Année 2016 N°
Thèse
Pour le
DOCTORAT EN MEDECINE
Diplôme d’État par
Laure PICARD
Née le 5 janvier 1988 à Neuilly-sur-Seine (92)
INTERET DE LA PONCTION METAPHYSAIRE DANS L’OSTEOMYELITE AIGUE ET SUBAIGUE COMMUNAUTAIRE DE L’ENFANT
Présentée et soutenue publiquement le 26 septembre 2016 devant un jury composé de :
Président du Jury : Professeur François LABARTHE, Pédiatrie, Faculté de Médecine -Tours Membres du Jury :
Professeur Louis BERNARD Maladies infectieuses et maladies tropicales, Faculté de Médecine - Tours Professeur Thierry ODENT, Chirurgie infantile, Faculté de Médecine – Tours
Docteur Céline LEBRUN, Bactériologie -Virologie – PH, CHU – Tours
Dr Zoha MAAKAROUN VERMESSE, Médecine Interne et Maladies infectieuses, PH, CHU -Tours
25/03/2016
UNIVERSITE FRANCOIS RABELAIS FACULTE DE MEDECINE DE TOURS
DOYEN
Professeur Patrice DIOT
VICE-DOYEN Professeur Henri MARRET
ASSESSEURS
Professeur Denis ANGOULVANT, Pédagogie Professeur Mathias BUCHLER, Relations internationales Professeur Hubert LARDY, Moyens – relations avec l’Université
Professeur Anne-Marie LEHR-DRYLEWICZ, Médecine générale Professeur François MAILLOT, Formation Médicale Continue
Professeur Philippe ROINGEARD, Recherche SECRETAIRE GENERALE
Madame Fanny BOBLETER
********
DOYENS HONORAIRES Professeur Emile ARON (†) – 1962-1966 Directeur de l’Ecole de Médecine - 1947-1962 Professeur Georges DESBUQUOIS (†)- 1966-1972
Professeur André GOUAZE - 1972-1994 Professeur Jean-Claude ROLLAND – 1994-2004
Professeur Dominique PERROTIN – 2004-2014
PROFESSEURS EMERITES Professeur Alain AUTRET Professeur Catherine BARTHELEMY Professeur Jean-Claude BESNARD
Professeur Philippe BOUGNOUX Professeur Etienne DANQUECHIN-DORVAL
Professeur Olivier LE FLOCH Professeur Yvon LEBRANCHU
Professeur Elisabeth LECA Professeur Etienne LEMARIE Professeur Gérard LORETTE Professeur Michel ROBERT
Professeur Alain ROBIER
PROFESSEURS HONORAIRES
P.ANTHONIOZ –A.AUDURIER – P.BAGROS –G.BALLON – P.BARDOS –J.L.BAULIEU –C.BERGER –P.
BEUTTER –C.BINET –P.BONNET –M.BROCHIER –P.BURDIN –L.CASTELLANI –B.CHARBONNIER –P.
CHOUTET –J.P.FAUCHIER –F.FETISSOF –J.FUSCIARDI –G.GINIES –B.GRENIER –A.GOUAZE –M.JAN – J.P.LAMAGNERE – F.LAMISSE –J.LANSAC –Y.LANSON – J.LAUGIER –P.LECOMTE –G.LELORD –G.
LEROY –Y.LHUINTRE –M.MARCHAND –C.MAURAGE –C.MERCIER –J.MOLINE –C.MORAINE –J.P.MUH
PROFESSEURS DES UNIVERSITES - PRATICIENS HOSPITALIERS
MM. ALISON Daniel ... Radiologie et imagerie médicale ANDRES Christian ... Biochimie et biologie moléculaire ANGOULVANT Denis ... Cardiologie
ARBEILLE Philippe ... Biophysique et médecine nucléaire AUPART Michel ... Chirurgie thoracique et cardiovasculaire BABUTY Dominique ... Cardiologie
BALLON Nicolas ... Psychiatrie ; addictologie Mme BARILLOT Isabelle ... Cancérologie ; radiothérapie MM. BARON Christophe ... Immunologie
BERNARD Louis ... Maladies infectieuses et maladies tropicales BODY Gilles ... Gynécologie et obstétrique
BONNARD Christian ... Chirurgie infantile Mme BONNET-BRILHAULT Frédérique ... Physiologie
MM. BRILHAULT Jean ... Chirurgie orthopédique et traumatologique BRUNEREAU Laurent ... Radiologie et imagerie médicale
BRUYERE Franck ... Urologie BUCHLER Matthias ... Néphrologie
CALAIS Gilles ... Cancérologie, radiothérapie CAMUS Vincent ... Psychiatrie d’adultes CHANDENIER Jacques ... Parasitologie, mycologie CHANTEPIE Alain ... Pédiatrie
COLOMBAT Philippe ... Hématologie, transfusion CONSTANS Thierry ... Médecine interne, gériatrie CORCIA Philippe ... Neurologie
COSNAY Pierre ... Cardiologie
COTTIER Jean-Philippe ... Radiologie et imagerie médicale COUET Charles ... Nutrition
DE LA LANDE DE CALAN Loïc ... Chirurgie digestive DE TOFFOL Bertrand ... Neurologie DEQUIN Pierre-François ... Thérapeutique DESTRIEUX Christophe ... Anatomie DIOT Patrice ... Pneumologie
DU BOUEXIC de PINIEUX Gonzague ... Anatomie & cytologie pathologiques DUCLUZEAU Pierre-Henri ... Médecine interne, nutrition
DUMONT Pascal ... Chirurgie thoracique et cardiovasculaire EL HAGE Wissam ... Psychiatrie adultes
EHRMANN Stephan ... Réanimation d’urgence FAUCHIER Laurent ... Cardiologie
FAVARD Luc... Chirurgie orthopédique et traumatologique FOUQUET Bernard ... Médecine physique et de réadaptation FRANCOIS Patrick ... Neurochirurgie
FROMONT-HANKARD Gaëlle ... Anatomie & cytologie pathologiques GAILLARD Philippe ... Psychiatrie d'adultes
GOGA Dominique ... Chirurgie maxillo-faciale et stomatologie GOUDEAU Alain ... Bactériologie-virologie, hygiène hospitalière GOUPILLE Philippe ... Rhumatologie
GRUEL Yves... Hématologie, transfusion
GUERIF Fabrice ... Biologie et médecine du développement et de la reproduction
GUILMOT Jean-Louis ... Chirurgie vasculaire, médecine vasculaire GUYETANT Serge ... Anatomie et cytologie pathologiques GYAN Emmanuel ... Hématologie, transfusion
HAILLOT Olivier ... Urologie HALIMI Jean-Michel ... Thérapeutique HANKARD Régis ... Pédiatrie
HERAULT Olivier ... Hématologie, transfusion HERBRETEAU Denis ... Radiologie et imagerie médicale Mme HOMMET Caroline ... Médecine interne, gériatrie MM. HUTEN Noël ... Chirurgie générale
LABARTHE François ... Pédiatrie
LAFFON Marc ... Anesthésiologie et réanimation chirurgicale, médecine d’urgence
LARDY Hubert ... Chirurgie infantile
LAURE Boris ... Chirurgie maxillo-faciale et stomatologie
LECOMTE Thierry ... Gastroentérologie, hépatologie LESCANNE Emmanuel ... Oto-rhino-laryngologie
LINASSIER Claude ... Cancérologie, radiothérapie MACHET Laurent ... Dermato-vénéréologie MAILLOT François ... Médecine interne, gériatrie MARCHAND-ADAM Sylvain ... Pneumologie
MARRET Henri ... Gynécologie-obstétrique Mme MARUANI Annabel ... Dermatologie-vénéréologie
MM. MEREGHETTI Laurent ... Bactériologie-virologie ; hygiène hospitalière MORINIERE Sylvain ... Oto-rhino-laryngologie
Mme MOUSSATA Driffa ... Gastro-entérologie MM. MULLEMAN Denis ... Rhumatologie
ODENT Thierry ... Chirurgie infantile
PAGES Jean-Christophe ... Biochimie et biologie moléculaire
PAINTAUD Gilles ... Pharmacologie fondamentale, pharmacologie clinique PATAT Frédéric ... Biophysique et médecine nucléaire
PERROTIN Dominique ... Réanimation médical, médecine d’urgence PERROTIN Franck ... Gynécologie-obstétrique
PISELLA Pierre-Jean ... Ophtalmologie
QUENTIN Roland ... Bactériologie-virologie, hygiène hospitalière
REMERAND Francis ... Anesthésiologie et réanimation, médecine d’urgence ROINGEARD Philippe ... Biologie cellulaire
ROSSET Philippe ... Chirurgie orthopédique et traumatologique ROYERE Dominique ... Biologie et médecine du développement et de la
reproduction
RUSCH Emmanuel ... Epidémiologie, économie de la santé et prévention SALAME Ephrem ... Chirurgie digestive
SALIBA Elie ... Biologie et médecine du développement et de la reproduction
Mme SANTIAGO-RIBEIRO Maria... Biophysique et médecine nucléaire MM. SIRINELLI Dominique ... Radiologie et imagerie médicale
THOMAS-CASTELNAU Pierre ... Pédiatrie Mme TOUTAIN Annick ... Génétique
MM. VAILLANT Loïc ... Dermato-vénéréologie VELUT Stéphane ... Anatomie
VOURC’H Patrick ... Biochimie et biologie moléculaire WATIER Hervé ... Immunologie
PROFESSEUR DES UNIVERSITES DE MEDECINE GENERALE
M. LEBEAU Jean-Pierre
Mme LEHR-DRYLEWICZ Anne-Marie
PROFESSEURS ASSOCIES
MM. MALLET Donatien ... Soins palliatifs POTIER Alain... Médecine Générale ROBERT Jean ... Médecine Générale
MAITRES DE CONFERENCES DES UNIVERSITES - PRATICIENS HOSPITALIERS
Mme ANGOULVANT Théodora ... Pharmacologie fondamentale, pharmacologie clinique M. BAKHOS David ... Physiologie
Mme BERNARD-BRUNET Anne ... Cardiologie
M. BERTRAND Philippe ... Biostatistiques, informatique médical et technologies de communication
Mmes BLANCHARD Emmanuelle ... Biologie cellulaire
BLASCO Hélène ... Biochimie et biologie moléculaire M. BOISSINOT Éric ... Physiologie
Mme CAILLE Agnès ... Biostatistiques, informatique médical et technologies de communication
M. DESOUBEAUX Guillaume ... Parasitologie et mycologie
Mmes DOMELIER Anne-Sophie ... Bactériologie-virologie, hygiène hospitalière DUFOUR Diane ... Biophysique et médecine nucléaire
GOUILLEUX Valérie ... Immunologie
GUILLON-GRAMMATICO Leslie ... Epidémiologie, économie de la santé et prévention MM. HOARAU Cyrille ... Immunologie
HOURIOUX Christophe ... Biologie cellulaire
Mmes LARTIGUE Marie-Frédérique... Bactériologie-virologie, hygiène hospitalière
LE GUELLEC Chantal ... Pharmacologie fondamentale, pharmacologie clinique MACHET Marie-Christine ... Anatomie et cytologie pathologiques
MM. PIVER Eric ... Biochimie et biologie moléculaire ROUMY Jérôme ... Biophysique et médecine nucléaire PLANTIER Laurent ... Physiologie
Mme SAINT-MARTIN Pauline ... Médecine légale et droit de la santé MM. SAMIMI Mahtab ... Dermatologie-vénéréologie
TERNANT David ... Pharmacologie fondamentale, pharmacologie clinique MAITRES DE CONFERENCES
Mmes AGUILLON-HERNANDEZ Nadia ... Neurosciences ESNARD Annick ... Biologie cellulaire M. LEMOINE Maël ... Philosophie
Mme MONJAUZE Cécile ... Sciences du langage - orthophonie M. PATIENT Romuald ... Biologie cellulaire
Mme RENOUX-JACQUET Cécile ... Médecine Générale MAITRE DE CONFERENCES ASSOCIE
M. IVANES Fabrice ... Cardiologie CHERCHEURS INSERM - CNRS - INRA
M. BOUAKAZ Ayache ... Directeur de Recherche INSERM – UMR INSERM 930 Mmes BRUNEAU Nicole ... Chargée de Recherche INSERM – UMR INSERM 930
CHALON Sylvie ... Directeur de Recherche INSERM – UMR INSERM 930 MM. CHARBONNEAU Michel ... Directeur de Recherche CNRS – UMR CNRS 7292
COURTY Yves ... Chargé de Recherche CNRS – UMR INSERM 1100 GAUDRAY Patrick ... Directeur de Recherche CNRS – UMR CNRS 7292 GILOT Philippe ... Chargé de Recherche INRA – UMR INRA 1282 GOUILLEUX Fabrice ... Directeur de Recherche CNRS – UMR CNRS 7292 Mmes GOMOT Marie ... Chargée de Recherche INSERM – UMR INSERM 930
GRANDIN Nathalie ... Chargée de Recherche CNRS – UMR CNRS 7292 HEUZE-VOURCH Nathalie ... Chargée de Recherche INSERM – UMR INSERM 1100 MM. KORKMAZ Brice ... Chargé de Recherche INSERM – UMR INSERM 1100
LAUMONNIER Frédéric ... Chargé de Recherche INSERM - UMR INSERM 930 LE PAPE Alain ... Directeur de Recherche CNRS – UMR INSERM 1100 Mme MARTINEAU Joëlle ... Chargée de Recherche INSERM – UMR INSERM 930 MM. MAZURIER Frédéric ... Directeur de Recherche INSERM – UMR CNRS 7292
MEUNIER Jean-Christophe ... Chargé de Recherche INSERM – UMR INSERM 966 RAOUL William ... Chargé de Recherche INSERM – UMR CNRS 7292 Mme RIO Pascale ... Chargée de Recherche INSERM – UMR INSERM 1069 M. SI TAHAR Mustapha ... Directeur de Recherche INSERM – UMR INSERM 1100 CHARGES D’ENSEIGNEMENT
Pour l’Ecole d’Orthophonie
Mme DELORE Claire ... Orthophoniste MM. GOUIN Jean-Marie ... Praticien Hospitalier
MONDON Karl ... Praticien Hospitalier Mme PERRIER Danièle ... Orthophoniste Pour l’Ecole d’Orthoptie
Mme LALA Emmanuelle ... Praticien Hospitalier M. MAJZOUB Samuel ... Praticien Hospitalier Pour l’Ethique Médicale
Mme BIRMELE Béatrice ... Praticien Hospitalier
SERMENT D’HIPPOCRATE
E n présence des Maîtres de cette Faculté, de mes chers condisciples
et selon la tradition d’Hippocrate,
je promets et je jure d’être fidèle aux lois de l’honneur et de la probité dans l’exercice de la Médecine.
Je donnerai mes soins gratuits à l’indigent,
et n’exigerai jamais un salaire au-dessus de mon travail.
Admis dans l’intérieur des maisons, mes yeux ne verront pas ce qui s’y passe, ma langue taira
les secrets qui me seront confiés et mon état ne servira pas à corrompre les mœurs ni à favoriser le crime.
Respectueux et reconnaissant envers mes Maîtres, je rendrai à leurs enfants
l’instruction que j’ai reçue de leurs pères.
Que les hommes m’accordent leur estime si je suis fidèle à mes promesses.
Que je sois couvert d’opprobre et méprisé de mes confrères
si j’y manque.
REMERCIEMENTS
A mon maître et président de jury, Monsieur le Professeur Labarthe,
Merci d’avoir accepté d’être mon président de thèse et de m’avoir fait l’honneur de juger ce travail. Merci pour ton enseignement et ton humour. Merci de me faire confiance pour ce futur poste d’assistante.
A mon maître et juge,
Monsieur le Professeur Bernard,
Merci de me faire l’honneur de juger ce travail. Veuillez trouver ici l’expression de ma profonde estime.
A mon maître et juge,
Monsieur le Professeur Odent,
Merci de me faire l’honneur de juger ce travail. Veuillez trouver ici l’expression de ma profonde estime.
A mon maître et juge,
Madame le Docteur Lebrun,
Merci de me faire l’honneur de juger ce travail. Sois assurée de mon profond respect.
A mon maître et directeur de thèse,
Madame le Docteur Maakaroun-Vermesse,
Merci de m’avoir fait confiance pour ce travail, merci pour ta gentillesse et ton aide précieuse dans la réalisation de ce dernier. Ton expertise en infectiologie pédiatrique et ta disponiblité sont un modèle pour ma future pratique. Sois assurée de mon profond respect.
Merci au Docteur Phan pour sa douceur, merci de me faire confiance pour ce futur poste d’assistante.
Merci au Docteur Gibertini pour ta douceur et ta gentillesse. Merci de partager tes connaissances en pneumologie pédiatrique et d’avoir accepté d’être mon maître de stage.
Merci à mes chefs de clinique et assistants : Jessica Amsellem-Jager, merci pour ton humour et ta bonne humeur à toute épreuve ; Sabine De La Vaissière, Nadine Fakhri, Armelle Bridier, Clotilde Livrozet, Marine Tardieu, Oriane Leuret, Aurélie Sabard, Olivier Courbette, Julie Guerreiro, Imane Zaarour, merci pour tout ce que vous m’avez appris et pour votre gentillesse, j’espère être à la hauteur de votre travail.
Merci à toute l’équipe d’USP de Tours : Elisabeth Bonnemaison, Laure Cosson, Nathalie Faure, Stéphanie Willot, j’espère être à la hauteur de ce que vous m’avez appris.
Merci à toute l’équipe de Dreux et au Docteur Kayemba-Kay’s qui m’ont accompagné lors de mes premiers pas en pédiatrie, merci pour votre accueil et votre patience.
Merci aux Docteurs Fabienne Kochert et Armelle Courboin, merci de m’avoir fait découvrir les joies de la pédiatrie ambulatoire, merci pour votre gentillesse et votre accueil que je ne suis pas prête d’oublier.
Merci à mes merveilleuses co-internes tourangelles qui sont devenues mes amies. A
« grande » Camille, ma colloc préférée qui arrive à me supporter malgré mes alertes insectes
« posées et modérées », merci pour tous ces moments partagés, merci pour tes patisseries hors paires, on a démarré l’internat ensemble et on démarrera l’assistanat ensemble pour mon plus grand plaisir. A « petite » Camille qui m’a appris à découper un poireau et à Lola qui est devenue ma nouvelle référence en pédiatrie. A Julie, merci pour ces grands moments culinaires et télévisuels. A Emeline, merci pour ta douceur et ta sincère gentillesse. Merci à tous mes autres co-internes pour ces semestres ou bien plus passés à vos côtés : à l’équipe drouaise, à Marie (et son renard), Lila, Elodie, Chloé, Clémentine, Mathilde M, Perrine, Maeva, Anne-Sophie, Charlotte…
Merci à toutes les équipes médicales et paramédicales des services dans lesquels je suis passée, particulièrement aux équipes d’USP, des urgences pédiatriques, de neurologie pédiatrique et des consultations, merci pour ce merveilleux travail que vous faites au quotidien auprès des enfants et des familles, merci pour ce que vous m’apportez, les journées (et les nuits !) sans vous ne seraient pas aussi agréables.
Merci à Elsa et son côté Hulk insoupçonnable, à Pauline qui a hésité pour une vocation de princesse et à Cécile qui finira aux JO. Notre amitié a grandi sur les bancs de la fac mais surtout aux soirées et au cours des merveilleux voyages que nous avons fait ensemble. Merci de me faire participer aux grands moments de votre vie. Merci pour votre amitié les chouffettes.
Merci à mes sœurs de cœur sans qui rien n’aurait été pareil, Mma et sa volonté sans faille, Gigi et son imaginaire infini. Merci pour tous ces fous rires, pour la passion du thé et des bonnes choses. On a grandi ensemble, on partage des souvenirs à n’en plus finir et nos aventures sont loin d’être finies. Merci pour votre soutien sans faille et votre amitié. Merci à vos familles qui ont toujours pris soin de moi et merci à Niania. Je suis si fière de vous.
Merci à mes parents qui m’ont transmis leurs valeurs et fait de moi la personne que je suis aujourd’hui. Merci de m’avoir soutenue, supportée et chouchoutée pendant tant d’années et de continuer à le faire. Papa, merci pour ton humour légendaire et ta gentillesse sans faille.
Maman, merci pour ta douceur et ta bienveillance de chaque instant. Merci pour tout l’amour que vous m’avez donné, j’ai de la chance de vous avoir.
Merci à mon super grand frère de m’avoir supporté alors que j’étais une sacrée chipie, merci pour tout je suis fière de toi.
Merci à toute ma famille : grands-parents, oncles, tantes, cousins, cousines…. Merci pour ces moments de retrouvaille si agréables.
Merci à Pioupiou, merci pour ton amour, ton soutien,ta patience au quotidien et ta profonde gentillesse. Merci de partager mon goût pour la haute gastronomie. Merci aussi pour ta mauvaise foi qui me fait tant rire. Notre complicité ne cessera jamais de grandir.
A Papy Jean, le seul et l’unique, un modèle de courage et de volonté qui m’impressionneront toujours. Merci pour tout, je sais que toi et mamie êtes fiers en cet instant.
SOMMAIRE RESUME
1. INTRODUCTION
2. MATERIEL ET METHODE 2.1. Description de l’étude 2.2. Critères d’inclusion 2.3. Critères d’exclusion 2.4. Recueil de données
2.4.1. Sélection des patients 2.4.2. Données recueillies 2.5. Analyse statistique
3. RESULTATS
3.1. Diagramme de flux 3.2. Généralités
3.2.1. Clinique 3.2.2. Biologie 3.2.3. Imagerie
3.2.4. Résultats bactériologiques 3.2.5. Focus sur les 2-5 ans 3.2.6. Traitement
3.2.7. Evolution
3.3. Facteurs prédictifs d’une hémoculture positive
3.4. Facteurs prédictifs d’une identification microbiologique
4. DISCUSSION 4.1 Etude descriptive
4.2. Identification bactériologique et ponction métaphysaire 5. CONCLUSION
REFERENCES
RESUME
Introduction : Bien que l'identification bactériologique soit primordiale, il n’y a pas de consensus concernant la réalisation d’une ponction métaphysaire (PM) dans l’ostéomyélite (OSM) aiguë ou subaiguë chez l’enfant.
L’objectif de cette étude était d'étudier les caractéristiques de cette population et de déterminer la place de la PM dans l’OSM aiguë ou subaiguë communautaire de l’enfant.
Matériel et Méthode : Cette étude rétrospective monocentrique a été menée au CHU de Tours de janvier 2010 à avril 2016. Nous avons utilisé le Programme de Médicalisation des Systèmes d'Information et le Dossier Patient Partagé pour sélectionner les patients et récolter les données.
Résultats : 101 enfants ont été inclus, 56% étaient des garçons, 70% âgés de 2 ans ou plus, 64% des atteintes concernaient les membres inférieurs. Le tableau initial pouvait être trompeur avec une température ≥ 38,5°C dans seulement 28% des cas et une CRP ≥ 20mg/L dans 46% des cas (p<0.05) et ce d'autant plus que l'enfant était jeune. Une documentation bactériologique a été obtenue chez 60 patients (59,4% des cas) ; 19 par hémoculture (31,7%), 41 par PM (68,3%) ; chez les moins de 2 ans uniquement par PM. Les bactéries majoritairement retrouvées étaient le Staphylococcus aureus sensible à la méticilline chez les 2 ans ou plus (76,6%, p=0,042), et Kingella kingae chez les moins de 2 ans (76,9%, p<0,001). La PM a permis une adaptation de l’antibiothérapie chez 31 patients. L'évolution était favorable dans 92,7% des cas.
Conclusion : La PM semble indispensable en cas de présentation clinique atypique et peut être utile dans les autres cas pour réduire le spectre des antibiotiques.
Mots clés : ostéomyélite aiguë, enfant, ponction métaphysaire
ABSTRACT
Background : Although bacteriological identification is primary, there is no consensus about the realisation of a bone biopsy (BB) in acute and subacute osteomyelitis (OSM) in children. The goal of this study was to study the characteristics of this population and to determine the position of the BB in communal acute and subacute OSM in children.
Method : 101 children were included restrospectively from january 2010 to april 2016. We used the French Hospital Discharge Database « Programme de Medicalisation des Systèmes d’Information » and the local electronic patient records « Dossier Patient Partagé » to select our patients and collect the data.
Results : 56% were boys, 70% were 2 years old or more, 64% of the troubles touched the lower limbs. The initial presentation could be insidious with a temperature ≥ 38,5°C in 28% of all cases and a CRP ≥ 20 mg/L in 46% of all cases ; especially when children were younger (p<0,05). We were able to identify the causative bacterium in 60 patients (59,4% of all cases) ; 19 by blood culture (31,7%), 41 by BB (68,3%) ; among children under 2 years old only by BB. Main bacteria found were meticillin susceptible Staphylococcus aureus among the 2 years old or more (76,6%, p=0,042), and Kingella kingae among children younger than 2 years old (76,9%, p<0,001). The BB allowed an adaptation of the antibiotherapy in 31 patients. The evolution was favorable in 92,7% of them.
Conclusion : BB remains essential when clinical presentation is unusual, and can be useful in the other situations to lower the spectrum of antibiotics.
1. INTRODUCTION
L'ostéomyélite (OSM) se définit comme une inflammation avec destruction osseuse due à une bactérie pathogène (1); elle est dite aiguë lorsqu’elle évolue depuis moins de 2 semaines, subaiguë entre 2 semaines et 3 mois, chronique au-delà (2–4). C'est une pathologie pédiatrique classique mais relativement rare en comparaison des autres infections bactériennes de l'enfant. Dans les pays développés, l'incidence de l'ostéomyélite aiguë est d'environ 8 pour 100 000 enfants par an et celle de l'ostéomyélite subaiguë d'environ 5 pour 100 000 enfants par an, cette incidence étant nettement plus importante dans les pays aux ressources plus limitées (2,5). Elle peut survenir chez tout enfant et à tout âge, mais classiquement les garçons sont plus touchés que les filles, avec un pic d’incidence chez les moins de 2 ans (2,3,6,7).
L’ostéomyélite peut toucher tous les os et la présentation clinique est variable, ainsi son diagnostic peut s’avérer délicat (8). Classiquement, la présentation clinique associe fièvre, point douloureux osseux avec impotence fonctionnelle et signes d’inflammation locale (chaleur, rougeur, œdème) (4,7).
Il repose sur un faisceau d’arguments incluant la clinique, la biologie, l’imagerie et les résultats bactériologiques (2–4).
Sur le plan biologique, les examens les plus pertinents sont la mesure de la C-réactive protéine (CRP) et de la vitesse de sédimentation (VS). L’intérêt de la procalcitonine (PCT) dans les infections osseuses est discuté (9). D'autres marqueurs de l'inflammation peuvent être utilisés, comme le nombre de leucocytes et le dosage du fibrinogène. (2,10,11).
Sur le plan de l'imagerie, la radiologie est rarement contributive dans les premiers jours, mais elle permet d'éliminer d'autres étiologies (fracture, sarcome d'Ewing...) (2,12). L'Imagerie par Résonnance Magnétique (IRM) est actuellement l’examen de référence, et permet de détecter précocement les signes d'inflammation péri-osseuse, cependant son coût et son accessibilité demeurent un frein non négligeable à sa réalisation. Avec la scintigraphie, ces deux examens sont particulièrement contributifs dans les cas douteux. (2,3)
L'infection est principalement d'origine hématogène chez l'enfant (bactériémie) (2,3,7), mais peut également être d'origine exogène (plaie pénétrante, traumatisme direct, intervention chirurgicale) (7,8).
L'anatomie tissulaire et vasculaire de l'os en croissance explique la spécificité pédiatrique de l'ostéomyélite : en effet, il existe chez l'enfant en croissance une triple vascularisation de l'extrémité des os longs. La métaphyse est une région charnière : le débit de la vascularisation est plus important et s'y produisent la majorité des embols septiques ; l'endothélium des vaisseaux en croissance est discontinu et la pénétration des bactéries vers le tissu osseux en croissance y est facilitée ; le périoste est fin et permet la diffusion de l'infection créant fréquemment un abcès sous-périosté. La réaction inflammatoire entraîne une augmentation de la pression oncotique locale, dans un espace contraint
inextensible, favorisant la formation de thrombi et responsable d’une ischémie locale à l’origine d’une nécrose osseuse. C'est donc l'invasion bactérienne et la réaction inflammatoire de l'hôte qui entrainent la destruction tissulaire (7).
Le germe le plus fréquemment retrouvé est Staphylococcus aureus (2,3,10). Ceci s'explique par plusieurs spécificités : sa capacité d'adhésion au tissu ostéo-articulaire conférée par les adhésines, sa capacité d'éviction des défenses de l'hôte grâce à ses protéines (telle que la protéine A), sa capacité de pénétration et de survie intracellulaires, et sa capacité à créer un biofilm permettant de résister aux défenses de l'hôte (7). Même s’ils sont rares en France, les préoccupations concernant l'émergence de Staphylococcus aureus résistants à la méticilline sont de plus en plus fréquentes au niveau mondial, le tableau clinique et biologique est alors plus marqué (2,4).
Les streptocoques arrivent en deuxième position avec le Streptococcus pneumoniae et le Streptococcus pyogenes (2,3).
Kingella kingae est de plus en plus souvent diagnostiqué (grâce à l'essor de la PCR, du fait de sa culture difficile), principalement chez les enfants de moins de 4 ans (3,10,13). Cette bactérie connue depuis les années 1960 n'a été que récemment identifiée dans les infections ostéo-articulaires (14). Depuis la généralisation de la vaccination contre l'Haemophilus influenzae b, celui-ci est devenu une cause rare, mais ne doit pas être négligée chez l'enfant de moins de 5 ans non vacciné et particulièrement lorsqu'il y a une arthrite septique associée (2). Les salmonelles sont surtout impliquées dans les infections ostéoarticulaires des enfants atteints de drépanocytose (2,15).
Une identification bactérienne est obtenue dans environ 50% des ostéomyélites aiguës d'après la littérature (10,15). A l’heure de la prescription raisonnée des antibiotiques, isoler le germe en cause permet une antibiothérapie adaptée avec le spectre le plus étroit possible. Actuellement, le diagnostic d'ostéomyélite aiguë et son identification bactérienne reposent majoritairement sur les hémocultures, l'infection étant principalement d'origine hématogène chez l'enfant. La ponction métaphysaire (PM) n'est pas un geste systématique dans ce contexte (15,16). Or, les hémocultures ne sont contributives que dans 26 à 50% des cas selon les études (2–5,17). La ponction métaphysaire a une meilleure rentabilité diagnostique. Il est à noter que ce geste nécessite une anesthésie générale et une prise en charge au bloc opératoire avec un chirurgien orthopédique, et tout retard dans l'organisation de celle-ci entrainerait un retard à l'administration de l'antibiothérapie curative probabiliste.
La prise en charge de l'ostéomyélite aiguë est une urgence, afin d'éviter les séquelles qui peuvent être majeures, à court comme à long terme, notamment en terme de croissance et d'impotence fonctionnelle (5,6). L'antibiothérapie initiale est dans la majorité des cas instaurée de manière probabiliste. Cette
augmentation des séquelles (2)), avec un relais per os dès que l'évolution clinique et biologique le permet. Le relais antibiotique per os, adapté au germe retrouvé lorsque cela est possible, est poursuivi pour une durée minimum de 3 semaines afin de limiter au maximum le risque de séquelles. Dans certains cas, l'antibiothérapie seule n'est pas suffisante, et il est alors nécessaire d'adjoindre une prise en charge chirurgicale, notamment en cas d'évolution défavorable (3).
Pour l'évaluation de l'efficacité du traitement antibiotique, la décroissance de la CRP est le meilleur marqueur biologique (10). Un suivi d'au moins 1 an est préconisé compte tenu du risque de séquelles, même si ce dernier a considérablement diminué depuis l'essor de l'antibiothérapie (2).
Au vu de ces données de la littérature et de l'absence de consensus concernant la réalisation de la ponction métaphysaire, nous nous sommes intéressés à la population d’enfants hospitalisés au CHU de Tours pour ostéomyélite aiguë et subaiguë communautaire afin de décrire, dans un premier temps, les caractéristiques de la population pédiatrique atteinte d'ostéomyélite aiguë et subaiguë communautaire, et dans un second temps d'évaluer la place de la ponction métaphysaire dans l'identification microbiologique et dans l'adaptation du traitement antibiotique des ostéomyélites aiguës et subaiguës communautaires de l'enfant.
2. MATERIEL ET METHODE 2.1. Description de l'étude
Il s'agissait d'une étude rétrospective, monocentrique, menée sur la période du 1er janvier 2010 au 31 avril 2016 au Centre Hospitalier Universitaire (CHU) Clocheville à Tours.
2.2. Critères d'inclusion
Les patients devaient :
être âgés de moins de 18 ans,
être pris en charge au CHU Clocheville de Tours,
avoir un diagnostic d'ostéomyélite aiguë ou subaiguë communautaire.
Le diagnostic d'ostéomyélite aiguë ou subaiguë était posé par les médecins devant au moins 2 des caractéristiques suivantes : les signes cliniques et fonctionnels (douleurs, inflammation locale, impotence fonctionnelle), les résultats d'imagerie (abcès sous périosté, collection, hypersignal localisé, anomalie de fixation), le compte-rendu anatomopathologique en cas de ponction métaphysaire, l'identification bactériologique.
2.3. Critères d’exclusion
Ont été exclus :
les patients dont une partie de la prise en charge thérapeutique s'effectuait dans un autre centre (transfert),
les patients dont les dossiers ne comprenaient pas suffisamment d’informations, les infections sur matériel.
2.4. Recueil de données
2.4.1. Sélection des patients
Nous avons recherché les enfants ciblés par cette étude en utilisant le Programme de Médicalisation des Systèmes d'Information (PMSI) avec les codes répertoriés dans le Tableau 1. Afin d’être le plus exhaustif possible dans l’inclusion des ostéomyélites aiguës et subaiguës communautaires chez l'enfant, nous avons également récupéré auprès du laboratoire de bactériologie du CHU de Tours les
que les patients correspondants aux critères d'inclusion pré-cités. Lorsque le dossier informatisé ne comportait pas toutes les informations nécessaires, le dossier papier était sorti des archives afin d'y rechercher ces données.
Tableau 1. Codes PMSI utilisés
Codes Intitulés
M461 Sacro-iléite, non classée ailleurs
M462 Ostéomyélite vertébrale
M4624 Ostéomyélite vertébrale – Région dorsale M4625 Ostéomyélite vertébrale – Région dorso-lombaire M4626 Ostéomyélite vertébrale – Région lombaire M4627 Ostéomyélite vertébrale – Région lombo-sacrée M463 Infection (pyogène) d'un disque intervertébral
M4636 Infection (pyogène) d'un disque intervertébral – Région lombaire M465 Autre spondylopathie infectieuse
M4656 Autre spondylopathie infectieuse – Région lombaire
M4659 Autre spondylopathie infectieuse – Localisation vertébrale non précisée M4945 Spondylopathie neurologique – Région dorso-lombaire
M600 Myosite infectieuse
M6000 Myosite infectieuse – Sièges multiples
M6005 Myosite infectieuse – Région pelvienne et cuisse M6006 Myosite infectieuse – Jambe
M6007 Myosite infectieuse – Cheville et pied M6008 Myosite infectieuse – Autres localisations M6009 Myosite infectieuse – Siège non précisé
M609 Myosite, sans précision
M6095 Myosite, sans précision – Région pelvienne et cuisse M860 Ostéomyélite infectieuse hématogène aiguë
M8601 Ostéomyélite infectieuse hématogène aiguë – Région scapulaire M8602 Ostéomyélite infectieuse hématogène aiguë – Bras
M8603 Ostéomyélite infectieuse hématogène aiguë – Avant-bras
M8605 Ostéomyélite infectieuse hématogène aiguë – Région pelvienne et cuisse M8606 Ostéomyélite infectieuse hématogène aiguë – Jambe
M8607 Ostéomyélite infectieuse hématogène aiguë – Cheville et pied M8612 Autres ostéomyélites aiguës – Bras
M8615 Autres ostéomyélites aiguës – Région pelvienne et cuisse M8616 Autres ostéomyélites aiguës – Jambe
M8617 Autres ostéomyélites aiguës – Cheville et pied M8621 Ostéomyélite subaiguë – Région scapulaire
M8625 Ostéomyélite subaiguë – Région pelvienne et cuisse M8626 Ostéomyélite subaiguë – Jambe
M8627 Ostéomyélite subaiguë – Cheville et pied M863 Ostéomyélite chronique multiple
M8647 Ostéomyélite chronique avec fistule de drainage – Cheville et pied
M8655 Autres ostéomyélites hématogènes chroniques – Région pelvienne et cuisse M8657 Autres ostéomyélites hématogènes chroniques – Cheville et pied
M8665 Autres ostéomyélites chroniques – Région pelvienne et cuisse M8668 Autres ostéomyélites chroniques – Autres localisations
M868 Autres ostéomyélites
M8680 Autres ostéomyélites – Sièges multiples
M8685 Autres ostéomyélites – Région pelvienne et cuisse M869 Ostéomyélite, sans précision
M8693 Ostéomyélite, sans précision – Avant-bras
M8695 Ostéomyélite, sans précision – Région pelvienne et cuisse M8696 Ostéomyélite, sans précision - Jambe
M8698 Ostéomyélite, sans précision – Autres localisations
2.4.2. Données receuillies
Les données cliniques incluaient l'âge au diagnostic, le sexe, la localisation de l’OSM, une prédisposition aux infections, la présence d’une antibiothérapie préalable aux prélèvements, les signes cliniques initiaux (température, inflammation locale, impotence fonctionnelle, douleur) et l'évolution immédiate et à long terme.
Les données radiologiques incluaient le résultat des examens pratiqués parmi : radiographies standards, échographie, IRM et scintigraphie.
Les données biologiques incluaient les marqueurs de l'inflammation du bilan effectué au diagnostic : la CRP dont le seuil retenu était de 20 mg/L, la VS dont le seuil retenu était de 20 mm, le fibrinogène dont le seuil retenu était de 4 g/L et le taux de leucocytes dont le seuil retenu était de 15 G/L. Les seuils ont été retenus selon les données de la littérature (3,10,11).
Les données bactériologiques incluaient le résultat des hémocultures avant ponction métaphysaire, de la culture de la ponction métaphysaire, des PCR (Staphylococcus aureus et Kingella kingae) réalisées sur la ponction métaphysaire et des hémocultures réalisées après ponction métaphysaire.
2.5. Analyse statistique
Les variables qualitatives ont été exprimées en nombre de sujet (pourcentage). Les variables continues ont été exprimées sous forme de moyenne avec écart-type.
Les variables qualitatives étaient comparées à l’aide d’un test du Chi2, si les conditions d’application de ce test n’étaient pas remplies un test exact de Fisher était utilisé. Un seuil de significativité avec p<0,05 a été retenu.
Du fait de leurs caractéristiques cliniques, biologiques et bactériologiques spécifiques, nous avons comparé la population des patients âgés de moins de 2 ans à celle de ceux âgés de 2 ans ou plus. Nous avons également étudié les facteurs prédictifs d’une hémoculture positive ainsi que ceux prédictifs d’une identification bactérienne.
Les analyses statistiques ont été effectuées à partir du logiciel informatique Excel® (Microsoft Corporation, Redmond, USA), et du logiciel de statistique R® (Language and Environment for Statistical Computing, R Foundation for Statistical Computing, Vienna, Austria) utilisé via la plateforme en ligne BiostaTGV®.
3. RESULTATS 3.1. Diagramme de flux
Cent-un patients présentant une ostéomyélite aiguë ou subaiguë communautaire ont été inclus dans l’étude. Le diagramme de flux des 101 patients de l'étude est présenté dans la Figure 1.
Le screening par le PMSI utilisé pour sélectionner nos patients, bien que non exhaustif, avait une valeur prédictive positive de 82,8%.
Figure 1. Diagramme de flux
3.2. Généralités
3.2.1. Clinique
Population
La moyenne d’âge était de 6 ans et 3 mois ± 4 ans et 10 mois, allant de 5 mois pour le plus jeune à 15 ans et 6 mois pour le plus âgé. Il y avait une majorité de garçon (56/101) et 30/101 patients (29,7%) étaient âgés de moins de 2 ans.
Localisation
Les ostéomyélites étaient localisées dans 63,8% des cas au niveau des membres inférieurs. Les localisations sont répertoriées dans le Tableau 2.
Tableau 2. Localisations des ostéomyélites Population totale
101 < 2 ans
30 ≥ 2 ans
71 p
Membres inférieurs 69 (63,8%)
fémur 22 tibia 22 fibula 7 rotule 1 astragale 3 calcaneus 11 cuneiforme 1 metatarse 1 phalange 1
20 (66,7%)
fémur 9 tibia 2 fibula 3 rotule 0 astragale 1 calcaneus 4 cuneiforme 1 metatarse 0 phalange 0
49 (69%)
fémur 13 tibia 20 fibula 4 rotule 1 astragale 2 calcaneus 7 cuneiforme 0 metatarse 1 phalange 1
0,817
Rachis 12 (11,9%)
thoracique 1 thoraco-lombaire 2 lombaire 8 lombo-sacré 1
6 (20%) thoracique 0 thoraco-lombaire 0 lombaire 5 lombo-sacré 1
6 (8,5%) thoracique 1 thoraco-lombaire 2 lombaire 3 lombo-sacré 0
0,174
Membres supérieurs 6 (5,9%) humerus 2 olecrâne 1 radius et ulna 3
3 (10%) humerus 0 olecrâne 0 radius et ulna 3
3 (4,2%) humerus 2 olecrâne 1 radius et ulna 0 0,358
Autres 14 (13,9%)
ceinture pelvienne 11 scapula 1 clavicule 1 épineuse 1
1 (3,3%) ceinture pelvienne 1
scapula 0 clavicule 0 épineuse 0
13 (18,3%) ceinture pelvienne 10
scapula 1 clavicule 1 épineuse 1
0,508
Caractéristiques cliniques :
La présentation clinique était frustre chez les enfants de moins de 2 ans avec dans la majorité des cas une absence de fièvre, contrairement aux enfants de plus de 2 ans (Tableau3).
Tableau 3. Caractéristiques cliniques
Population totale
101 < 2 ans
30 ≥ 2 ans
71 p
Prédisposition
drépanocytose varicelle
4
3 1
0 4
3
1 0,315 Température
moyenne ± ET °C
≥ 38,5°C 37,72 ± 1,01
28 (27,8%) 37,28 ± 0,70
4 (13,3%) 37,91 ± 1,07
24 (33,8%) 0,006 Signes cliniques
douleur inflammation locale impotence fonctionnelle
98/98 (100%) 45/58 (77,6%) 78/84 (92,%)
29/29 (100%) 15/18 (83,3%) 26/27 (96,3%)
68/68 (100%) 30/40 (75%) 52/57 (91,2%)
1 0,735 0,659
3.2.2. Biologie
Dans notre étude, le fibrinogène était le marqueur de l’inflammation le plus discriminant quelque soit l’âge ; alors que la CRP n’était élevée que dans 46,5% des cas et semblait utile chez les enfants de plus de 2 ans (Tableau 4).
Tableau 4. Marqueurs de l’inflammation Population totale
101 < 2 ans
30 ≥ 2 ans
71 p
CRP (mg/L)
moyenne ± ET
≥ 20 mg/L
37,85 ± 50,45
46/99 (46,5%) 16,25 ± 21,98
8/30 (26,7%) 47,25 ± 56,28
38/69 (55,1%) 0,009 VS (mm)
moyenne ± ET
≥ 20 mm
39,37 ± 27,01
62/79 (78,5%) 37,92 ± 24,18
20/25 (80%) 40,04 ± 28,41
42/54 (77,8%) 0,823 Fibrinogène (g/L)
moyenne ± ET
≥ 4 g/L
5,07 ± 1,24
58/71 (81,7%) 4,40 ± 0,74
14/18 (77,8%) 5,30 ± 1,30
44/53 (83%) 0,619 Leucocytes (G/L)
moyenne ± ET
≥ 15 G/L
11,31 ± 3,73
17/92 (18,5%) 13,24 ± 3,50
9/27 (33,3%) 10,50 ± 3,55
8/65 (12,3%) 0,018
3.2.3. Imagerie
Les données sont répertoriées dans le Tableau 5. L’œdème médullaire correspondait à un hyposignal T1, un hypersignal T2 et un réhaussement après injection de gadolinium.
L’IRM a été contributive alors que la radiographie et/ou l’échographie ne l’étaient pas chez 28 de nos patients.
Tableau 5. Imagerie
Population totale
101 < 2 ans
30 ≥ 2 ans
71 p
Radiographie
pathologique 32/88 (36,4%) lésion ostéolytique 26 pincement vertébral 4
déminéralisation 2
10/26 (38 ,5%) lésion ostéolytique 7 pincement vertébral 2 déminéralisation 1
22/62 (35,5%) lésion ostéolytique 19 pincement vertébral 2 déminéralisation 1
0,791
Echographie
pathologique 33/60 (55%) abcès sous-périosté 14 collection parties molles 10 image lacunaire 9
10/19 (52,6%) abcès sous-périosté 4 collection parties molles 3 image lacunaire 3
23/41 (56,1%) abcès sous-périosté 10 collection parties molles 7 image lacunaire 6
0,802
IRM
pathologique 63/63 (100%) oedème médullaire 61 épaississement parties molles 16 abcès tissus mous et sous-
périosté 6 abcès de Brodie 5
15/15 (100%) oedème médullaire 14 épaississement parties molles 3 abcès tissus mous et sous-
périosté 1 abcès de Brodie 1
48/48 (100%) œdème médullaire 47 épaississement parties molles 13 abcès tissus mous et sous-
périosté 5 abcès de Brodie 4
1
Scintigraphie
pathologique 8/8 (100%)
hyperfixation 8 3/3 (100%)
hyperfixation 3 5/5 (100%)
hyperfixation 5 1
3.2.4. Résultats bactériologiques
Une identification bactériologique, par hémocultures ou par ponction métaphysaire a été faite chez 60 de nos 101 patients, soit dans 59,4% des cas ; dont 13 chez les moins de 2 ans (43,3% d’entre eux) et 47 chez les 2 ans ou plus (66,2% d’entre eux). Onze patients avec hémoculture positive ont eu également une PM positive, en effet la PM a été réalisée soit car le délai de pousse de l’hémoculture était long et celle-ci encore négative au moment de sa réalisation, soit car un geste chirurgical était nécessaire dans la prise en charge thérapeutique en complément de l’antibiothérapie.
La Figure 2 détaille le mode d’identification.
Figure 2. Mode d’identification bactériologique
Le Staphylococcus aureus est le premier agent pathogène dans notre population (63,3%), suivi de Kingella kingae (21,7%), puis du Streptococcus pyogenes (6,7%) et du Streptococcus pneumoniae (3,3%). Chez les moins de 2 ans, Kingella kingae est le plus souvent isolé, alors que c’est le Staphylococcus aureus chez les 2 ans ou plus. (Tableau 6)
Tableau 6. Bactéries incriminées
Population totale
60 < 2 ans
13 ≥ 2 ans
47 Différence
< et ≥ 2 ans
Staphylococcus aureus 38 (63,3%) 2 (15,4%) 36 (76,6%) p=0,042
Kingella kingae 13 (21,7%) 10 (76,9%) 3 (6,4%) p<0,001
Streptococcus pyogenes 4 (6,7%) 1 (7,7%) 3 (6,4%) p=1
Streptococcus pneumoniae 2 (3,3%) 0 2 (4,3%) p=1
Autre :
Salmonella enterica Salmonella typhimurium Pseudomonas aeruginosa
1 (1,7%) 1 (1,7%) 1 (1,7%)
0 0 0
1 (2,1%) 1 (2,1%) 1 (2,1%)
p=1 p=1 p=1
Focus sur les plus de 2 ans
Parmi les plus de 2 ans, on peut distinguer 2 groupes : les 2-5 ans et les ≥ 5 ans.
En effet, chez les ≥ 5 ans, l’identification bactériologique est majeure : 39 sur 48 patients soit dans 81,3% des cas : 16 par hémocultures initiales et 23 par ponction métaphysaire. Alors que l’identification bactérienne des 2-5 ans reste la plus faible 34.8% (cf chapitre 3.2.5).
Sensibilité aux antibiotiques
En ce qui concerne le profil de sensibilité aux antibiotiques de nos germes : Staphyloccocus aureus était sensible à l’oxacilline dans 100% des cas. La résistance à la pénicilline G est retrouvée dans 62,9% des cas et à l’érythromycine dans 31,4% des cas. Il n’a pas été retrouvé de résistance aux quinolones dans notre étude. Streptococcus pyogenes était toujours sensible à l’érythromycine. Les 2 Streptococcus pneumoniae avaient une CMI pour l’amoxicilline respectivement à 0,25 et < 0,016, le premier était un sérotype 19a (vaccinal) et le second un sérotype 31 (non vaccinal). Les salmonelles et Pseudomonas aeruginosa étaient des souches sauvages.
Hémocultures avant ponction
Les hémocultures avant PM ont permis 31,7% des identifications bactériologiques, et uniquement chez les patients âgés de 2 ans ou plus (p<0,001) (Tableau 7). Les hémocultures n’ont été positives que pour Staphylococcus aureus et les salmonelles, et ont toutes été négatives pour les streptocoques et Kingella kingae. Chez 9 de nos patients, aucune hémoculture avant PM n’a été réalisée, et 10 patients ont eu seulement des hémocultures (dont 7 positives et 3 négatives).
En ce qui concerne le Staphylococcus aureus, les hémocultures ont permis de l’isoler chez 17 de nos 38 SASM soit dans 44,7% des cas.
Tableau 7. Hémocultures avant PM Population totale
101 < 2 ans
30 ≥ 2 ans
71 Différence
< et ≥ 2 ans Hémoculture
réalisée négative positive
92 (91,1%) 73 (72,3%) 19 (18,8%)
Staphylococcus aureus SM 17 Salmonella enterica 1 Salmonella typhimurium 1
28 (93,3%) 28 (100%)
0
64 (90,1%) 45 (70,3%) 19 (29,7%)
Staphylococcus aureus SM 17 Salmonella enterica 1 Salmonella typhimurium 1
p<0,001
Ponction métaphysaire
La PM a permis 68,3% des identifications bactériologiques. Elle a été contributive alors que les hémocultures avant PM ne l’étaient pas chez 36 patients. Les résultats sont donnés dans le Tableau 8.
Les hémocultures post ponction ont permis chez 1 patient d’isoler Staphylococcus aureus sensible à la méticilline, alors que les hémocultures avant ponction et la PM étaient toutes 2 non contributives.
Tableau 8. Résultats de la ponction métaphysaire Population totale
101 < 2 ans
30 ≥ 2 ans
71 Différence
< et ≥ 2 ans Culture
réalisée négative positive Staphylococcus aureus Kingella kingae Streptococcus pyogenes Streptococcus pneumoniae Salmonella enterica Salmonella typhimurium Pseudomonas aeruginosa
91 (90,1%) 51 (56%) 40 (44%)
27 4 4 2 1 1 1
27 (90%) 22 (81,5%)
5 (18,5%) 2 2 1
64 (90,1%) 29 (45,3%) 35 (54,7%)
25 2 3 2 1 1 1
p=0,001
PCR Staphylococcus aureus
réalisée négative positive
29 27 (93,1%)
2 (6,9%)
8 8 (100%)
0
21 19 (90,5%)
2 (18,5%) p=0,366 PCR Kingella kingae
réalisée négative positive
28 19 (67,9%)
9 (32,1%)
17 9 (52,9%) 8 (47,1%)
11 10 (90,9%)
1 (9,1%) p=0,049 3.2.5. Focus sur les 2-5 ans
Chez les 2-5 ans, l’identification bactériologique est la plus faible : 34,8%. Nous avons cherché à comprendre les raisons pouvant expliquer ce faible taux et regardé les différences en terme de présentation clinique et paraclinique entre ces 2 populations (2-5 ans et ≥ 5 ans). La CRP est plus souvent contributive chez les plus âgés (p=0,006), en revanche les leucocytes sont plus souvent contributifs chez les plus jeunes (p=0,011). (Tableau 9)
