Comment suivreun p atient après une chirurgie bariatrique ?

Post’U (2010) 71-78

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Comment suivre un patient

après une chirurgie bariatrique ?

L’obésité, en constante augmentation dans le monde occidental et y compris en France, entraîne de nombreuses complications, responsables d’une réduction de l’espérance de vie.

Les traitements conventionnels sont souvent décevants, et c’est dans ce contexte que la chirurgie de l’obésité (dite bariatrique) s’est progressivement développée. En France, le nombre d’interventions n’a cessé d’augmen­

ter depuis le début des années 90 pour atteindre un maximum de 17 000 patients opérés en 2002 puis s’est stabilisé aux alentours de 10000 interventions annuelles depuis 2003 [1]. Néanmoins, cette thérapeu­

tique ne doit s’inscrire que dans le cadre d’un projet médical cohérent conduit par une équipe spécialisée multidisciplinaire qui doit pouvoir non seulement assurer l’évaluation préopératoire mais aussi le suivi post­

opératoire. Ainsi, plusieurs recomman­

dations basées sur des conférences d’experts ont permis d’établir les indi­

cations, les contre­indications et le bilan préopératoire multidisciplinaire recommandé avant ce type de chi­

rurgie [2­4]. De même, les résultats de cette chirurgie ont fait l’objet de nom­

breuses études enthousiastes concer­

nant les pertes de poids et l’évolution

favorable des comorbidités en post­

opératoire [5­7]. Néanmoins, la mor­

talité et les complications postopéra­

toires après chirurgie bariatrique sont loin d’être nulles et justifient un suivi à long terme [4­7, 8]. En effet, les problèmes potentiels liés à ce type de chirurgie sont multiples : compli­

cations chirurgicales, digestives ou nutritionnelles, adaptation des diffé­

rents traitements des comorbidités, gestion des conséquences de la perte de poids…

Le but de cette mise au point est donc d’aborder de manière très pratique le suivi des patients opérés, après un bref rappel des techniques chirurgicales et des complications postopératoires.

Les techniques chirurgicales les plus diffusées en France et leurs principales

complications postopératoires

Deux grands types d’intervention sont utilisées en chirurgie bariatrique : les techniques de réduction gastrique encore appelées gastroplasties (gastro­

plastie verticale calibrée et anneau de gastroplastie ajustable) et les tech­

niques mixtes associant à la réduction gastrique un certain degré de mal­

absorption par dérivation d’une partie de l’intestin, dont la plus utilisée est le by­pass gastrique (court circuit gastrique). Plus récemment, une nou­

velle intervention, considérée comme restrictive s’est beaucoup développée ; il s’agit de la « Sleeve Gastrectomy » ou gastrectomie en manchon ou en gouttière.

L’intervention de chirurgie bariatrique initialement la plus pratiquée dans le monde était la gastroplastie verticale calibrée selon la technique de Mason [9]. Elle consiste en la création d’une poche gastrique de 15­20 ml réalisée par agrafage vertical le long de la petite courbure et qui commu­

nique avec le reste de l’estomac par un chenal rétréci par un bandage pro­

thétique (Fig. 1). Il existe de nom­

breuses variantes de cette technique.

Elle est réalisable par laparoscopie, mais peu diffusée en France.

La gastroplastie par anneau ajustable est d’apparition plus récente (1990 en France). Il s’agit d’un bandage cir­

culaire de la partie haute de l’estomac qui réalise une poche gastrique d’une capacité similaire à celle de la gastro­

plastie verticale calibrée. Cette inter­

vention a la particularité d’être ajus­

table par l’adjonction d’une chambre sous­cutanée (boîtier) reliée par un cathéter au ballonnet de l’anneau [10].

Son remplissage par du sérum physio­

logique (ou une solution radio opaque)

M. Coupaye, S. Ledoux, S. Msika

■ M. Coupaye ( ), S. Ledoux

Services des Explorations Fonctionnelles et Chirurgie

Centre de référence de prise en charge pluri-disciplinaire de l’obésité morbide Hôpital Louis-Mourier (AP-HP), Colombes (92)

■ S. Msika

Services des Explorations Fonctionnelles et Chirurgie

Centre de référence de prise en charge pluri-disciplinaire de l’obésité morbide Hôpital Louis-Mourier (AP-HP), Colombes (92)

■ S. Msika

Service de Chirurgie Digestive

CHU Louis-Mourier, 178 rue des Renouillers, 92701 Colombes Cedex Tél. : 01 47 60 62 56 – Fax : 01 47 60 62 69

E-mail : simon.msika@lmr.aphp.fr

permet de moduler le degré de serrage en fonction de la courbe pondérale obtenue (Fig 2). Deux caractéristiques expliquent l’engouement pour cette technique à la fin des années 90 en France : d’une part le caractère réver­

sible, d’autre part la réalisation quasi systématique de cette intervention par abord laparoscopique mini invasif avec des suites opératoires allégées comparativement à la laparotomie et ses nombreuses complications notam­

ment pariétales. Les complications chirurgicales des anneaux de gastro­

plastie ajustables sont généralement de deux types : d’une part les pro­

blèmes liés au boîtier (retournement, infection) ou à la connexion de la tubulure (rupture), d’autre part les pro­

blèmes de la poche gastrique proxi­

male. La dilatation de cette poche est la complication la plus fréquente : elle survient dans 5 % des cas, souvent à distance de la chirurgie (en moyenne à un an postopératoire) [11]. Cette dilatation peut être soit la cause, soit la conséquence d’un « glissement » de l’anneau et s’accompagne générale­

ment de symptômes gênants (pyrosis, douleurs épigastriques, vomissements, dysphagie entraînant un amaigrisse­

ment important). Certaines dilatations de poche apparaissent néanmoins sans glissement de l’anneau associé et peuvent être asymptomatiques, leur mécanisme est encore mal compris ; on ne sait pas notamment si le non respect des consignes diététiques joue un rôle dans ces dilatations et si leur incidence pourrait être réduite par un

meilleur encadrement diététique.

L’érosion voire la migration intra gas­

trique de l’anneau est beaucoup plus rare [11]. Les complications nutrition­

nelles des gastroplasties se limitent généralement à une carence martiale (liée en partie à une intolérance ali­

mentaire fréquente à la viande rouge) et plus rarement en folates, si du moins le suivi est correct et la restric­

tion calorique raisonnable (anneau peu « serré »). Par contre, le confort digestif est souvent médiocre : vomis­

sements très fréquents mais souvent cachés (> 30 % des cas dans la litté­

rature), reflux gastro­oesophagien qui est généralement la première manifes­

tation d’une complication mécanique.

Une des conséquences de ces vomis­

sements répétés est la carence en vita­

mine B1 qui peut être dramatique en l’absence de prise en charge adaptée (plusieurs cas d’encéphalopathies de Gayet Wernicke ont été rapportés dans la littérature).

Le court­circuit gastrique (ou by­pass gastrique) comporte la création d’une petite poche gastrique réalisée par section­agrafage de la partie supé­

rieure de l’estomac anastomosée direc­

tement à l’intestin grêle par l’intermé­

diaire d’une anse en Y. L’estomac distal, le duodénum et le grêle proxi­

mal sont ainsi court­circuités de la digestion ce qui crée un certain degré de malabsorption (Fig. 3). La longueur de l’anse alimentaire peut varier de 70 cm à 2 mètres ce qui permet de moduler en partie la malabsorption intestinale. Cette technique pratiquée depuis plus de 20 ans en Amérique du Nord, est actuellement de plus en plus réalisée en France, sous laparoscopie, par des équipes spécialisées et donnent en moyenne de meilleurs résultats sur le poids et les comorbidités que les gastroplasties [12]. Par contre, les complications chirurgicales des by­

pass gastriques sont potentiellement plus graves que celles des anneaux, fonction de l’expérience du chirurgien et de la qualité de la prise en charge postopératoire. Certaines sont pré­

coces, qu’ils s’agissent de complica­

tions anastomotiques (abcès, fistules), d’occlusions ou d’abcès post opé­

ratoires et peuvent nécessiter une réintervention rapide. D’autres peu­

vent survenir quelques semaines plus tard au niveau de l’anastomose gastro­

jéjunale : sténose et ulcère anastomo­

tique essentiellement. La fréquence de ces sténoses est très variable selon la technique chirurgicale employée : elles surviennent le plus souvent sur les anastomoses circulaires méca­

niques ; en revanche, les anastomoses linéaires mécaniques sont plus larges

Figure 1. Gastroplastie verticale calibrée

Figure 2. Gastroplastie

par anneau ajustable Figure 3. Court circuit gastrique (by-pass gastrique)

et ne donnent pas de sténose [13].

A distance de la chirurgie, les compli­

cations des by­pass gastriques sont rares, faites essentiellement d’occlu­

sions par hernie interne. En revanche, les complications nutritionnelles des by­pass sont, du fait de la restriction alimentaire plus importante et de la malabsorption induite (shunt duo­

dénal), beaucoup plus fréquentes qu’après les gastroplasties. Il s’agit de façon quasi­constante de carences martiales (notamment chez les femmes réglées qui ont souvent une réserve en fer limite en préopératoire et dont l’apport alimentaire devient rapide­

ment insuffisant en postopératoire), de carences en vitamine B12 à plus long terme par défaut d’absorption de la molécule lié à l’absence de facteur intrinsèque en raison de la section gastrique, de carence en calcium et plus rarement de carences en folates et de dénutrition protéique. Il existe également un risque de « dumping syndrome » compte tenu du montage chirurgical.

La « sleeve gastrectomy » ou gastrec­

tomie en manchon (Figure 4) est de développement récent ; elle existe cependant depuis plusieurs années, car elle fait partie intégrante de la tech­

nique de « switch » duodénal qui est une diversion bilio­pancréatique ; les chirurgiens canadiens qui l’ont beau­

coup réalisée, ont proposé la gastrec­

tomie en gouttière seule comme inter­

vention restrictive ; elle consiste à retirer par laparoscopie la grosse tubé­

rosité et le fundus gastrique et à n’en laisser qu’un tube étroit source de la restriction ; en revanche l’antre est laissé intact afin de ne pas menacer la vidange antro­pylorique. Ce principe restrictif semble cependant être asso­

cié à des modifications hormonales en particulier une diminution de la sécré­

tion de ghréline qui joue dans les mécanismes de la satiété [14]. Ses risques sont essentiellement liés aux carences en fer de par la restriction et souvent l’absence de consommation de viandes rouges. Les résultats sur le poids et les co­morbidités à court

terme sont plutôt bons, du même ordre voire légèrement inférieurs qu’avec le by­pass, mais il existe actuellement peu de données fiables sur le long terme ; en revanche, ses effets sur les troubles du métabolisme glucidique sont assez remarquables. Ses résultats à long terme sont cependant encore moins bien connus. Son intérêt réside essentiellement chez le patient « super super obèse » (IMC > 50 kg/m²) à risque opératoire élevé, afin de dimi­

nuer la mortalité et la morbidité post­

opératoires. Néanmoins, l’autre intérêt de cette technique est la possibilité, en cas d’amaigrissement insuffisant, de réaliser dans un second temps une intervention malabsorptive (by­

pass gastrique ou diversion bilio­

pancréatique) pour « relancer » la perte de poids [14].

Les interventions de dérivation bilio­

pancréatique, dont la plus pratiquée est l’intervention de Scopinaro et sa variante avec « switch » duodénal comprennent une gastrectomie et un court circuit intestinal long. Elles sont très pourvoyeuses de dénutrition et de carences en micronutriments [15].

Elles ne sont réalisées que par quelques rares équipes en France.

Le suivi post opératoire

La prise en charge postopératoire est indispensable. Elle doit être effectuée périodiquement par l’équipe multi­

disciplinaire qui a posé l’indication opératoire (associant psychologue ou psychiatre, diététicien, nutritionniste et chirurgien), en coordination avec le médecin traitant, de façon rapprochée la première année (idéalement tous les 3 mois) puis au moins annuellement les années suivantes. Ce suivi permet de dépister et de prendre en charge rapidement quatre aspects essentiels : – Les carences nutritionnelles: par une enquête alimentaire et des bilans biologiques sanguins pério­

diques (NFS, ionogramme sanguin, calcémie, calciurie, PTH_1­84, albu­

minémie, bilan martial, folates sériques, vitamines D, B1 et B12 au minimum). En pratique, les patients bénéficient d’un bilan préopératoire complet permettant de corriger les carences préexistantes qui sont paradoxalement fréquentes dans cette population en raison notam­

ment des régimes répétés [16]. Les patients opérés d’un by­pass gas­

trique prennent dès leur sortie de chirurgie une supplémentation sys­

tématique en multi vitamines ; on choisit les préparations les plus complètes contenant des oligo éléments (ex : Azinc Optimal® ou Elevit B9® : 1cp/j). D’autres vita­

mines ou minéraux sont ensuite ajoutés en fonction des bilans bio­

logiques postopératoires (fer, cal­

cium, vitamine B1, vitamine B12, apports protéiques…). En ce qui concerne les patients opérés d’une gastroplastie, les substitutions post­

opératoires ne sont pas systéma­

tiques mais adaptées aux résultats des bilans biologiques périodiques.

– Les complications mécaniques des anneaux gastriques ajustables: par des radiographies d’abdomen sans préparation et des transit œso­

gastroduodénaux en cas de point d’appel clinique. Une fibroscopie oesogastroduodénale sera réalisée

Figure 4. Gastrectomie longitudinale (« sleeve gastrectomy »)

si le transit n’est pas contributif, en cas d’hématémèse ou de suspicion d’oesophagite ou d’ulcère. On préconise également une fibro­

scopie systématique à 2 ans post­

opératoire après anneau gastrique ajustable pour dépister notam­

ment les ulcères ou les migrations d’anneau intra gastriques asympto­

matiques.

– L’évolution des comorbidités: par une adaptation rapide des traitements anti­diabétiques, anti­hypertenseurs et hypolipémiants en cas de perte de poids rapide, notamment après by­pass gastrique, et par un suivi­

rapproché des autres facteurs de risque présents avant la chirurgie (syndrome d’apnée du sommeil…).

– Le retentissement psychosocial de l’intervention et de la perte de poids: par un suivi psychologique en cas de besoin.

Les problèmes

qui se posent en pratique

Le rôle du médecin traitant est fonda­

mental, en collaboration avec l’équipe médico­chirurgicale responsable de l’intervention, car le nombre toujours croissant de patients opérés rend le suivi spécialisé rapproché à long terme de plus en plus difficile.

Avant toute chose, il semble néan­

moins nécessaire de rappeler qu’en cas de vomissements répétés, d’into­

lérance alimentaire brutale ou de douleur abdominale inexpliquée, le patient doit joindre de toute urgence l’équipe médicochirurgicale respon­

sable de l’intervention ; l’expérience prouve en effet que la plupart des services d’urgences des hôpitaux de proximité ne sont généralement pas encore formés à ce type de chirurgie et transfèrent les patients vers les centres spécialisés.

En dehors de ces cas extrêmes, la prise en charge et les problèmes potentiels sont assez différents entre les inter­

ventions de restriction pure et les interventions mixtes.

Les problèmes les plus fréquemment rencontrés avec les gastroplasties par anneau ajustable sont :

– La survenue de vomissements, d’un pyrosis, d’une dysphagie ou de régurgitations anormalement fré­

quentes : il peut s’agir d’une dilata­

tion de poche ou d’une dilatation de l’œsophage par serrage excessif de l’anneau. Le diagnostic se fait facilement sur un transit œso­

gastro­duodénal. Une fibroscopie œso­gastro­duodénale ne sera réalisée que si le transit baryté n’est pas contributif ou en cas d’hématé­

mèse. Le traitement consiste à « des­

serrer » l’anneau gastrique, ce qui peut suffire à faire disparaître les symptômes. En cas d’échec, l’abla­

tion de l’anneau s’impose le plus souvent.

– La survenue d’une douleur à type de brûlure oesophagienne : il s’agit le plus souvent d’une oesophagite sur reflux gastro­oesophagien lié à un serrage excessif de l’anneau, authentifié par le transit baryté et la fibroscopie. Il faut donc « desser­

rer » cet anneau et prescrire un trai­

tement par inhibiteur de la pompe à protons. Un contrôle fibrosco­

pique est préconisé après la fin du traitement pour vérifier la guérison totale de l’oesophagite.

– La survenue d’une hématémèse : il peut s’agir d’une migration intra gastrique de l’anneau qui doit être authentifiée en fibroscopie et impose un retrait chirurgical de cet anneau.

– Un arrêt inexpliqué de la perte de poids : il peut s’agir d’une rupture de la tubulure qui est facilement visible sur l’ASP ; une ré­intervention chirurgicale s’impose alors, par voie locale le plus souvent. Plus rare­

ment, une migration intra gastrique de l’anneau est découverte lors d’une fibroscopie œsogastrique : ces migrations sont souvent asympto­

matiques et peuvent ne se mani­

fester que par une inefficacité de l’anneau.

– Une suppuration ou des douleurs au niveau du boîtier : il peut s’agir

d’une infection qui nécessite une ablation chirurgicale du boîtier et d’une partie de la tubulure si elle est infectée, (voire de l’anneau en fonc­

tion des prélèvements bactériens), associé à un traitement antibiotique adapté au germe retrouvé. Si cette suppuration survient très à distance de l’intervention, elle doit faire évo­

quer une infection du dispositif de la profondeur vers la superficie, qui peut signer une migration intra gas­

trique de l’anneau, imposant son retrait chirurgical

– Des douleurs tardives au niveau du boîtier : fréquentes lorsque le patient a beaucoup maigri, elles peuvent nécessiter un repositionnement chirurgical du boîtier, à visée pure­

ment fonctionnelle.

Les problèmes les plus fréquemment rencontrés avec les by-pass gas- triques sont :

– Des vomissements inexpliqués associés à une dysphagie, survenant généralement dans les trois pre­

miers mois postopératoires : il peut s’agir d’une sténose et/ou d’un ulcère de l’anastomose gastro­

jéjunale dont le diagnostic est porté par la fibroscopie oesogastrique. En cas de sténose, un traitement par dilatations endoscopiques répétées (2 à 3 séances sous anesthésie géné­

rale) permettra de retrouver une anastomose fonctionnelle. En cas d’ulcère anastomotique, un traite­

ment par IPP à dose importante et généralement prolongé (si besoin associé à une éradication de l’héli­

cobacter pilori) permettra d’obtenir une guérison complète.

– Des douleurs post prandiales fugaces associés à des borborygmes ou des « gargouillements » gênants : classiques après ce type de chirurgie mais difficiles à traiter, on peut essayer des médicaments à base de charbon ou des antispasmodiques en cas de douleurs. Parfois, certains aliments identifiables déclenchent des crises, il faut alors les exclure de l’alimentation. Le plus souvent, ces troubles surviennent sans cause

identifiable et ne régressent pas toujours avec le temps, le patient doit apprendre à vivre avec.

Néanmoins, certaines douleurs répétitives doivent faire évoquer une occlusion intermittente sur bride ou par hernie interne.

– Des malaises qui sont des équiva­

lents de dumping syndrome, lié à l’arrivée rapide des aliments dans le jéjunum : il s’agit là par contre d’aliments généralement clairement identifiables, soit trop gras, soit trop sucrés, soit trop salés et il faut les exclure pour éviter un nouveau malaise.

– Des hypoglycémies « fonction­

nelles ». Il s’agit d’hypoglycémies survenant en période postpran­

diale tardive, lié à une réponse hyper insulinique après augmen­

tation trop rapide de la glycémie en postprandial. La suppression des sucres rapides de l’alimenta­

tion et le fractionnement des repas permettent généralement de résoudre le problème, parfois des médicaments, type Glucor®, peu­

vent être efficaces. Des cas d’hypo­

glycémies organiques ont été rapportés mais semblent être exceptionnels, liés à une hyper­

plasie du pancréas dont les causes restent débattues [17].

– Des douleurs post prandiales à dis­

tance de la chirurgie et qui s’aggra­

vent avec le temps : il est alors impératif d’effectuer une opacifica­

tion digestive (Scanner ou TOGD) afin de rechercher un obstacle sur une anse intestinale responsable d’une occlusion, qui peut être une hernie interne ; ce diagnostic impose bien sûr une intervention chirurgicale rapide.

Les problèmes rencontrés avec les deux types de chirurgie sont géné- ralement liés à l’amaigrissement parfois massif et rapide et à la res- triction calorique souvent importante en postopératoire immédiat : – Une chute de cheveux : fréquente

chez les femmes, elle témoigne soit d’une perte de poids rapide et

importante sans carence clairement identifiée (« stress postopératoire »), soit d’une carence en un ou plu­

sieurs éléments précis : fer, vitamine B6, vitamine B12, zinc…il suffit alors d’apporter per os ces éléments déficitaires. En l’absence de carence identifiée, la chute de cheveux est toujours réversible en quelques mois mais on peut augmenter la dose de multi vitamines (ex : Azinc optimal 2 ou 3 cp/j) pour passer un cap difficile. Les petits moyens (évi­

ter la tension des cheveux, les cou­

per courts) sont aussi utiles, un traitement dermatologique associé peut parfois être nécessaire transi­

toirement.

– Une anémie : typiquement micro­

cytaire par carence martiale pré­

dominante, parfois macrocytaire par carence en vitamine B12, sou­

vent normocytaire en cas de carence mixte. L’expérience prouve qu’il vaut mieux traiter les carences au début de leur installation et ne pas attendre une anémie franche car de fortes doses substitutives par voie parentérale sont alors nécessaires pour restaurer un statut vitaminique correct. La carence profonde en vitamine B12 entraîne une pancy­

topénie. Les carences en fer sont facilement corrigées par un traite­

ment per os à condition que l’ané­

mie soit modérée et que la tolérance digestive du fer pris par voie orale soit bonne. Les carences en vita­

mine B12 sont très classiques après by­pass gastrique en raison de la section gastrique mais ne survien­

nent qu’après le 6^emois post opé­

ratoire car les réserves hépatiques en vitamine B12 sont impor­

tantes [18, 19]. La substitution se fait donc classiquement par voie intramusculaire, une ampoule de 1000 µg par mois en moyenne, elle est généralement débutée entre le 6^e et le 12^e mois postopératoire et doit être poursuivie à vie, avec une fréquence d’administration qui dépend des résultats biologiques.

Les carences en folates et en cal­

cium sont plus rares et facilement corrigées par un apport per os.

– Des signes de dénutrition : un amai­

grissement trop rapide, une fatigue, une dépression, une fonte mus­

culaire, voir des oedèmes des membres inférieurs sont des signes évocateurs. Une hospitalisation s’impose parfois pour alimenter ces patients par voie entérale ou paren­

térale. En pratique, ces situations sont rares si les patients sont cor­

rectement suivis et prennent leurs substitutions.

– Des douleurs au niveau de l’hypo­

chondre droit : il peut s’agir de coliques hépatiques en rapport avec la présence de calculs vésiculaires dont la formation est favorisée par l’amaigrissement rapide et impor­

tant. En cas de calculs vésiculaires présents avant la chirurgie (surtout avant by­pass gastrique), la cholé­

cystectomie simultanée est systéma­

tique, en raison de l’impossibilité d’extraction endoscopique des calculs du cholédoque après by­

pass. La cholécystectomie préven­

tive (sur vésicule alithiasique) n’est généralement pas effectuée.

Conclusion

Le nombre de patients obèses ayant bénéficié d’une chirurgie bariatrique est actuellement probablement supé­

rieur à 120 000 en France et aug­

mente d’environ 10 000 par an. Il est clair que le nombre de médecins et de chirurgiens spécialistes pouvant les suivre n’augmente pas aussi vite…

et que le rôle du médecin traitant devient actuellement majeur pour coordonner le suivi de ces patients, en collaboration avec l’équipe médi­

cochirurgicale responsable de l’inter­

vention. Un effort de communication et de collaboration entre ces dif­

férents acteurs semble donc indis­

pensable afin d’optimiser la prise en charge de ces patients dont la compliance et le suivi à long terme sont parfois difficiles.

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Les 5 points forts

➊L’anneau gastrique ajustable donne surtout des complications chirurgicales et mécaniques à distance de la chirurgie.

➋Les complications postopératoires précoces du court circuit gastrique sont plus graves qu’avec l’anneau gastrique.

➌A distance de l’intervention, le court circuit gastrique donne essentiel­

lement des complications nutritionnelles.

➍Le rôle du médecin traitant est fondamental pour coordonner le suivi des patients opérés en collaboration avec l’équipe médicochirurgicale respon­

sable de l’intervention.

➎Le suivi à long terme des patients opérés est indispensable en raison du risque de complications tardives.

Question à choix unique

Question 1

Parmi les propositions suivantes, laquelle est erronée ?

❏ A. Après gastric bypass, la carence la plus fréquente est la carence protidique

❏ B. Une dilatation de poche gastrique après anneau gastrique fait penser à un serrage excessif de l’anneau

❏ C. Une œsophagite peptique après anneau gastrique se traite médicalement par IPP

❏ D. Le dumping syndrome est la particularité du gastric bypass

❏ E. Une chute de cheveux est fréquente chez la femme après gastric bypass, et témoigne d’une perte de poids rapide