TENNIS CLUB DE COMBS LA VILLE

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TENNIS CLUB DE COMBS LA VILLE

INSCRIPTION RE-INSCRIPTION

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COURS (Rempli par Professeurs) _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ |

CONDITIONS D’INSCRIPTION

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NOM : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _PRENOM : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ |

Règlement de la cotisation :

| P

ar chèque (en une fois ou en plusieurs mensualités (2 à 5)), par virement,

NATIONALITE : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ |

en espèces (en totalité), en coupons sports ou en chèques ANCV.

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DATE DE NAISSANCE : _ _ _ / _ _ _ / _ _ _ _ _ |

Fournir :

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- Pour les mineurs

LIEU DE NAISSANCE : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ | -

l’autorisation parentale datée et signée avec la mention « lu et approuvé ».

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- l'autorisation pour acceptation du règlement du TC Combs et de la FFT

ADRESSE : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ |

ainsi que de l'exploitation pour toute communication de l'image de l'adhérent(e)

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datée et signée avec la mention « lu et approuvé ». (Page 2)

VILLE : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ |

Nouveauté cette année, plus besoin de certificat médical à la condition de

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répondre NON aux questions du CERFA 15699 (page 3 que vous conservez), si ce n’est

TEL DOM : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _TEL PORT : _ _ _ _ _ _ _ _ _ |

pas le cas, un certificat médical de « non contre-indication à la pratique du tennis

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encompétition »délivrépar votre médecin sera à fournir.

E-MAIL: @ |

| - Pour les majeurs.

LICENCE FFT * + ADHESION SIMPLE Résident Non résident (par foyer) | - l’acceptation du règlement du TC Combs et de la FFT ainsi que de l'exploitation

*(22€ enfants, 32€ adultes) | pour toute communication de l'image de l'adhérent(e) datée et signée avec la mention

ENFANTS (- de 18 ans) nés après sept 2004 110 € 110 € | « lu et approuvé ». (Page 4)

ADULTES (+ de 18 ans) nés avant sept 2004 160 € 175 € | - un certificat médical de « non contre-indication à la pratique du tennis en

| compétition sauf si celui fourni précédemment a moins de 3 ans, dans ce cas, remplissez LICENCE FFT* + ADHESION + COURS DE TENNIS (fin septembre à Juin) | le formulaire CERFA 15699 (Page 5 que vous conservez) Si vous avez répondu OUI à

ENFANTS - 18 ans, nés après sept 2004 | au moins une question, un certificat médical sera à fournir

1h de cours : CLUB MINI TENNIS : année 2016 à 2018 195 € J-MT1 |

CLUB ENFANT : année 2011 à 2015 235 € J-EP1 | Tous ces formulaires sont disponibles sur notre site web

CLUB JEUNE : année 2005 à 2010 255 € J-JP1 | http://www.club.fft.fr/tc.combs à l’onglet « La vie du club » ‘Inscriptions et Tarifs’.

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1h30 de cours : 315 € J-C130 | En absence de ces documents, la licence ne pourra être ni enregistrée ni validée

2h30 de cours : 395 € J-C230 |

| En résumé

ADULTES + 18 ans, nés avant sept 2004 Résident Non résident | POUR LES MINEURS, IMPRIMER EN PAYSAGE LES PAGES 1, 2, et 3

1h de cours 350 € 365 € A-IP1 |

1h30 de cours 400 € 415 € A-C130 | POUR LES MAJEURS, IMPRIMER EN PAYSAGE LES PAGES 1 et 4, et la 5 SI LE

| CERTIFICAT MEDICAL A ÉTÉ FAIT APRES 2019 Tarifs non-résident :15 € par famille et adhérent seul, offert pour mineur seul |

Remise famille à partir de 2 personnes : ☐ R2 (-7.50€) ☐ R3 (-10€) ☐ R4 et + (-12€) |

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PAIEMENT CHEQUES ESPECES | DOSSIER A REMETTRE AVEC LE PAIEMENT, LORS DES

VIREMENT COUPONS SPORTS | PERMANENCES AU CLUB

CHEQUES VACANCES |

| PASS’ SPORTS : POSSIBLE ATTESTATION CAF |

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TENNIS CLUB DE COMBS LA VILLE

COMMUNICATION POUR LES MINEURS AUTORISATION PARENTALE

Le représentant légal de l'adhérent(e) reconnaît :

Que l'adhésion au Club du TC Combs la ville entraîne l'acceptation du règlement intérieur |

Je soussigné(e), Nom et Prénom

de celui-ci ainsi que de tous les règlements de la Fédération Française de Tennis. | _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Avoir conscience des risques inhérents à la pratique sportive et avoir été informé et pris |

Père - Mère - Tuteur

connaissance des garanties d’assurances proposées avec la licence. |

Demeurant : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

|

Avoir été averti(e) de l’intérêt de souscrire des garanties complémentaires proposées par

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_ _

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

|

la FFT afin de bénéficier d’une meilleure indemnisation en cas de dommage.

| N° de téléphone pour me joindre en cas d'urgence

: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

|

Le représentant légal de l'adhérent autorise :

| Responsable légal, de l'enfant (Nom et prénom)

Le club à vous inscrire à la Newsletter du site internet du TC Combs. Oui Non

|

_ _

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Le club du TC Combs pour toute sa communication et publicité interne ou externe à

|

utiliser pour la saison 2020-2021 l'image de l'adhérent(e) objet de la présente fiche

|

- A

utorise celui-ci à quitter l'enceinte du club et à rentrer seul(e) après

et cela sur tous types de supports de diffusion (affiches, banderoles, publicitaires

| son cours de tennis :

site internet du club, réseaux sociaux, site FFT, toutes photographies, presse, médias,

|

divers…), etc. Oui Non

|

❑ OUI ❑ NON

|

Par ailleurs, les présentes informations recueillies font l’objet d’un traitement informatique et

| - Autorise les enseignants et membres du bureau à prendre toute(s)

sont destinées au club et également à la FFT, ses ligues et ses comités départementaux

| décision(s) de faire soigner mon enfant et à lui faire prodiguer toute

Ces données sont nécessaires à l’organisation des activités du club (gestion des membres)

| intervention d'urgence, éventuellement sous anesthésie exclusivement

et de la FFT, (organisation des compétitions, lettre d’information), des ligues et des comités

| et suivant les prescriptions du médecin :

départementaux ou provinciaux.

|

Conformément à la loi « informatique et libertés » du 6 janvier 1978, vous bénéficiez d’un

|

❑ OUI ❑ NON droit d’accès et de rectification aux informations qui vous concernent. |

Si vous souhaitez exercer ce droit et obtenir communication de ces informations, veuillez, vous |

adresser à fft@fft.fr |

ou Fédération française de tennis, Service Organisation et Systèmes d’Information, |

2 avenue Gordon-Bennett, 75116 Paris.

|

Date : _ _ _ _ _ _ _ _ Signature du représentant légal | Date : _ _ _ _ _ _ _ _ Signature du représentant légal

Précédé de la mention «lu et approuvé »

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Précédé de la mention « lu et approuvé »

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TENNIS CLUB DE COMBS LA VILLE

POUR LES ADHERENTS MINEURS

ATTESTATION

DANS LE CADRE DE L’ARTICLE 194 DES REGLEMENTS SPORTIFS DE LA FFT PRIS EN APPLICATION DE L’ARTICLE D.231-1-4 DU CODE DU SPORT

Je soussigné ‘e) Mr Mme _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

En ma qualité de représentant légal de _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Atteste avoir renseigné le questionnaire de santé QS-SPORT

N° 15699*01 et avoir répondu par la négative à l’ensemble des rubriques.

DATE : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

SIGNATURE DU REPRESENTANT LEGAL

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TENNIS CLUB DE COMBS LA VILLE

COMMUNICATION POUR LES ADHERENTS MAJEURS

L'adhérent(e) reconnaît :

Que l'adhésion au Club du TC Combs la ville entraîne l'acceptation du règlement intérieur de celui-ci ainsi que de tous les règlements de la Fédération Française de Tennis.

Avoir conscience des risques inhérents à la pratique sportive et avoir été informé et pris connaissance des garanties d’assurances proposées avec la licence.

Avoir été averti(e) de l’intérêt de souscrire des garanties complémentaires proposées par la FFT afin de bénéficier d’une mei lleure indemnisation en cas de dommage.

L'adhérent autorise :

Le club à vous inscrire à la Newsletter du site internet du TC Combs.

Oui Non

Le club du TC Combs pour toute sa communication et publicité interne ou externe à utiliser pour la saison 2020-2021 l'image de l'adhérent(e) objet de la présente fiche et cela sur tous types de supports de diffusion (affiches, banderoles, publicitaires site internet du club, réseaux sociaux, site FFT, toutes photographies, presse, médias, divers…), etc.

Oui Non

Par ailleurs, les présentes informations recueillies font l’objet d’un traitement informatique et sont destinées au club et également à la FFT, ses ligues et ses comités départementaux. Ces données sont nécessaires à l’organisation des activités du club (gestion des membres) et de la FFT, (organisation des compétitions, lettre d’information), des ligues et des comités départementaux ou provinciaux.

Conformément à la loi « informatique et libertés » du 6 janvier 1978, vous bénéficiez d’un droit d’accès et de rectification aux informations qui vous concernent.

Si vous souhaitez exercer ce droit et obtenir communication de ces informations, veuillez, vous adresser à fft@fft.fr ou Fédération française de tennis, Service Organisation et Systèmes d’Information, 2 avenue Gordon-Bennett, 75116 Paris.

Date : _ _ _ _ _ _ _ _ Signature de l'adhérent(e)

Précédé de la mention «lu et approuvé »

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TENNIS CLUB DE COMBS LA VILLE

POUR LES ADHERENTS MAJEURS

ATTESTATION

DANS LE CADRE DE L’ARTICLE 194 DES REGLEMENTS SPORTIFS DE LA FFT PRIS EN APPLICATION DE L’ARTICLE D.231-1-4 DU CODE DU SPORT