1c N Valeur initiale moyenne Variation moyenne

(% ± DS si données disponibles) (% w DS ou IC 95%)

Toutes les valeurs Sitagliptine 101 7,8 w 0,8 -0,7 (IC 95% : -0,9 – -0,5)

Vidagliptine 62 8,3 w 0,1 -0,87 w 0,16

Vidagliptine + metformine 25 8,5 w 0,2 -1,08 w 0,26

HbA1c m 8% Sitagliptine 68 7,4 w 0,4 -0,50 (IC 95% : -0,8 – -0,3)

Vidagliptine 32 7,6 -0,50 w 0,25

Vidagliptine + metformine 10 7,7 -0,43 w 0,39

HbA1c L 8% Vidagliptine 30 9,0 -1,26 w 0,19

Vidagliptine + metformine 15 9,0 -1,51 w 0,31

HbA1c M 8% et l 9% Sitagliptine 20 8,4 w 0,2 -0,90 (IC 95% : -1,4 – -0,4)

HbA1c M 9% Sitagliptine 13 9,4 w 0,3 -1,60 (IC 95% : -2,4 – -0,8)

Tableau 3. Résumé des différentes études concernant la sitagliptine et la vidagliptine (Adapté de réf. ^12,13).

DS : déviation standard ; IC 95% : intervalle de confiance à 95%.

Sitagliptine Vidagliptine Saxagliptine Alogliptine Linagliptine

Sélectivité pour l’enzyme DPP-4 Haute Modérée Modérée Haute Modérée

(in vitro)

Nombre de prises/jour 1 2 1 1 1

T_max (heures) 1-4 1-2 • Saxagliptine : 2 1-2 1-3

• Métabolite actif : 4

Demi-vie Longue : Courte : • Courte : 2,5 heures Longue : Très longue :

8 à 14 heures 2 à 3 heures • Métabolite actif : 12 à 21 heures 120 heures 3,1 heures

Métabolites actifs Pas connus Pas connus Oui Pas connus Pas connus

Fraction liée aux protéines (plasma) Intermédiaire : 38% Très faible : l 10% Très faible : l 10% Faible : 20% Elevée : 70-99%

Excrétion rénale 87% 85% 75% 76% l 5%

Ajuster la dose en cas d’insuffisance Oui Pas de données Oui Peu de données Pas d’ajustement rénale modérée à sévère

Ajuster la dose dans l’insuffisance Non Non Non Peu de données Non

hépatique légère à modérée

Potentiel d’interaction Faible Faible Modéré (CYP3A4/5) Faible Faible

médicamenteuse (CYP)

Tolérance et sécurité Bonne Bonne Bonne Bonne Bonne

Tableau 4. Comparaison entre les inhibiteurs de la DPP-4, pharmacocinétique et tolérance (Adapté de réf. ¹⁵).

dence physiopathologique supplémentaires basés sur le profil des biomarqueurs.¹⁸ Ces dernières recommanda- tions ont l’avantage d’être utilisables à la fois par les mé- decins de premier recours et les spécialistes (tableau 5).

Dans l’approche diagnostique d’une démence, les cri- tères cliniques, basés sur la présence d’une altération de plusieurs fonctions cognitives à l’origine d’une limita- tion des capacités fonctionnelles de la personne, restent d’actualité en médecine de premier recours. L’uti lisa-

tion des biomarqueurs du LCR et de l’imagerie céré- brale pourrait toutefois apporter une plus-value dans certaines situations, en particulier dans le diagnostic de formes précoces (avant 65 ans) et/ou atypiques de ma- ladie d’Alzheimer.

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* à lire

** à lire absolument

Bibliographie

Etape 1 : diagnostic de démence

• Altération de plusieurs fonctions cognitives • Représente un déclin par rapport au fonctionnement antérieur

• Répercussions sur les activités de la vie quotidienne • Absence d’état confusionnel aigu ou de trouble psychiatrique Etape 2 : diagnostic de MA

Critères cliniques Probable MA Possible MA Démence probablement

pas de la MA

Début insidieux, évolution progressive + + -

Déficit cognitif, principalement mnésique (mémoire épisodique) + - -

Déficit cognitif, présentation non amnésique (variantes frontales, visuelles - + -

ou langagières)

Symptômes ou signes suggérant une démence d’un autre type (en particulier - - +

démence vasculaire, DCL, DFT et démence sémantique)

Etape 3 : probabilité physiopathologique de MA

Apport des biomarqueurs Sans évidence Avec évidence intermédiaire Avec évidence élevée

Evidence de plaques séniles (QAb_1-42, PET amyloïde) - + ou - +

Evidence de dégénérescence neurofibrillaire (qT-tau, qP-tau_181P, - - ou + +

IRM volumétrique, ¹⁸FDG-PET)

DFT : démence fronto-temporale ; DCL : démence à corps de Lewy ; T-tau : protéine tau ; P-tau_181P : protéine tau phosphorylée ; Ab_1-42 : peptide b-amyloïde 1-42 ; IRM : imagerie par résonnance magnétique ; PET : tomographie par émission de positons ; ¹⁸FDG : ¹⁸fluorodéoxyglucose ; + : présence ; - : absence ou indéterminé.

Tableau 5. Approche diagnostique de la maladie d’Alzheimer (MA) (Adapté de réf.¹⁸).

Remerciements

Au Dr M. Egli pour sa relecture attentive de la partie de l’article concernant le traitement du diabète.