REMERCIEMENTS A mon maître et président de jury,

Monsieur le Professeur Labarthe,

Merci d’avoir accepté d’être mon président de thèse et de m’avoir fait l’honneur de juger ce travail. Merci pour ton enseignement et ton humour. Merci de me faire confiance pour ce futur poste d’assistante.

A mon maître et juge,

Monsieur le Professeur Bernard,

Merci de me faire l’honneur de juger ce travail. Veuillez trouver ici l’expression de ma profonde estime.

A mon maître et juge,

Monsieur le Professeur Odent,

Merci de me faire l’honneur de juger ce travail. Veuillez trouver ici l’expression de ma profonde estime.

A mon maître et juge,

Madame le Docteur Lebrun,

Merci de me faire l’honneur de juger ce travail. Sois assurée de mon profond respect. A mon maître et directeur de thèse,

Madame le Docteur Maakaroun-Vermesse,

Merci de m’avoir fait confiance pour ce travail, merci pour ta gentillesse et ton aide précieuse dans la réalisation de ce dernier. Ton expertise en infectiologie pédiatrique et ta disponiblité sont un modèle pour ma future pratique. Sois assurée de mon profond respect.

Merci au Docteur Phan pour sa douceur, merci de me faire confiance pour ce futur poste d’assistante.

Merci au Docteur Gibertini pour ta douceur et ta gentillesse. Merci de partager tes connaissances en pneumologie pédiatrique et d’avoir accepté d’être mon maître de stage. Merci à mes chefs de clinique et assistants : Jessica Amsellem-Jager, merci pour ton humour et ta bonne humeur à toute épreuve ; Sabine De La Vaissière, Nadine Fakhri, Armelle Bridier, Clotilde Livrozet, Marine Tardieu, Oriane Leuret, Aurélie Sabard, Olivier Courbette, Julie Guerreiro, Imane Zaarour, merci pour tout ce que vous m’avez appris et pour votre gentillesse, j’espère être à la hauteur de votre travail.

Merci à toute l’équipe d’USP de Tours : Elisabeth Bonnemaison, Laure Cosson, Nathalie Faure, Stéphanie Willot, j’espère être à la hauteur de ce que vous m’avez appris.

Merci à toute l’équipe de Dreux et au Docteur Kayemba-Kay’s qui m’ont accompagné lors de mes premiers pas en pédiatrie, merci pour votre accueil et votre patience.

Merci aux Docteurs Fabienne Kochert et Armelle Courboin, merci de m’avoir fait découvrir les joies de la pédiatrie ambulatoire, merci pour votre gentillesse et votre accueil que je ne suis pas prête d’oublier.

Merci à mes merveilleuses co-internes tourangelles qui sont devenues mes amies. A « grande » Camille, ma colloc préférée qui arrive à me supporter malgré mes alertes insectes « posées et modérées », merci pour tous ces moments partagés, merci pour tes patisseries hors paires, on a démarré l’internat ensemble et on démarrera l’assistanat ensemble pour mon plus grand plaisir. A « petite » Camille qui m’a appris à découper un poireau et à Lola qui est devenue ma nouvelle référence en pédiatrie. A Julie, merci pour ces grands moments culinaires et télévisuels. A Emeline, merci pour ta douceur et ta sincère gentillesse. Merci à tous mes autres co-internes pour ces semestres ou bien plus passés à vos côtés : à l’équipe drouaise, à Marie (et son renard), Lila, Elodie, Chloé, Clémentine, Mathilde M, Perrine, Maeva, Anne-Sophie, Charlotte…

Merci à toutes les équipes médicales et paramédicales des services dans lesquels je suis passée, particulièrement aux équipes d’USP, des urgences pédiatriques, de neurologie pédiatrique et des consultations, merci pour ce merveilleux travail que vous faites au quotidien auprès des enfants et des familles, merci pour ce que vous m’apportez, les journées (et les nuits !) sans vous ne seraient pas aussi agréables.

Merci à Elsa et son côté Hulk insoupçonnable, à Pauline qui a hésité pour une vocation de princesse et à Cécile qui finira aux JO. Notre amitié a grandi sur les bancs de la fac mais surtout aux soirées et au cours des merveilleux voyages que nous avons fait ensemble. Merci de me faire participer aux grands moments de votre vie. Merci pour votre amitié les chouffettes.

Merci à mes sœurs de cœur sans qui rien n’aurait été pareil, Mma et sa volonté sans faille, Gigi et son imaginaire infini. Merci pour tous ces fous rires, pour la passion du thé et des bonnes choses. On a grandi ensemble, on partage des souvenirs à n’en plus finir et nos aventures sont loin d’être finies. Merci pour votre soutien sans faille et votre amitié. Merci à vos familles qui ont toujours pris soin de moi et merci à Niania. Je suis si fière de vous.

Merci à mes parents qui m’ont transmis leurs valeurs et fait de moi la personne que je suis aujourd’hui. Merci de m’avoir soutenue, supportée et chouchoutée pendant tant d’années et de continuer à le faire. Papa, merci pour ton humour légendaire et ta gentillesse sans faille. Maman, merci pour ta douceur et ta bienveillance de chaque instant. Merci pour tout l’amour que vous m’avez donné, j’ai de la chance de vous avoir.

Merci à mon super grand frère de m’avoir supporté alors que j’étais une sacrée chipie, merci pour tout je suis fière de toi.

Merci à toute ma famille : grands-parents, oncles, tantes, cousins, cousines…. Merci pour ces moments de retrouvaille si agréables.

Merci à Pioupiou, merci pour ton amour, ton soutien,ta patience au quotidien et ta profonde gentillesse. Merci de partager mon goût pour la haute gastronomie. Merci aussi pour ta mauvaise foi qui me fait tant rire. Notre complicité ne cessera jamais de grandir.

A Papy Jean, le seul et l’unique, un modèle de courage et de volonté qui m’impressionneront toujours. Merci pour tout, je sais que toi et mamie êtes fiers en cet instant.

SOMMAIRE RESUME 1. INTRODUCTION 2. MATERIEL ET METHODE 2.1. Description de l’étude 2.2. Critères d’inclusion 2.3. Critères d’exclusion 2.4. Recueil de données

2.4.1. Sélection des patients 2.4.2. Données recueillies 2.5. Analyse statistique 3. RESULTATS 3.1. Diagramme de flux 3.2. Généralités 3.2.1. Clinique 3.2.2. Biologie 3.2.3. Imagerie 3.2.4. Résultats bactériologiques 3.2.5. Focus sur les 2-5 ans 3.2.6. Traitement

3.2.7. Evolution

3.3. Facteurs prédictifs d’une hémoculture positive

3.4. Facteurs prédictifs d’une identification microbiologique 4. DISCUSSION

4.1 Etude descriptive

4.2. Identification bactériologique et ponction métaphysaire 5. CONCLUSION

RESUME

Introduction: Bien que l'identification bactériologique soit primordiale, il n’y a pas de consensus concernant la réalisation d’une ponction métaphysaire (PM) dans l’ostéomyélite (OSM) aiguë ou subaiguë chez l’enfant. L’objectif de cette étude était d'étudier les caractéristiques de cette population et de déterminer la place de la PM dans l’OSM aiguë ou subaiguë communautaire de l’enfant.

Matériel et Méthode: Cette étude rétrospective monocentrique a été menée au CHU de Tours de janvier 2010 à avril 2016. Nous avons utilisé le Programme de Médicalisation des Systèmes d'Information et le Dossier Patient Partagé pour sélectionner les patients et récolter les données.

Résultats: 101 enfants ont été inclus, 56% étaient des garçons, 70% âgés de 2 ans ou plus, 64% des atteintes concernaient les membres inférieurs. Le tableau initial pouvait être trompeur avec une température ≥ 38,5°C dans seulement 28% des cas et une CRP ≥ 20mg/L dans 46% des cas (p<0.05) et ce d'autant plus que l'enfant était jeune. Une documentation bactériologique a été obtenue chez 60 patients (59,4% des cas) ; 19 par hémoculture (31,7%), 41 par PM (68,3%); chez les moins de 2 ans uniquement par PM. Les bactéries majoritairement retrouvées étaient le Staphylococcus aureus sensible à la méticilline chez les 2 ans ou plus (76,6%, p=0,042), et Kingella kingae chez les moins de 2 ans (76,9%, p<0,001). La PM a permis une adaptation de l’antibiothérapie chez 31 patients. L'évolution était favorable dans 92,7% des cas.

Conclusion: La PM semble indispensable en cas de présentation clinique atypique et peut être utile dans les autres cas pour réduire le spectre des antibiotiques.

Mots clés: ostéomyélite aiguë, enfant, ponction métaphysaire

ABSTRACT

Background: Although bacteriological identification is primary, there is no consensus about the realisation of a bone biopsy (BB) in acute and subacute osteomyelitis (OSM) in children. The goal of this study was to study the characteristics of this population and to determine the position of the BB in communal acute and subacute OSM in children.

Method: 101 children were included restrospectively from january 2010 to april 2016. We used the French Hospital Discharge Database «Programme de Medicalisation des Systèmes d’Information» and the local electronic patient records «Dossier Patient Partagé» to select our patients and collect the data.

Results: 56% were boys, 70% were 2 years old or more, 64% of the troubles touched the lower limbs. The initial presentation could be insidious with a temperature ≥ 38,5°C in 28% of all cases and a CRP ≥ 20 mg/L in 46% of all cases; especially when children were younger (p<0,05). We were able to identify the causative bacterium in 60 patients (59,4% of all cases); 19 by blood culture (31,7%), 41 by BB (68,3%); among children under 2 years old only by BB. Main bacteria found were meticillin susceptible Staphylococcus aureus among the 2 years old or more (76,6%, p=0,042), and Kingella kingae among children younger than 2 years old (76,9%, p<0,001). The BB allowed an adaptation of the antibiotherapy in 31 patients. The evolution was favorable in 92,7% of them.

Conclusion: BB remains essential when clinical presentation is unusual, and can be useful in the other situations to lower the spectrum of antibiotics.

1. INTRODUCTION

L'ostéomyélite (OSM) se définit comme une inflammation avec destruction osseuse due à une bactérie pathogène(1); elle est dite aiguë lorsqu’elle évolue depuis moins de 2 semaines, subaiguë entre 2 semaines et 3 mois, chronique au-delà (2–4). C'est une pathologie pédiatrique classique mais relativement rare en comparaison des autres infections bactériennes de l'enfant. Dans les pays développés, l'incidence de l'ostéomyélite aiguë est d'environ 8 pour 100 000 enfants par an et celle de l'ostéomyélite subaiguë d'environ 5 pour 100 000 enfants par an, cette incidence étant nettement plus importante dans les pays aux ressources plus limitées (2,5). Elle peut survenir chez tout enfant et à tout âge, mais classiquement les garçons sont plus touchés que les filles, avec un pic d’incidence chez les moins de 2 ans(2,3,6,7).

L’ostéomyélite peut toucher tous les os et la présentation clinique est variable, ainsi son diagnostic peut s’avérer délicat (8). Classiquement, la présentation clinique associe fièvre, point douloureux osseux avec impotence fonctionnelle et signes d’inflammation locale (chaleur, rougeur, œdème) (4,7). Il repose sur un faisceau d’arguments incluant la clinique, la biologie, l’imagerie et les résultats bactériologiques (2–4).

Sur le plan biologique, les examens les plus pertinents sont la mesure de la C-réactive protéine (CRP) et de la vitesse de sédimentation (VS). L’intérêt de la procalcitonine (PCT) dans les infections osseuses est discuté (9). D'autres marqueurs de l'inflammation peuvent être utilisés, comme le nombre de leucocytes et le dosage du fibrinogène. (2,10,11).

Sur le plan de l'imagerie, la radiologie est rarement contributive dans les premiers jours, mais elle permet d'éliminer d'autres étiologies (fracture, sarcome d'Ewing...) (2,12). L'Imagerie par Résonnance Magnétique (IRM) est actuellement l’examen de référence, et permet de détecter précocement les signes d'inflammation péri-osseuse, cependant son coût et son accessibilité demeurent un frein non négligeable à sa réalisation. Avec la scintigraphie, ces deux examens sont particulièrement contributifs dans les cas douteux. (2,3)

L'infection est principalement d'origine hématogène chez l'enfant (bactériémie) (2,3,7), mais peut également être d'origine exogène (plaie pénétrante, traumatisme direct, intervention chirurgicale) (7,8). L'anatomie tissulaire et vasculaire de l'os en croissance explique la spécificité pédiatrique de l'ostéomyélite : en effet, il existe chez l'enfant en croissance une triple vascularisation de l'extrémité des os longs. La métaphyse est une région charnière: le débit de la vascularisation est plus important et s'y produisent la majorité des embols septiques ; l'endothélium des vaisseaux en croissance est discontinu et la pénétration des bactéries vers le tissu osseux en croissance y est facilitée ; le périoste est fin et permet la diffusion de l'infection créant fréquemment un abcès sous-périosté. La réaction inflammatoire entraîne une augmentation de la pression oncotique locale, dans un espace contraint

inextensible, favorisant la formation de thrombi et responsable d’une ischémie locale à l’origine d’une nécrose osseuse. C'est donc l'invasion bactérienne et la réaction inflammatoire de l'hôte qui entrainent la destruction tissulaire (7).

Le germe le plus fréquemment retrouvé est Staphylococcus aureus (2,3,10). Ceci s'explique par plusieurs spécificités : sa capacité d'adhésion au tissu ostéo-articulaire conférée par les adhésines, sa capacité d'éviction des défenses de l'hôte grâce à ses protéines (telle que la protéine A), sa capacité de pénétration et de survie intracellulaires, et sa capacité à créer un biofilm permettant de résister aux défenses de l'hôte (7). Même s’ils sont rares en France, les préoccupations concernant l'émergence de

Staphylococcus aureus résistants à la méticilline sont de plus en plus fréquentes au niveau mondial, le tableau clinique et biologique est alors plus marqué (2,4).

Les streptocoques arrivent en deuxième position avec le Streptococcus pneumoniae et le Streptococcus pyogenes (2,3).

Kingella kingae est de plus en plus souvent diagnostiqué (grâce à l'essor de la PCR, du fait de sa culture difficile), principalement chez les enfants de moins de 4 ans (3,10,13). Cette bactérie connue depuis les années 1960 n'a été que récemment identifiée dans les infections ostéo-articulaires (14). Depuis la généralisation de la vaccination contre l'Haemophilus influenzae b, celui-ci est devenu une cause rare, mais ne doit pas être négligée chez l'enfant de moins de 5 ans non vacciné et particulièrement lorsqu'il y a une arthrite septique associée (2). Les salmonelles sont surtout impliquées dans les infections ostéoarticulaires des enfants atteints de drépanocytose (2,15).

Une identification bactérienne est obtenue dans environ 50% des ostéomyélites aiguës d'après la littérature (10,15). A l’heure de la prescription raisonnée des antibiotiques, isoler le germe en cause permet une antibiothérapie adaptée avec le spectre le plus étroit possible. Actuellement, le diagnostic d'ostéomyélite aiguë et son identification bactérienne reposent majoritairement sur les hémocultures, l'infection étant principalement d'origine hématogène chez l'enfant. La ponction métaphysaire (PM) n'est pas un geste systématique dans ce contexte (15,16). Or, les hémocultures ne sont contributives que dans 26 à 50% des cas selon les études (2–5,17). La ponction métaphysaire a une meilleure rentabilité diagnostique. Il est à noter que ce geste nécessite une anesthésie générale et une prise en charge au bloc opératoire avec un chirurgien orthopédique, et tout retard dans l'organisation de celle-ci entrainerait un retard à l'administration de l'antibiothérapie curative probabiliste.

La prise en charge de l'ostéomyélite aiguë est une urgence, afin d'éviter les séquelles qui peuvent être majeures, à court comme à long terme, notamment en terme de croissance et d'impotence fonctionnelle (5,6). L'antibiothérapie initiale est dans la majorité des cas instaurée de manière probabiliste. Cette

augmentation des séquelles (2)), avec un relais per os dès que l'évolution clinique et biologique le permet.Le relais antibiotique per os, adapté au germe retrouvé lorsque cela est possible, est poursuivi pour une durée minimum de 3 semaines afin de limiter au maximum le risque de séquelles. Dans certains cas, l'antibiothérapie seule n'est pas suffisante, et il est alors nécessaire d'adjoindre une prise en charge chirurgicale, notamment en cas d'évolution défavorable (3).

Pour l'évaluation de l'efficacité du traitement antibiotique, la décroissance de la CRP est le meilleur marqueur biologique (10). Un suivi d'au moins 1 an est préconisé compte tenu du risque de séquelles, même si ce dernier a considérablement diminué depuis l'essor de l'antibiothérapie (2).

Au vu de ces données de la littérature et de l'absence de consensus concernant la réalisation de la ponction métaphysaire, nous nous sommes intéressés à la population d’enfants hospitalisés au CHU de Tours pour ostéomyélite aiguë et subaiguë communautaire afin de décrire, dans un premier temps, les caractéristiques de la population pédiatrique atteinte d'ostéomyélite aiguë et subaiguë communautaire, et dans un second temps d'évaluer la place de la ponction métaphysaire dans l'identification microbiologique et dans l'adaptation du traitement antibiotique des ostéomyélites aiguës et subaiguës communautaires de l'enfant.

2. MATERIEL ET METHODE 2.1. Description de l'étude

Il s'agissait d'une étude rétrospective, monocentrique, menée sur la période du 1er janvier 2010 au 31 avril 2016 au Centre Hospitalier Universitaire (CHU) Clocheville à Tours.

2.2. Critères d'inclusion Les patients devaient :

être âgés de moins de 18 ans,

être pris en charge au CHU Clocheville de Tours,

avoir un diagnostic d'ostéomyélite aiguë ou subaiguë communautaire.

Le diagnostic d'ostéomyélite aiguë ou subaiguë était posé par les médecins devant au moins 2 des caractéristiques suivantes : les signes cliniques et fonctionnels (douleurs, inflammation locale, impotence fonctionnelle), les résultats d'imagerie (abcès sous périosté, collection, hypersignal localisé, anomalie de fixation), le compte-rendu anatomopathologique en cas de ponction métaphysaire, l'identification bactériologique.

2.3. Critères d’exclusion Ont été exclus :

les patients dont une partie de la prise en charge thérapeutique s'effectuait dans un autre centre (transfert),

les patients dont les dossiers ne comprenaient pas suffisamment d’informations, les infections sur matériel.

2.4. Recueil de données 2.4.1. Sélection des patients

Nous avons recherché les enfants ciblés par cette étude en utilisant le Programme de Médicalisation des Systèmes d'Information (PMSI) avec les codes répertoriés dans le Tableau 1. Afin d’être le plus exhaustif possible dans l’inclusion des ostéomyélites aiguës et subaiguës communautaires chez l'enfant, nous avons également récupéré auprès du laboratoire de bactériologie du CHU de Tours les

que les patients correspondants aux critères d'inclusion pré-cités. Lorsque le dossier informatisé ne comportait pas toutes les informations nécessaires, le dossier papier était sorti des archives afin d'y rechercher ces données.

Tableau 1. Codes PMSI utilisés

Codes Intitulés

M461 Sacro-iléite, non classée ailleurs

M462 Ostéomyélite vertébrale

M4624 Ostéomyélite vertébrale – Région dorsale M4625 Ostéomyélite vertébrale – Région dorso-lombaire M4626 Ostéomyélite vertébrale – Région lombaire M4627 Ostéomyélite vertébrale – Région lombo-sacrée M463 Infection (pyogène) d'un disque intervertébral

M4636 Infection (pyogène) d'un disque intervertébral – Région lombaire M465 Autre spondylopathie infectieuse

M4656 Autre spondylopathie infectieuse – Région lombaire

M4659 Autre spondylopathie infectieuse – Localisation vertébrale non précisée M4945 Spondylopathie neurologique – Région dorso-lombaire

M600 Myosite infectieuse

M6000 Myosite infectieuse – Sièges multiples

M6005 Myosite infectieuse – Région pelvienne et cuisse M6006 Myosite infectieuse – Jambe

M6007 Myosite infectieuse – Cheville et pied M6008 Myosite infectieuse – Autres localisations M6009 Myosite infectieuse – Siège non précisé

M609 Myosite, sans précision

M6095 Myosite, sans précision – Région pelvienne et cuisse M860 Ostéomyélite infectieuse hématogène aiguë

M8601 Ostéomyélite infectieuse hématogène aiguë – Région scapulaire M8602 Ostéomyélite infectieuse hématogène aiguë – Bras

M8603 Ostéomyélite infectieuse hématogène aiguë – Avant-bras

M8605 Ostéomyélite infectieuse hématogène aiguë – Région pelvienne et cuisse M8606 Ostéomyélite infectieuse hématogène aiguë – Jambe

M8607 Ostéomyélite infectieuse hématogène aiguë – Cheville et pied M8612 Autres ostéomyélites aiguës – Bras

M8615 Autres ostéomyélites aiguës – Région pelvienne et cuisse M8616 Autres ostéomyélites aiguës – Jambe

M8617 Autres ostéomyélites aiguës – Cheville et pied M8621 Ostéomyélite subaiguë – Région scapulaire

M8625 Ostéomyélite subaiguë – Région pelvienne et cuisse M8626 Ostéomyélite subaiguë – Jambe

M8627 Ostéomyélite subaiguë – Cheville et pied M863 Ostéomyélite chronique multiple

M8647 Ostéomyélite chronique avec fistule de drainage – Cheville et pied

M8655 Autres ostéomyélites hématogènes chroniques – Région pelvienne et cuisse M8657 Autres ostéomyélites hématogènes chroniques – Cheville et pied

M8665 Autres ostéomyélites chroniques – Région pelvienne et cuisse M8668 Autres ostéomyélites chroniques – Autres localisations

M868 Autres ostéomyélites

M8680 Autres ostéomyélites – Sièges multiples

M8685 Autres ostéomyélites – Région pelvienne et cuisse M869 Ostéomyélite, sans précision

M8693 Ostéomyélite, sans précision – Avant-bras

M8695 Ostéomyélite, sans précision – Région pelvienne et cuisse M8696 Ostéomyélite, sans précision - Jambe

M8698 Ostéomyélite, sans précision – Autres localisations

2.4.2. Données receuillies

Les données cliniques incluaient l'âge au diagnostic, le sexe, la localisation de l’OSM, une prédisposition aux infections, la présence d’une antibiothérapie préalable aux prélèvements, les signes cliniques initiaux (température, inflammation locale, impotence fonctionnelle, douleur) et l'évolution immédiate et à long terme.

Les données radiologiques incluaient le résultat des examens pratiqués parmi: radiographies standards, échographie, IRM et scintigraphie.

Les données biologiques incluaient les marqueurs de l'inflammation du bilan effectué au diagnostic : la CRP dont le seuil retenu était de 20 mg/L, la VS dont le seuil retenu était de 20 mm, le fibrinogène dont le seuil retenu était de 4 g/L et le taux de leucocytes dont le seuil retenu était de 15 G/L. Les seuils ont été retenus selon les données de la littérature (3,10,11).

Les données bactériologiques incluaient le résultat des hémocultures avant ponction métaphysaire, de la culture de la ponction métaphysaire, des PCR (Staphylococcus aureus et Kingella kingae) réalisées sur la ponction métaphysaire et des hémocultures réalisées après ponction métaphysaire.

2.5. Analyse statistique

Les variables qualitatives ont été exprimées en nombre de sujet (pourcentage). Les variables continues ont été exprimées sous forme de moyenne avec écart-type.

Les variables qualitatives étaient comparées à l’aide d’un test du Chi2, si les conditions d’application de ce test n’étaient pas remplies un test exact de Fisher était utilisé. Un seuil de significativité avec