Accès veineux central avec chambre implantable

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Accès veineux central avec chambre implantable

INAN, Ihsan, BUEHLER, Leo Hans, MOREL, Philippe

INAN, Ihsan, BUEHLER, Leo Hans, MOREL, Philippe. Accès veineux central avec chambre implantable. Swiss Knife , 2008, no. 1, p. 20-23

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Focus -

Accès veineux central avec chambre implantable

Le succès des traitements oncofogiques permettant une nette prolongation de la durée de vie

Ihsan Inan, ihsan.manrahcuge.ch Léa Bühler, leo.buehlerfëlhcuge.ch Philippe Morel. philippe.morelfClhcuge.ch

Les dispositifs d'accès veineux centraux totalement implantables sont devenus un outil de travail indispensable et capital dans plusieurs do­

maines de la médecine lorsqu'un accès veineux à long terme est né­

cessaire. Pour garantir un bon fonctionnement il long terme, le rôle du chkurgien ne doit pas se limiter au geste opératoke mais H doit aussi analyser l'indication, le site et le matériel d'implantation et doit être adapté il chaque malade.

Les patients nécessitant des traitements de longue durée ont besoin d'un accès veineux central fiable, facile il entretenir et confortable. Durant les années 70, l'introducnon de cathéters veineux centraux tunne/isés de type Hickman, Broviac et Groshong a largement amélioré ies soins des malades chroniques. Les dispositifs d'accès veineux centraux totalement implantables (DAVCT/) ont été décrits pour la première fois en 1982'. Grâce il la créatioll d'une chambre sous-cutanée totalement implantable, les risques infectieux sont significativement diminués et, d'autre part, le patient devient totalement indépendant dans ses activités quotidiennes et bénéficie d'une amélioration de qualité de vie considérable.

Les indications courantes de l'utilisation de DAVCT! sont les traitements in­

traveineux de longue durée de type anticancéreux, antibiotique, antiviraux, antifongique, alimentation parentérale totale, ou la transfusion régulière de dén'vés sanguins. D'autre part, le système est utilisable pour les prises de sang et.

Principes de base

Le but d'un accès veineux central est de pouvoir délivrer dans une veine à grand débit sanguin des traitements potentiellement nocifs pour l'endothé­

lium, afin de permettre une dilution maximale de la substance, La jonction des veines caves avec le cœur droit correspond à cette condition. La veine centrale la plus fréquemment utilisée pour la pose des DAVCT/ est la veine cave supérieure (VCS). Le choix de la VCS est motivé d'une part par la courte distance qui existe entre le cœur droit et la veine sous-c/aviére ou les veines jugulaires, et. d'autre part. par la possibilité d'implanter la chambre de ponc­

tion sur la paroi anténéure du thorax. endroit facile d'accès et confortable pour le patient. Le choix de la veine cave inférieure (VCI) est une alternative en cas de contre-Indication à emprunter la VCS. Une thrombose du système cave supérieur partielle ou compléte, une masse compressive mediastinale, une chirurgie récente (ou prévue dans un avenir proche) du thorax droit, ou une malignité du tiers moyen et supérieur de l'œsophage sont des raisons pour choisir la VCI. Le choix du site d'implantation du DAVCTI dépend de la pathologie primaire, de sa localisation, de son évolution et du traitement envisagé,

il faut également prendre en compte l'avis du patient. ses co-morbidités et son mode de vie. Pour accéder à la VCS, le côté droit est préférable, Indé­

pendamment de la technique adoptée, pour les raisons suivantes: du côté gauche, le cathéter est dirigé il travers le tronc innominé vers la paroi latérale droite de la VCS et est en contact direct avec la paroi veineuse. Le danger de ce phénomène est double. Le premier danger est l'irritation cNmique de l'endothélium de la paroi latérale droite de la VCS générée par l'infusion de traitements irritants, Le second danger sont les micro traumatismes dûs aux mouvements répétitifs de la pointe du cathéter en contact avec la VCS, mou­

vements générés par les battements de cœur ou la respiration. Ces micro­

traumatismes peuvent provoquer une multitude de complicanons, telles que la thrombose, la sténose ou encore la perforaUon de la VCS (Figure

'1".

Techniques d'implantation

La veine céphalique, jugulaire externe ou interne, et la veine sous-clavière sont les principales options pour l'accès à la VCS. Pour l'accès à la VCI.

la veine saphéne interne ou fémorale sont les principales options. D'autre voie d'accés il la VCI sont agalement decrif5-⁶ Les deux principales techni­

ques d'Implantation de DAVCT! dans la VCS sont, d'une part. la technique de ponction directe de la veine sous-clavière (méthode selon Seldinger avec mandrin métallique) et, d'autre part, la technique de dénudation chirurgicale.

La technique de ponction directe comporte un risque de complications péri­

opératoires significativement plus élevé (5%) comparé à la technique de dé­

nudation"'", La technique de dénudation chirurgicale comporte un risque de complicanon péri-opératoire trés faible, car la dissection de la veine dans laquelle est introduite le cathéter est réalisée sous vue et, d'autre part, sans utilisation de mandrin métallique"''', La dénudation de la veine saphène in­

terne ou d'une de ses branches tributaires est la technique de choix pour l'accès à la

vcr

'6.''.

L'emplacement de l'extrémité centrale du cathéter définit le résultat il long terme du DAVCTI. L'extrémité distale du cathéter doit délivrer les traitements il l'endroit où il existe un débit sanguin maximal. Les fonctions de la VCS/

oreillette droite (00) ou VCI/OD sont les positionnements idéaux. Les com­

plications, notamment thrombotiques, au niveau de la VCS sont en relation avec la position de l'extrémité distale du cathéter. Plus le catheter est distant par rapport à la jonction de la VCS/OD. plus le risque d'une complication thrombotique est élevé (Figure 2)'8-w. Pour l'utilisation de la VCI, le principe est le méme; l'extrémité centrale du cathéter doit être positionnée

a

La chambre doit être implantée

a

l'emplacement doit se situer en-dehors de zones de mouvement et facile d'accès, la surface doit résister

a

dennique doit être suffisante.

Complications

Une partie des complications à Jang terme des DAVCTI est liée à J'acte d'im­

plantation et peut être évitée grâce à une technique d'implantation bien ré~

fléchie. En général, les complications liées aux DAVCT! sont soit thromboti­

ques, soit mécaniques, soit infectieuses ou trophiques.

1/ existe trois types de complications thrombotiques: le manchon fibrino-pla­

quettaire. la thrombose intraluminaJe du DAVCT! et la thrombose veineuse profonde (lVP). Tout cathéter intraveineux est recouvert progressivement avec un tissu conjonctif fibreux, processus débutant immédiatement après l'implantatiofil'·23. Le manchon est responsable de problèmes de refiux san­

guin par création d'un mécanisme de valve. En cas de formation d'un man­

chon complet et solide, une extravasation du liquide de perfusion dans le tissu sous-cutané par régurgitation à travers le point de ponction de la veine peut survenir'. En cas de troubles de fonctionnement, une opacification radiolo­

gique avec produit de contraste du DAVCT! peut poser un diagnostic (Figure 4). Une obstruction compléte du dispositif peut survenir suite à des erreurs de manipulation. Dans ce cas, ni t'aspiration ni l'injection ne sont possibles.

Une thrombolyse locale peut être effectuée avec différents agents thrombo­

lytiques2⁵• La thrombose veineuse prolande (lVP) est souvent sous-estimée, car el/e est le plus souvent asymptomatique. Toutefois, la TVP touche 25 à 50% des porteurs de cat/léter veineux central selon les séries rapportées2⁶ Le diagnostic clinique est peu fiable et un dysfonctionnement du DAVCT!

peut être le seul sIgne de la TVP. L'opacification radiologique avec produit de contraste du DAVCT/ et une phlébographle des membres supérieurs sont les examens de choix (Figure 5). Le traitement de cette compflcation est iden­

tique au traitement habituel des TVP. Le DAVCTI peut être conservé s'il ne présente pas de défaut technique.

Des compfications mécaniques peuvent survenir. telles que fracture, embo­

lisation ou déplacement de cathéter ou de boîtier. Le syndrome de /a pince

Focus

Coslo-claviculaire (PCC) est une des causes principaies de fracture de cathé­

ter'-29. Le PCC intéresse uniquement la technique de ponction sous-clavière.

En effet, la technique de dénudation de la veine céphalique n'est pas concer­

née par cette complication en raison de son trajet anatomique. L'extravasa­

tion des pet1usions peut avoir des conséquences graves (Figure 6). En cas de fracture de cathéter. le segment distal peut migrer dans le système veineux central, vers le cœur ou l'artère pulmonaire. Cette complication est redouta­

ble, avec un taux de complications graves de 70% si le fragment de cathéter n'est pas retiré (Figure 7)30. Le traitement consiste en l'ablation du fragment de cathéter par radio/agie interventionnelfe.

Une complication infectieuse peut avoir des conséquences dévastatrices. La caiJSe en est la plupart du temps locale. la contamination trouvant

sa

nation lors de la pose restant très improbable. En général, pour les septicé­

mies tardives, le mécanisme consiste en une contamInation bactérienne de la chambre ou du cathéter. Le germe et le foyer infectieux seront alors recher­

chés. L'hémoculture semi-quantitative sur cathéter est la technique de choix.

Le choix thérapeutique dépend de plusieurs paramètres et l'ablation du DA­

VCT/ n'est pas une règle. Une infection avérée de la logette sous-cutanée ou le long du trajet du cathéter est une indication pour "ablation du système.

Une antibiothérapie empirique avec verrou antibiotique peut être essayée en cas d'abSence de signe de sepsis systémique et/ou de signe d'endocardite, de TVP associé et d'infection tongiqufiJ', La combinaison d'un traitement thrombolytique et antibiotique augmentent les chances de réussite32.33. Une consultation d'infectiologie est conseillée.

Le succès des traitements oncologiques permettant une nette prolongation de la durée de vie rend l'importance d'un bon accès veineux central primor­

diale. Au-delà du geste chirurgical approprié, la réflexion préopératoire me­

nant au bon choix du site et de la technique, ainsI que, en postopératoire, les bonnes techniques de soin, sont essentielles.

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