Le dépistage des usagers asymptomatiques porteurs de C. difficile à l’aide de la technique
PCR dans un contexte de prévention de la transmission du CD
13 mai 2014 Bianka Paquet Bolduc Responsable du Programme de PCI
REMERCIEMENTS !!!
Dr Yves Longtin, microbiologiste-infectiologue Équipe de PCI, IUCPQ
Intervenants et gestionnaires, IUCPQ
PLAN DE LA PRÉSENTATION
• Impact des infections à C. Difficile;
• Lignes directrices sur le dépistage et la gestion des porteurs asymptomatiques;
• Données de la littérature sur le dépistage et la gestion des porteurs asymptomatiques;
• Méthodologie et résultats du projet de dépistage des porteurs asymptomatiques;
• Méthodologie et résultats de l’innovation clinique;
OBJECTIFS DE LA PRÉSENTATION
• Démontrer les phases d’implantation du projet;
• Évaluer la prévalence du portage asymptomatique à l’admission;
• Évaluer l’impact de l’isolement préventif des usagers porteurs asymptomatiques sur le nombre de jours-isolement et sur les taux DACD;
• Identifier les obstacles potentiels liés au projet;
• Évaluer le rapport coût-bénéfice du projet;
• Comparer les taux de DACD obtenus avec les taux antérieurs à l’IUCPQ et avec les taux régionaux et provinciaux;
L’INFECTION À
C. DIFFICILE
L’INFECTION À C. DIFFICILE
• La cause la plus commune de diarrhée nosocomiale;
• Touche 1 usager à tous les 200 usagers hospitalisés au Canada;
• Taux de mortalité: 7-10 % des usagers décèdent dans les 30 jours;
• Augmentation du taux de mortalité de 400 % entre 2000-2007;
Gravel D et al, Clinical Infectious Diseases 2009; 48:568–76 CDC 2013, Antibiotic Resistance Threats in the United States,
L’INFECTION À C. DIFFICILE
• Impact financier important1
:
– DACD (épisode initial): 2,871 à 8,750 $ / cas 10 800 $ / cas2
– Récidive DACD: 13,655 à 18,067 $ / cas
– Nombre de cas de DACD (cat.1) en 2012-2013: 3797
Coût annuel provincial: 10 900 000- 43 000 000 $
1 Ghantoji, S.S., et al., J Hosp Infect, 2010. 74(4): p. 309-18.
2 ICSP, L’aspect économique de la sécurité des patients dans les établissements de soins de courte durée.
QUI NE S’EST JAMAIS POSÉ LA QUESTION…
Pourquoi isole-t-on uniquement les patients avec une DACD
et non les porteurs asymptomatiques ?
QUELLES SONT LES RECOMMANDATIONS DES
LIGNES DIRECTRICES ?
LIGNES DIRECTRICES
« Le dépistage systématique du Clostridium difficile chez la clientèle asymptomatique n’est pas recommandé. »
INSPQ (2006) Lignes directrices “prévention et contrôle des DACD”.
LIGNES DIRECTRICES
« Le dépistage systématique du Clostridium difficile chez la clientèle asymptomatique n’est pas recommandé. »
Cette recommandation est basée sur les considérations suivantes:
(1) Absence de preuve qu’une telle intervention fonctionne;
(2) Absence d’un test suffisamment sensible et rapide;
(3) Coûts.
INSPQ (2006) Lignes directrices “prévention et contrôle des DACD”.
LIGNES DIRECTRICES
• L’identification des usagers porteurs asymptomatiques de C. difficile n’est pas recommandée (A-III)
Cohen, S.H., et al., Infect Control Hosp Epidemiol, 2010. 31(5): p. 431-55.
LIGNES DIRECTRICES
L’identification des usagers porteurs asymptomatiques de C. difficile n’est pas recommandée (A-III)
– Manque d’évidences scientifiques plutôt que des preuves de manque d’efficacité
combiné avec
– Manque de faisabilité
Cohen, S.H., et al., Infect Control Hosp Epidemiol, 2010. 31(5): p. 431-55.
IL Y A-T-IL EU DES RECHERCHES SCIENTIFIQUES CONCERNANT LES PORTEURS ASYMPTOMATIQUES
DE C. DIFFICILE ?
DONNÉES DE LITTÉRATURE
• Le C. difficile est présent sur la peau des usagers porteurs asymptomatiques:
– Usagers avec DACD: 78%
– Usagers porteurs asymptomatiques: 61%
– Usagers non-colonisés : 19%1
• Le C. difficile sur la peau des usagers porteurs asymptomatiques peut être transféré aux mains du personnel clinique de 30-60% du temps2
1. Riggs MM. et al., Clin Infect Dis. 2007;45:992-8
2. Bobulsky GS. et al., Clin Infect Dis. 2008; 46(3):447-50
DONNÉES DE LITTÉRATURE
• Les usagers porteurs asymptomatiques contaminent leur environnement immédiat1:
–Chambre d’un usager ayant la DACD: 78%
–Chambre d’un usager porteur asymptomatique : 59%
–Chambre d’un usager non-colonisé: 24%
1. Riggs MM. Clin Infect Dis 2007;45:992-8
DONNÉES DE LITTÉRATURE
LES PORTEURS ASYMPTOMATIQUES JOUENT UN RÔLE DANS LA CONTAMINATION DE L’ENVIRONNEMENT
•La transmission du C.difficile ne peut être expliquée que par les cas symptomatiques1
•Les patients asymptomatiques jouent un rôle important dans la propagation de la DACD1
1. Lanzas C et al. Infect Control Hosp Epidemiol 2011
DONNÉES DE LITTÉRATURE Les usagers porteurs asymptomatiques de C. difficile à l’admission sont fréquents:
• 13% dans un cohorte de 240 usagers admis1
• 11% dans une cohorte de 496 usagers admis en chirurgie, médecine et aux soins intensifs dans un centre hospitalier tertiaire àa Boston2
• 16% dans une cohorte de 55 usagers admis dans un centre de réadaptation3
• 4.4% dans une cohorte de 4143 usagers dans une étude provinciale4
1.Hutin Y et al., Clin Infect Dis 1997;24:920-4.
2.Samore MH et al., Clin Infect Dis 1994;18:181-7.
3.Marciniak C et al., Arch Phys Med Rehabil 2006;87:1086-90.
4. Loo V et al. N Engl J Med 365;18: 1693-1703
LES CONSTATS….
Les lignes directrices:
Aucune recommandation de faire du dépistage et des
interventions pour les usagers détectés porteurs
asymptomatiques de C. Difficile
Les études scientifiques :
Intérêt important d’évaluer le rôle des usagers porteurs
asymptomatiques dans la
transmission nosocomiale du C.
Difficile
OK ET MAINTENANT….
• Manque d’évidences scientifiques
• Intérêt à évaluer le dépistage et l’isolement des porteurs asymptomatiques
• Arrivée d’une nouvelle technologie de laboratoire (PCR-CD)
Asymptomatic patient
A
Asymptomatic patient
B
Contaminated Hands and Environment Symptomatic
patient A
Resolution of symptoms
Detected, symptomatic cases
-Relatively few in number
-Contaminate the hospital environment
- Placed under isolation precautions
X
Undetected, asymptomatic cases
- Outnumber symptomatic patients 2:1 to 7:1 - Contaminate the hospital environment
- Are not placed under isolation precautions at the moment
Present infection control measures
X
X
Future infection control measures evaluated in the present proposal
Figure 1. Diagram illustrating the role of asymptomatic carriers in the propagation of C.difficile in hospitals. Present-day infection control measures aim to identify and isolate symptomatic patients with C.difficile infection (CDI), but fail to control the transmission caused by asymptomatic carriers. The present proposal will evaluate whether identifying and isolating asymptomatic carriers can decrease the risk of C. difficile acquisition.
21
1
2
In every hospital, only patients with active C.difficile infection ( ) are placed under
isolation precaution ( ) to protect other patients. C.difficile asymptomatic carriers ( ) can contaminate other patients ( ). Some of these can progress to active infection.
In the proposed study, detection and isolation of C.difficile asymptomatic carriers in addition to patients with active C.difficile infection could lead to a decrease in the risk of acquisition in other patients
22
Longtin, Yves (PIN 216874) APPENDIX
Preventing Nosocomial Clostridium difficile Acquisition Through Detection and Isolation of Asymptomatic Carriers: A Pilot Study
Figure 2. Diagram illustrating the 2 strategies under study: the standard strategy (1) and the experimental strategy (2)
HISTORIQUE
Situation de la DACD à l’IUCPQ
Institut
universitaire de cardiologie et
de pneumologie de Québec (IUCPQ)
HISTORIQUE DES TAUX DE DACD
0 5 10 15 20 25 30
1 3 5 7 9 11 13 2 4 6 8 10 12 1 3 5 7 9 11 13 2 4 6 8 10 12 1 3 5 7 9 11 13 2 4 6 8 10 12
Taux 10 000 jours-présence
Périodes financières
Comparaison des taux de DACD de l'IUCPQ avec la région 03 et la province 2005-2011
IUCPQ Région 03 Province
2008-2009 2009-2010 2010-2011 60 cas NOSO 85 cas NOSO 59 cas NOSO 2005-2006 2006-2007 2007-2008
70 cas NOSO 152 cas NOSO 71 cas NOSO
durée d'isolement augmentée à
10 jours
Implantation du PCR CD Cohorte DACD
Procédure TIN
MESURE DE PRÉVENTION
DES INFECTIONS NOSOCOMIALES
Procédure relative aux codes d’alerte pour les
pathogènes nosocomiaux fréquemment rencontrés.
Aucune alerte Alerte TIN-M Alerte TIN-E
Mesures préliminaires
à la mise en place du dépistage des usagers porteurs
asymptomatiques de C. difficile
Mesure préliminaire #1
à la mise en place du dépistage des usagers porteurs asymptomatiques de C. difficile
Implantation du PCR CD
Mesure préliminaire #2
à la mise en place du dépistage des usagers porteurs asymptomatiques de C difficile
Standardisation des définitions locales
d’éclosion de DACD
HISTORIQUE DES TAUX DE DACD
0 5 10 15 20 25 30
1 3 5 7 10 12 1 3 5 7 9 11 13 2 4 6 8 10 12 1 3 5 7 9 11 13 2 5 7 9 11 13 2 4 6 8 10 12 1 3 5 7 9 11 13 2 4 6 8 10 12
Taux 10 000 jours-présence
Périodes financières
Comparaison des taux de DACD de l'IUCPQ avec la région 03 et la province 2005-2012
IUCPQ Région 03 Province
2008-2009 2009-2010 2010-2011 60 cas NOSO 85 cas NOSO 59 cas NOSO
2011-2012 84 cas NOSO 2005-2006 2006-2007 2007-2008
70 cas NOSO 152 cas NOSO 71 cas NOSO
durée d'isolement augmentée à
10 jours
Implantation du PCR CD Cohorte DACD
Maintien de l'isolement Procédure TIN
TIN-E TIN-E
Mesure préliminaire #3
à la mise en place du dépistage des usagers porteurs asymptomatiques de C difficile
maintien des précautions additionnelles pour les usagers
DACD jusqu’à la fin de l’hospitalisation
QUESTION ???
Quel serait l’impact de dépister à l’admission et d’isoler les usagers asymptomatiques de C. difficile avec le test PCR CD ?
Taux de DACD Nombre d’éclosion Rapport coût-bénéfice Suivi des complications post-DACD
ÉLABORATION D’UN PROJET DE DÉPISTAGE ET D’ISOLEMENT DES USAGERS ASYMPTOMATIQUES
PORTEURS DE C. DIFFICILE (AVRIL 2012)
PRÉSENTATION DU PROJET
OBJECTIFS:
Développer une stratégie novatrice de la prévention de la DACD tout en maintenant l’efficience de l’organisation;
Diminuer le taux d’incidence de la DACD en période à risque d’éclosion;
Prévenir des éclosions de C. difficile à l’IUCPQ;
PRÉSENTATION DU PROJET
DURÉE :
12 semaines
MÉTHODE:
1) Dépistage des usagers à l’admission;
2) Mise en place d’un isolement lorsque PCR CD + : - Isolement dans l’espace-lit
- Précautions contact modifiées
PRÉSENTATION DU PROJET
HYPOTHÈSE:
Pas d’augmentation d’infection au C. Difficile lors de la saison hivernale.
IMPACT CLINIQUE :
-Prélever les usagers à l’admission lors du prélèvement de l’ERV -Mettre en place les précautions adaptées
-Désinfection en 3 étapes
-Pas d’impact sur l’organisation des soins
PRÉSENTATION DU PROJET
COÛT:
Nombre de tests prévus: 420 Coût unitaire du test PCR: 20$
Coût du projet: 8400$
Temps laboratoire: à même les ressources du labo Temps de l’équipe d’hygiène salubrité : variable…
PRÉSENTATION DU PROJET
QUELLE INSTANCE:
Comité tactique sur les infections nosocomiales MOMENT DE LA PRÉSENTATION:
Avril 2012
DÉPLOIEMENT DU PROJET DE DÉPISTAGE ET
D’ISOLEMENT DES PORTEURS ASYMPTOMATIQUES
FÉVRIER 2013
DÉPLOIEMENT DU PROJET-PILOTE
CLIENTÈLES VISÉES:
2 trajectoires de soins:
-admission à l’urgence
-admission en chirurgie cardiaque DURÉE:
8 semaines MÉTHODES:
idem à la présentation du projet au C. tactique
DÉPLOIEMENT DU PROJET-PILOTE
IMPACT CLINIQUE:
- bonne réceptivité des équipes de soins
- excellente réactivité de l’équipe du laboratoire de microbiologie - intégrer aux pratiques de l’équipe de PCI
DÉPLOIEMENT DU PROJET-PILOTE
IMPACT CLINIQUE (suite):
nombre de jrs-isolement: DACD+: 450 asympto: 338 nombre de désinfections: DACD+: 47 asympto: 36 nombre de transfert : aucun
nombre de lit bloqué: aucun
LES RÉSULTATS OBTENUS
DÉPLOIEMENT DU PROJET-PILOTE
RÉSULTATS:
Nombre d’admission: 885 usagers
Nombre d’usager prélevé à l’admission: 815 (92 %)
% d’usager porteur asymptomatique CD:
urgence : 37 (4,5 %)
chirurgie cardiaque: 8 (1 %)
LES COÛTS DÉFRAYÉS
DÉPLOIEMENT DU PROJET-PILOTE
COÛT DU PROJET:
20 200 $
Analyse PCR CD: 14 200 $ Main d’œuvre labo: 4 300 $ Coût désinfection: 1 600 $
LES TAUX OBTENUS
DÉPLOIEMENT DU PROJET-PILOTE
TAUX DE DACD:
IUCPQ : 7,6 /10 000 jrs-présence Rég. C.-N.: 10,2 /10 000 jrs-présence Provincial: 8,4 /10 000 jrs-présence
SUIVI DU PROJET-PILOTE….
INNOVATION CLINIQUE
DÉPISTAGE ET L’ISOLEMENT DES PORTEURS
ASYMPTOMATIQUES
DÉPLOIEMENT DE L’INNOVATION
DÉBUT: 18 novembre 2013 DURÉE: 31 semaines
MÉTHODE: idem au projet-pilote
TRAJECTOIRES CIBLÉES: Idem au projet-pilote COÛT (estimé): 93 000$
toujours en cours…..
RÉSULTATS PRÉLIMINAIRES
PÉRIODE 9 À LA PÉRIODE 13
DÉPLOIEMENT DE L’INNOVATION
IMPACT CLINIQUE:
- % d’usagers asymptomatiques: 88/2154 (4,1%)
- nombre de jours-isolement:
DACD: 1114 jrs-isolement
porteurs asympto: 908 jrs-isolement
- Nombre de désinfections supplémentaires: 178 désinfections
Comparaison des taux de DACD de l'IUCPQ avec la région 03 et la province 2013-2015
0 5 10 15 20 25
1 3 5 7 9 11 13 2 4 6 8 10 12 1 3 5 7 9 11 13 2 4 6 8 10 12 1 3 5 7 9 11 13 2 4 6 8 10 12
Périodes financières
Taux/10 000 jours-présence
IUCPQ Région 03 Province
2008-2009 2013-2014
P ro je t dé s pit a ge de s us a ge rs po rt e urs a s ym pt o m a t ique s de C . D if f ic ile
Comparaison des taux de DACD de l'IUCPQ avec la région 03 et la province 2013-2015
0 5 10 15 20 25
12 13 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Périodes financières
Taux/10 000 jours-présence
IUCPQ Région 03 Province
2013-2014 2014-2015
Cible IUCPQ
9,0 /10 000 jrs-présence
DÉPLOIEMENT DE L’INNOVATION
Taux DACD 2013-2014 est à 5,2 /10 000 jours-présence
** Meilleure année depuis le début de la surveillance (2004) Taux DACD P9-P13 : 4,1/10 000 jours-présence
Nombre d’éclosion DACD : aucune
DACD catégorie 1
Taux observée et seuils projetés (par 10 000 jours-personne), calculs avec percentiles, IUCPQ, 2008-2015
0 5 10 15 20 25 30
P01 P02 P03 P04 P05 P06 P07 P08 P09 P10 P11 P12 P13 P01 P02 P03 P04 P05 P06 P07 P08 P09 P10 P11 P12 P13 P01 P02 P03 P04 P05 P06 P07 P08 P09 P10 P11 P12 P13 P01 P02 P03 P04 P05 P06 P07 P08 P09 P10 P11 P12 P13 P01 P02 P03 P04 P05 P06 P07 P08 P09 P10 P11 P12 P13 P01 P02 P03 P04 P05 P06 P07 P08 P09 P10 P11
2009-2010 2010-2011 2011-2012 2012-2013 2013-2014 2014-2015
Période
Taux d'incidence DACD (par 10 000 j-p)
Taux projeté (50e percentile) Seuil "de vigilance" (62e percentile) Seuil "d"alerte" (75e percentile) Taux obs ervé
DÉPLOIEMENT DE L’INNOVATION
DÉPISTAGE DES USAGERS
0 2 4 6 8 10 12 14 16
P9 P10 P11 P12 P13
Taux/10 000 jrs-présence
Périodes financières
TAUX DE DACD/ 10 000 jours-présence P9 À 13 DE 2010-2011 À 2013-2014
2010-2011 2011-2012 2012-2013 2013-2014 8.3
8.0 6.6 4.1
DÉPLOIEMENT DE L’INNOVATION
DÉPISTAGE DES USAGERS
0 2 4 6 8 10 12 14 16
P9 P10 P11 P12 P13
Taux/10 000 jrs-présence
Périodes financières
TAUX DE DACD/ 10 000 jours-présence P9 À 13 DE 2010-2011 À 2013-2014
2010-2011 2011-2012 2012-2013 2013-2014 8.3
8.0
6.6
4.1 30%
50%
DÉPLOIEMENT DE L’INNOVATION
INTERPRÉTATION:
Augmentation du taux de DACD au niveau provincial (P11-P12) Aucune augmentation de DACD IUCPQ
RAPPORT COÛT BÉNÉFICE
RAPPORT COÛT-BÉNÉFICE
Coût estimé épargné:
coût d’un usager DACD : 10 800$
Nombre de cas de DACD épargnés: 14 cas Coût épargné: 151 200 $
Coût du projet: 57 000$
2010-2011 2011-2012 2012-2013 2013-2014 Nombre de cas DACD
P9-P13 32 27 30 16
Moyenne 30 DACD entre la période 2010-2013 16
Analyse coût-bénéfice: situation dominante
DÉPLOIEMENT DE L’INNOVATION
DÉPISTAGE DES USAGERS
Coût estimé épargné P9-P13:
coût d’un usager DACD : 3 000$
Nombre de cas de DACD épargnés: 14 cas Coût épargné: 42 000 $
Coût du projet P9-P13 : 57 000$
2010-2011 2011-2012 2012-2013 2013-2014 Nombre de cas DACD
P9-P13 32 27 30 16
Moyenne 30 DACD entre la période 2010-2013 16
Analyse cout-bénéfice: situation neutre
SUIVI DES COMPLICATIONS
DÉPLOIEMENT DE L’INNOVATION
COMPLICATIONS:
-Aucune complication: 14 usagers (88%) -Colectomie: 1 usager (6%)
- Taux de mortalité à 30 jrs: 1 usager (6 %)
Innovation clinique très intéressante pour la
prévention du C. difficile
À SUIVRE ….
Au niveau infectiologie:
évaluer la pertinence de traiter les usagers asymptomatiques à haut risque de développer une DACD ?
Au niveau PCI:
évaluer la pertinence d’intensifier le dépistage (en cours d’hospitalisation, les contacts des cas de DACD)
évaluer les complications des usagers asymptomatiques de CD évaluer la pertinence de dépister et d’isoler les usagers porteurs asymptomatique de C. Difficile lors d’éclosion
CONCLUSION
Révolution de la PCI au Québec ?
Études supplémentaires à faire …
FIN
OU PLUTÔT
À SUIVRE ….
ÉCLOSION DE DACD 3E PC janvier 2011
Mesures implantées:
TIN-E DACD
Dépistage des porteurs asymptomatiques instauré:
nombre d’usagers dépistés: 32 nombre de cas asympto: aucun
Nombre de cas de DACD durant l’éclosion: 6 cas
ÉCLOSION DE DACD 2E ND mai 2012
Mesures implantées:
TIN-E DACD
Dépistage des porteurs asymptomatiques instauré:
nombre d’usagers dépistés: 17 nombre de cas asympto: 1
Nombre de cas de DACD au cours de l’éclosion : 3 cas
ÉCLOSION DE DACD 5E PC JANVIER 2013
Mesures implantées:
TIN-E DACD
Dépistage des porteurs asymptomatiques instauré:
nombre d’usagers dépistés: 42 nombre de cas asympto: 10
mesures de PCI : précautions contact modifiées
Nombre de cas de DACD durant l’éclosion : 7 cas
IMPACT CLINIQUE
DE L’INTRODUCTION DU PCR
Test Élisa Test PCR CD Disponibilité du
résultat
24hrs à 7 jours 24hrs
Traitement clinique Variable (max. 7 jours) Variable (max. 24 hrs)
Coût du test 2$/ test 20$/ test
Détection d’éclosion Parfois rétroactif Détection précoce
Impact taux DACD --- 50 %
