par Rébecca FISCHLER, Aglaia KYRILLI et Bernard CORVILAIN (Bruxelles)
Le concept d’hyperthyroïdie sévère recouvre deux entités cliniques différentes. Soit la crise aiguë thyrotoxique dont le pronostic peut être sévère même si le patient est en bon état général soit l’hyperthyroïdie classique survenant chez un patient plus fragile. La crise aiguë thyrotoxique ou « thyroid storm » est une situation rare dont le diagnostic est essentiellement clinique. Le diagnostic est basé sur la présence d’une hyperthyroïdie avérée accompagnée d'éléments de décompensation systémique. En dehors de la confirmation de la présence d’une hyperthyroïdie, il n'y a aucun élément utile au diagnostic basé sur des tests de labo ratoire. Plusieurs scores cliniques ont été développés pour faciliter le diagnostic. La symptomatologie clinique habituelle de l’hyperthyroïdie sera observée mais avec des signes cliniques accentués et des manifestations systémiques affectant principalement les systèmes cardiovasculaire, gastro-intestinal et nerveux central. Vu la mortalité élevée le traitement doit être instauré rapidement dans un service de soins intensifs. L’hyperthyroïdie du sujet fragile est un phénomène plus fréquent. Elle nécessite également une approche agressive en particulier si le patient ne répond pas rapidement au traitement classique. Une approche thérapeutique multimodale a été recommandée pour ces deux entités.
Mots-clés : hyperthyroïdie sévère, crise aiguë thyrotoxique, traitement.
INTRODUCTION
L’hyperthyroïdie est une pathologie fréquente qui se caractérise par une synthèse exces- sive d’hormones thyroïdiennes par la thyroïde. Sur le plan sémantique, le terme thyrotoxi- cose est plus général et reprend tous les syndromes causés par un excès d’hormones thyroï- diennes quelle qu’en soit l’origine et englobera donc également les hyperthyroïdies iatro gènes et les thyroïdites (1, 2). Pour éviter la confusion avec la crise aiguë thyrotoxique, nous avons pris la liberté d’utiliser le terme « hyperthyroïdie » comme synonyme de thyro- toxicose, c'est-à-dire en ne présumant pas de la cause de l’excès d’hormones thyroïdiennes.
Par opposition à l’hyperthyroïdie subclinique, l’hyperthyroïdie avérée sera définie biologi- quement par un taux supprimé de TSH associé à des valeurs élevées de thyroxine (T4) et/
ou de triiodothyronine (T3).
HYPERTHYROÏDIE AVÉRÉE NON COMPLIQUÉE
La prévalence de L'hyperthyroïdie avérée est de l’ordre de 3 % dans la population féminine et de 0,3 % dans la population masculine (1, 2). La cause la plus fréquente d’hyperthyroïdie est la maladie de Graves-Basedow, dans laquelle des auto-anticorps se lient au récepteur de la TSH entrainant secondairement un excès de production et de sécrétion des hormones thyroïdiennes T3 et T4. Ensuite on retrouve la surproduction autonome d'hormones thyroïdiennes par un (adénome toxique solitaire) ou plusieurs
n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n
adénomes thyroïdiens (goitre multinodulaire toxique). La thyroïdite, dans laquelle la des truction de la thyroïde provoque la libération d'hormones thyroïdiennes préformées dans la circulation sanguine, est impliquée dans environ 10 % des cas de thyrotoxicose.
Parmi les autres causes, citons l’hyperthyroïdie induite par l’iode et par l’amiodarone, la prise d’hormones thyroïdiennes exogènes en excès, l’hyperthyroïdie induite par les médica- ments, la sécrétion de TSH par un adénome hypophysaire etc… La fréquence de ces diffé- rentes étiologies varie fortement en fonction de la consommation d'iode dans la région considérée. L’hyperthyroïdie de Graves-Basedow représente environ 80 à 90 % des cas dans les régions où l'apport en iode est optimal, alors que l'hyperthyroïdie liée à un plusieurs nodules autonomes est responsable d’environ 50 % des cas dans les régions où l'apport en iode est faible (3, 4).
Les hormones thyroïdiennes, la T4 et la T3, sont synthétisées et sécrétées par la glande thyroïde. La T4 est une prohormone qui sera transformée en T3, l’hormone biologique- ment active. La T3 agit via son interaction avec des récepteurs nucléaires, présents dans presque tous les tissus qui régulent la transcription de nombreux gènes. L’action pléiotrope des hormones thyroïdiennes explique la variété des signes et symptômes qui peuvent être observés dans l’hyperthyroïdie. La T3 possède également des effets non génomiques et l’excès de T3 entraînera une augmentation de l’activité des récepteurs β adrénergiques.
L’excès d’hormones thyroïdiennes aura des effets majeurs sur les fonctions cardiaques, hépatiques et neuromusculaires et sera responsable de la symptomatologie rappelée dans le Tableau 1 (1, 2). Les symptômes et signes cardiovasculaires sont souvent prédominants.
Tableau 1. - Symptômes et signes fréquemment observés dans l’hyperthyroïdie
Symptômes Signes
Système nerveux central Fatigue, nervosité, anxiété, hyperactivité, diminution de la concentration
Hyperactivité
Cheveux Éclaircissement, perte de cheveux
Yeux
(surtout dans la maladie de Graves-Basedow)
Rétraction paupière supérieure et asynergie oculopalpébrale douleur, regard fixe
Exophtalmie, œdème périorbitaire, injection conjonctivale, ophtalmoplégie
Thyroïde Gonflement du cou Goitre
Muscles Faiblesse, tremblements Tremblements fins, fonte
musculaire
Peau Intolérance à la chaleur,
transpiration augmentée Peau chaude et humide, une transpiration accrue Système cardiovasculaire Palpitations, dyspnée d’effort Tachycardie, arythmie auriculaire,
hypertension, insuffisance cardiaque à haut débit Système gastro-intestinal Augmentation de l'appétit,
perte de poids Perte de poids
Système nerveux périphérique Hyperréflexie
Système reproducteur Oligoménorrhée,
baisse de la fertilité (femmes) ; libido réduite (hommes)
On observera une augmentation de la fréquence cardiaque et de l'activité ectopique supraventriculaire, même chez des patients dont le cœur est par ailleurs sain. La fibrillation auriculaire, qui est l'une des conséquences les plus graves, est un prédicteur indépendant de mortalité et est retrouvée chez 6 % des patients avec un diagnostic d’hyperthyroïdie avérée. Une étude a montré que 8,3 % des patients atteints d'hyperthyroïdie développeront une fibrillation auriculaire dans les 30 jours qui suivent le diagnostic. La fibrillation auricu- laire est rare avant 50 ans, mais peut être présente jusqu'à 20 % des cas chez des sujets plus âgés. Différentes études ont montré que l'âge, le sexe masculin et les antécédents de maladies cardiovasculaires sous-jacentes sont des facteurs de risque de développer une fibrillation auriculaire (5-8). En outre, une combinaison de la réduction de la résistance vasculaire systémique associée à une augmentation du retour veineux, du volume sanguin, de la contractilité du myocarde, et de la consommation d'oxygène entraîne une diminu- tion de la réserve cardiaque fonctionnelle pouvant conduire à une insuffisance cardiaque à haut débit (9). Chez les sujets âgés, l’hyperthyroïdie avérée est associée à une morbidité et une mortalité importantes, principalement liées à la survenue de maladies cardio- et neuro-vasculaires. Bien que l'hyperthyroïdie soit plus fréquente chez les sujets âgés, le diagnostic sera plus difficile car les sujets âgés auront une symptomatologie moindre et frustre (10, 11). Certains signes moins spécifiques détectés chez les personnes âgées seront souvent attribués à d'autres maladies ou au vieillissement.
HYPERTHYROÏDIE SÉVÈRE
Une hyperthyroïdie sévère peut s’observer quelle que soit son étiologie. La gravité d’une hyperthyroïdie dépendra principalement de trois facteurs : l’importance de l’hypersé- crétion hormonale, la durée de l’hypersécrétion hormonale et la fragilité sous-jacente du patient (12-14).
• L’importance de l’hypersécrétion hormonale. Il existe incontestablement une certaine relation entre la sévérité biologique et clinique d’une hyperthyroïdie. Cette relation est toutefois loin d’être linéaire et au-delà d’un certain niveau d’hyperthyroïdie biolo- gique, on n’observe plus de corrélation entre biologie et clinique.
• La durée de l’hypersécrétion hormonale. Il s’agit d’un paramètre qui a été moins étudié mais qui explique notamment la dégradation clinique progressive des patients chez qui l’hyperthyroïdie persiste plusieurs mois par non adhérence au traitement ou résistance au traitement comme dans les hyperthyroïdies induites par l’amiodarone.
• La fragilité du patient. Il est bien connu que même une hyperthyroïdie biologique- ment peu sévère peut augmenter la mortalité des sujets âgés ou avec cardiopathie ischémique.
Classiquement, au sein des hyperthyroïdies sévères, on identifie un sous-groupe de pa - tients avec crise aiguë thyrotoxique (« thyroid storm ») où par définition on observe un début brutal des symptômes avec une dégradation rapide de la situation clinique en l’absence de prise en charge adéquate. Même si l’individualisation de ce sous-groupe est un peu arbitraire, elle permet de revoir plus globalement ce qui est connu sur la prise en charge des hyperthyroïdies sévères. Il n’existe pas de données épidémiologiques fiables mais il est généralement admis que la prévalence de l'hyperthyroïdie sévère et en particu- lier sa forme de présentation la plus sérieuse, la crise aiguë thyrotoxique, est très faible,
environ 1 à 2 % des patients atteints d’hyperthyroïdie avérée. L’hyperthyroïdie sévère mais sans crise aiguë thyrotoxique sera traitée classiquement mais en cas de résistance au traite- ment, de contamination iodée ou chez des patients fragilisés le traitement pourra s’inspirer très fortement de ce qui est proposé dans la crise aiguë thyrotoxique (15).
CRISE AIGUË THYROTOXIQUE
La crise aiguë thyrotoxique est l'expression clinique la plus extrême de l’hyperthyroïdie et représente généralement une exacerbation d’une hyperthyroïdie déjà existante, avec un tableau clinique dramatique (16). La pathologie thyroïdienne sous-jacente sera très diffé- rente d’une région à l’autre. Aux États Unis et au Japon, la maladie de Graves-Basedow représente près de 95 % des cas alors que dans une étude multicentrique réalisée dans 31 services de soins intensifs français cette étiologie n’était retrouvée que dans 25 % des cas, la cause la plus fréquente étant les hyperthyroïdies induites par l’amiodarone (17-19).
La responsabilité importante de l’amiodarone dans les hyperthyroïdies sévères/crises aiguës thyrotoxiques est également suggérée dans une étude rétrospective française sur les patients hyperthyroïdiens ayant bénéficié d’échanges plasmatiques par plasmaphérèse dans laquelle, après les effets secondaires graves des antithyroïdiens, la pathologie de loin majoritaire nécessitant ce traitement était l’hyperthyroïdie induite pas l’amiodarone (20).
L’incidence de la crise aiguë thyrotoxique n’est pas connue de manière précise en raison notamment de la grande variabilité dans l’interprétation des critères de diagnostic et de l’épidémiologie des différentes causes d’hyperthyroïdie. Les crises aiguës thyrotoxiques sont certainement moins fréquentes aujourd'hui que par le passé probablement grâce à une amélioration de la prise en charge des maladies de la thyroïde et au recours plus fréquent aux tests biologiques de dépistage qui permettent un diagnostic et un traitement plus précoce de l’hyperthyroïdie. Au Japon, des données suggèrent une incidence annuelle de 0,2/100 000 habitants soit 0,2 % des patients atteints d’hyperthyroïdie. Elle serait retrouvée chez 5 % des patients hospitalisés avec une hyperthyroïdie (21-22). Les données de l’étude multicentrique française suggèrent une incidence encore moindre avec seulement 92 cas recrutés en 18 ans par 31 services de réanimation. L’incidence était estimée 6,3 cas pour 100.000 patients admis dans un service de soins intensifs (19). Ces chiffres ne sont évidem- ment pas directement comparables puisque l’étude française n’a repris que les cas hospita- lisés en soins intensifs.
PATHOGÉNÈSE
On ne connaît pas le mécanisme physiopathologique qui cause la transition d'une hyperthyroïdie non compliquée vers une crise aiguë thyrotoxique (23-25). La gravité de la présentation n'est pas toujours corrélée à une augmentation du taux d'hormones thyroï- diennes. Alors qu’on pourrait s’attendre à voir des taux plus élevés de T4 et T3 libres en cas de crise aiguë thyrotoxique, ce n'est pas toujours le cas et les résultats hormonaux sont généralement les mêmes que dans l’hyperthyroïdie non décompensée. En particulier, le taux de T3 libre peut n'être que légèrement élevé voire même dans les limites de la normale.
Il est probable que le mécanisme expliquant un taux de T3 normal ou peu élevé est le même que celui responsable du syndrome de la T3 basse observé chez les patients avec une maladie sévère ou hospitalisés en soins intensifs (inhibition des désiodinases de type 1 et 2 permettant la conversion de T4 en T3). Dès lors, si on admet que la décompensation multi-systémique et la sévérité de la maladie vont compliquer l’interprétation des taux de T4L et T3L circulants, il devient illusoire de vouloir établir une corrélation fiable entre la
sévérité de l’hyperthyroïdie biologique et la sévérité de l’hyperthyroïdie clinique. Certaines études suggèrent toutefois une certaine corrélation entre taux de T4L et sévérité de la maladie. L’augmentation brutale du taux de T4L joue probablement un rôle dans les crises aiguës thyrotoxiques causées par la chirurgie thyroïdienne, l’arrêt du traitement par antithyroïdiens dans la maladie de Graves-Basedow ou l’hyperthyroïdie induite par l’iode (26-27). Un autre facteur important pourrait être l’augmentation de la réactivité aux catécholamines. L’expression clinique de cette interaction comprend notamment la tachy- cardie, l’anxiété et les tremblements, symptômes qui peuvent être atténués par l’utilisation des bétabloquants (28). Un dernier facteur pourrait être une augmentation de la réponse de la cellule périphérique aux hormones thyroïdiennes chez des patients en situation aiguë (rôle possible de l’hypoxie, du sepsis, de l’acidocétose ou de l’acidose lactique).
PRISE EN CHARGE THÉRAPEUTIQUE
En raison de la possibilité d'une issue fatale en l'absence de prise en charge agressive, la crise aiguë thyrotoxique nécessite un diagnostic précoce et un traitement agressif dans un service de soins intensifs (15, 29). Il n'y a pas de tests de laboratoire objectifs ou spécifiques permettant d’établir définitivement le diagnostic qui sera donc basé sur des caractéris- tiques purement cliniques une fois le diagnostic d’hyperthyroïdie posé. Le diagnostic de crise aiguë thyrotoxique doit donc être évoqué chez un patient avec une hyperthyroïdie avérée présentant des signes de décompensation systémique. Chez le patient type, il n'est pas difficile de déterminer l'existence d'une hyperthyroïdie sous-jacente. Il présentera de nombreux signes et symptômes d'hyperthyroïdie, y compris une perte de poids, des trem blements, de la tachycardie, une agitation, un goitre, des réflexes vifs et des signes oculaires. Chez les patients âgés, la présentation peut être moins dramatique et a été appelée thyrotoxicose masquée ou « apathique ». En présence d’une crise aiguë thyro- toxique, on notera une exacerbation des symptômes d’hyperthyroïdie avec apparition de fièvre, tachycardie plus marquée, arythmies, cachexie, insuffisance cardiaque congestive, dégradation neurologique et même coma. Deux systèmes de notation différents mais globalement similaires basés sur des critères cliniques ont été développés pour faciliter un diagnostic précoce de la crise aiguë thyrotoxique (13-30). La première échelle a été proposée en 1993 et a permis la création d’un score semi quantitatif (Échelle de Burch- Wartowski). Les éléments cliniques nécessaires au score (Tableau 2) comprennent la pyrexie, la tachycardie, les arythmies, l'insuffisance cardiaque congestive, l'agitation, le délire, la psychose, la stupeur et le coma, ainsi que les nausées, les vomissements, la diarrhée, l'insuffisance hépatique et la présence d'un facteur précipitant identifié. En effet, très souvent, la transition d'une hyperthyroïdie non compliquée vers une crise aiguë thy rotoxique est associée à un événement précipitant (Tableau 3), principalement une infection, une intervention chirurgicale, l’arrêt inapproprié du traitement antithyroïdien ou la contamination iodée.
Le diagnostic de crise thyrotoxique sera posé chez les patients avec un score de Burch- Wartofsky > 45. Les patients avec un score compris entre 25 et 44 devront être suivis de manière rapprochée et un traitement agressif devrait leur être proposé si la situation clinique le justifiait (30). L’Association Japonaise de la Thyroïde a adopté des critères de diagnostic un peu différents. À l’inverse de l’échelle de Burch-Wartowski, ils n'ont pas utilisé un système de notation basé sur la gravité des symptômes, mais plutôt une échelle basée sur la présence ou non d’une combinaison de symptômes dont les symptômes neuro- logique centraux, la fièvre, la tachycardie, la présence d’une insuffisance cardiaque et un
Tableau 2. - Échelle chiffrée de Burch-Wartowski pour établir le risque de crise aiguë thyrotoxique
Dysfonction de la thermorégulation Score
Température °C 37,2 - 37,7 37,8 - 38,2 38,3 - 38,8 38,9 - 39,3 39,4 - 39,9
≥ 40
5 10 15 20 25 30 Troubles neurologiques
Absence
Minimes (agitation)
Modérés (délire, psychose, léthargie extrême) Sévères (convulsions, coma)
0 10 20 30 Troubles digestifs
Absence
Modérés (diarrhée, nausées, vomissements, douleurs abdominales) Sévères (ictère)
0 10 20 Dysfonction cardiovasculaire
Tachycardie 99 - 109 110 - 119 120 - 129 130 - 139
≥ 140
Fibrillation auriculaire
5 10 15 20 25 10 Insuffisance cardiaque
Absence
Minime (Œdèmes membres inférieurs) Modérée (crépitants bilatéraux des bases) Sévère (œdème pulmonaire)
0 5 10 15 Facteur déclenchant
Absent
Présent 0
10
Un score total supérieur ou égal à 45 est hautement suggestif de crise thyrotoxique. Un score entre 25 et 44 rend le diagnostic possible. Un score < 25 rend le diagnostic improbable.
dysfonctionnement gastro-intestinal et/ou hépatique (Tableau 4). En comparaison avec le score de Burch-Wartowski, un poids plus important est donné à la présence de symptômes neurologiques centraux.
Ces échelles sont d’application délicate si des maladies sous-jacentes déjà présentes sont responsables de l'un ou l’autre des symptômes pris en compte par ces échelles : fièvre (par exemple, pneumonie et hyperthermie maligne), troubles de la conscience (par exemple, troubles psychiatriques et troubles vasculaires cérébraux), insuffisance cardiaque (par exemple, infarctus aigu du myocarde) et des troubles hépatiques (par exemple, hépatite
Tableau 3. - Facteurs pouvant précipiter une crise aiguë thyrotoxique Conditions associées avec une rapide augmentation du taux des hormones thyroïdiennes Arrêt des médicaments antithyroïdiens
Thyroïdectomie
Apport iodé (produit de contraste iodé, amiodarone) Traitement par Iode 131
Traitement par inhibiteurs tyrosine kinase
Conditions associées avec une pathologie intercurrente aiguë ou subaiguë Infection grave
Grossesse, postpartum
Traumatisme, Infarctus du myocarde, accident vasculaire cérébral, embolie pulmonaire Acidocétose diabétique
Embolie pulmonaire
Tableau 4. - Critères diagnostiques de la crise aiguë thyrotoxique de la Société Japonaise de la Thyroïde
Condition préalable au diagnostic
Présence d’une hyperthyroïdie avec augmentation des taux de T3L et/ou T4L Symptômes
1. Atteintes du système nerveux central (SNC) : agitation, délire, aberration mentale / psychose, som nolence / léthargie, coma (≥ 1 sur l'échelle de coma du Japon ou ≤ 14 sur l'échelle de coma de Glasgow).
2. Fièvre : ≥ 38˚C.
3. Tachycardie : ≥ 130 battements par minute ou fréquence cardiaque ≥ 130 en présence d’une fibrillation auriculaire.
4. Insuffisance cardiaque congestive (CHF) : œdème pulmonaire, râles humides sur plus de la moitié du champ pulmonaire, choc cardiogénique ou classe IV par la New York Heart Assciation ou ≥ Classe III dans la classification Killip.
5. Atteintes gastro-intestinales (GI) / hépatiques: nausées, vomissements, diarrhée ou taux total de bilirubine ≥ 3,0 mg / dL
Diagnostic
Grade Association de signes Conditions requises pour le diagnostic
TS1 1ère combinaison Thyrotoxicose avec au moins une atteinte du SNC plus un des signes suivants : fièvre, tachycardie, insuffisance cardiaque congestive, atteintes gastro-intestinales/hépatiques.
TS1 Combinaison alternative Thyrotoxicose et au moins l’association de trois des signes suivants : fièvre, tachycardie, insuffisance cardiaque congestive, atteintes gastro- intestinales/hépatiques.
TS2 1ère combinaison Thyrotoxicose et l’association de deux des signes suivants : fièvre, tachycardie, insuffisance cardiaque congestive, atteintes gastro- intestinales/hépatiques.
TS2 Combinaison alternative Critères de TS1 mais tests thyroïdiens non disponibles.
Figure 1. - Conduite thérapeutique en présence d’une hyperthyroïdie sévère selon le score de Burch-Wartowski
virale et insuffisance hépatique aiguë). Par ailleurs certains de ces troubles peuvent eux même déclencher une crise thyrotoxique. Par conséquent, il est difficile de déterminer si le symptôme repris dans ces différents scores est causé par une crise thyrotoxique ou s'il s'agit simplement d'un symptôme d'une maladie sous-jacente préalable qui peut être révélée par une hyperthyroïdie sévère. À titre illustratif, un patient subpyrétique avec une décom- pensation cardiaque sévère et une tachycardie sera considéré comme en crise aiguë thyro- toxique si on considère que l’hyperthyroïdie est responsable de l’entièreté du tableau clinique et plutôt comme ayant une hyperthyroïdie accompagnant un tableau clinique de décompensation cardiaque si on considère que l’hyperthyroïdie n’a qu’une responsabilité partielle dans le tableau clinique. Dans les deux cas, il s’agira d’un tableau clinique sévère et l’intérêt théorique de distinguer ces deux possibilités est la nécessité d’une normalisa- tion plus rapide de la fonction thyroïdienne en présence d’une crise aiguë thyrotoxique.
Même si la crise thyrotoxique est diagnostiquée à un stade précoce le taux de mortalité reste élevé et varie de 2 à 75 % (18-31). De récentes enquêtes nationales au Japon ont révélé que la mortalité est encore d’environ 10 % (31). Elle est de 22 % dans l’étude française (19).
La mortalité sera particulièrement élevée chez les sujets âgés et les patients souffrant de maladies cardiovasculaires sous-jacentes. Les causes de décès les plus fréquentes sont le syndrome de défaillance multi-viscérale, les collapsus cardiovasculaires avec choc et arythmies notamment fibrillation ventriculaire, les insuffisances cardiaques, respiratoires.
TRAITEMENT
Devant un patient atteint d’une hyperthyroïdie sévère, il faudra toujours évoquer la possibilité d’une crise aiguë thyrotoxique en présence d’un ou plusieurs signes de décom- pensation systémique. Dans le doute, l’usage de l’échelle de Burch-Wartowski est extrême- ment utile (Figure 1).
Hyperthyroidie sévère Rechercher les atteintes systémiques
Score < 25
Crise thyrotoxique peu probable Score 25-44
Crise thyrotoxique possible Score ≥ 45
Crise thyrotoxique probable Crise thyrotoxique possible Crise thyrotoxique peu probable Crise thyrotoxique probable
Traitement standard adapté à la cause de l'hyperthyroïdie Hospitalisation en soins
intensifs et traitement maximal
dé Si dé d i Si éli i
Si après 48-72H dégradation ou non réponse au traitement
adéquat Si dégradation amélioration
Plasmaphérèse et/ou chirurgie
Poursuite du traitement standard
Envisager traitement définitif de l'hyperthyroidie (chirurgie/iode 131)
Figure 2. - Points d’impact des thérapies utilisées dans le traitement des hyperthyroïdies sévères (adapté de ref 44).
HT : hormones thyroïdiennes - PTU : propylthiouracile - MMI : méthimazole - Tg : Thyroglobuline - TPO : Thyroperoxidase - NIS : Symporteur Sodium Iodure - DUOX : Dual Oxidase (système générateur
H2O2) - I- : Iodure.
• Agents agissant principalement en inhibant la synthèse des hormones thyroïdiennes
La glande thyroïde d’un patient en hyperthyroïdie contient des réserves en hormones thyroïdiennes relativement importantes dans la colloïde, particulièrement si l’hyperthy-
Les patients avec un score > 44 sont clairement à considérer comme en crise thyro- toxique. Les patients avec des scores compris entre 25 à 44 représentent un groupe dans lequel la décision de recourir à une thérapie agressive doit être basée sur le bon sens clinique afi n d'éviter le risque de sur-traitement. Les patients de cette catégorie intermé- diaire doivent au minimum être étroitement surveillés pour détecter toute éventuelle détérioration. Le traitement de la crise aiguë thyrotoxique suit généralement les mêmes principes que le traitement des personnes souffrant d'hyperthyroïdie non compliquée (32-33). Les médicaments sont cependant administrés plus fréquemment et à des doses plus élevées. Vu l’instabilité de ces patients et leur taux de mortalité élevé, ils seront pris en charge dans une unité de soins intensifs. Le facteur précipitant la crise devra être dia gnostiqué et traité. En plus des traitements à visée thyroïdienne, les traitements stan dards de réanimation et de support sont des éléments cruciaux pour diminuer la mortalité. Dans cette approche multimodale on utilisera principalement des anti -thy - roïdiens de synthèse, des bétabloquants, l'iodure inorganique, la corticothérapie, le refroidis sement avec de l'acétaminophène (paracétamol) et des couvertures réfrigérantes, et les traitements de réanimation adaptés à chaque patient. Si l’approche multimodale est indipensable, nous développerons ici principalement les traitements à visées thyro diennes.
Thérapies dirigées contre la glande thyroïde(Figure 2)
roïdie a été précipitée ou aggravée par l’exposition à des quantités excessives d'iode. Le blocage de la synthèse hormonale est obtenu par l’inhibition de l’organification de l’iodure et du couplage des iodotyrosines par l'administration d’antithyroïdiens de synthèse (thiona mides) : le propylthiouracile (PTU) ou le carbimazole et son métabolite actif le méthimazole (thiamazole). La Société Française d’Endocrinologie suggère les équiva- lences de dose suivantes : 20 mg de carbimazole est équivalent à 15 mg de méthimazole et à 200 mg de PTU (34). Ces médicaments sont administrés par voie orale. Chez les patients comateux, les médicaments peuvent être administrés par sonde nasogastrique ou par voie rectale (35). Bien que des doses classiques de méthimazole dans une hyperthyroïdie non compliquée dépassent rarement 30 mg par jour, des doses plus élevées parfois jusqu’à 120 mg (30 mg toutes les 6 heures) peuvent être nécessaires dans la crise thyrotoxique. Sur le plan théorique, le PTU présente l'avantage supplémentaire d'inhiber la conversion périphérique de T4 en T3 et peut donc plus rapidement normaliser les taux de T3 sériques (36). Le perchlorate, en inhibant l’entrée de l’iodure dans la thyroïde peut égale- ment être utile comme traitement d’appoint en cas d’hyperthyroïdie induite par une contamination iodée.
• Inhibition de la libération d’hormones préformées dans la circulation
Vu l’importance des stocks d’hormones thyroïdiennes déjà préformées, l’effet des anti- thyroïdiens de synthèse ne sera visible qu’après plusieurs semaines. L'iode inorganique [solution saturée d’iodure de potassium (SSKI)/Lugol] ou les produits de contraste pour cholécystographie orale (ipodate et acide iopanoïque malheureusement non disponibles) (37-38), agissant en bloquant la sécrétion des hormones préformées, permettront une diminution rapide des niveaux de T4L et de T3L. La séquence d'administration du méthi- mazole et de l'iode est extrêmement importante. En l’absence de blocage préalable de la synthèse hormonale par un thionamide, l'administration d'iode fournira un substrat supplémentaire pour une production encore plus importante d'hormones dans la glande, ce qui pourrait potentiellement aggraver la crise thyrotoxique. Ceci est facilement évité en administrant une grande dose de thionamide au moins 30-60 minutes avant l'iode. Associé à des thionamides, l’iode entrainera une amélioration biologique et clinique rapide. Utilisé sans couverture par des thionamides, l’iodure ne restera actif que quelques semaines avant une reprise de l’hyperthyroïdie (échappement à l’effet Wolff-Chaikoff). Son utilisation en monothérapie ne sera conseillée qu’en présence d’effets secondaires graves des thiona- mides pour normaliser la fonction thyroïdienne avant une thyroïdectomie totale. L'iode inorganique sera administré par voie orale sous forme de solution de Lugol ou de solution saturée d'iodure de potassium (six à huit gouttes toutes les 6 h). Chez les patients intolé- rants à l'iode, le carbonate de lithium peut être utilisé comme agent alternatif pour inhiber la libération hormonale. La posologie typique est de 300 mg trois à quatre fois par jour produisant un taux de lithium dans le sang de 0,9 à 1,2 mEq / litre.
Diminution des effets de l'hormone thyroïdienne en périphérie
Pour diminuer les effets périphériques des hormones thyroïdiennes un traitement par bétabloquant est recommandé. Le traitement généralement utilisé est le propranolol (39).
De fortes doses (60 à 120 mg toutes les 6 h) sont utilisées en cas de crise thyrotoxique.
L’utilisation des bétabloquants permet une diminution de l‘agitation, des tremblements, de la diarrhée, de la fièvre, de la transpiration et du risque de convulsions et de comporte- ment psychotique. Le propranolol à hautes doses aura également un effet bloquant sur la
conversion de T4 en T3. Dans un service de soins intensifs des agents bétabloquants à action très brève, tel que l'esmolol peuvent être administrés par voie intraveineuse au lieu du propranolol.
Thérapie dirigée contre la décompensation systémique
La fièvre doit être traitée avec du paracétamol et des couvertures réfrigérantes et non avec de l'aspirine qui peut inhiber la liaison de T4 à ses protéines de liaison dans le plasma et entraîner une augmentation de la T4 libre. Des glucocorticoïdes sont parfois donnés de façon empirique sur la base théorique de l'incapacité des glandes surrénales à répondre à la demande qui leur est imposée en raison du métabolisme accéléré des glucocorticoïdes qui se produit dans la thyrotoxicose, pouvant conduire à une insuffisance surrénalienne relative (40). Ce traitement présente l'avantage supplémentaire de bloquer davantage la conversion périphérique de T4 en T3 et d’avoir éventuellement un petit effet bloquant sur la sécrétion. Le traitement de l’insuffisance cardiaque et du choc seront pris en charge par les intensivistes.
Traitement de la pathologie sous-jacente
Une éventuelle pathologie précipitante doit être identifiée et prise en charge de manière adéquate (Tableau 2).
Thérapies de sauvetage
• Échanges plasmatiques par plasmaphérèse
Tant les échanges de plasma que la chirurgie d'urgence ont été utilisés pour traiter la crise thyrotoxique chez les patients répondant mal aux mesures thérapeutiques tradition- nelles (41). Dans la crise aiguë thyrotoxique, ces traitements sont généralement proposés 48 à 72 heures après le début de la prise en charge si aucune amélioration n’est observée.
Dans la prise en charge des pathologies thyroïdiennes, les échanges plasmatiques sont proposés dans trois indications principales : (1) dans la crise thyrotoxique aiguë résistant au traitement standard et nécessitant une diminution rapide des taux d'hormones thyroï- diennes (2) en cas d’hyperthyroïdie sévère chez les patients atteints de pathologies car diaques ou de trouble sévère du rythme cardiaque (3) en cas d’hyperthyroïdie sévère chez les patients avec une contre-indication aux médicaments antithyroïdiens en raison d'effets secondaires graves tels que l'agranulocytose, pour restaurer l'euthyroïdie avant thyroïdectomie . Les effets secondaires sont rares même chez les patients présentant des problèmes vasculaires. Après 4 séances, une diminution d’environ 50 % des taux de FT4 et FT3 est observée
• Thyroïdectomie totale en urgence
Les progrès de la chirurgie et des techniques d’anesthésie permettent d’envisager la thyroïdectomie totale comme thérapie de sauvetage en cas d’hyperthyroïdie rebelle mettant en jeu le pronostic vital du patient. Dans les séries rapportées, la mortalité serait de l’ordre de 10 % (42-43).
Le Tableau 5 résume les posologies et les modalités d’ utilisation des différents traite- ments des hyperthyroïdies sévères.
Tableau 5. - Traitement de la crise aiguë thyrotoxique
Traitement Doses Mécanisme d’action Utilisation
Inhibition de la néo synthèse d’HT Propylthiouracile Dose de charge
500-1000 mg puis 250 mg / 4H
Bloque la néo-synthèse d’HT
Diminue la conversion T4 → T3
1ère ligne
OuMéthimazole 60-80 mg/jour Bloque la néo-synthèse
d’HT 1ère ligne
Perchlorate de Na 2x500 mg Bloque l’entrée d’iode dans
la thyroïde Utile en cas
d’hyperthyroïdie induite par l’iode Max 4 à 6 semaines Inhibition de la sécrétion d’HT
Solution saturée
d’iodure de potassium 4x5 gouttes
(50 mg iode/goutte) Bloque la néo-synthèse et la
sécrétion d’HT 1ère ligne sauf si hyperthyroïdie par contamination iodée.
À débuter > 1 H après antithyroïdiens ou
Lugol fort 5% 4x8 gouttes (6,25 mg d'iode par goutte)
Produits de contraste oraux riche en iode (Iopodate, acide iopanoique)
500-1 000 mg/jour Bloque la néo-synthèse, la sécrétion d’HT et la conversion T4 →T3
Non disponible
Lithium 300 mg/08H Bloque la sécrétion des HT Uniquement si allergie à l’iode.
Vérifier la lithiémie.
Réduction du tonus béta-adrénergique Propranolol 60-80 mg/4H Diminue les effets Β
adrénergiques de l’hyperthyroïdie Bloque la conversion T4 →T3 à doses élevées
Obligatoirement sous monitoring cardiaque chez les patients à risque
Traitement de support
Hydrocortisone 300 mg/ jour Inhibe probablement la sécrétion et la conversion T4→T3
Prophylaxie de l’insuffisance surrénalienne Traitements alternatifs
Cholestyramine 4 g 2 à 4 fois /j Bloque la réabsorption des HT et le cycle entero- hépatique
En support d’un autre traitement
Médrol 0,5 mg/kg Action anti-inflammatoire Si hyperthyroïdie par amiodarone type 2 Traitement de « sauvetage » (voir texte)
Plasmaphérèse
Thyroïdectomie À envisager si absence
de réponse clinique après 48 à 72H
CONCLUSION
En présence d’une hyperthyroïdie sévère, il est primordial de rechercher les signes de décompensation systémique et de détecter les patients fragiles. La distinction entre crise aiguë thyrotoxique avec atteinte multi-systémique et hyperthyroïdie classique survenant chez un patient pluri pathologique reste en partie subjective et explique l’existence de données scientifiques parfois contradictoires. Dans les deux cas, il s’agit d’une pathologie sévère nécessitant un traitement immédiat et adapté. Une approche thérapeutique multi- modale a été recommandée pour ces deux entités En présence d’une crise aiguë thyro- toxique, la normalisation rapide de la fonction thyroïdienne est une priorité avec recours si nécessaire aux thérapies de sauvetage, chirurgie et plasmaphérèse.
Service d’Endocrinologie, Hôpital Erasme, Université Libre de Bruxelles
808 Route de Lennik, 1070 Bruxelles, Belgique Adresse pour la correspondance : Professeur Bernard Corvilain, adresse ci-dessus E-mail : [email protected]
LIFE-THREATENING HYPERTHYROIDISM
by Rébecca FISCHLER, Aglaia KYRILLI and Bernard CORVILAIN (Brussels, Belgium)
ABSTRACT
The concept of life-threatening hyperthyroidism represents two different clinical entities.
Either the thyroid storm (acute thyrotoxic crisis), the prognosis of which can be severe even if the patient is otherwise healthy, or classical hyperthyroidism but occurring in a more fragile patient. Thyroid storm is a rare situation, the diagnosis of which is essentially clinical. The diagnosis is based on the presence of proven hyperthyroidism accompanied by elements of systemic decompensation. Apart from confirming the presence of hyperthyroidism, the laboratory tests are not useful to confirm the diagnosis. Several clinical scores have been developed to facilitate the diagnosis. The usual clinical symptomatology of hyperthyroidism will be observed but with accentuated clinical signs and systemic manifestations mainly affec- ting cardiovascular, gastrointestinal and central nervous systems. In view of the high morta- lity, treatment must be started rapidly in an intensive care unit. Hyperthyroidism of the fragile subject is a more common phenomenon. It also requires an aggressive approach, particularly if the patient does not respond rapidly to conventional treatment. A multimodal therapeutic approach was recommended for both entities.
Key-words : life-threatening hyperthyroidism, thyroid storm, treatment.
n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n
B I B L I O G R A P H I E
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QUARANTE-UNIÈMES
JOURNÉES NICOLAS GUÉRITÉE D’ENDOCRINOLOGIE ET MALADIES MÉTABOLIQUES
SE TIENDRONT LES
VENDREDI 19 ET SAMEDI 20 NOVEMBRE 2021
au Grand Amphithéâtre de la Faculté de Médecine des Saints-Pères à Paris (VIe)
NOTES
